免疫の妥協

はじめに 過去10、2年で、腫瘍の発生率と治療の進歩、自己免疫疾患やその他の免疫関連疾患の診断と治療の改善、臓器移植、特にHIV / AIDS流行、免疫無防備状態のホスト（免疫無防備状態のホスト）の突破口と発展に伴い.ICH）増加と蓄積は世界的な大きな課題となっています。 感染はICHの経過と予後に影響を及ぼす最も重要な要因であり、肺が感染の主な標的器官です。 ICH肺感染症の診断と治療にはまだ多くの問題があり、詳細な研究が必要です。 一方、既存の研究結果と技術を促進し、十分に活用できる場合、臨床患者の大部分を診断し、効果的な治療を得て、予後を改善することが依然として可能です。

原因

ICHは、さまざまな病原性微生物による感染に対する感受性を高めていますが、異なるタイプの免疫損傷間での病原体の分布には大きな違いがあります。 細胞性免疫障害患者の肺感染は、リステリア菌、ノカルジア菌、チフス菌以外のサルモネラ菌、マイコバクテリウム菌、レジオネラ菌、菌類、ウイルス（主にサイトメガロウイルスを含むヘルペスウイルス）などの細胞内寄生虫が支配的です。 ）、寄生虫（ニューモシスティスカリニ、トキソプラズマ、大便）。

体液性免疫不全には、免疫グロブリン（Ig）欠乏症または低酸素症、補体の減少、および脾臓摘出術が含まれます肺感染症の病原体は、主に肺炎連鎖球菌およびインフルエンザ菌です。 好中球の欠乏、特に500 / mm3未満の場合、緑膿菌が最も一般的な病原体であり、次に大腸菌、クレブシエラ、セラチア、アエロモナスおよび他のG-bacilli、真菌が続きますより一般的。 障壁の損傷が防御機構に損傷を引き起こす場合、感染は主にブドウ球菌、緑膿菌、および隣接部位の定着です。

ただし、ICH肺感染病原体の疫学は、細胞免疫抑制などの他の多くの要因によっても制限されており、さまざまな原因や基礎疾患の病原体分布や免疫損傷は大きく異なります。 固形臓器移植後の細菌性肺炎では、心肺併用移植の発生率が最も高く（22.2％）、肝臓移植が2番目（16.7％）、単一心臓移植が再び（5.2％）、腎臓移植が最も低かった（1.5％）。 一般的に言えば、移植の初期段階における初期の細菌性肺炎は、80％以上を占めるG菌、肺炎連鎖球菌、黄色ブドウ球菌などの複数の病原性病原体です。 手術後3〜4週間以内に肺炎が日和見病原体になることはめったにありません。 6か月後、拒絶反応などの追加の危険因子がなければ、集中的な免疫抑制療法、致命的な肺炎、その他の重篤な感染症の必要性は比較的まれであり、病原体は一般集団の地域感染に似ています。 固形臓器移植受容体サイトメガロウイルス（CMV）感染は、手術後1〜4か月でより一般的です。一方、肺炎は4か月でピークに達します。ニューモシスティスカリニ肺炎（PCP）は、2〜6月の手術後にほとんど発生しません。 6週間未満見られます;真菌感染症は通常、手術後2〜3週間ですが、肝移植レシピエントは1週目まで早くなることがあります。 固形臓器移植とは異なり、骨は移植後の早期に関連しています（1か月未満=感染は主に敗血症であり、肺感染は比較的まれです。

G +およびG-bacillusバクテリアとCandida albicansが主な病原体であり、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌が近年増加しています。 中期（1月から3月）では、細菌や真菌の感染が依然として発生しますが、CMV肺炎が最も一般的であり、PCPが続きます。後期（3か月以上）、CMV以外のヘルペスウイルスが最も一般的ですが、めったに内臓に侵入しません。感染は依然として主に細菌性、特に肺炎連鎖球菌および黄色ブドウ球菌です。移植後期の体液性免疫不全は、白血病やリンパ腫などの悪性腫瘍のために全身性であると考えられています。肺感染もよく見られます。ただし、白血病の患者は会陰感染に劣ります。 化学療法なしの白血病およびリンパ腫の病原体と免疫障害の種類との間には特定の相関関係があり、例えば、顆粒球白血病は化膿性感染症になりやすく、リンパ腫は結核および真菌感染症になりやすい。 しかし、この相関関係は化学療法を受けている患者ではほとんど見られません。 化学療法の前は、顆粒球減少症の感染の1/3以上が敏感な細菌の局所感染です。それらがさまざまな抗生物質で治療されている場合、緑膿菌、肺炎le菌、真菌などにほとんど耐性がある可能性があります基礎疾患は非常に深刻であり、抗生物質を使用していなくても、耐性菌がより多く存在します。 化学療法を受けた人は、ブドウ球菌や大腸菌などの初期誘導段階で敏感な細菌を持っている可能性が高く、抗生物質を繰​​り返し適用したため、感染症は主にG-菌と真菌に耐性がありました。 リンパ球性白血病およびリンパ腫に対するホルモンの有効性は感染のリスクを軽減しますが、集中期にホルモンを長期間使用すると、PCP、真菌、およびその他の日和見感染を引き起こす可能性があります。 寛解または疾患の再発を達成できなかった場合、白血球数が少ない条件下で化学療法を継続すると、薬剤耐性のG-bac菌および真菌性敗血症および肺炎を引き起こす可能性があります。

一般に、全身感染または局所感染が主に細菌であるかどうかにかかわらず、肺感染では真菌などの特殊な病原体の割合が増加します。 全身性エリテマトーデスなどの自己免疫疾患では、活動性感染がない場合、G +細菌がより一般的であり、2つ以上の臓器が関与する活動性患者はほとんどがG + bac菌感染です。ホルモンおよびシクロホスファミド治療により免疫がさらに悪化する場合阻害すると、アスペルギルス、ノカルジア、クリプトコッカスネオフォルマンス、ニューモシスティスカリニ、CMVなどの日和見病原体が増加します。 中国では、結核感染率が高く、何らかの理由で免疫抑制患者の結核刺激と再点火が非常に一般的であり、注意が必要であることを強調する必要があります。

確認する

関連検査

混合リンパ球培養試験環状グアノシン一リン酸抗熱ショックタンパク質-60抗体肺機能試験肺イメージング

1.吸入損傷、気管切開または挿管、誤嚥、肺水腫、無気肺、ショック、外科麻酔、創傷浸潤感染、化膿性血栓性静脈炎があるかどうかに注意してください。

2.呼吸困難、体温の変化、咳、の増加、の特徴があるかどうかに注意してください。 臨床症状は熱傷中毒症または敗血症とは区別されるべきです。

3.身体検査：重度の火傷、胸の火傷の患者は、正確な胸の兆候を得ることが困難です。 したがって、呼吸の変化や声の有無にかかわらず、注意してチェックする必要があります。

4.感染した細菌を除去するために、気道分泌物は定期的に培養する必要があります。汚染を防ぐために気管支肺洗浄液が望ましいです。

5.胸部X線検査。 熱傷後のほとんどの肺感染症の診断は、X線検査に依存しています。 胸部レントゲン写真は、怪我の後に定期的に撮影し、定期的に見直すべきです。 肺炎のX線所見は、小さな病変、大きな病変、大きな葉に分けることができ、小さな限局性肺炎が最も一般的です。

鑑別診断

ICHの複雑な感染はより重大であるため、臨床的および病原性の疫学的データに基づいて病原体診断を行うことを前提とし、さまざまな試験検体、特に病原体検体を採取することを前提に、経験的抗菌療法を直ちに開始します。 48〜72時間、特別な効果がない場合は、特別な診断を行う必要があります。光ファイバー気管支鏡検査が最も有用です。病変が限局性で胸膜の近くにある場合は、経皮的穿刺も使用できます。病変。 正確な病原体診断が未定の場合は、より積極的な抗菌療法と包括的で慎重な再評価の後に、特定の病原体（ニューモシスティスカリニ、真菌、結核など）を治療するように修正することができます。 混乱を避けるために、経験的治療は一般的に単一の病原体に向けられるべきです。

微生物学的現象として、肺炎は健康な免疫機構を持つものと根本的に違いはありません。 ただし、ホストの免疫炎症反応の抑制は、肺感染症の臨床症状およびX線症状を大幅に変化させる可能性がありますが、ホルモンや他の免疫抑制薬は、感染症の症状や臨床経過を妨害またはマスクする可能性があります。 要約すると、ICH肺炎には次の特徴があります。1発症の大部分は隠れており、検出が容易ではありません。 ただし、一部の患者は、急性発症、劇症、極端な急速な発達、さらには呼吸不全を起こします。 2高熱は非常に一般的であり、時々患者はホルモン療法を受け続けますが、それは平坦になるのに十分ではありません。 G-バチルス肺炎は高熱ですが、めったに冷えません。 これは、免疫抑制性G-バチルス肺炎の非常に特徴的な症状であると考えられています。 3咳と咳は比較的まれであるが、集中化学療法を受けた患者でのG菌肺炎の観察によると、咳症状の発生率はわずか41％で、ほとんどが乾性咳であり、咳は1/5未満です。 胸痛もまれです。 4つの病変は主に両側性です。 X線での徴候と統合の徴候はまれで、約50％にすぎません。 特に顆粒球減少症の患者では、肺の炎症反応は軽度であり、無気肺は感染の初期または固有の兆候である可能性があります。 顆粒球が回復すると、炎症反応が悪化し、X線の病変が増加するだけです。 5同じ細胞の免疫損傷、AIDSと非AIDS免疫損傷の患者のPCP性能は、後者と比較して非常に異なる場合があります。臨床治療効果は、ワームの除去とは関係がなく、再発率は高いです。 アレルギー反応の発生率はSMZcoで高く、ペンタミジン治療の副作用は比較的小さかった。 6真菌感染症に対する炎症反応は通常、感染症よりも細菌性です。

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