Pediatryczny rdzeniowy zanik mięśni

Wprowadzenie do rdzeniowego zaniku mięśni u dzieci Zanik mięśni kręgosłupa (SMA), postępujący zanik mięśni kręgosłupa (spontaniczny zanik mięśni kręgosłupa), zanik mięśni kręgosłupa, jest rodzajem neuronów ruchowych rdzenia kręgowego i neuronów ruchowych pnia mózgu prowadzących do osłabienia mięśni, zaniku mięśni Choroba jest autosomalną recesywną chorobą genetyczną, co nie jest rzadkie w praktyce klinicznej. W zależności od wieku początku i ciężkości miastenii dzieli się ją na SMA-I, SMA-II, SMA-III, trzy, a mianowicie niemowlę, młodzieńczy i pośredni. Wspólną cechą jest zwyrodnienie rdzenia kręgowego komórek przednich rogów. Postępujący, symetryczny, rozległy porażenie wiotkie i zanik mięśni zdominowany przez kończynę bliższą. Zarówno rozwój umysłowy, jak i odczucia są normalne. Różnica między typami zależy od wieku początku, szybkości postępu, stopnia osłabienia mięśni i długości przeżycia. Do chwili obecnej nie ma konkretnego skutecznego leczenia SMA, a głównymi środkami leczenia są zapobieganie lub leczenie powikłań spowodowanych różnymi poważnymi osłabieniami mięśni, takimi jak zapalenie płuc, niedożywienie, wady rozwojowe kości, zaburzenia ruchliwości i problemy psychospołeczne. Poniżej skupiono się na atrofii mięśni kręgosłupa u niemowląt. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,0021% Wrażliwi ludzie: dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: nieprawidłowe odżywianie chodu

Przyczyny rdzeniowego zaniku mięśni u dzieci

(1) Przyczyny choroby

Przyczyna nie jest jasna. Według analizy rodziny większość uczonych uważa, że ​​jest to autosomalne dziedziczenie recesywne, a niewielka część jest spowodowana mutacją genów. Nie jest jasne, czy występują defekty biochemiczne. Choroba typu 3 jest nienormalna dla genów pozycyjnych, takich jak autosom 5q12-14. Mężczyźni i kobiety mogą być chorzy, generalnie więcej mężczyzn niż kobiet, choroba jest powszechna u rodzeństwa dzieci, ze względu na obecność wad genetycznych, embrionalne wczesne komórki rdzenia kręgowego przedniej rogi są normalne, patologiczny proces apoptozy trwa, więc pacjenci po porodach neurony ruchowe Zwyrodnienie i martwica.

(dwa) patogeneza

1. Patogeneza: W 1990 r. Gillian i wsp. Donosili, że locus genu SMA znajduje się na chromosomie 5q11.2-11.3 W 1994 r. Meli i wsp. Stwierdzili, że u pacjentów z ciężkim SMA (typ Werdniga-Hoffmanna) występowały duże mutacje genowe u 5q11.2-11.3. Lżejsi pacjenci (typ Kugelberga-Welandera) nie mają mutacji genetycznych lub mniej mutacji.

Istnieją dwa geny związane z SMA, a mianowicie białko hamujące apoptozę neuronalną (NAIP) i neuron przeżycia (SMN). Gen NAIP znajduje się w regionie 5q13, 67%. Ta mutacja genu występuje u pacjentów z SMA, w porównaniu z 2% w normalnej populacji, a gen SMN znajduje się również w regionie 5q13. Ponad 98% pacjentów z SMA rozwija tę mutację genu, aw regionie 5q13 występują 2 allele SMN. : SMN1 i SMN2, tylko homozygotyczna delecja genu SMN1 prowadzi do SMA, podczas gdy homozygotyczna delecja genu SMN2 występuje w 5% normalnej populacji, 96% pacjentów SMA sugeruje mutację genu SMN1, a 4% nie Spośród pacjentów z SMA połączonych 5q13 i 5q13 96,4% wykazało homozygotyczne delecje w eksonie 7 i 8 lub eksonie 7 SMN1, wiele kopii genu SMN [SMNt (telomeryczny), SMNc (centromerowy)] i różne Genetyczna heterogeniczność usuwania eksonów przyniosła ogromne wyzwania w badaniu SMA. Korelacja między liczbą kopii genu SMN a nasileniem objawów klinicznych jest nadal obserwowana. Każdy SMNt i SMNc normalnych ludzi ma 2 allele, SMNt Mutacje w dwóch allelach mogą być związane z chorobą, a mutacje w SMNc mają niewielki lub żaden związek z chorobą. Obecne badania wykazały, że SMNt jest przekształcany w SMNc u niektórych pacjentów z SMA-II i SMA-III, co oznacza Numer kopii SMNc zwiększa nasilenie objawów klinicznych.

Wiadomo, że produkt genu SMN wchodzi w interakcje z białkami wiążącymi RNA, ale jego dokładna funkcja nie została wyjaśniona. W porównaniu z normalną populacją produkty reakcji są usuwane w neuronach pacjentów SMA-I, podczas gdy w SMA-II i SMA-III. Redukcja typu, jeśli badania te zostaną dalej potwierdzone, będzie ważnym krokiem w zrozumieniu patogenezy SMA, a właśnie z powodu mutacji genu transformacja powoduje degenerację neuronów ruchowych przedniego rogu rdzenia kręgowego i jądra motorycznego pnia mózgu, co ostatecznie prowadzi do osłabienia mięśni. Zanik mięśni

2. Zmiany patologiczne: różne typy SMA mają różne cechy patologiczne:

(1) Typ SMA-I: Patologiczne cechy mięśniowe to duża grupa okrągłych zanikowych włókien mięśniowych, często obejmujących cały pakiet mięśniowy, patrz także, że włókna przerosłe są rozproszone we włóknach zanikowych, oba typy włókien mogą być zaangażowane, i Niekompletne homotypiczne grupowanie mięśni, zanikowe włókna mięśniowe są podobne do włókien niedojrzałych i zaburzeń rozwojowych w zarodkowych włóknach mięśniowych, które autorzy nazywają embrionalnymi lub dziecięcymi włóknami mięśniowymi.

(2) Typ SMA-II: zmiany patologiczne mięśni są podobne do typu SMA-I, ale duża grupa zanikowych włókien mięśniowych nie jest powszechna, podczas gdy jednorodne grupowanie mięśni jest bardziej widoczne, niektóre dzieci, które są starsze i wchodzą w stosunkowo stabilny okres, Mogą wystąpić zmiany w wtórnym uszkodzeniu mięśni, w tym zwiększone rozrywanie jądra centralnego i włókien mięśniowych.

(3) Typ SMA-III: Ten typ może mieć wiele przejawów w patologii mięśni. Niektóre przypadki wykazują tylko niewielkie zmiany, takie jak grupowe homologiczne grupowanie mięśni, niewielka ilość zanikowych włókien mięśniowych itp., Jego kształt jest ogólnie normalny, najpoważniejsze przypadki, mięsień Wykonanie biopsji jest związane ze stadium choroby. We wczesnym dzieciństwie kurczące się włókno jest główną cechą, a ten sam rodzaj grupowania mięśni można zobaczyć. W późniejszym stadium choroby ten sam rodzaj grupowania mięśni jest główną cechą, a grupa lub wiązka małych zanikowych włókien mięśniowych są łączone. Zmiany przerostu włókien mięśniowych są bardzo wyraźne, średnica do 100 ~ 150 μm, często związana z wtórnym uszkodzeniem miogenicznym, w tym zerwaniem włókien, zmianami jądra centralnego, barwieniem NADH patrz ćmy i włókna odcisków palców, niewielka ilość włókien martwiczych i zregenerowanych, gigant Naciek fagocytowy i śródmiąższowy rozrost tkanki łącznej.

Zapobieganie rdzeniowemu zanikowi mięśni u dzieci

Prenatalna diagnoza SMA jest przeprowadzana z pogłębieniem badań nad genem SMA. Zgłoszono, że w przypadku stosowania kosmków u kobiet w ciąży (od 6 do 10 tygodni ciąży) do przewidywania chorób płodu. Zaletą tej metody jest to, że w rodzinie, która nie otrzymała próbki probanta, Można przeprowadzić diagnostykę prenatalną, a ciążę należy przerwać w razie potrzeby.

Powikłania atrofii mięśni kręgosłupa u dzieci Powikłania, nieprawidłowy chód, niedożywienie

Trudności w karmieniu i trudności w oddychaniu, zanik mięśni, nieprawidłowy chód, deformacja rąk i stóp, zwichnięcie klatki piersiowej z powodu osłabienia mięśni międzyżebrowych, asymetryczna deformacja klatki piersiowej i zwichnięcie głowy kości ramiennej, deformacja kręgosłupa, zgięcie stawu, utrata funkcji ruchowej, skłonność do błędu Mogą wystąpić ssanie, ciężkie powikłania zapalenia płuc, zagrażające życiu, problemy psychospołeczne, powodujące niedożywienie lub ostatecznie śmierć z powodu porażenia mięśni oddechowych lub niewydolności ogólnoustrojowej.

Objawy zaniku mięśni kręgosłupa u dzieci Częste objawy Zanik mięśni chód nieprawidłowe osłabienie kończyny symetria osłabienie mięśni drżenie stawów drżenie chód duszność napięcie mięśniowe zmniejszenie osłabienia mięśni twarzy

Większość pacjentów z tą chorobą to SMA-I, a następnie typ II, a typ III ma najniższą zapadalność.

1. Zanik mięśni kręgosłupa niemowlęcia: znany również jako choroba SMA-I lub Werdnig-Hoffmann, ten typ jest najpoważniejszy z typu 3, według zagranicznych raportów, częstość występowania wynosi 1/2 miliona żywych urodzeń, około 1/3 przypadków Zachorowanie wewnątrzmaciczne, ruch płodu jest osłabiony, z czego połowa może wystąpić w momencie porodu lub w pierwszych miesiącach po porodzie, a prawie wszystkie występują w ciągu 5 miesięcy i rzadko przeżywają przez 1 rok. Te dzieci mają objawy w okresie płodowym. Ruch płodu jest zmniejszony, widoczna jest słabość kończyn po urodzeniu, trudności z karmieniem i trudności w oddychaniu, cechy kliniczne:

(1) Symetryczne osłabienie mięśni: po pierwsze, zaangażowane są kończyny dolne, postępuje gwałtownie, ruch czynny jest zmniejszony, mięśnie bliższe są najbardziej dotknięte i nie mogą siedzieć samotnie. Wreszcie, nadal istnieje niewielka aktywność w rozwoju dłoni i stóp.

(2) Rozluźnienie mięśni, napięcie jest wyjątkowo niskie: gdy dziecko leży, kończyny dolne znajdują się w pozycji żabiej nogi (ryc. 1), odwodzenie biodra, specjalna pozycja zgięcia kolana, a odruch ścięgien jest zmniejszony lub zaniknie.

(3) Zanik mięśni: może wpływać na mięśnie kończyn, szyi, tułowia i klatki piersiowej, ponieważ dziecko ma więcej tłuszczu podskórnego, więc atrofia mięśni nie jest łatwa do znalezienia.

(4) paraliż mięśnia międzyżebrowego: łagodny, może mieć wyraźne kompensacyjne oddychanie brzuszne, oprócz poważnych trudności w oddychaniu w ciężkich przypadkach, niewidoczną depresję mostkową, to znaczy oddychanie sprzeczne z klatką piersiową, ruch przepony jest zawsze normalny .

(5) uszkodzenie nerwu ruchowego: najczęstsze zajęcie nerwu podjęzykowego, wykazujące atrofię i drżenie mięśni języka.

(6) Prognozy są złe, średnia długość życia wynosi 18 miesięcy, a większość z nich umiera w wieku 2 lat.

2. młodzieńcze SMA: znane również jako SMA-II, pośrednie SMA lub przewlekłe SMA, zapadalność jest nieco późniejsza niż typu I, początek ma więcej niż 1 rok, postęp jest powolny, a dziecko rośnie i rozwija się w wieku 6-8 miesięcy. Normalne, większość przypadków wykazuje poważne osłabienie mięśni z bliższym końcem, kończyny dolne niż kończyny górne; głównym objawem jest wielokrotny mikromoklonus; mięśnie oddechowe, mięśnie połykające nie są zmęczone, mięśnie twarzy nie są zmęczone, funkcja zwieracza jest normalna, ten typ ma Względnie łagodny przebieg choroby, z okresem przeżycia dłuższym niż 4 lata, może przetrwać do okresu dojrzewania.

3. Młodzieńczy zanik mięśni kręgosłupa: znany również jako SMA-III, znany również jako choroba Kugelberga-Welandra, zespół Wohlfarta-Kugelberga-Welandera lub łagodny SMA, jest najlżejszym typem SMA, chorobą u dzieci Objawy pojawiają się późno lub w okresie dojrzewania, zaczynając od nieprawidłowego chodu, słabych mięśni kończyn bliższych, powoli postępując, stopniowo rozprzestrzeniając się na dystalne i górne kończyny kończyn dolnych, i mogą przetrwać do dorosłości, wykazując neurogenny zanik mięśni proksymalnych bliższych, łatwe kończyny W przypadku dystrofii mięśniowej dzieci z kinazą fosfatydyloinozynową są często podwyższone, a dzieci SMA-III, które mogą chodzić, mogą mieć przysiady, przedni odcinek lędźwiowy, wybrzuszenie brzucha i odruchy ścięgien są opcjonalne. Czas marszu jest ściśle związany z wiekiem początku osłabienia mięśni. Przed 2 rokiem życia pacjenci nie będą mogli chodzić w wieku około 15 lat. Po 2 latach pacjenci mogą utrzymać zdolność chodzenia do 50. roku życia. Wiele prospektywnych badań klinicznych wykazało, że SMA- Typy II i III mają powolny lub brak postępu objawów miastenii w ciągu kilku lat.

Ponadto, atypowy SMA postępujący paraliż rdzeniasty (choroba Fazio-Londe), pacjenci z postępującym jądrem uszkodzenia mózgu, liczba ta jest stopniowo zmniejszana, powodując postępujące porażenie opuszkowe, ale z lub rzadko związane z motoneuronami przednich rogów Upośledzona choroba często występuje w ciągu pierwszych kilku lat po urodzeniu, objawiająca się oczywistym osłabieniem mięśni twarzy i innymi objawami zajęcia jądra nerwu czaszkowego, zwykle w jądrze V poniżej nerwu czaszkowego, mięsień zewnątrzgałkowy na ogół nie jest zmęczony .

Ostatnio badania biologii molekularnej potwierdziły, że co najmniej niektórzy pacjenci z SMA mogą być związani ze zgięciem stawu Bingham i wsp. Odkryli, że usunięcie genu SMN stwierdzono u dwóch niemowląt, które zmarły z powodu niewydolności oddechowej i zgięcia stawu, podczas gdy pozostałe dwa niemowlęta bez przykurczu stawowego nie. Usunięcie genu SMN sugeruje, że dzieci ze zgięciem stawów i osłabieniem mięśni lub hipotonią powinny być badane pod kątem mutacji genu SMN.

Badanie rdzeniowego zaniku mięśni u dzieci

1. Diagnoza genetyczna: Od odkrycia genu SMN zmienił się proces diagnostyczny SMA. Mutację genu SMN można wykryć za pomocą analizy DNA krwi w celu zdiagnozowania choroby. Po znalezieniu mutacji genu SMN nie jest wymagane dodatkowe badanie w celu potwierdzenia diagnozy. W przypadku SMA metoda endonukleazy restrykcyjnej PCR służy do wykrywania delecji eksonu 7 i 8 genu SMN, co może szybko zdiagnozować SMA dzieci. Ponadto, analiza PCR-SSCP, analiza wiązania haplotypów jest również skuteczną metodą diagnozowania SMA. Połączenie tych trzech metod można wzajemnie weryfikować i uzupełniać się wzajemnie, aby poprawić dokładność prenatalnej diagnozy genetycznej. Niektórzy badacze zastosowali endonukleazę PCR i PCR do wykrywania delecji genu u pacjentów z SMA. Wyniki pokazują, że SMA-I i II mogą przejść. Wykryto ekson 7 i ekson 8 genu SMN. Metoda jest prosta i niezawodna. Szybkość delecji genu SMN u pacjentów typu III jest niska. Należy zachować ostrożność przy wykrywaniu genu eksonu genu SMN 7,8. Gen NAIP bierze udział w patogenezie SMA. Rola jest nadal niejasna i wymaga dalszych badań.Jeśli nie ma delecji genu SMN, potrzebne są następujące tradycyjne metody badania w celu potwierdzenia diagnozy: Wykrywa się fosfokinazę kreatynową w surowicy. (CK); badanie elektrofizjologiczne obejmuje wykrywanie prędkości przewodzenia nerwów (NCV) i elektromiografii (EMG) i biopsji mięśni.

2. Surowica CPK: typ SMA-I jest normalny, typ II jest czasami zwiększany, typ III jest często zwiększany, zmiana izozymu jest głównie MM i rośnie wraz z rozwojem uszkodzenia mięśni. Gdy atrofia mięśni jest zaawansowana, CK zaczyna spadać. Różni się to od dystrofii mięśniowej, która osiąga szczyt u niemowląt i małych dzieci, a następnie stopniowo maleje.

3. Biopsja mięśni: Biopsja mięśni ma ogromne znaczenie w diagnozowaniu SMA, a jej cechami patologicznymi są odnerwienie i ponowna unerwienie nerwów. Każdy typ SMA ma inne cechy patologiczne mięśni, a ten sam typ mięśni powstaje na wczesnym etapie. W zaawansowanym stadium może wystąpić martwica włókien mięśniowych.

Pojawienie się potencjału migotania na elektromiogramie jest niezwykle wysokie w chorobie, która wynosi aż 95% do 100%. Kiedy skurcz światła, potencjalny czas jednostki motorycznej jest przedłużony, amplituda jest zwiększona, liczba jednostek ćwiczeń zmniejsza się podczas ponownego skurczu, a prędkość przewodzenia nerwu jest normalna. , sugerując uszkodzenie neurogenne, badanie elektrofizjologiczne (NCV i EMG) może odzwierciedlać nasilenie i postęp SMA, ale zmiany EMG są podobne, w tym potencjał migotania i limit czasu wzrostu amplitudy potencjału ruchomej jednostki ruchowej (MVAPS) A faza interferencji jest zmniejszona, potencjał fibrylacji i dodatnia ostra fala mogą pojawić się we wszystkich typach SMA, ale typ SMA-I jest bardziej oczywisty. Gdy ruch jest wolny, wszystkie typy SMA widzą spadek fazy interferencji, szczególnie SMA typu I jest tylko jedna. Faza, niskofalowy potencjał wielofazowy podobny do uszkodzenia miogenicznego można zobaczyć w bardziej zaawansowanym SMA typu III.

Badanie elektrofizjologiczne NCV wykazało, że prędkość przewodzenia silnika można spowolnić, a typ I zwolnił, podczas gdy inne typy były normalne; prędkość przewodzenia czuciowego była normalna i trudno było wykryć NCV ćwiczącą niemowlę, ponieważ kończyna niemowlęcia była mała, a punkt stymulacji i elektroda rejestrująca były trudne. Odległość jest krótka, a wyniki testów są często normalne, a czasem szybsze niż oczekiwano.

Diagnoza i diagnoza zaniku mięśni kręgosłupa u dzieci

Diagnoza

Ogólnie rzecz biorąc, osoby z typowymi objawami klinicznymi i wywiadem rodzinnym wspomnianym powyżej nie są trudne do zdiagnozowania. Poniższe kryteria diagnostyczne SMA-I opisano poniżej (Cobben, 1993):

1. Symetria Postępujące osłabienie mięśni kończyn i tułowia bliższego, zanik mięśni, brak zajęcia mięśni twarzy i mięśni zewnątrzgałkowych, brak hiperrefleksji, utrata czucia i upośledzenie umysłowe.

2. Historia rodziny jest zgodna z autosomalnym dziedziczeniem recesywnym.

3. Serum CPK jest normalne.

4. Elektromiografia sugeruje uszkodzenie neurogenne.

5. Biopsja mięśni jest zgodna ze zmianami w komórkach rogu przedniego.

Powyższe warunki 1 do 4 lub 1, 3, 4, 5 mogą potwierdzić chorobę.

Diagnostyka różnicowa

Zanik mięśni kręgosłupa należy odróżnić od innych chorób charakteryzujących się niskim napięciem mięśniowym i opóźnieniem rozwoju motorycznego, od wrodzonego rozluźnienia mięśni, postępującego niedożywienia i postępującego zaniku nerwowo-mięśniowego.

1. Identyfikacja z dystrofią mięśniową: rdzeniowy zanik mięśni ma nieprawidłowe objawy, takie jak zanik mięśni, dystrofia mięśniowa, mięsień brzuchaty łydki ma pseudohipertroficzne wyniki, a wyniki badań laboratoryjnych są łatwe do zidentyfikowania.

2. Identyfikacja wiotkiego porażenia mózgowego: wiotkie porażenie mózgowe mięśni należy odróżnić od SMA niemowlęcego, z których oba wykazują niskie napięcie mięśniowe, ale istnieje pierwszy odruch plwociny, któremu często towarzyszy upośledzenie umysłowe, drugi odruch plwociny znika, Inteligencja jest normalna, a EMG wskazuje na uszkodzenie neurogenne.

3. Inne: Ponadto chorobę należy odróżnić od przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej (CIDP), wrodzonej miopatii, miopatii mitochondrialnej itp. Oprócz cech klinicznych odpowiednich chorób, elektromiografia i wyniki biopsji mięśni są ważnymi kryteriami diagnostycznymi. .

Materiały na tej stronie mają na celu ogólne wykorzystanie informacyjne i nie stanowią porady medycznej, prawdopodobnej diagnozy ani zalecanych metod leczenia.