頭蓋内動静脈奇形塞栓術

脳動静脈奇形は、先天性の局所脳血管形成異常です。 動脈と静脈の間に異常な洞があり、血液は動脈から静脈に直接流れて短絡を形成します。 通常の小さな動脈と静脈の間に毛細血管網がないため、血流抵抗が減少し、流量が増加し、血流の増加に対応するために供給動脈が徐々に拡張します。 遠位静脈は停滞し、静脈瘤は側副血行を形成し、徐々に拡大して病変領域に結合し、異なる直径の静脈瘤と血管複雑なクラスターの血管群を形成します。 くも膜下、脳内または脳室内出血は、脳血腫、場合によっては硬膜下血腫でさえも発生する可能性があります。 出血は脳組織の損傷を引き起こし、対応する神経学的障害の症状と続発症を引き起こし、ひどく生命を脅かすことさえあります。 患者の約30％がてんかんを発症します。 この病気の診断の主な基礎は脳血管造影であり、出血が安定した後できるだけ早く実施する必要があります。 大腿動脈穿刺カニューレを通して選択的な脳全体の血管造影を行い、病変の範囲をより良く表示し、動脈を供給し、静脈を排出し、血液を盗むためにデジタル減算および拡大技術を適用することが最善です。 病変の血管構造を分析するために、マイクロカテーテルを介した超選択的脳血管造影も行われ、異常な血管塊の血液供給は最終的な血液供給または穿孔によって決定され、動脈を伴う直接動静脈fがあります。腫瘍または静脈腫瘍、ならびに動静脈循環の時間などは、適応、塞栓材料、および塞栓治療の注入方法を選択するための基礎を提供します。 重要な機能領域にある病変について、患者に一時的な神経機能障害があるかどうかを観察するために、マイクロカテーテルから50 mgのアミトックスナトリウムを含む生理食塩水5 mlを注入することにより、マイクロカテーテルを適切に選択することにより、局所機能的閉塞試験を実施しました。片麻痺、手足の弱さ、しびれ、失語症など。 病変の外科的切除による治療は根治的治療の理想的な方法ですが、病変は広範囲に及ぶか、重要な機能領域にあり、除去が困難です。 近年、マイクロカテーテル血管内治療技術の開発により、この疾患の治療のための新しい道が開かれました。 病気の治療：脳動静脈奇形 徴候 1.病変は広範囲で深く、直接手術には適していません。 2.病変はスポーツ領域、言語領域、脳幹などの脳の重要な機能領域にあり、手術後に深刻な合併症と続発症が発生します。 3.手術後に高血流病変、重度のうっ血、出血の外科的切除または過剰灌流症候群が発生する場合があり、血管の部分的な奇形または血液供給動脈塞栓、およびその後の外科的切除である場合があります。 禁忌 1.病変が低血流、血液供給動脈が薄すぎる、マイクロカテーテルが挿入できない、またはマイクロカテーテルが変形した病変に到達できず、正常な脳組織に供給する穿孔動脈を避けることができない。 2.超選択的脳血管造影により、病変は穿孔ドナーであり、局所機能的閉塞試験により対応する神経学的欠損が生じたことが示された。 3.重度の動脈硬化、動脈の歪み、およびガイドチューブを内頸動脈または椎骨動脈に挿入できません。 術前の準備 1.患者の準備1病歴について詳しく学び、包括的な身体検査と体系的な神経学的検査を行います。 2てんかんの既往がある人は、手術前に抗てんかん薬で治療されました。 3 CTスキャンの条件に応じて術前に強化されたスキャン、MRI、MRA検査。 4血液、尿ルーチン、出血、凝固時間、肝臓と腎臓の機能、胸部透視、心臓、脳波など、手術前。 5手術前の絶食、ヨウ素アレルギー検査、穿刺部位（会陰など）皮膚の準備、留置カテーテル。 6布製ストラップを使用して、手足を拘束します。 2.特別な機器と器具116Gまたは18Gの穿刺針を1本用意します。 2直径0.89mm、長さ40cmガイドワイヤー1本。 1つの36Fカテーテルシース。 45F脳血管造影カテーテル1本。 56Fガイドチューブ1本。 3方向ソフト接続チューブ付き6。 バルブコネクタ付き7Yタイプ。 8セットの加圧輸液バッグ。 Magic 3F / 1.8F、3F / 1.5F、3F / 1.2F、またはMagic 3F / 1.8F、3F / 1.5F、3F / 1.2FMPカテーテルの9のうち1から2。 10個の双方向スイッチ、5組の1mlシリンジ。 塞栓材料NBCA、ヨードフェニルエステル、3-0または5-0シルクセグメント。 アイベンド1本、ストレートハサミ1本。 手術手順 一般的に、経大腿穿刺カニューレが使用されます。 1.会陰部と両側の径部を定期的に消毒し、滅菌タオルを置きます。 2. gu径靭帯の右側（または左側）に1％または2％のリドカインを2〜3 cm使用すると、大腿動脈の脈動が層浸潤麻酔で明らかになり、患者は神経学的に麻酔されます。 3. 16Gまたは18G穿刺針で右（または左）大腿動脈を穿刺し、6Fカテーテルシースをセルディンガー法で連続して挿入し、カテーテルシースの3方向接続チューブを動脈圧注入チューブに接続して、チューブ内の気泡を排出します。加圧輸液バッグの速度をゆっくり調整して滴下し、カテーテルシースを滅菌テープで固定します。 4. 6F平面ガイドチューブの端は、110°の角度で沸騰水ポットにフック形状に成形され、ガイドチューブの端には、造影剤が充填された双方向スイッチが装備されています。 6Fカテーテルを6Fカテーテルに挿入し、左右の内外脳動脈に挿入し、左右の椎骨動脈をTVの監視下で選択的な脳全体の血管造影にかけました。 6ml / s、合計8ml、外頸動脈4ml / s、合計6ml、椎骨動脈5ml / s、合計7ml）。 場所、範囲、血液供給動脈、奇形の血管塊、排液静脈、盗む血液、動静脈循環時間を理解します。 診断が行われた後、ガイドチューブが病変側頸部または椎骨動脈に挿入され、ガイドチューブの端が第2頸椎面に到達します。 5.マイクロカテーテルを挿入する前に、患者に全身ヘパリン化、1 mg / kgの静脈内注射を行います。成人の最初の用量は50 mgです。2時間後に治療を続ける場合は、0.5 mg / kg体重で追加し、成人に25 mgの静脈を投与します。注入など。 6. 6Fガイドチューブエンドの2方向スイッチを取り外し、Y字型バルブジョイントに接続します。Y字型バルブジョイントのサイドアームを3方向接続チューブに接続し、動脈圧注入バッグ注入チューブに接続します。ネットパイプ内に気泡が発生した後、加圧輸液バッグの速度はゆっくり低下するように調整されます。 次に、MagicまたはMagic-MPマイクロカテーテルをY字型バルブジョイントバルブアームの端からガイドチューブに挿入します。マイクロカテーテルの前面の柔らかく曲がる部分を挿入したら、バルブを締めてマイクロカテーテル内のステンレス鋼ガイドワイヤを引き出します。 マイクロカテーテルの種類の選択は、病変の位置、サイズ、血液供給動脈の厚さ、および血液供給動脈の曲率に依存します。一般的な病変は主血管に近く、大きな病変、および血液供給動脈は太くてまっすぐです。頭蓋内の末梢血管、病変が小さく、血液供給動脈が細く、湾曲が大きい場合、Magic 1.2または1.5Fマイクロカテーテルが使用されます。 マイクロカテーテルの前端に連続気泡バルーンがない場合、マイクロカテーテル内の血液が溢れ出て空気が排出された後、1 mlのシリンジを最後に接続できます。 マイクロカテーテルの端に連続気泡バルーンがある場合、1mlシリンジをマイクロカテーテルの端で生理食塩水に断続的に押し込み、マイクロカテーテル内の空気をガイドチューブに排出し、Y字型バルブコネクタのサイドアームを開き、ガイドを使用します。管内動脈血圧は、Y字型バルブコネクタのサイドアームから気泡を排出します。 空気が排出された後、動脈加圧注入バッグ注入チューブに接続された三方接続チューブは、Y字型バルブジョイントのサイドアームに接続され、テレビ監視の下で、マイクロカテーテルはガイドチューブに沿って供給され続けますガイドチューブを送ってください。 血流の自然な影響を利用して、ガイドチューブから生理食塩水を注入して血流の影響を増やし、血行動態の方向を変え、バルーンを優しく満たして、マイクロカテーテルの端部成形と外部経カテーテル誘導法を使用して、カテーテルを病気の血液供給動脈に送り、マイクロカテーテルの前端をAVM病変に送ります。 7.マイクロカテーテルによる病変の超選択的脳血管造影（1 ml / sでの高圧注射器による造影剤の注入、総量3 ml）、病変の血管構造を分析し、動静脈奇形が血管内塞栓で治療されているかどうかを判断します。そして、塞栓材料と注入方法を選択します。 8.病変が非本質的な機能領域である場合、単一の動脈端タイプの血液供給である場合、NBCA塞栓術が優先されます。 操作方法と要件：1疾患の血流と動静脈循環時間に応じて、NBCAは17％〜25％の混合液に調製されます。 2麻酔科医に患者の状態を観察し、血流量の多い患者の低血圧を抑制し、患者の血圧をベースライン血圧の2/3に下げるように依頼します。 3 5％グルコース溶液でマイクロカテーテルを繰り返しすすぎ、マイクロカテーテルを満たします。 4技術者にX線装置の準備を依頼してください。 5直接注入する場合、1mlシリンジを使用してNBCA混合物をポンプで送り、Magicカテーテルの端を接続し、マシンを起動し、TVモニターの下にNBCAを直接注入します。病変の血流が遅くなるか、NBCAが静脈の端で排出されるとすぐに注入を停止します。オペレーターはアシスタントと協力して、患者からガイドチューブと一緒にマイクロカテーテルを引き出します。 または、「サンドイッチ」注入技術を使用して、最初に1mlシリンジで5％グルコース0.5mlを吸引し、NBCA混合物（病変のサイズに応じて）を吸引し、5％グルコース溶液で満たされたマイクロカテーテルに接続します。最後に（体外の血液と直接接触しない5％グルコースでNBCAを挟んだ）、TV監視下で注射し、マイクロカテーテルをすぐに抜きました。 6 2番目の血液供給動脈と病変塞栓術が必要な場合は、2番目のMagicマイクロカテーテルを挿入します。 一般に、1回の治療で塞栓される血液供給動脈は1つだけです。 9.病変が重要な機能領域にある場合、または病変が深くて広範囲であり、NBCAによる塞栓形成に適していない場合は、絹の分節塞栓術を使用できます。 操作方法と要件：1病変の血流レベルと血液供給動脈のサイズに応じて、3-0または5-0の絹製医療用縫合糸は、0.5-2.5cm、一般的に高血流などの異なる仕様に作られ、血液供給動脈はより太くなります。一方、長老は短いものを使用します。 2 1 mlシリンジで注入用の生理食塩水約0.8 mlを吸引し、眼科でシルクセグメントを1 mlシリンジに送り、シリンジをマイクロカテーテルの端に接続し、マイクロカテーテルを通してシルクセグメントを生理食塩水で病変に押し込みます。 シルクセグメントへのボーラス注射の量は、病変のサイズによって異なります。 3絹糸の注入プロセス中、40％の非イオン性造影剤を継続的に注入して病変塞栓を監視します。病変の血流が遅い場合、または変形した血管群が消失した場合、ボーラスを停止し、間欠ボーラスに1 mg / mlを含める必要があります。血管痙攣を防ぐためのパパベリン1〜2ml。 4絹糸の注入プロセス中に患者の心、言語機能、四肢の動きなどを観察し、異常がある場合は直ちに治療を停止します。 異常がない場合、病変が完全に塞栓されるまで、塞栓形成のためにマイクロカテーテルを別の血液供給動脈に挿入することができます。 10.塞栓が完了した後、できるだけ早く、患者の状態の変化を理解し、副作用や合併症の有無に注意を払い、それに応じて対処します。 患者の状態が良好であれば、塞栓形成前と同じ状態の脳血管造影をガイドチューブを介して実行して、病変塞栓形成の結果を理解し、塞栓形成前と比較することができます。 11.治療の最後に、最初にプロタミンを静脈内注射します（ヘパリン1000Uを中和するために使用できるプロタミン10mgを含む1mlに従って）。次に、ガイドチューブとカテーテルシースを引き出します。 穿刺部位を15〜20分間圧迫し、出血がない場合は、部分を滅菌ガーゼで覆い、土嚢で5〜6時間圧迫します。 合併症 脳動静脈奇形に対する血管内塞栓術の主な合併症には、正常な脳動脈の誤抑制、排液または静脈洞誘発神経障害、過灌流症候群、頭蓋内出血、脳血管のカテーテル破裂、および脳血管攣縮が含まれます。 。 1.塞栓形成の主な原因は、1マイクロカテーテル挿管が所定の位置になく、正常な脳組織の穿孔を避けられないことです。正常な脳組織の穿孔を提供するには、このような合併症を回避するために、マイクロカテーテルをその部位に送達する必要があり、正常な脳組織の穿孔器を回避できない場合は塞栓形成を実行できません。 3ドレナージまたは静脈洞塞栓術、高血流病変でより一般的、動静脈循環時間が短い、NBCA塞栓術の濃度が不適切、NBCAが逆流静脈または洞に急速に塞栓して動脈を供給し、血管の形成異常塞栓症、頭蓋内出血がすぐに発生します。 このような合併症を防ぐために、高血流病変でのNBCA塞栓術の適用では、動静脈循環時間に応じてNBCAの濃度を調整するか、シルクセグメント塞栓術を使用するか、シルクセグメント、GDCまたは液体コイルを最初に使用する必要があります。病変は、血液が高から低に流れると、NBCA塞栓になります。 2.過灌流症候群は、主に高血流病変の塞栓症、特にNBCA塞栓術が使用されている場合に発生します。低血流状態では、自己調節機能が不均衡であり、頭蓋内血行動態の変化に適応できず、過灌流が起こり、重度の脳浮腫、脳腫脹、さらには制御不能な頭蓋内出血さえ生じます。 これを防ぐために、高血流の巨大病変を塞栓する場合、動静脈短絡は徐々にブロックされる必要があり、病変体積の1/3または1/4のみが一度に塞栓できます。同時に、塞栓形成後、塞栓形成後でも、必要に応じて制御された低血圧対策は、患者の血圧をベースライン血圧の2/3に下げるか、シルクセグメント塞栓術で動静脈短絡を徐々にブロックし、頭蓋内血行動態をゆっくりと変化させます。 高齢者、アテローム性動脈硬化症、高血圧の患者にはさらに注意を払う必要があります。 3.頭蓋内出血の原因は、誤って配置されたドレナージ静脈と静脈洞および過灌流症候群に加えて、次の条件でも見られます。病変へのマイクロカテーテル1本、病変にくっつくNBCA塞栓カテーテル。 2シルクワイヤセグメントが塞栓されると、カテーテルは血管内に長時間留まり、ラインセグメントを押すときの刺激により、脳血管攣縮はマイクロカテーテルによって保持され、力を引くと病気の血管が壊れます。 脳血管攣縮を防ぐために、絹糸を注入する過程で、マイクロカテーテルからパパベリン溶液を断続的に注入する必要があります。 4.脳血管でカテーテルが破損する理由は、NBCAが塞栓されるとマイクロカテーテルが病変に付着するためです。カテーテル材料の品質問題。

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