肝内胆管結石の除去

肝内胆汁結石除去は、肝結石の外科的治療に使用されます。 肝胆石は、主要な胆管結石の不可欠な部分であり、過去40年間に、肝結石の治療は大きな進歩を遂げました。 中国では、肝結石症は依然として胆道疾患の高い発生率の原因となっています。 肝結石症の特別な解剖学的位置により、病理学的変化は複雑かつ重度であり、肝臓および全身さえも大きく損傷しているため、非腫瘍性胆道疾患の主な死因です。 それらのほとんどは、肝結石症（または総胆管に落ちる結石または胆管狭窄と組み合わされた結石）によって引き起こされる急性化膿性胆道感染症によって引き起こされます。 1965年に、胆道死亡の46症例を要約し、38症例は急性胆道感染症および肝結石症の合併症で死亡しました。 肝内胆管の残存結石は、胆道再手術の最も一般的な原因です。 1972年1月から1982年12月までの結石胆道手術の702例と、残胆道結石の156例をまとめ、22％を占めています。 そのうち、肝外胆管結石手術後の残石20/333例が6％を占め、肝内胆管結石手術後の残石136/369例が36.85％を占め、発生率は肝外胆管結石手術後の残石の6倍でした。 現在、総胆管鏡検査、結石除去、結石溶解などの適用により、残存結石の問題の一部を解決することができますが、完全な解決を達成することは困難です。また、肝胆管狭窄、胆管などの結石閉塞および感染に起因する胆管および肝臓の損傷結石の除去により、拡張、胆汁の停滞、肝線維症、萎縮などが効果的に軽減されません。 したがって、残存結石と共存する狭窄は、しばしば急性化膿性胆道感染症の再発につながる重要な要因です。 肝結石症によって引き起こされる高い死亡率と再手術率を効果的に減らす方法は、肝結石症の外科的治療の基本的な出発点と焦点です。 胆管の化膿性炎症、肝胆管閉塞および肝細胞損傷は、肝石症の最も重要な同時に起こる病理学的変化です。 これらの器質的病変は、感染のエピソードの繰り返しによって悪化し、これらの変化はしばしば結石が存在する領域に限定されず、さまざまな程度の胆道系全体に関係します。 繰り返し感染すると、肝胆管腺癌および肝胆管腺腫性過形成に至る場合もあります。 肝胆道閉塞は、予後に影響を及ぼす中核的要因であり、外科的治療の鍵です。 閉塞の位置によって病変の範囲が決まり、閉塞の範囲と時間の長さが病変の重症度を決定します。 閉塞が緩和されない場合、胆汁潰瘍、穿孔、出血、胆管由来肝膿瘍、肝胆管狭窄、肝葉萎縮、胆汁性肝硬変、さらには肝静脈閉塞や胆嚢などの一連の二次病変を引き起こす可能性があります血栓症による肺血栓塞栓症。 脇の下または肝下膿瘍、胆管腹膜炎、胆管形成によって複雑化することもあります。 これらは、肝結石の深刻な害と早期治療の緊急性と必要性​​を強調しています。 外科的治療の基本的な要件は、閉塞を取り除き、病変を取り除き、排水をスムーズにすることです。 多数の臨床診療データは、あらゆる種類の外科的方法で、治療要件のこれら3つの側面を満たす治療が効果的であることを示しています。そうでなければ、残存結石率と再発率が高くなります。 病気の治療：胆石、急性胆嚢炎 徴候 1.黄acuteを伴うまたは伴わない再発性の化膿性胆管炎または肝胆管炎の患者、および肺門または肝内の胆管拡張および結石の患者を示す画像データ。 2.胆汁性敗血症性ショック、胆汁性出血、肝膿瘍、および肝気管支f患者と臨床的に診断されている。 3.過去に、肝結石手術の病歴があり、術後臨床症状が繰り返されました。 4.上腹部外傷、肝外傷、肺門外傷後の化膿性胆管炎の繰り返しエピソード。 5.胆嚢摘出後の閉塞性黄und、肺門および肝内胆管拡張、結石形成または胆管形成を有する患者。 6.肝管内のグレード1〜2の石。 7.肝内胆管結石は、急性胆管炎の胆道ドレナージ後に除去されなかった。 8.過去に、胆道手術後、残存結石または肝内胆管内の結石が再発し、症状を引き起こしました。 禁忌 1.局所または胆汁性化膿性感染は制御されていません。 2.末梢肝内胆管結石の明らかな臨床症状はありません。 3.依然として、Tチューブ洞を介した線維胆管鏡検査により除去できるT字型チューブがあります。 4.肝内胆管手術の実施のための技術的条件の欠如または患者の状態は、大手術に耐えられない。 術前の準備 肝結石症、肝胆道狭窄、特に重度の胆管炎、長期閉塞性黄andおよび胆汁fの再発性発作を伴うもの、局所および全身状態はしばしば不良であり、さまざまな検査および診断と同時に実施する必要がある思慮深い術前準備。 1.血液量を補い、水と塩の代謝と酸塩基のバランスを維持し、特に慢性的な水分損失と低カリウム血症の補正に注意を払います。 2.患者の全身栄養状態を強化および改善します。 高タンパク、低脂肪の食事を与え、十分なカロリーとビタミンを追加します。 閉塞性黄undの患者には、ビタミンK11を注射する必要があります。 一部の患者は輸液と輸血も必要です。 完全な胆管fおよび肝機能不全の患者では、静脈栄養補給がしばしば必要です。 3.凝固メカニズムを確認し、発生する可能性のある異常を修正します。 肝予備能と代謝機能を評価するために、肝機能検査の結果とともに包括的な分析が行われました。 4.肝機能を保護するために注意を払ってください。 胆道感染症の繰り返しのエピソードと閉塞性黄jaの長期化は、しばしばさまざまな程度の肝障害を引き起こします。 胆汁性肝硬変がある場合は、積極的な肝保護に注意を払う必要があります。 長期の外部ドレナージチューブを使用している患者で、毎日の胆汁の流れが多く、色が薄い場合、多くの場合、肝機能障害の徴候です。 白とグロブリンの比率の逆転は、肝臓全体の代償機能が好ましくない状態にあることを示しています。 脾腫と腹水がある場合は、まず肝臓保護治療を行うべきであり、改善したら段階的治療を検討してください。 5.抗生物質をより合理的に使用するための胆汁細菌学および抗生物質感受性試験の調査。 いくつかの複雑なケースでは、手術または血管造影を防ぎ、胆管炎を刺激するために、手術の2〜3日前に抗生物質の全身投与を開始することがしばしば必要です。 胆管炎の発症中に手術を行う場合、嫌気性細菌の混合感染を制御するためにペニシリンまたはメトロニダゾール（メチダゾール）を投与する必要があります。 6.身体の緊急時対応能力を保護およびサポートして、術後の外傷性反応をスムーズにします。 これらの患者は、胆道感染症と複数の手術によって繰り返し攻撃されており、多くの場合、身体的枯渇を伴います。そして、ほとんどの患者は、程度の異なる糖質コルチコイドによる治療歴があり、全身反応は低く、サポートと保護に注意を払う必要があります。 手術では、ヒドロコルチゾン100〜200mgを静脈内に点滴し、手術後2日以内に1日あたり50〜100 mgを点滴できます。 7.外部ドレナージの患者の場合、口の皮膚の準備はできるだけ早く実施する必要があります。 肉芽組織が長すぎる場合は、切断する必要があります。 局所炎症および皮膚侵食の場合は、ドレッシングを頻繁に交換し、必要に応じて湿らせます。 消化液を使用したうがい薬には、酸化亜鉛ペーストのコーティング保護を適用してください。 皮膚が健康になったら口を清潔に保ち、手術を行います。 駆除は、入院後に定期的に実行する必要があります。 胃管とカテーテルは手術前に配置する必要があります。 手術手順 1.切開：右上腹部の斜め切開が切開に最適です。 右上腹直筋切開が続くが、右上腹upper骨斜め切開ほど良好ではないため、操縦の余地は小さい。 2.肝門部胆管の露出：これはこの手順の鍵です。 肝十二指腸靭帯の肺門への接着を分離するように注意する必要があります。 そして肝臓を引き上げます。 3.総胆管と総肝管を開き、左右の肝管と尾葉の開口部を完全に露出させます。 4.該当する胆石スプーンを使用して、左右の肝管の第1枝と第2枝の石を1つずつ取り除きます。 場合によっては、肝門の肝管に結石がないか、結石がスムーズに除去され、左外側葉または右前葉に嵌頓または孤立した結石があります。 現時点では、患者の肝臓に明らかな損傷はなく、肝部分切除を行うことは適切または必要ではありません肝実質胆管切開および結石排出を使用できます。 5.分離された左肝葉胆石の肝実質胆管切開。 肝臓の左外側葉を解放し、肝内結石を左手のグリップで配置しました。 肝嚢は左肝管の方向に沿って縦に切断され、肝実質はシャンクによって鈍く分離され、拡張した胆管と結石が効果的に露出された。 肝実質の少量の出血は、出血を止めるために電気凝固または縫合することができます。 ただし、肝管に関連する門脈枝への損傷を避けるために注意が必要です。 左肝管の前壁を細いワイヤーで縫合し、その長軸に沿って切断し、器械によって結石を一つずつ除去し、肝門との接続を確保した。 適切なサイズのT字型チューブを左肝管に組み込み、肝管を縫合し、肝組織を縫合して左肝管の排液を完了します。 6.肝臓の前部の上部枝にある孤立した、または投獄された結石で、しばしば肝管の接合部に変化があり、しばしば効果的に除去するのが困難です。 このとき、石は表面から浅く、しばしばイナゴが配置され、肝臓を固定するためにアシスタントによって肝臓の円形靭帯が引き下げられます。 肝嚢を切断し、肝実質を鈍く分離し、右前上肝管の表面に到達し、絹糸を第2のけん引牽引として使用し、肝胆管を切断し、網結石を採取します。 肝門部胆管とのコミュニケーションのために調査し、確認する必要があります。 時には、肝臓の右上前胆管が変形して左肝管の横断面で開き、しばしば狭窄を起こします。 適切なT字型チューブを配置する：左肝管の狭い部分では、狭窄を避けて結石を再生するためのサポートとして、一定の長さのT字型チューブを確保できます。 合併症 1.術後菌血症。 手術が原因です。 手術中は抗感染薬を適用し、手術中は柔らかい手術に注意を払い、臓器組織を保護する必要があります。 2.胆汁漏出。 排水口に少量の胆汁オーバーフローがある場合は、排水をスムーズに保ち、腹部に残さないでください。胆汁の滲出量が多い場合は、必要に応じて、別の排水または陰圧を使用して排水口に排水を引き付けることができます。 3.排水チューブが詰まっています。 術後の胆道感染症、胆汁漏出、閉塞性黄expressedとして表されます。 発生の原因は次のとおりです：1肝臓の残留結石の閉塞; 2胆道の滲出または出血、凝固蓄積の閉塞; 3アブラムシの穴あけ; 4つの小さな結石が排水チューブに蓄積し、それに応じて適切な治療を行う必要があります。 ただし、手術後72時間以内に水洗いは避けてください。 ダニを入れたら、大きな注射器を使って流管を引き、吸引と練りながら、ダニを吸い出すことができます。 10〜12日後、まだ閉塞があり、T字型チューブを取り外して、対応するサイズのカテーテルをドレナージに挿入します。

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