感染性心内膜炎 腎障害

感染性心内膜炎と腎障害の概要 感染性心内膜炎（IE）は、急性を含む微生物（細菌、真菌、ウイルス、リケッチア、クラミジア、スピロヘータなどの他の微生物）に直接感染する心臓弁または心室壁の炎症です。そして亜急性心内膜炎。 感染性心内膜によって引き起こされる腎障害には、塞栓性腎炎または腎梗塞と呼ばれる微小または大きな塞栓によって引き起こされる2種類があります。 もう1つは、巣状糸球体腎炎、巣状糸球体壊死およびびまん性糸球体腎炎、腎炎後の連鎖球菌感染に類似した組織学的変化を含む免疫神経炎と呼ばれる免疫異常によって引き起こされます。 基礎知識 病気の割合：感染性子宮内膜炎におけるこの病気の発生率は約0.02％-0.08％です 感染しやすい人：特定の人口なし 伝播様式：病原体伝播 合併症：心不全、膿瘍、動脈瘤、敗血症、急速進行性腎炎

感染性心内膜炎および腎障害の原因

心血管疾患（30％）：

感染性心内膜炎の患者は心血管疾患の根底にあることが多く、リウマチ性心疾患は症例総数の60％から80％を占め、そのうち僧帽弁（特に僧帽弁脱出症）および大動脈弁逆流が最も一般的です。先天性心疾患における心室中隔欠損症および開存動脈管の最も一般的なタイプに続いて、二尖大動脈弁、ファロー四徴症および大動脈洞動脈瘤の破裂などが続きます。馬症候群、梅毒性心疾患、肥大型心筋症などの他の病気も引き起こされる可能性があります。

感染性心内膜炎の原因は、高圧心腔または血管から狭い空のチャネルを介して低圧心腔または内腔への血流が原因である可能性があり、その結果ベンチュリ圧効果が渦を形成します。またはジェット損傷（MacCallumプラーク）により、心内膜または心臓弁に損傷を引き起こし、コラーゲン組織への暴露により血小板、フィブリノーゲンが弁に蓄積します。これに基づいて、微生物が無菌easilyに容易に植え付けられます。感染性心内膜炎を引き起こします。

感染性心内膜炎は、心臓血管インターベンションおよび心臓または非心臓手術、心内圧モニタリング挿管、房室シャント、高エネルギー栄養、生検、ペースメーカー、動静脈などの医原性因子によっても引き起こされる可能性があります挿管、カテーテル、気管挿管（特に火傷、抵抗低下の患者）、感染性心内膜炎の長期血液透析患者2〜6％、化学療法を受けた悪性腫瘍、骨髄または臓器移植免疫抑制療法士は、薬物使用者とエイズ患者と同様に、病気にかかりやすいです。

病原体（20％）：

急性感染性心内膜炎は、主に高毒性細菌による侵襲性心内膜によって引き起こされ、黄色ブドウ球菌感染は、急性感染性心内膜炎の主な原因であり、薬物および人工弁の患者の主な病原体です。これらの患者は、皮膚、骨、関節、目および脳を含む全身性細菌伝播をしばしば有し、グラム陰性細菌、嫌気性感染により引き起こされる薬物誘発性および心内膜感染性心内膜炎の患者の5％から10％約1％によって引き起こされる感染性心内膜炎は、心臓の血液中の酸素含有量が高いためである可能性があり、嫌気性細菌の増殖を助長しません。

亜急性感染性心内膜炎は、一般に病原性の低い細菌によって引き起こされ、Streptococcus viridansの大部分は腸球菌やクリプトコッカスなどです。以前の報告では、非人工弁による感染性心内膜炎が示されています当時、80％は連鎖球菌またはブドウ球菌によるものです。病原体の侵入経路は、口腔、尿路、肺、および腸の感染症を介して血液に入ります。通常の人では、これらの病原体はいつでも心臓弁から除去されます。病変が病気になると、細菌を保持しやすくなり、感染性心内膜炎を引き起こします。僧帽弁逆流が閉じている場合、微生物が侵入した部分は、しばしば弁尖の心房表面などの狭い血液チャネルの前に位置します。心室内膜;動脈管開存中の肺動脈の内膜では、薬物またはAIDSの患者はしばしば、肺梗塞、僧帽弁および大動脈弁の真菌感染性心内膜炎を繰り返した三尖感染性心内膜炎を患っています四肢動脈塞栓症。

膿瘍形成は、線維性心臓骨格（すなわち、弁周囲の結合組織）の直接浸潤によって引き起こされる可能性のある弁感染症の深刻な合併症の1つであり、隣接する心筋が関与します。血液媒介性播種は、心外膿瘍形成、膿瘍につながります形成は急性感染性心内膜炎でより一般的であり、亜急性感染性心内膜炎はまれです。

免疫学的要因（15％）：

心内膜新生物中の細菌は免疫系を刺激して非特異的抗体を産生し、ガンマグロブリンの増加、リウマチ因子陽性、偶発的な梅毒血清検査陽性、亜急性感染性心内膜炎の半分でリウマチ因子陽性患者は、血液培養が陰性の患者でこの疾患の診断の手がかりを提供し、細菌が死滅すると陰性になります。感染性心内膜炎（特に亜急性感染性心内膜炎）の患者の60％〜100％は抗生物質を持っています。心内膜および抗筋膜抗体。

細菌感染の前には、ほとんどの患者はすでに様々な細菌に対する特異抗体を持っていますが、感染が悪化するとさらに増加し​​、治療後に減少します。機能。

感染性心内膜炎患者の約30％が血清溶血性補体を減少させましたが、これは治療後に増加し、正常に戻ります。免疫複合体糸球体腎炎患者の溶血性補体は減少し、感染性心内膜炎患者の82％から97％が存在します。循環免疫複合体、後者の濃度が増加すると、患者はしばしば関節炎、脾腫、糸球体腎炎、長期にわたる疾患、低補完性血症などの心外症状を呈し、いくつかの研究では感染性心内膜炎が確認されています同様に、関節炎、滑膜炎、心膜炎、オスラー結節、およびロス出血も、免疫複合体によって引き起こされる炎症反応です。

病因

感染性心内膜誘発性腎損傷の病因は一般に巣状腎炎の原因と考えられていますが、免疫蛍光法および電子顕微鏡検査は免疫複合体、びまん性および巣状腎の病因の重要な証拠を提供します糸球体腎炎の免疫蛍光染色は類似しており、主に毛細血管壁に沿ったびまん性顆粒状C3沈着、毛細血管壁およびメサンギウム領域における免疫グロブリン（主にIgG）の沈着、およびいくつかの焦点効果によって特徴付けられます。腎炎における免疫蛍光沈着は、正常と思われる糸球体にも見られ、通常はびまん性糸球体腎炎では電子密度の増加した沈着を伴う。多くの場合、主に糸球体基底膜と内皮細胞と腸間膜の間に位置し、一部の患者は、コアグラーゼ陽性ブドウの糸球体基底膜と上皮細胞の足の突起の間に堆積物がある場合があります球菌による心内膜炎の患者では、堆積物は主に上皮細胞の下にあり、急性連鎖球菌感染後の糸球体腎炎に似ています。

感染性心内膜炎を引き起こす細菌またはその産物は抗原として働き、対応する抗体を産生し、循環免疫複合体を形成します。糸球体における免疫複合体の沈着部位は、細菌の種類と感染期間に関連していますが、主に依存します抗原抗体複合体のサイズと溶解度は、抗原が過剰で体積が小さく、溶解度が高い場合に形成される免疫複合体であり、細菌性心内膜炎の敗血症段階でより一般的な糸球体上皮細胞の下に沈着しやすいです。 、特にコアグラーゼ陽性ブドウ球菌性心内膜炎は、しばしば拡散性増殖性糸球体腎炎を伴い、抗体が抗原よりわずかに多い場合、形成される免疫複合体は適度に体積があり、溶解性が低い;これらの中程度の大量の免疫複合体は、糸球体内皮の下にしばしば沈着し、限局性またはびまん性の糸球体腎炎を引き起こします。これは、Streptococcus viridansによって引き起こされる亜急性細菌性心内膜炎でより多くみられ、さらに、血液循環中に抗原抗体複合体が見られますが、この疾患にはまだ補体の活性化と利用があります。 ヒト腎臓組織損傷、細菌に対する陽性免疫応答のために同じ患者の血液培養後者から作られた抗体。

感染性心内膜炎、腎障害の予防

まず、原発性疾患のインセンティブと治療を排除し、感染性心内膜炎の発生率を減らすために、口腔感染症、皮膚感染症、尿路感染症、肺炎などのさまざまな感染症を積極的に予防および治療する必要があります。多くの学者は、抜歯後に起こることが多いことを発見しています。一時的な菌血症、特に歯周病または多くの歯の同時切除の場合、多くの口腔細菌は創傷から血液に入りますが、最も一般的なのは、ビブリンダ連鎖球菌、消化管、泌尿生殖器系です外傷と感染はしばしば腸球菌とグラム陰性菌を引き起こします。ブドウ球菌性菌血症は皮膚に見られ、心臓から離れた感染症が見られます。したがって、抗菌性菌血症の予防的使用を防ぐことが適切ですが、抗生物質でこの病気を防ぐ必要があります。積極的になり、虐待を避けます。

さらに、予防を堅持し、この病気の危険性を公表し、人々に薬物から遠ざかるように助言し、心臓感染性心内膜炎の発生を減らし、感染を効果的に防ぐために、積極的に解毒するように薬物の静脈依存に頼らなければなりません。心内膜炎は、腎臓の損傷を防ぐための主要な手段でもあります。

感染性心内膜炎と腎障害の合併症 合併症心不全膿瘍動脈瘤敗血症急速進行性腎炎

心不全、塞栓症、転移性膿瘍、感染性動脈瘤などの合併症がしばしば発生します。

1.心不全：急性感染性心内膜炎患者の僧帽弁および大動脈弁は最も感受性が高く、弁損傷は深刻であり、急性弁不全、急性左室機能障害、肺水腫、病変をもたらす三尖弁と肺動脈弁の関与、右心不全の出現が発生する可能性があり、左右の心臓弁が関与している場合、心不全の徴候を引き起こす可能性があります。

2.塞栓症：putが剥がれた場合、塞栓は複数の塞栓症を引き起こす可能性があり、最も一般的な部位は脳、腎臓、脾臓、冠状動脈であり、対応する臨床症状を生じます。

3.転移性膿瘍：急性感染性心内膜炎のは落ちやすく、これらの感染した塞栓は膿瘍を形成し、血液が体のさまざまな部分に到達します。

4.感染性動脈瘤：重度の感染により、病原性微生物が動脈壁の弾性組織を侵食し、動脈の局所的な拡大、小さな動脈で発生する動脈瘤、および良好な予後をもたらします。悪い。

5.塞栓性腎炎：感染性心内膜炎の過程で、腎臓はさまざまな大きさの塞栓症を起こすことがあり、塞栓性腎炎、特に全身性敗血症を伴う急性ブドウ球菌性心内膜炎によって複雑になることがあります。腎臓に複数の小さな膿瘍を引き起こし、広範囲かつ重度の腎障害も急性腎炎や腎不全を引き起こす可能性があります。

感染性心内膜炎、腎障害の 症状 、一般的な 症状、無菌eptic、食欲不振、高熱、高体温、悪寒、白血球増加、発熱、低タンパク血症、弱った網膜ロスプラーク

1.腎臓のパフォーマンス

（1）免疫性腎炎：免疫性腎炎は、さまざまな程度の顕微鏡的または肉眼的血尿、タンパク尿、赤血球キャスト、軽度から中等度として現れる、免疫反応のメカニズムに沿って、心内膜炎の発症から数週間以上後に発生します高窒素血症を伴う急性腎炎症候群は一般的であり、血中尿素およびクレアチニンは上昇し、クレアチニンクリアランスは低下し、腎臓における広範な三日月形成、臨床的に急速な腎炎の報告があり、一部の患者は低タンパク血症を有することがあります。そして腎浮腫、およびネフローゼ症候群はまれであり、一般的で広範囲かつ重度の腎障害、腎不全が発生する可能性があります。

（2）塞栓性腎炎：感染性心内膜炎の過程で、腎臓はさまざまな大きさの塞栓症を起こし、塞栓性腎炎、塞栓症の大きさおよび塞栓部位に応じた臨床症状が現れることがあり、その程度は症状は顕微鏡的血尿またはタンパク尿のみです;大きなものは突然結石が原因の腎coli痛に似た重度の腰痛を伴うことがあり、しばしば肉眼的血尿を伴います。

（3）尿細管間質性腎炎：感染性心内膜炎は、間質性腎炎と多数の抗生物質の長期使用、抗生物質、特にペニシリンの使用によって引き起こされる間質性腎炎と腎実質への血液循環を介した感染病原体を引き起こし、アレルギー性尿細管を引き起こす可能性があります間質性腎炎、その臨床症状は他の薬物関連尿細管間質性腎炎に似ています。

（4）腎膿瘍：全身性敗血症を伴う急性ブドウ球菌性心内膜炎は、腎臓の複数の小さな膿瘍、発熱の臨床症状、腰痛、腎areaの痛み、血尿を引き起こすことがあります。

2.腎外パフォーマンス

体温37.5〜39°C、リラクゼーションタイプ、午後と夕方に悪寒、寝汗などのさまざまな程度の不規則な発熱があり、全身a怠感、衰弱、食欲不振、体重減少などの非特異的な症状、患者頭痛、胸部、背中および筋肉と関節の痛み、さまざまな心雑音の身体検査の一般的な訴えは、元の病理学的雑音または新しい病理学的雑音であり、塞栓症の患者の約70％が眼pal結膜として現れ、経口粘膜および皮膚の欠陥、指または爪の破裂フレーク、網膜ロスプラーク、オスラー結節およびジェーンウェイ病変、脳塞栓症、肺、脾臓、腸間膜および下腸間膜動脈塞栓症などの疾患の経過中に後に発生する内臓塞栓症が発生することがある対応する臨床症状、進行性貧血、脾腫、白血球増加、赤血球沈降速度の増加、血液培養75％〜90％が菌血症の患者。

（1）急性感染性心内膜炎の一般的な臨床症状：多くの場合、急性化膿性感染、最近の手術、外傷、分娩熱または機器検査の既往、急速な発症、悪寒、高熱などの敗血症の徴候として現れる、発汗、脱力感、皮膚粘膜出血、ショック、血管塞栓症、および移動性膿瘍などが元の感染を見つけることができます。

心臓は短期的には主に雑音であり、その性質はさまざまで粗いです。弁の損傷は一般に深刻であるため、急性弁膜不全の徴候を引き起こす可能性があります。臨床的には、僧帽弁および/または大動脈弁が最も敏感です。肺動脈弁および/または三尖弁が関与している場合があり、弁機能不全の徴候を引き起こすことがあります。さらに、急性心機能障害がしばしば引き起こされます。病変が主に僧帽弁または大動脈弁に浸潤している場合、急性左室機能が特徴です。不完全な肺水腫。病変が三尖弁と肺動脈弁を伴う場合、それは右心不全の徴候である可能性があります;左右の心臓弁が関与する場合、itが排出されると、細菌が心不全の徴候を生じる可能性があります塞栓症は、複数の塞栓症および転移性膿瘍を引き起こし、対応する臨床症状を引き起こす可能性があります。

（2）亜急性感染性心内膜炎の発症は遅く、初期の臨床症状は、特に高齢患者では非定型である可能性がありますが、ほとんどの患者は徐々に特徴的な症状を示します。この病気の可能性を考えると、発熱はしばしば不規則な低熱または中等度の発熱ですが、高熱の悪寒、関節、腰痛、陽性ヘモグロビン貧血、クラビングおよび脾腫、元の心臓病の雑音に加えて心臓、その強度もあります主に心内膜炎、弁穿孔、腱索破裂、機能的狭窄、大動脈洞破裂、冠動脈塞栓症の際に、変化が生じるか、新しい雑音が発生し、ノイズが変動し、心不全が発生することがあります心筋炎または心筋梗塞、遊走感染および動脈瘤形成を伴う患者により引き起こされる塞栓症は、脾臓塞栓症が左上腹部に激しい痛みを引き起こす可能性があり、腎塞栓症が血尿および腎coli痛、脳塞栓症を引き起こす可能性があるなど、様々な臨床症状を引き起こす可能性があります片麻痺、失語症、com睡およびくも膜下出血、皮膚粘膜出血またはストリーク出血、指先のオスラー結節、網膜出血などを引き起こす可能性があります

腎障害の症状（血尿、タンパク尿、腎機能障害など）に加えて、心内膜炎の診断根拠がまだあります。現在、典型的な臨床心内膜炎はまれであり、心臓弁疾患、原因不明の発熱が1週間以上続く先天性心血管奇形または人工弁置換の患者は、心内膜炎の疑いがあるべきであり、尿ルーチンの変化を伴う場合は、感染性心内膜炎の疑いが高いはずです。腎臓病。

ただし、非定型的な臨床症状および血液培養が陰性の患者については、リウマチ性心疾患、全身性エリテマトーデス、原発性クリオグロブリン血症、および全身性壊死性血管炎の特定に注意を払う必要があります。真ん中には、エリテマトーデスの患者における抗核抗体や抗DNA抗体などの特定の指標があります;クリオグロブリン血症の患者はしばしばIgMのピークを検出でき、血中コレステロール値は一般的に10g / Lよりも高くなります高力価のリウマチ因子では、全身性壊死性血管炎補体の検出はほとんど正常です。

炎症性心内膜炎腎損傷検査

血液検査

（1）血液培養：これはこの疾患の診断の主な基礎であり、菌血症が持続するかどうかを追跡することも可能です。血液培養は抗生物質の適用前に行う必要があります。患者の75％〜85％が陽性の血液培養を有しており、これもこの疾患の診断です。最も直接的な証拠は、静脈血10〜20mlを採取し、高熱寒冷下で血液を採取すること、および陽性率を高めるために血液採取培養することが最善であり、嫌気性培養に少なくとも2週間、15％から20％の感染で使用する必要があります静脈内血液培養が陰性の場合、特にクリプトコッカス、カンジダ感染性心内膜炎、および抗生物質の適用後の長期感染性心内膜炎の場合、必要であれば動脈血、骨髄または塞栓は、病気の進行と治療反応に応じて診断することもできます。

（2）一般的な臨床検査：赤血球とヘモグロビンは減少し、後者は主に6％から10g％であり、時には溶血、白血球の増加または正常、単核細胞の分類、ESRの増加、血清ガンマボールがありますタンパク質の増加、IgG、IgMの増加、補体の減少、リウマチ因子陽性。

急性感染性心内膜炎の患者では、血液白血球が明らかに増加し、好中球が左にシフトし、有毒粒子が存在する場合があり、時には左にシフトします。さらに、進行性貧血が発生し、血液培養が容易に陽性になります。細菌、およびほとんどが化膿性細菌。

（3）亜急性感染性心内膜炎の血清免疫学的検査で最大6週間、リウマチ因子の50％が陽性であり、抗生物質治療後、力価が急速に低下することがあり、時には高ガンマグロブリン血が発生することがある複雑な糸球体腎炎の患者によくみられる症状または低補完性、低下のレベルはしばしば腎機能障害と一致しており、循環免疫複合体CIC陽性の患者の約90％、しばしば100μg/ ml以上心内膜炎のない患者は敗血症が高く、鑑別診断の価値があります。特に、血液培養が陰性の患者では、全身性エリテマトーデスに注意する必要があります。B型肝炎表面抗原陽性およびその他の免疫疾患の患者のCICの血清レベルも100μgを超えることがあります。 / ml、真菌感染、レクチン応答および補体結合アッセイの存在下での沈降抗体の検出のための他の試験、黄色ブドウ球菌に対するムラミン酸抗体の測定。

2. 尿分析

患者の半数以上がタンパク尿と顕微鏡的血尿または肉眼的血尿を患っている可能性があります。赤血球は多型で、少数の人は赤血球キャストと軽度のタンパク尿を持っている場合がありますが、膿尿または尿細管尿が時々発生し、尿ルーチンも発生します。通常、腎不全が発生すると、対応する変化、血中尿素窒素およびクレアチニンがわずかに増加しますが、重度または進行性腎不全も発生する可能性があります。

1.腎生検の病理検査では、好中球白血球、単核細胞浸潤、内皮細胞およびメサンギウム細胞の増殖のみが認められ、一方、糸球体、上皮下、内皮下にびまん性の損傷を伴う亜急性心内膜炎患者、基底膜とメサンギウム領域の両方でIgG、IgM、C3の沈着が観察され、毛細血管の内側と外側の細胞が増殖し、糸球体硬化が観察されました。

2.心電図には、合併症のない感染性心内膜炎の診断値はありませんが、房室または束枝ブロックまたは心室の早期収縮が不完全または完全である場合、心室中隔膿瘍の高または低が示唆されます心筋炎、心電図は、心筋梗塞または心停止の患者の予後不良を示し、最近の心臓閉塞の出現は、しばしば手術を必要とする膿瘍または動脈瘤の形成を示唆しています。

3.心エコー検査は、感染性心内膜炎とその心内合併症の診断に大きな価値があり、最近開発された経食道二次元心エコー検査は、経胸壁二次元心エコー検査よりも著しく優れています。直径1〜1.5 mmの小さな新生物は、機械的弁によるエコーの影響を受けず、肺気腫、肥満、胸部変形に適しています。これにより、診断率が大幅に向上し、弁破壊の程度を検出できます。または、感染した大動脈弁逆流によって引き起こされた前部僧帽室滲出液損傷によって引き起こされる穿孔、腱索破裂、僧帽弁または三尖弁、感染性大動脈瘤、および僧帽弁腫瘍、ならびにさまざまな化膿性心内合併症、大動脈基部または輪状膿瘍、心室中隔膿瘍、心筋膿瘍、化膿性心膜炎など、元の心臓病、重度の弁逆流の判定に役立つ程度と左室機能の評価は、予後を判断し、手術が必要かどうかを判断するための基準として使用できます。

4.心カテーテル法と心血管造影法は抗菌療法によく反応し、心不全のない患者は通常この検査を必要としませんが、治療が効果的でなく手術が考慮される場合、心臓カテーテル法と心血管造影法は次のような重要な情報を提供できます解剖学的異常には、弁膜病変、先天性欠損、冠動脈病変、大動脈縮窄、または真菌性動脈瘤が含まれます。これを使用して、心拍出量、左右の心臓圧、および僧帽弁または大動脈弁逆流を決定できます。バルブ交換時に、細菌の数の違いを判断するために、バルブの近位端と遠位端にある心臓カテーテルから血液サンプルを採取した人もいます。感染部位を判断できると考えられていますが、心臓カテーテル法と心臓血管イメージングにより新生物が脱落する可能性があります。塞栓症を引き起こす、または重度の不整脈を引き起こし、心不全を悪化させる、慎重に考慮しなければならない、適応症の厳格な管理。

5.放射性核種67Ga（牛）心臓スキャンは、心内膜炎の炎症および心筋膿瘍の診断に役立ちますが、陽性を示すには72時間かかり、感度と特異性は2次元心エコー検査よりも著しく悪化します。また、偽陰性も多いため、臨床応用価値は大きくありません。

6.画像検査

（1）胸部X線検査は、心不全や肺梗塞などの合併症の診断にのみ役立ちます。人工弁を交換した患者が弁の異常な揺れまたは変位を発見した場合、感染性心内膜炎が関連している可能性があります。

（2）コンピューター断層撮影（CT）またはスパイラルCTは、大動脈弁膿瘍の疑いに対して特定の診断効果がありますが、人工弁と心拍のアーチファクトが弁の形状に影響を与えます。評価、および造影剤と限られた断面積に依存しているため、臨床応用が制限されています。

（3）磁気共鳴画像法（MRI）人工弁アーチファクトの影響により、2次元心エコー検査で大動脈基部膿瘍を除外できない場合、補助的な役割を果たすことができますが、コストは高くなります。

腎障害を伴う感染性心内膜炎の診断と診断

この病気の多様な臨床症状のため、他の病気と混同されることが多く、発熱が主な症状であり、軽度の心臓徴候は、リウマチ性心疾患に基づいて、腸チフス、結核、上気道感染症、腫瘍、コラーゲン組織疾患などで特定する必要があります。この疾患の発生は、十分な量の抗生物質治療と熱、心不全は改善しないが、複合リウマチの可能性が疑われるべきであり、今回は、ギャロップ、心膜による心臓の進行性拡大など、心膜および心筋の変化をチェックすることに注意を払うべきである摩擦音や心膜液などがありますが、これらの2つの病気は同時に存在する可能性があります。発熱、心雑音、塞栓術は心房粘液腫と区別する必要があります。この病気は主に神経症状または精神症状によって現れます。脳血栓症、脳出血、脳動脈硬化による精神的変化の区別に注意を払う必要があり、黄色ブドウ球菌グラム陰性bac菌による敗血症と区別す​​る必要があります。脳血管障害、血管炎、冠状動脈性心臓病、狭心症、急性糸球体腎炎、腎膿瘍、塞栓症 。

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