高齢糖尿病性腎症

高齢者の糖尿病性腎症の紹介 糖尿病性腎症（DN）は、糖尿病性微小血管症によって引き起こされ、尿中の微量アルブミン排泄の初期症状、その後の臨床タンパク尿、そして最終的に慢性腎不全の発症。 末期腎疾患は、高齢者の糖尿病による死亡の主な原因です。 基礎知識 病気の割合：0.087％ 感受性のある人々：高齢者 感染モード：非感染性 合併症：尿毒症心不全不整脈com睡

高齢者の糖尿病性腎症の原因

（1）病気の原因

糖尿病性腎症の発生と発症は、さまざまな要因の凝縮、グルコース代謝障害、腎血流異常、さまざまな活性サイトカインおよび遺伝的要因がこの病気の発生に重要な役割を果たすことが明らかになっています。

（2）病因

病因

（1）遺伝学：長い間、人々は長期にわたる制御不能な血糖や腎臓病などの以下の慢性的な事実に気づき、遺伝的要因がある可能性があることを示唆する以下の事実を発見しました。

IDDM患者の40〜50％が最終的に重大な臨床的腎症を発症する可能性がありますが、患者の半数以上は、血糖コントロールに関係なく生涯にわたって腎疾患を患っていません。年間発生率は20年の間にピークに達し、30年後に病気の経過は急激に低下しました。

DNの発生と発生は、疾患の経過および代謝制御の程度と一致しません。一部の糖尿病患者は、長期にわたる血糖値の低下にもかかわらず腎臓病を患うことはありません。糖尿病患者の約5％は、良好な血糖コントロールにもかかわらず短期発症で重度のDNを有します。

1 ACE遺伝子の遺伝子多型とDN：アンジオテンシンI変換酵素（ACE）遺伝子の16番目のイントロンにおける287 bpの挿入/削除（I / D）多型は、冠状動脈性心臓病の発症と関連しており、遺伝子型DDは冠状動脈性心臓病であることが確認されています。心筋梗塞の独立した危険因子。近年、ACE遺伝子I / D多型とDNなどの微小血管障害との関係に注意を払う研究がいくつか開始されました。ACE遺伝子I / D多型はアンジオテンシンIIと血管拡張に影響を与えることが確認されています。ペプチドは、全身および血管内の腎血管運動および血行動態の変化に影響を与え、腎灌流圧およびGFRを増加させ、それにより腎疾患の発生を促進する可能性があります。

2赤血球膜Na + / Li +逆輸送（SLC）活性：赤血球膜のSLC活性の増加は、本態性高血圧に対する遺伝的感受性のマーカーです。多くの研究は、DN患者の赤血球膜におけるSLC活性が腎疾患のないものよりも有意に高いことを報告しています。糖尿病患者において、Carrらは、IDDM患者は腎症の前に細胞膜SLC活性が増加し、SLC活性が増加した患者の糸球体濾過率が有意に増加したことを発見したが、腎疾患の初期段階では糸球体濾過率が増加したことを報告した。赤血球SLCは、NIDDM患者の腎疾患の早期発見に役立つ指標です。

3N-アセチルトランスフェラーゼ（NAT2）遺伝子：ヘパリン硫酸プロテオグリカン（HS-PG）は、糸球体毛細血管基底膜、メサンギウムおよび血管壁のグリコサミノグリカンの主要成分であり、構造的完全性を維持する上で重要な役割を果たします。役割、NAT2はHS-PG硫酸化の重要な酵素です。NAT2には遺伝子多型があり、一部は高血糖に敏感であり、活性が容易に阻害されるため、HS-PGの合成が阻害され、糸球体基底膜の完全性に影響します。性尿、タンパク尿になりやすい、NAT2の他のNAT2遺伝子発現は高血糖や他の要因の影響を受けにくいため、タンパク尿を発症することは容易ではなく、NAT2遺伝子の点変異によりアセチル化プロセスが遅くなり、IDDM患者とミクロホワイトになることが報告されていますタンパク尿が関連しています。

4アルドースレダクターゼ遺伝子：高血糖は、ポリオール活性経路の最初の重要な酵素であるアルドースレダクターゼ（AR）につながります。これは、同じ高血糖条件下で、DNを含む糖尿病患者で高いAR活性を示します。慢性合併症は影響を受けやすく、Hamadoらは、糖尿病患者の赤血球のAR活性は大きく異なることを報告した。糖尿病微小血管合併症の短期間の赤血球のAR活性は、糖尿病の重大な合併症のない疾患経過25年以上の患者よりも有意に高い。 AR遺伝子の発現レベルは、ポリオール生成物の生産速度に部分的に影響を与える可能性があるため、AR遺伝子の異常によるAR活性の違いは、DNなどの微小血管疾患の発生に関係していると考えられます。

5その他の遺伝的要因：上記の遺伝的要因または遺伝子の一部に加えて、学者は他の遺伝的要因を調査しました、ロニンゲンは15年以上の経過でIDDM患者の114 HLA-DR、-DQ遺伝子およびインスリン遺伝子を研究しました。アルブミン尿の痕跡は、HLAクラスII抗原遺伝子領域と関連することも、インスリン多型と関連することも発見されなかった。個々の研究では、コラーゲンIVla遺伝子HindIII消化多型と腎症および網膜を伴うNIDDMが報告された。三村は、赤血球Na + / K + -ATPase活性とNIDDMのDNの関係を研究しています。

微量アルブミン尿症グループの赤血球Na + / K + -ATPaseは、非結合型微量アルブミン尿症グループのそれよりも有意に低いことがわかった。近年、ミトコンドリア遺伝子の5778 bpの欠失が、筋萎縮、腎障害または慢性腎不全の糖尿病患者5人で発見された。そして、これは身体の関連組織の酸化的リン酸化障壁によって引き起こされる可能性があると考えています。

糖尿病は主に多遺伝子、多因子疾患であるため、学者はさまざまな角度から、腎病理の病態生理学的プロセスのさまざまな可能性のある側面から研究し、いくつかの遺伝的要因を発見した。したがって、腎疾患の遺伝的問題は、多遺伝子、多因子の包括的な影響の結果である可能性があり、主な影響を受ける遺伝子を見つけ、遺伝的感受性を見つけ、糖尿病の予後をさらに改善するための早期介入を見つけます。

（2）生化学的代謝障害：

1ポリオール経路：過去20年の間に、グルコース代謝のポリオール経路の活性化が糖尿病の慢性合併症の重要な病因の1つであることが多くの研究で証明されていますアルドース還元酵素（AR）およびソルビトールデヒドロゲナーゼの代謝経路この経路では、ARは補酵素としてNADPHを使用してグルコースを糖アルコールソルビトールに還元し、ソルビトールデヒドロゲナーゼによって酸化されます。

ARは、ポリオール経路の主要な律速酵素であり、ARはさまざまな組織や細胞（肝臓、網膜、水晶、副腎など）に広く分布しています。糸球体基底膜、メサンギウム細胞、上皮などのさまざまな腎組織細胞細胞と足細胞もARが豊富です。身体はNADPH / NADP +比と周囲のグルコース濃度によって制御されており、AR活性を制御し、ソルビトールとフルクトースの生産速度に影響を与えます.AR触媒反応では、水素を供給するためにNADPHが必要であり、NADP +はAR活性を阻害します。役割、高血糖、NADPH増加> NADP +、AR活性の増加、通常の状況下で、血糖が正常である場合、グルコースに対するヘキソキナーゼの親和性により、ARはヘキソキナーゼとグルコース代謝を競合します（Km = 0.1mmol / L） ARより高い（Km = 70mmol / L）、AR活性阻害、ソルビトール産生はまれであり、グルコースは主に解糖経路により代謝され、ヘキソキナーゼは糖尿病が高血糖のときに飽和する傾向があり、AR活性はソルビトール産生に増加します。組織（水晶、神経、網膜、腎臓など）によって簡単に損傷を受ける糖尿病の一般的な特徴は、その細胞内グルコースレベルがインスリンによって調節されないことです。 細胞内グルコース濃度は血糖値と平行であり、高血糖はAR活性の増加を引き起こし、ポリオール代謝経路が活性化されます。

ポリオール経路の活性化は、さまざまなメカニズムを介して糖尿病の慢性合併症の発症を加速します。1組織細胞中のソルビトールの濃度が増加し、ソルビトールは非常に極性の高い化合物であり、細胞に自由に出入りできないため、細胞に蓄積します。一方、それは細胞浸透性浮腫を引き起こし、他方では、細胞構造と機能の完全性を破壊し、イノシトール摂取を減らし、損失を増加させ、したがってホスファチジルイノシトールの代謝に影響を与え、イノシトール二リン酸はイノシトール三リン酸に変換され、Na +をもたらします/ K + -ATPaseの活性低下は、細胞代謝および機能の損傷をさらに悪化させ、病変を生成し、2ソルビトール経路を活性化し、NADPH消費を増加させ、NADPHの還元型グルタチオンの生成を減少させ、水素、ARおよびグルタチオンを提供しますレダクターゼの競合はNADPHを利用します。NADPHがニーズを満たさなくなると、グルタチオン産生の減少、細胞内酸化還元の不均衡、抗酸化能の減少、フリーラジカル捕捉の減少、組織および細胞機能の低下が起こります。ソルビトールはソルビトールデヒドロゲナーゼによりフルクトースにさらに還元され、組織タンパク質フルクトースはその害を増加させる 動物実験では、糖尿病動物の腎臓組織でのAR mRNAの発現が増加し、ソルビトールの含有量がコントロールグループの含有量よりも有意に高く、イノシトールの減少とNa + / K + -ATPaseの活性が減少し、AR阻害剤が上記の変化を防止および修正できることが報告されました。 ——STZ糖尿病ラットのソルビニル治療は、尿中タンパク質排泄を大幅に削減し、GBMの肥厚を防止または削減できます。現在、ほとんどの学者は、ポリオール経路の活性化がDNの開発に重要な役割を果たすと考えています。糖尿病に対するAR阻害剤の早期適用慢性合併症には一定の予防効果があります。合併症が発生すると、組織細胞は不可逆的な損傷を受けることが多く、効果は良くありません。中国の一部の学者は、ケルセチンやシリビンなどの漢方薬もARを阻害できると報告しています。

2タンパク質の非酵素的糖化：グルコース分子およびタンパク質の非酵素的糖化は広く認識されており、糖尿病のさまざまな慢性合併症、タンパク質の非酵素的糖化糖（主にグルコース、その他のフルクトース、ガラクトース、トリオースなど）、アルデヒド基とさまざまなタンパク質のN末端遊離アミノ酸またはリジン残基のε-アミノ基との間の求核付加重合プロセス、または付加反応としても知られていますメイラード反応では、グルコース分子は最初にタンパク質アミノ酸と不安定な糖化生成物（シッフ反応）を形成し、その形成速度（K1）=解離速度（K-1）に数時間で到達します。初期段階では、タンパク質は酵素的に糖化されません。量は、血糖値およびタンパク質とブドウ糖の接触時間の増加とともに増加しますが、血糖値が正常に戻ると、元に戻すことができますが、持続的な高血糖症の場合、初期の糖化生成物はさらに遅い化学構造再配列（通常は数週間）を受けて、比較的安定した糖タンパク質製品であるアマドリ製品（ケトアミン化合物）、アマドリ製品も可逆的にバランスが取れており、一般に4週間の平衡後、 ほとんどのアマドリ製品は脱水および再配列されて、複雑で生理学的な形質導入率を持つ複雑な糖化および生成物（AGE）を形成し、半減期の長いタンパク質（コラーゲン、結晶タンパク質など）に蓄積します。また、エラスチンなど）や血管壁に付着し、時間の経過とともに蓄積します。高血糖が効果的に補正されても、糖化タンパク質は正常に戻ることができません。

タンパク質の非酵素的糖化は、タンパク質の物理的および化学的特性、機能的および構造的変化をもたらし、さまざまな経路を通じて糖尿病の慢性合併症を促進します。

1タンパク質調節機能の変化：ヘモグロビン糖化など、2,3-ジホスホグリセロールへの結合の減少、酸素シフト曲線左シフト、組織低酸素、微小血管拡張;アンチトロンビンIIIグリコシル化、その抗凝固効果減少し、血液の凝固亢進状態を引き起こし、AR糖化、その活性が増加し、ポリオール経路の活性化に関与する;低密度リポタンパク質（LDL）糖化、その受容体との親和性の低下、LDLクリアランスの減少、血漿LDL濃度上昇し、血管壁に浸潤し、マクロファージスカベンジャー経路により除去されて泡沫細胞を形成し、血管合併症を促進します。

2血管外半減期が長い不溶性マトリックスタンパク質（血管マトリックス、糸球体基底膜、ニューロミエリン、結晶タンパク質、皮膚コラーゲンなど）は、AGEs、タンパク質分解酵素への架橋タンパク質によって架橋できます分解抵抗、クリアランス減少、血管壁の肥厚、弾性の減少、GBMの肥厚に関連する可能性があります。架橋後、基底膜自体の三次元構造が変形し、分子間の架橋の程度が約40％減少し、膜の細孔が拡大します。透過性の増加とタンパク質ろ過の増加。さらに、糖化されたタンパク質の基底膜の重要な陰イオン性プロテオグリカン成分であるヘパラン硫酸に対する親和性が低下し、クリアランスが増加します。一方で、基底膜の電荷障壁が損傷し、阻害基が失われます。膜およびメサンギウムの過形成は、基底膜およびメサンギウムの過形成を引き起こし、最終的に血管内腔の閉塞およびメサンギウム領域の拡大を引き起こす。

3グリコシル化血管マトリックスタンパク質は、コレステロールリッチLDLの蓄積増加、LDLの局所蓄積、動脈硬化の促進など、AGEを介して細胞外可溶性血漿タンパク質を捕捉できます; IgGやアルブミンなどの免疫グロブリンの捕捉増加すると、毛細血管基底膜の進行性肥厚および血管閉塞につながる可能性があります。

4AGEsは特定のAGEs受容体に結合し、インターロイキン-1（IL-1）や腫瘍壊死因子（TNF）などのサイトカインの放出を増加させ、近くの中皮細胞のコラゲナーゼや他の細胞の合成と放出をさらに刺激します。エキソプロテアーゼはAGEタンパク質の分解を切断しますが、長期の高血糖症では、AGEはマトリックスタンパク質に蓄積し、単核マクロファージ、メサンギウム細胞、および内皮細胞膜上のAGE特異的受容体に蓄積しますAGEとの組み合わせで、IL-1やTNFなどの多数のサイトカインが放出され、IL-1などの一連の代謝変化を引き起こし、線維芽細胞、平滑筋細胞、メサンギウム細胞および内皮細胞を増殖させ、糸球体を増加させます。コラーゲン合成; TNFとインスリンは相乗的に成長を促進し、他の成長因子に対する標的細胞の反応性を高め、血小板由来血小板由来成長因子などを刺激します。これらのサイトカインは内皮細胞を損傷し、ポリアニオン性プロテオグリカンの分解を促進します。 、血管壁の透過性が増加します。

5最後に、タンパク質の非酵素的糖化は、フリーラジカル産生の増加を促進し、糖尿病性酸化ストレスに関与し、慢性合併症の発生も促進します。

タンパク質の非酵素的グリケーションは、さまざまな経路を通じて糖尿病の慢性合併症の発症を促進します。したがって、良好な血糖コントロールまたは非酵素的グリケーションをブロックするためのいくつかの化合物の使用は、上記の病理学的プロセスを逆転させることができます。最近、アミノグアニジンは非毒性の親であることが判明しました。核化合物は、AGEの形成を競合的に阻害し、さらに、タンパク質の非酵素的糖化がDNの発生に重要な役割を果たすことを確認できます。

3脂質代謝障害：グルコース代謝障害の主な症状に加えて、糖尿病患者はしばしば脂質代謝異常、血中コレステロール上昇、TG、LDLおよびAPOB、HDLまたはAPOA1レベルの低下または正常、DNを伴い、上記の変化より明白な、異常な脂質代謝は腎臓に損傷を与え、糸球体硬化症の発症を促進する可能性があります。

脂質異常症が腎臓に損傷を与え、糸球体硬化を促進する可能性のあるメカニズムは、一般的に次のように考えられています：

1糸球体脂質の沈着、糸球体単核細胞およびマクロファージの浸潤食細胞脂質が増加し、泡沫細胞になりました。

2腎臓組織のコレステロールとコレステロールエステルの含有量は絶対に増加しました。

腎臓の脂肪酸構造の3つの変化（必須脂肪酸の相対的不足）、腎血管作用物質の放出の増加、糸球体毛細血管圧の増加。

4高脂血症は、血漿粘度と赤血球剛性を増加させ、糸球体の血液レオロジーを変化させます。

5最近、糸球体硬化症におけるコレステロールに富むLDL、特に酸化的修飾（Ox-LDL）および糖化LDLの役割が大いに評価されており、酸化および糖化により修飾されるLDLの代謝経路が変化します。 APOB / APOE受容体への結合エネルギーが減少し、血漿中のLDLクリアランスの低下が減少し、LDL血中濃度が増加します。その結果、単球やマクロファージなどのスカベンジャー経路によるクリアランスが増加し、糸球体メサンギウム細胞が報告されます。 LDL、Ox-LDLおよび糖化LDL受容体が発現し、メサンギウム細胞によるOx-LDLおよび糖化LDLの取り込みはLDLよりも強くなります.LDLはメサンギウム細胞の増殖を刺激するだけでなく、メサンギウム細胞も刺激して細胞外マトリックスと単核細胞を生成します。細胞ケモカインは単核マクロファージに直接浸潤し、スカベンジャー経路、Ox-LDLおよび糖化LDLなどを介してLDLを貪食し、泡沫細胞になり、血小板由来成長因子などのさまざまなサイトカインおよび成長因子を放出します。 CPDGF、IL-1、およびトランスフォーミング成長因子（TGF-β）はメサンギウム細胞を促進し、マトリックスをさらに増殖および合成し、糸球体硬化に関与します。LDLに加えて、糖尿病患者はしばしばOx-LDLおよび糖化LDLのレベルの増加を伴います。

6さらに、血糖コントロールが不十分なIDDM患者またはアルブミン尿患者では、血中LP（α）が上昇することが多いことが報告されています。LP（α）はプラスミンと同様の相同性を持つ高分子糖タンパク質です。線維素溶解酵素と競合してフィブリンとフィブリノーゲンを結合し、それによりプラスミン活性を阻害し、凝固と血栓症を引き起こし、糖尿病患者は良好な血糖コントロールにより正常な脂質代謝を大幅に改善または回復できます。

（3）糸球体血行動態の変化：

1腎症の発症に対する糸球体血行動態の変化の影響：糖尿病患者の早期糸球体濾過率（GFR）は、特に新たに診断されたIDDM患者では著しく増加し、GFRは正常な人と比較して25％から40％増加します。近年、多くの動物実験により、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害剤の使用が確認されており、糸球体高血圧の軽減と糸球体血行動態の改善が見られます。糖尿病性糸球体硬化症の予防は、糸球体血行動態の変化がDNの発生に重要な役割を果たしていることを強く示唆しており、DNの発生因子でさえあります。主に糸球体損傷の次の2つの側面を介した糸球体内高血圧：1持続した糸球体過濾過と糸球体高圧により、糸球体毛細血管内皮細胞が損傷し、膜透過性が生じる増加し、メサンギウム領域の血漿高分子物質の滲出が増加し、メサンギウム細胞が高分子物質を除去する能力が糖尿病中に低下し、メサンギウム領域の閉塞を引き起こし、さらに、メサンギウム領域に蓄積した高分子物質を刺すことができる メサンギウム細胞の増殖、メサンギウムマトリックスの増加を促進するため、メサンギウム領域が拡大し、糸球体硬化が加速し、2持続性糸球体毛細血管高血圧が糸球体濾過膜上皮細胞のコラーゲン合成の増加を刺激し、GBMに至る肥厚するだけでなく、メサンギウム細胞マトリックスの産生を促進し、最終的に糸球体硬化、糸球体機能の喪失、残存糸球体代償性高濾過、悪循環の形成、そして最終的に腎不全を促進します。

高齢糖尿病性腎症の予防

一次予防：患者が糖尿病と診断されるか、耐糖能異常（IGT）を発見した場合、患者の体内のIGT状態を修正し、糖尿病の発生と微量アルブミン尿の出現を防ぐために積極的に治療する必要があります。

二次予防：糖尿病患者は、定期的に尿中アルブミン、腎機能（クレアチニンクリアランス）、血糖およびグリコシル化ヘモグロビン、血圧、眼底検査、特に尿中アルブミン検査を行います。これは糖尿病性腎症の早期診断に役立ちます。 DNの初期の微量アルブミン尿症の一部の患者は、積極的な治療の後に元に戻すことができます。この段階での治療介入は、大量のタンパク尿の発生を減らし、遅らせることができます。正常;糖尿病性腎症第III相（微量アルブミン尿）の集中インスリン療法、高血圧およびアンジオテンシン変換酵素阻害薬の厳密な制御は、腎疾患の進行を遅らせ、尿中アルブミンを減らすことができます。

三次予防：臨床糖尿病性腎症への移行は不可逆的な腎臓の徴候ですが、グルコース代謝の制御は糖尿病の合併症（心血管、神経、網膜症、感染症など）の軽減に役立ち、腎疾患の進行をある程度抑えることができます進歩と生活の質の向上は有益です。

高齢糖尿病性腎症の合併症 合併症尿毒症心不全不整脈a睡

尿毒症、心不全、不整脈、感染、出血、com睡などを合併しています。

高齢者の糖尿病性腎症の症状一般的な 症状衰弱、多尿、糖尿、水分喪失、免疫機能不全、血尿、com睡、乏尿、食欲不振

DNの臨床症状は大きく異なり、初期段階では臨床症状はありません。進行期では、末期腎疾患の重度の代謝障害および全身性多系統病変が発生する可能性があります。臨床症状は、主にDN病の段階と腎機能障害の程度に依存します

現在、DNは5つのフェーズに分かれています。

I期：高い糸球体濾過と軽度の腎肥大を特徴とし、GFRの上昇、糸球体毛細血管血管攣縮の血行動態変化の増加、毛細血管内圧の増加、GFRの上昇として現れる25％〜40％、最大150ml /分、腎臓の容積は約25％増加しましたが、明らかな組織病理学的変化、臨床症状はなく、現在の一般的な臨床診断は見つかりません、糖尿病の初期段階です。

II期：安静時の尿中タンパク質排泄量が増加します。運動後、尿中タンパク質排泄量が増加する場合があります。糸球体は構造的損傷を示し始めますが、可逆的です。この期間、GFRは150ml以上になります。毎分、一部の患者の血圧は元の基準から上昇し始め、この期間に早期の介入が可能であれば、糸球体の構造と機能は正常に戻ることができます。

III期：持続性尿アルブミン（UAE）（20-200μg/ min）の増加として現れ、早期腎疾患とも呼ばれる高度選択性タンパク尿症、早期DNとも呼ばれ、GFRが徐々に増加する正常なレベルに戻った後、血圧はわずかに上昇する可能性がありますが、高血圧のレベルには達しません。初期DNでのGFRおよび血漿流量の増加は、血糖コントロール状態と一定の関係があります。血糖コントロール後、この2つは低下する可能性があります。 GFRは増加する可能性がありますが、GFRはタンパク質ダイエットを制限した後に減少できます。

IV期：つまり、臨床腎症の段階で、尿中微量アルブミンなどの早期診断指標を適用する前に、臨床的に診断されたDNはほとんどこの段階にあります。この期間は、臨床的非選択性タンパク尿の漸進的な増加を特徴とし、GFRは徐々に低下します。病理組織学的変化は、糸球体硬化に徐々に進行します。

UAEから200μg/分（または300μg/ 24時間）以上のタンパク尿ネフローゼ症候群のパフォーマンスに至るまで、持続的または頻繁なタンパク尿のある患者は、初期タンパク尿に加えて臨床症状が大きく変化する可能性があります主に非選択性タンパク尿、糖尿病の発症からタンパク尿までの糖尿病患者の場合、尿タンパクは5〜20倍増加しました。

DNのタンパク尿は、多くの場合、網膜症や大血管疾患などの糖尿病の他の慢性合併症と共存します。特にタンパク尿（持続性微量アルブミン尿でも）は、冠状動脈性心臓病や網膜症の危険因子です。糖尿病性腎症では、多くの場合、網膜症は重度であり、タンパク尿の程度と平行していますが、網膜症または網膜症に起因する失明の患者でもタンパク尿がない場合があります。拡張latedの慎重な検査後の機能障害のある患者は、糖尿病性網膜症を発見していません、他の理由を考慮する必要があり、タンパク尿の出現と程度は予後の重要性を示す場合があり、タンパク尿は3g / dを超え、多くの非選択の出現などの予後不良の兆候です性的タンパク尿は、数年以内の腎不全の期間を予測します。

臨床的腎症の患者はしばしば浮腫を伴いますが、これは両方の下肢の軽度の浮腫によく見られます。高体浮腫のいくつかの症例はしばしばネフローゼ症候群を示唆します。浮腫の原因は同じではありません。神経障害性血管運動機能障害は浮腫に関連しています。明らかな浮腫は、長期にわたる大量のタンパク尿によって引き起こされる血漿アルブミンの減少と関連することが多くあります。臨床腎症の後期では、腎不全が窒素貯留に関連し、排水障害が浮腫を悪化させることがあります。期間（腎不全期間）移行フェーズ。

ネフローゼ症候群はDN臨床腎症の特別な臨床タイプであり、ネフローゼ症候群の臨床症状における慢性糸球体腎炎の小児または成人の小さな病変とは異なります。糖尿病患者におけるネフローゼ症候群の存在は、しばしば臨床ネフロパシーです。後で、それは腎不全が来ていることを示します。

尿タンパク質の継続的な排出により、ほとんどの患者の血圧は徐々に上昇しますが、重度の高血圧はまれであり、元の高血圧患者は悪化する可能性があります。逆に、高血圧が積極的に制御されていない場合、それは腎障害をさらに悪化させる可能性があるため、活発で効果的です。高血圧を制御することが重要です。

段階V：尿毒症段階、糖尿病タンパク質の臨床尿期間のさらなる発展、腎機能は徐々に終了し、最終段階が尿毒症段階になるまで、この時点で、腎糖閾値はしばしば著しく増加し、尿糖の増加は明らかではなく、腎臓の臨床的損傷性能は大きく異なり、多くのシステムが関与します。各システムの病変の重症度は異なる場合があります。

水代謝障害

DNの進行に伴い、腎機能がさらに損なわれ、濃度および希釈の機能がさらに低下し、尿の比重が1.010〜1.012に固定され、浸透圧は280mOsm / kgの血漿に類似しています。これは等張性尿と呼ばれ、患者の水分調節能力は明らかです。減少し、食欲が悪い場合、水の摂取量が減り、アシドーシスが呼吸数を増加させ、気道の水分損失が増加し、下痢、嘔吐などを伴い、脱水になりやすく、糸球体濾過率が極端に低下し、尿量は日々減少しており、血中尿素窒素、クレアチニンは急速に上昇しています。

2.電解質代謝障害

尿毒症のDNによって引き起こされる電解質障害は一般的であり、脱水症および浮腫と一緒に発生する可能性があります。

（1）ナトリウム代謝障害：尿毒症の血中ナトリウム濃度はほとんど正常であり、それらの大部分は摂取と排出のバランスを維持できますが、糸球体濾過率が<25ml / minの場合、調節の感度は低下します。時間が長いと、血中ナトリウム濃度が正常になりやすくなります。この時点では、明らかなナトリウムバランス障害があり、ナトリウムまたはナトリウムの貯留が発生する可能性があります。患者の水分排出能力はナトリウム排出障害よりも早く低下するため、希釈しやすくなります。低ナトリウム血症、無関心、反応が遅い、疲労、筋肉のけいれん、けいれんなど、多くの神経学的症状を伴う患者は、重度のcom睡状態の場合に発生する可能性があります。

（2）カリウム代謝障害：正常な場合、少量の糞便と汗腺を除いて、体のカリウム塩は腎臓から排泄されます。糸球体濾過液のカリウム塩は、通常はほぼ完全に近位の尿細管から排出されます。髄質sは再吸収され、尿中に排泄されたカリウムは主に遠位回旋尿細管から分泌されます。体内のカリウム塩が組織から放出されると（感染、外傷、胃腸出血など）、腎不全が生じます。腎臓の血流は大幅に減少します。排泄能力の低下により、血中カリウムが著しく上昇し、高カリウム血症を示します。クリニックでの疲労、筋力低下、put反射の衰弱または消失、副鼻腔停止、家の伝導があります。不整脈をブロックし、突然の心停止でさえ、DNは糸球体硬化を特徴とし、糸球体損傷が優勢であり、終末期に高カリウム血症がより一般的であり、一部の症例では栄養不足、利尿薬の長期使用または付随下痢では、低カリウム血症が発生する可能性があり、患者は燃え尽きや衰弱を経験し、反射が弱くなるか消失し、腹部膨満、腸音の減少、心拍数の増加がありますが、心音は鈍く、心室性期外収縮または発作性ですハートビート アダムス症候群 - 製造、又は心室粗動または細動。

（3）カルシウム、リン、マグネシウム代謝障害：DN尿毒症のほとんどで血中カルシウムが減少し、そのうちタンパク質結合カルシウムが大幅に減少し、血中リン濃度が上昇することが多いが、副甲状腺ホルモンの調節により、血液リンの濃度は依然として維持できます。高リンの食事は、血中リンの急激な増加を引き起こすことがよくあります。低カルシウムの手足足footの尿毒症患者は多くありません。血漿マグネシウムイオン濃度はに関連しており、血中マグネシウム濃度は慢性腎不全です。変化は大きくなく、少数の患者が多く、腎臓はマグネシウムを排泄する強い能力を持っていますが、腎臓の機能が深刻に損なわれると、マグネシウムの排泄が最終的に制限され、中枢神経機能と神経および筋肉の関節伝達が抑制され、反射が低下します。筋力低下、嚥下困難、嗜眠、房室または脳室内伝導遮断、さらには呼吸中枢麻痺、com睡または心停止を起こすことがあります。

3.アシドーシス

腎不全中に体内に蓄積される酸性代謝物は、主に硫酸塩、リン酸塩、主に糸球体由来の硫酸塩、腎尿細管はめったに再吸収されず、リン酸塩も糸球体濾過、腎尿細管重量です吸収の効果は、糸球体濾過率が約20％に低下した場合、ほぼすべての症例で異なる程度のアシドーシス、深呼吸の臨床症状、食欲減退、疲労、衰弱、心筋収縮、血圧などがあります。腎尿細管による水素イオン排出の妨害により、水素ポンプ（腎尿細管細胞から内腔への内分泌性水素イオン）の数が減少し、水素イオンは体内に保持され、大量のアルカリ貯蔵を消費しますが、腎尿細管細胞はアンモニア（NH3）を生成します。糖代謝などのアシドーシスを低減する能力は、依然として深刻なコントロール不能、脂肪代謝障害、血中ケトン体レベルの増加、アシドーシスは他の尿毒症アシドーシスの原因、より複雑です。

4.タンパク質、砂糖、脂肪代謝障害

DN尿毒症の総血漿タンパク質値は、通常よりも低いことがよくあります。慢性栄養失調、出血、尿タンパク質の損失、および人体の代謝障害は、タンパク質合成、形質転換、およびその他の機能障害を引き起こします。しかし、一般に、患者は糖尿病の症状を示しません。腎不全では、腎臓がインスリンを使用および不活性化する能力が低下します。患者のインスリン必要量は比較的減少します。腎臓病の患者で低血糖が発生した場合、尿毒症によって尿毒症になったかどうかに注意してください高グリセリン血症の原因は完全には解明されておらず、血液トリグリセリドの除去速度が遅く、これは心血管合併症の発生率に関係しているようです。

5.内分泌機能障害DN慢性腎不全は、さまざまな内分泌ホルモン代謝異常を引き起こす可能性があり、これらの障害は次のように要約できます。

1合成または分泌障害：主にレニン、アンジオテンシン、プロラクチン分泌、甲状腺刺激ホルモン、テストステロンなど、分泌の減少、活性ビタミンD合成も大幅に減少します。

ホルモンの2つの生物学的障害：インスリンに対する組織、プロゲステロンの減少に対する精巣の反応はより明白です。

3異常な血漿タンパク質結合：サイロキシン結合グロブリン含有量の減少によって引き起こされるT4含有量の減少、および血中テストステロンレベルの減少は、タンパク質結合の減少にも関連している可能性があります。

4代謝障害：多くのホルモンは腎臓の劣化の影響を受けるため、その半減期が延長され、血液中に蓄積されます。

6.各障害のシステムパフォーマンス

（1）消化器系：最初に食欲不振がしばしば起こりますが、程度は人によって異なり、吐き気、腹部の膨満感、軽い味と無臭、口の中の特別な金属味、病気の重度に伴う嘔吐、時には滴りによる水分の喪失、口腔粘膜の腫れ、歯茎の腫れ、ほとんどが乾いた舌と尿の臭い、胃潰瘍および腸潰瘍の発生率は18％から24％に達することがあり、少量の吐血または黒便を生じることがあり、少数の患者が便秘を起こすことがあるまたは下痢、膵炎の発生率は非常に高く、8〜19％に達すると報告されています。

（2）精神神経系：精神神経症状は、尿毒症、尿毒症毒素の貯留、水と電解質の不均衡、酸塩基の不均衡、薬物の投与、高血圧性脳症などでよく見られます。兆候は神経系の症状の複雑さを増し、中枢神経系は衰弱し、記憶喪失、不注意、抑うつまたは焦りを感じることがあり、興奮して多言語を話す場合もあります。幻覚の種類、晩期の症例は眠気、無関心、徐々にgradually睡状態になり、末梢神経は慢性腎不全でより一般的であり、感覚神経と運動神経、主に対称性多発神経炎を伴い、患者はしばしばしびれ、burning熱を起こします、アリ感覚など、筋力低下、筋細動または筋萎縮として現れる尿毒症ミオパチー。

（3）造血系：貧血はDN慢性腎不全の最も一般的な症状の1つです。ネフロンへの重度の損傷により、エリスロポエチン産生が減少し、重度の腎貧血が生じます。骨髄は特定の毒性物質によって阻害され、干渉します。若い赤血球の増殖と成熟;毒と代謝障害は、エリスロポエチンの効果を弱め、貧血につながる幹細胞成長の微小環境を妨害します。Na+ / K + -ATPaseは尿毒症毒素によって阻害されるため、赤血球のナトリウム塩が増加し、影響を及ぼします赤血球の脆弱性と溶血しやすい、出血傾向は尿毒症患者でよくみられ、主に皮膚粘膜、皮下斑状出血、歯肉、粘膜下出血、胃腸出血、hemo血、便中の血液、鼻血、出血として現れる理由はより複雑で、血管壁は代謝障害や栄養失調の影響を受け、構造的脆弱性、異常な血小板機能、および血小板接着機能の低下をもたらします。

（4）心血管系;心血管疾患はDN尿毒症患者の死亡の重要な原因の1つです。高血圧は非常に一般的であり、腎機能障害の程度と一定の関係があります。尿毒症心筋障害は尿毒症性心筋症と呼ばれます。尿毒症患者には、より一般的な心臓損傷があります。尿毒症の末期における心肥大、不整脈、心不全、心筋梗塞などは、セルロース性心膜炎を引き起こす可能性があります。

（5）呼吸器系：免疫機能の低下によるDN尿毒症患者、感染症、気管支炎、気管支肺炎がより一般的であり、尿毒症間質性肺炎、胸膜炎もあります。

（6）皮膚および粘膜の性能：皮膚の色はしばしば深く拡散し、メラニン沈着、乾燥肌、ざらざらしたitみを伴い、皮膚は化膿しやすい。

（7）異常な免疫機能：DN尿毒症患者の免疫機能不全の程度は異なり、さまざまな感染症にかかりやすく、B型肝炎患者が多く、周囲の血液中のリンパ球の数が減少し、血中免疫グロブリン濃度が低いことがよくあります。好中球の食作用は不良であり、運動、滅菌能力も測定され、胸腺はしばしば収縮します。

（8）水代謝障害：DN腎不全患者が過剰な水を排出するのに必要な時間は、正常な人よりも長くなります。糸球体濾過率が低下するにつれて、尿濃縮能力が低下し、多尿および排尿リズムが変化し、夜間頻尿が増加します。乏尿が起こり水が持続すると、浮腫が悪化し、水の中毒と心不全が起こります。

（9）電解質代謝障害：DN慢性腎不全は、低ナトリウム血症、ナトリウムバランス調節障害、カリウム代謝の低下により低カリウム血症または高カリウム血症を引き起こす傾向があります;カルシウム、リン、マグネシウム代謝障害は、しばしば低カルシウムまたは高マグネシウムに見えます。

（10）アシドーシス：腎臓は固定酸の排泄の主な場所であり、DN腎不全では、体は主に硫酸塩とリン酸塩を蓄積し、主に糸球体からろ過され、腎尿細管はほとんど再吸収されません。ろ過率が約20％に低下すると、ほとんどすべてのケースで異なる程度のアシドーシスがあります。

（11）タンパク質、糖、脂肪代謝障害：DN慢性腎不全、血漿総タンパク質値は通常よりも低く、血液中の必須および非必須アミノ酸レベルも通常よりも低く、血液減少物質などの尿毒症患者尿酸、クレアチニン、グルクロン酸の蓄積は耐糖能異常を引き起こし、尿毒症の患者はしばしば血中TGが高く、血中TG除去率は遅い。

高齢者の糖尿病性腎症の検査

1.微量アルブミン尿（UAER）

高齢者のUAER変動は大きく、高齢男性（11.4±2.6）μg/分、女性（8.2±2.2）μg/分、糖尿病の制御不能、ケトアシドーシス、尿路感染、腎炎、高血圧などのその他の状態です。一過性または持続性の微量アルブミン尿を引き起こすので、これらの状態は除外する必要があります。微量アルブミン尿IDDM患者の約80％およびNIDDM患者の20％は10年以内に臨床病期腎疾患に進行します。さらに、この指標の感度は約78％です。特異性は約98％であるため、持続性微量アルブミン尿は臨床腎症、特にIDDM臨床腎症の良好な予測因子です。DNの微量アルブミン尿は依然として可逆的です。この段階で治療に介入できる場合は、好ましくない因子を除去します。腎病変は反転して回復する可能性があります。したがって、近年では、この期間とその期間の前の検出と決定に焦点を当てた多くの研究があります.WHOは、IDERおよび疾患期間が5年を超えるすべてのNIDDM患者をUAERなどのUAERについて年1回検査することを推奨しています高い、UAERは6か月で3回測定して、早期DNであるかどうかを判断する必要があります。微量アルブミン尿の産生は、糸球体基底膜の負電荷の変化と、毛細血管にすでに存在する糸球体によるものです。ろ過 アルブミン排泄は1日で連続的で均一ではないため、アルブミン尿の測定には24時間尿サンプルを採取するのが最適です。特定の要因を除外するには一定期間後に繰り返すのが最善です。尿路感染症などのように、外来患者は24時間の尿を取るのに不便です。比較後、早期DNの感度は12時間の尿よりわずかに低いですが、糖尿病の関与を診断するためのUAER測定では基本的に24時間の尿を置き換えることができますステージング、朝の尿中アルブミン濃度の測定は、DNのルーチンスクリーニングに最初に使用できます。30μg/ Lを超えると、12時間または24時間のUAER測定がさらに一晩できます。

2.微量のトランスフェリン尿

1988年に、バーナードらは、マイクロトランスフェリン尿症をDNの早期診断指標としても使用できることを示唆しました。いくつかの研究は、トランスフェリン（TRF）排泄率（TER）がUAERよりも敏感である可能性を示唆していますが、正式な早期診断指標としてはまだ使用されていません。 。

TRFとアルブミンの相対分子量は77000ですが、その負荷はアルブミンよりも小さく、DNの非常に初期の段階で、糸球体ろ過膜の負電荷は減少しており、細孔は変化していません。簡単に除外することはできず、TRFは除外されています。したがって、いくつかの研究は、TRFがDNの初期診断指標として適切であり、UAERよりも感度が高いことを報告しています。国内のQi Yingらは、尿中微量アルブミンと尿中微量トランスフェリンを比較しました。 DNの早期診断では、患者の43.4％がTERの増加を認めたが、AERが上昇した患者はわずか32.9％でした。

3.尿中シアル酸

N-アセチルノイラミン酸（NANA）としても知られるシアル酸（SA）は、糸球体毛細血管膜、基底膜、その他の細胞膜の成分の1つです。相対分子量は309.3で、ほとんどがシアル酸の組み合わせです。糖タンパク質に結合したシアル酸はPSA、LSAは糖脂質（主にガングリオシド）に結合し、シアル酸は糸球体毛細血管膜と糸球体基底膜、シアル酸に富んでいます。通常の状況では、基底膜の電荷のバリア機能により、血漿中のアルブミンの小分子の漏出を防ぐことができます。DNの初期段階では、膜のシアル酸が失われ、基底膜の電荷バリアが破壊され、尿中の明らかなシアル酸放出が引き起こされます。増加、日本の石川および国内の学者および他の研究により、初期DNにおける尿中シアル酸の診断的価値が確認されました：1尿総シアル酸（UTSA）、UPSA、コントロール群と比較した微量アルブミン尿群におけるULSA、および尿アルブミン増加なし糖尿病群の有意な増加がありました; 2人の患者は異常な尿蛋白質の前に基底膜に損傷があり、その結果尿中シアル酸が増加しました.3 UPSA、ULSA、VISAの3社の間には正の相関があり、最初の2人は複雑で高価でした。 UTSA 疾患はUTSAがある程度を示し、増加進行するにつれて、同時に、ルーチンスクリーニングに適し、比較的簡単かつ安価な所与、UTSAは腎臓への損傷の程度を反映することができます。

4.運動刺激試験

一部の糖尿病患者は、静かな状態または一般的な活動での尿中タンパク質排泄の増加を検出できませんが、激しい運動後に尿中タンパク質排泄が増加します。これはDNII期間とほぼ同等です。クリステンセンは、通常の人の運動量は400-500Kpm /分であることを発見しました。尿中タンパク質の排泄量には影響しませんが、糖尿病患者の中には尿中タンパク質の排出量を増やすことができる人もいます。国内の王X南などの運動刺激試験に国内の自転車心臓機能マシンを使用して、DNの早期診断値、運動前の尿中タンパク質を観察するその他のレポート健康な対照群との間に有意な差はなかった。運動後の尿タンパク質量は有意に増加し、糖尿病の経過が結果に影響することが判明した。2年以上の運動後、尿タンパク質量は運動前と比較して有意に増加し、疾患期間が2年未満の患者、尿たんぱく質の量は、運動前と比較して有意に増加しませんでした。

5.糸球体の初期血行動態パラメーターの変化

上記の初期診断指標の一部は主にIII期に位置し、一部はII期、すなわち糸球体の構造的損傷に達する可能性があります。運動後、尿中のタンパク質排出量が増加します。腎の血行動態の変化を特徴付けるために、最近の研究では、糸球体の血行動態の変化がDNの発生と進行の主な原因の1つであることが示されているため、腎血行動態の変化がタンパク尿の発症前に見つかる場合（ I期とII期とほぼ同等であり、GFRは一般にIII期に正常に回復します。腎障害の始まりを示している可能性があります。この期間に介入を行えば、回復が容易になります。近年、糖尿病は腎臓後のタンパク質摂取を制限することがわかっています。糸球体のろ過率が低下し、糸球体硬化症の発生率が大幅に低下したことから、糸球体過ろ過は腎症の危険因子であることが示唆されています。特に高血圧症の患者で腎症の予測因子として使用できます。Sampsonet alは、6人の糸球体過濾過患者のうち5人がDN、GFRの上昇、腎サイズを発症したと報告しました。 腎血流量と糖化ヘモグロビン値は正の相関があり、GFR上昇は腎障害の進行とともに動的に変化し、持続性微量アルブミン尿は正常期間を下回り、疾患期間の延長とともに減少し続ける可能性がありました。 IDDMの10年間のフォローアップでは、GFRが150ml / minを超える患者は、正常またはわずかに高いGFRを有する患者よりも疾患進行の有意に高い発生率を示したため、GFRの上昇はDNおよびDNの初期血行動態変化の早期予測因子として使用できます。研究のほとんどはIDDMで行われました。2008年、上海医科大学の華山病院はGDE 131I-OIHを使用してGFR、有効腎血漿流量（ERPF）、ろ過スコア（FF）を測定し、NIDDMの腎血行動態を研究しました。また、タンパク尿が出現する前に糸球体過濾過状態がすでに存在し、GFRおよびERPFの増加を特徴としていますが、GFRおよびERPFはタンパク尿後に増加しなくなり、タンパク尿レベルは低下しますが、純粋な高ろ過過剰状態は必ずしも腎臓病に進行するわけではありませんが、DNの生成と発達の重要な原因として、血行動態の変化のいくつかのパラメーターは腎臓病として現れる高リスクの指標に値します これらのパラメータは動的なプロセスであり、、、などの99mTc-DTPA腎ダイナミックイメージングなどのアプリケーションは、GFRを測定するために、近年では、治療後の経過観察の指標、国内の学者として使用することができGFRを上げたDNの指標は前兆発生したとして> 140ミリリットル/分を使用することができます。

6.腎尿細管不全の初期指標

尿中アルブミン、トランスフェリンまたはNAG（N-アセチル-BDグルコサミニダーゼ）の存在は、糸球体損傷を示唆し、糸球体過濾過を特徴とする初期の血行動態の変化は糸球体の機能変化、糖尿病性腎症は、糸球体の損傷として現れるだけでなく、腎尿細管の機能的および実質的な損傷にも現れるため、多くの研究がDNの早期診断に対する尿細管損傷の初期指標を調査しています現在、主に腎尿細管の損傷を反映できる以下の指標があります。

（1）NAG：NAGは体内の重要なリソソーム加水分解酵素です。近位の尿細管の上皮細胞で高く、NAGの相対分子量は比較的大きく（130000〜140,000）、糸球体でろ過できず、腎臓の影響を受けます。损时由细胞内释放至肾小管中，DN早期时，由于滤过压增高，滤过膜负电荷减少，裂孔变化，小分子白蛋白由肾小球滤出增加，在近曲小管被重吸收后，尿白蛋白排泄可不增加，但此时，因细胞溶酶体被激活，可致NAG升高，且发现NAG/尿肌酐比值增高，先于尿蛋白排泄量的变化，故有人认为尿NAG比尿白蛋白有更早的预测价值，Mocan等(1994)报道NAG活性曲线于NIDDM发病第3年开始上升，3～10年内为一平坦段，10年后再次迅速呈上升曲线，伴早期肾小球高滤过糖尿病病人的NAG活性显著高于不伴肾小球高滤过的糖尿病病人，而此时β2-微球蛋白无变化，故作者认为尿NAG活性测定为糖尿病肾病早期诊断的一个良好指标，而另一研究对36例IDDM追踪观察NAG的变化，其中9例发展为临床DN，发现进展为肾病和未进展为肾病的2组在整个观察期间NAG活性均无显著差异，认为NAG与DN的发展无关。

(2)尿视黄醇结合蛋白(RBP)：相对分子量21000，为一种低分子量蛋白，正常时RBP尿排量少，约100µg/24h，但近曲小管受损时，尿RBP排出量迅速增加，近年来多项研究发现RBP尿排量增多可作为肾脏近曲小管受损的指标，尿RBP常用放射免疫测定法测定，亦可采用酶联免疫测定。

RBP在肾脏中的处理过程与β2-MG相似，但两者的稳定性明显不同，β2-MG降解速度在尿中易受pH，温度等影响，亦受蛋白水解酶的影响，而RBP在尿pH偏酸时亦相当稳定，且受蛋白水解酶的影响很小，由于人尿液pH(5.7～5.8)使β2-MG大量降解，而对RBP影响很小，故有人认为RBP对肾脏近曲小管的诊断比β2-MG更敏感，研究发现IDDM的RBP尿排量明显增加，且随着UAER增加RBP排量亦增加，而且在持续性微量白蛋白尿出现以前BRP排量已明显增加，故有些学者认为RBP尿排量可能是较微量白蛋白尿更敏感的早期诊断指标，早期出现BRP尿排量增多亦表明DN早期除肾小球损害外尚有肾小管受损。

(3)Tamm-Horsfall蛋白排泄率：可作为肾脏远曲小管功能的标记，Torffvit等研究56例IDDM患者，见到有微量白蛋白尿患者Tamm-Horsfall蛋白排泄率正常;GFR增高患者Tamm-Horsfall蛋白排泄率增高，在代谢控制不良以及在较低UAER范围内排泄白蛋白的患者，其低下的Tamm-Horsfall蛋白排泄率可能提示肾小管功能不全是早期和可逆的。

7.尿液免疫球蛋白G4(IgG4)排量

IgG4是血浆大分子免疫球蛋白G4的亚类之一，它在尿液中出现，意味着肾小球基膜上滤孔孔径的改变，因此，检测尿液IgG4水平可以协助早期DN的诊断，国内有报道表明早期肾病期，尿液IgG4水平显著增高，可以作为早期反映糖尿病性肾小球微血管病变的敏感指标。

8.遗传学标记

近年来对遗传基因在DN的发生中所起的作用逐渐受到重视，目前认为遗传因素在DN，或至少在部分DN发病中起着重要的作用，故寻找遗传学标记作为对高危人群的预测或协助DN的发病前诊断成为新的热点。

近年少数研究开始注意ACE基因I/D多态与DN等微血管病变的关系，Marre等发现伴有肾病的Ⅱ型频率(0.06)明显低于不伴肾病的对照组(0.24)，Doria观察到糖尿病病人如带有某个单倍体，则其发生肾病的概率增高4倍，近年还发现原发性高血压的遗传易感性标志——红细胞膜Na /Li+逆转运(SLC)活性，与DN发生有一定关联，Garr等报道IDDM患者于出现肾病以前即发现细细胞膜上SLC活性增高，SLC活性增高者的肾小球滤过率明显升高，学者尚对其他一些可能的有关基因进行研究，如肾小球毛细血管基膜上硫酸肝素蛋白多糖(KS-PG)硫酸化的关键酶NAT2有遗传多态现象，有的对高血糖的反应敏感，活性易受抑制，从而抑制HS-PG的合成，影响肾小球基膜的完整性，易出现蛋白尿，而另一些NAT2则否，又如高血糖导致多元醇活性通路上的第1个关键酶——醛糖还原酶(AR)基因的表达水平可部分地影响多元酶产物的生成速率，从而可能影响DN等微血管病变的发生。

X线和B超显示肾影增大，有助本病诊断。

老年人糖尿病肾病诊断鉴别

診断基準

糖尿病肾病的诊断应符合下列条件：

①较长的糖尿病史(一般至少5年以上才出现应激状态微量白蛋白尿，>10年才出现持续性微量白蛋白尿)。

②尿中出现微量白蛋白或尿蛋白阳性，并可排除高血压或其他肾脏疾病，因糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变均属糖尿病微血管病变，故可同时合并存在，糖尿病视网膜病变是诊断糖尿病肾病的有力佐证;有研究证实呈现肾病综合征的糖尿病肾病患者绝大多数(>90%)合并视网膜病变。

正常人尿蛋白总量<150mg/24h，而肾小球源性尿白蛋白总量<30mg/24h(或20µg/ml)，尿蛋白<300mg/24h(或尿白蛋白<200µg/ml) 情况下用常规方法检测为阴性，应用敏感的放射性免疫法测定尿白蛋白，是诊断早期糖尿病肾病的重要指标，如当尿白蛋白>200µg/ml(或尿蛋白>300mg/24h)，即为显性(临床)糖尿病肾病。

方法：1～6个月内收集3次24h尿标本，其中2次20～200µg/min(或30～300µg/24h)，或者3次以上的24h尿测定UAER平均值在上述范围以内可以确定有持续性白蛋白尿，白蛋白尿>0.5g/24h，表明已进入临床肾病期，DN的确切诊断要依赖肾活组织检查发现DN的组织病理改变——肾小球结节性硬化及弥漫性肾小球硬化。

糖尿病是常见病，发病率为1%～2%，糖尿病病人有时可合并存在与糖尿病无关的肾小球疾病或其他肾脏疾病，有研究报道糖尿病肾病替代治疗病人中20%为与糖尿病肾病无关的肾小球疾病，凡有以下线索者必须认真鉴别：

①糖尿病病史<10年，呈现大量蛋白尿或肾病综合征。

②无糖尿病视网膜病变。

③尿镜检有大量红细胞，特别是红细胞管型。

④B超示双肾大小不对称，肾脏外形不规则或缩小，对有上述情况应仔细鉴别，必要时应作肾活检协助明确诊断。

鑑別診断

1.糖尿病除合并肾脏病变外尚易伴发高血压，动脉粥样硬化等疾患以及合并酮症酸中毒，急性感染等，产生肾脏损害或引起肾脏暂时性功能性改变而造成程度不等的蛋白尿和细胞尿，一些与糖尿病无关的疾病，如红斑狼疮，急慢性肾炎亦可与糖尿病同时并存而造成DN的诊断困难。

2.青少年与儿童糖尿病病人出现蛋白尿主要应与急性和慢性肾炎鉴别，急性肾小球肾炎多有典型病史，除蛋白尿以外可有颜面或全身水肿，如糖尿病病人在病情稳定，血糖控制良好的情况下突然出现水肿，大量蛋白尿，伴或不伴肾功能恶化，要考虑伴发急性肾炎可能。

3.老年糖尿病有高血压，肾动脉硬化及心力衰竭时，也可有蛋白尿甚至出现类似于肾病综合征表现，但此时眼底检查主要为高血压及动脉硬化视网膜病变，而DN至临床蛋白尿期部分可合并糖尿病性视网膜病变，可资区别，有人认为如果肾功能衰竭患者经散瞳仔细检查未发现糖尿病性视网膜病变，则应考虑其他原因。

4.糖尿病酮症酸中毒及糖尿病伴心力衰竭时，可出现一过性蛋白尿，代谢紊乱或心力衰竭纠正后尿蛋白消失，泌尿系统感染往往以尿中出现红细胞，白细胞为主，并伴有尿路刺激症状，感染急性发作控制后少量蛋白尿可减少或消失，糖尿病病人伴发其他疾病时亦可出现肾脏损害，如妊娠中毒症，系统性红斑狼疮及其他自身免疫病，除蛋白尿以外多有原发疾病的临床表现。

5.肾脏穿刺活组织检查可以作DN特异性诊断依据，但这只能在特殊情况下作鉴别诊断用。

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