肝肺症候群
はじめに
肝肺症候群の概要 肝肺症候群（HPS）は、さまざまな急性および慢性肝疾患によって引き起こされる異常な肺血管拡張および動脈酸素化によって引き起こされる低酸素血症です。 肝肺症候群は、原発性肝疾患により引き起こされる肺血管拡張と不十分な動脈酸素化の3つ組であるためです。 基礎知識 患者の割合：肝疾患患者におけるこの疾患の発生率は約0.02％-0.1％です 感受性集団：重度の肝疾患でより一般 感染モード：非感染性 合併症：クモダニ、腹水
病原体
肝肺症候群の原因
原因：
低酸素血症に起因する肝疾患の原因：あらゆる種類の急性および慢性肝疾患は肺血管異常および動脈性低酸素症に関連する可能性があり、最も重要なのは慢性肝疾患、特に潜在性肝硬変、アルコールに起因する肝硬変です肝硬変、肝硬変、原発性胆汁性肝硬変、慢性肝炎、急性重度肝炎、胆汁うっ滞、アンチトリプシン欠乏症、ウィルソン病、チロシン血症、非肝硬変門脈にも見られる特発性門脈圧亢進症、住血吸虫症肝硬変などの高圧、肝外門脈閉塞は、動脈性低酸素血症によっても複雑になる可能性があります。これらの患者の観察は、門脈圧亢進が肝肺症候群の主要な病因である可能性があることを示唆しています、Binay et al。この研究では、肝肺症候群は高出力循環を伴う進行性肝不全で発生する可能性が最も高く、肝硬変の重症度との関連は認められませんでした。
病態生理
肝肺症候群の本質は、肺疾患における肝血管拡張と異常な動脈酸素化によって引き起こされる低酸素血症であり、動脈低酸素血症は、肺を流れる血液中の赤血球の不足によるものです。酸素化または血液の一部が肺胞を通過して酸素化を引き起こすことはありませんHPSは原発性心肺疾患を除外しているため、赤血球が通過する異常な経路は以下のとおりです。肺胞;縦隔では、門脈系の高圧により肺静脈に直接血流が流れ、それにより肺循環をバイパスします;拡張した肺胞毛細血管または肺動静脈fを介して肺静脈に直接入り、低酸素血症のための肺胞毛細血管拡張症既存の研究データは、肝肺症候群の発生は、少なくとも全身性高血圧症状態、門脈圧亢進症、肝性脳症、肝腎症候群、肺高血圧症に関連することを示しているため、原因は全身性代謝でもあります。また、血行動態障害によって引き起こされるが、全身代謝および血行動態障害の形成にも関与していることが重要である 病態生理学的意義。
（1）肝肺症候群の基本的な病理学的変化は肺血管拡張であり、それは次のように表されます。
1大量のプレキャピラリー拡張。
2肺の基部にある動静脈の分岐の形成と開口。
3胸膜「クモ」が形成され、以前は毛細血管拡張症。
剖検では、肝硬変などの慢性肝疾患の患者の肺の基本的な病理学的変化は肺に広範囲に及ぶことがわかっています。
防止
肝肺症候群の予防
原発性肝疾患の積極的かつ効果的な治療は、この疾患の予防の基礎です。
合併症
肝および肺症候群の合併症 合併症
患者は、肝臓の手のひら、肝脾腫、クモダニ、腹水などが現れることがあります;低酸素血症により、患者は動pine、胸の圧迫感、息切れを伴う仰su位から立位に変化しました。
症状
肝および肺症候群の症状一般的な 症状黄und呼吸困難低酸素血症クラビング（つま先）紫斑病肝臓手掌腹水クモヘルニア短い仰pine位の呼吸
肝肺症候群は肺血管拡張と原発性肝疾患によって引き起こされる不十分な動脈酸素化の三つ組であるため、その臨床症状は主に肝疾患と肺病変です。
1.原発性肝疾患の臨床症状肝および肺症候群はさまざまな肝疾患で発生する可能性がありますが、慢性肝疾患が最も一般的であり、特に原因不明の肝硬変、アルコール性肝硬変、肝硬変などのさまざまな原因による肝硬変が最も一般的です、肝硬変および胆汁性肝硬変の後、ほとんどの患者（約80％）はさまざまな肝疾患の臨床症状を見ており、この様式には呼吸器症状、疾患の原因、経過によるさまざまな肝疾患の臨床症状、肝細胞の機能障害と合併症の程度は異なり、最も一般的な臨床症状には、肝臓手のひら、クモダニ、黄und、肝脾腫、腹水、胃腸出血、肝機能障害などがありますが、肝臓と肺が含まれます安定した肝疾患の患者の中には、進行性肺機能低下の臨床症状を示す人もいます。慢性肝疾患の患者では、肝硬変の患者にクモダニが出現し、肺血管床があるかもしれないことを示すデータがあります。異常な変化、および一部の人々でさえ、クモ脳梁では、全身および肺の血管拡張が明らかであり、ガス交換障害は深刻であり、肺血管拡張である可能性があることを示唆している 表皮マーク。
2.肺機能障害の臨床症状この疾患の患者には原発性心肺疾患がないため、ほとんどの患者（80％〜90％）は、チアノーゼ、呼吸困難、症状などのさまざまな肝疾患に基づいて呼吸器症状を徐々に発症します。指（つま先）、起立性低酸素症、カモノハシなどこれらの中で、進行性呼吸困難は肝肺症候群の最も一般的な肺の症状です。Binayらは、チアノーゼが唯一の信頼できる臨床徴候、仰pine位呼吸、勃起であると考えています性的低酸素症は、内因性脳検査の最も特徴的な症状です。肺検査では明らかな正の兆候はありません。少数の患者（約16％〜20％）は、さまざまな肝疾患の臨床症状がない場合に運動呼吸困難で治療できます。国内のGaozhiらは、肝肺症候群の2人の患者がチアノーゼ、活動後の動pit、および息切れで治療されたと報告しました。肝硬変（肝臓やクモなど）の臨床症状も発見されました。 He、肝脾腫、腹水）は、他の肺疾患（慢性気管支炎、肺気腫および肺炎、胸水など）を伴う肝疾患患者など、この疾患の診断に役立ち、肝肺症候群と共存することができますすることができます 明らかな呼吸器症状に注意する必要があります。肝肺症候群の患者は、最初の呼吸困難から確定診断までに平均2〜7年必要であり、肝疾患の診断が明らかな場合、患者の約18％がすでに現れています。呼吸困難。
（1）起立性低酸素症（オルソ酸化）：患者が仰pine位から立位に変わったときにPaO2が10％以上減少した。
（2）カモノハシ：呼吸困難、胸部圧迫感、息切れ、仰su位の患者の改善症状Krowkaによると、肝肺症候群の約80％〜90％上記の2つの症状は、肝肺症候群の患者の肺血管拡張が主に中肺野および下肺野に分布しているという事実によるものです。患者が仰pine位から立位になると、重力により中肺および下肺の血流が増加し、悪化します。上記の2つのパフォーマンスは肝肺症候群に固有のものではありませんが、低酸素血症が原因で、患者は肺血管系に明らかな異常があることが示唆されています。 。
調べる
肝および肺症候群の検査
血液ガス分析：低酸素血症は肝肺症候群の基本的な病態生理学的変化であるため、この疾患の診断には血液ガス分析が必要です。原発性心肺疾患のない肝疾患の患者では、明らかな低酸素血症がある場合は疾患を示します。診断は主に次のとおりです：動脈酸素分圧（PaO2）<9.33 kPa（70 mmHg）、血中酸素飽和度（SaO2）<94％、肺胞動脈血酸素勾配（> 4.53 kPaまたは34 mmHg）、患者低酸素による呼吸性アルカローシス：動脈血の二酸化炭素分圧（PaO2）の減少、pHの上昇などは、現在PaO2低下の前提条件と考えられていますが、肺胞動脈血酸素勾配はより敏感であると考える人もいます。
1.肺機能測定 ：明らかな胸部、腹水なしで、肺活量、最大換気量、機能的残気量、総肺気量、呼吸予備力、R / T、1s強制呼気量、肺一酸化炭素拡散などを測定できます。肝肺症候群の患者の肺容量と呼気量は基本的には正常ですが、拡散量には依然として大きな変化がありますが、ヘモグロビンを補正しても異常な状態が続きます。一般的に、肝疾患は進行した段階に発展し、肺として表現できる肺機能障害があります肺機能検査で呼気抵抗の増加が見つかった場合は、肝硬変と肺気腫を区別するためのantiアンチトリプシンや表現型など、空気量の減少、気道抵抗の増加、ガス拡散機能の障害などを確認する必要があります存在します。
2. X線検査：一般的な患者の胸部レントゲン写真には明らかな異常は認められず、一部の患者では主に以下のように二重肺野間質性陰影が増強される場合があります。
（1）肺の間質は増加し、強化されます。
（2）次の肺野が支配的な拡散した小さなsmall影。
（3）肺動脈拡張。
一部の人々は、基底結節または網状結節は肺の血管拡張の徴候であると考えていますが、この損傷は剖検では見つけるのが困難ですX線検査の典型的な徴候は肺底で1.3〜1.6 mmです。中程度の大きさの結節または網状結節の影、慢性肝疾患の患者では5％から13.8％、HPSの患者では46％から100％ですが、このパフォーマンスは考慮されませんそれは特異的であり、肺線維症または肉芽腫性疾患にも存在する可能性があり、これらは肺機能検査、血管造影、またはCT検査によって区別することができます。
3. CT：末梢血管拡張を示すことができ、異常な末梢枝が多数あり、肺気腫または肺線維症などの低酸素血症の他の原因を除外できますが、上記の変更は特定の存在ではなく、既存の人々 3次元再構成スパイラルCTによる肺血管画像の再構成は、将来のホットスポットである可能性があり、目に見える動静脈の異常を区別する選択的肺血管造影と同じ精度があります。
4.コントラスト増強2次元心エコー検査 ： コントラスト増強2次元心エコー検査は、肺の血管拡張の非侵襲的検査に推奨される方法であり、この方法は最初に肝硬変患者にHind and Wong et al。によって適用されました。肺血管拡張の検出、原理は次のとおりです。通常の状況下で、右心からの末梢静脈マイクロバブルから左心房に沈着した拡張肺血管への注入後、生理食塩水とインドシアニングリーン色素を攪拌すると60〜90μmマイクロバブルを生成できます。気泡は毛細血管床（直径8〜15μm）を通過するときに肺胞に吸入されるか、血液に溶けて左心房に現れません。この方法は、左心房に微小気泡が現れる時間に依存して、心内シャントと肺内を区別します。右心房に微小気泡が現れると、右心房から左心室への迂回シャントは、右心房に微小気泡が現れるとすぐに左心房に微小気泡が現れる可能性があります。左心房では、患者にインドシアニングリーンを静脈内投与する方法で、マイクロバブルが右心房に現れると、二次元心エコーにより右心房に瞬間的なエコーまたは雲のような影ができます。 3〜6心周期後の左心房の超音波変化の上記の変化は、肺血管拡張があることを示唆しており、陰性の結果は基本的に肝肺症候群の診断を除外できます。この方法は、動脈酸素分圧と肺スキャン以上のものです。感度は現在のところ最適なスクリーニング方法ですが、欠点は、病気の血管の特定の部分を決定することができず、シャントの程度を評価できないことです。最近では、経食道二次元心エコー検査によってマイクロバブルを検出することが容易になり、決定することができます肺の血管拡張の位置を特定するために使用される気管支の分布は、上肺または下肺で発生します。
5.肺血管造影：外傷性の診断技術であり、一定のリスクはあるものの、肺血管の変化と局在を判断するためのゴールドスタンダードと考えられており、肝肺症候群低酸素血症と肺塞栓症を区別できるだけではありません。低酸素血症は、肝肺症候群患者の外科的治療の選択の基礎を提供することもできます。肺血管損傷が比較的孤立している場合、選択的肺塞栓症または肺葉切除が考慮される可能性があります。性能：肝肺症候群の初期段階でより一般的なI型クモ状のびまん性拡張、この段階は純粋な酸素に対する良好な反応を示します;主に肺底部に位置するII型海綿状動脈拡張、この期間は肝肺症候群の中期でより一般的純粋な酸素に対する反応は限られています.III型の直接的な肺の動き、静脈の流れは、肺静脈のレベルまたは肺の根元で見られ、孤立したサソリまたは扁平な影があり、動静脈奇形、臨床的に重度の低酸素症、チアノーゼに似ていますドメスティック・ガオ・ジー他は、肺血管造影法の感度は、造影された二次元心エコー検査法とそれに続く肺スキャンの感度ほど良くないと考えています。 タイプは次のように要約されます：タイプI拡散前毛細血管拡張、血管造影はiderのようなまたは海綿状の画像を示します（100％酸素の吸入によりPaO2が上昇する可能性があります）、タイプII断続的な局所動脈奇形または交通分岐形成、血管造影孤立した仙骨またはゴツゴツした画像として表示されます（100％酸素の吸入はPaO2にほとんど影響しません）欠点は、肺血管造影では小さな末梢動静脈奇形が示されず、偽陰性の結果が生じる可能性があることです。
6.99m锝標識巨大凝固アルブミン肺スキャン（99mTc-MAA） ：この方法の原理は、通常の条件下で粒子径が20μmを超えるマクロゲルアルブミンを使用するマイクロバブルコントラスト増強2次元心エコー検査の原理と同じです。毛細血管網を通過できないため、すべての肺スキャン物質は肺の血管系に集中しますが、この方法を使用すると、肺血管拡張および肺動静脈シャントを通過して肝臓、脳、および腎臓組織に沈着する可能性があります放射性核種スキャンは、肺血管拡張と肺内シャントを半定量的に検出し、状態の変化を追跡できます。HPSは、HPSが原発性肺疾患のHPSを伴う肝硬変患者の低酸素状態を評価できると考えています。重篤な原発性肺疾患によって引き起こされる低酸素血症は肝移植の禁忌であるため、血液の影響の程度は肝移植が治療であるかどうかを判断するのに役立ちますが、陰性の結果はHPSを完全に除外しません。
7.静脈内カテーテル圧力測定：肺静脈圧勾配（HVPG）、平均肺動脈圧（PAP）および肺毛細血管嵌入圧（PCWP）は、肺高血圧症の有無を理解するために、肝および肺静脈カテーテル法によって測定できます。肝肺症候群の3人の患者を対象とした研究では、肺血管抵抗（PAR）が示され、PCWP値は心エコー検査で陰性の心エコー検査値よりも低かった。
8.病理学的変化： HPSの診断のための最も信頼できる指標です。基本的な病理学的変化は肺血管拡張であり、これはびまん性の大規模な前毛細血管拡張または不連続な動静脈交通分岐形成、劇症肝不全および末期慢性肝疾患を特徴とします。患者は肺血管拡張を示しており、構造変化の1つのタイプは通常の肺ガス交換ユニットに隣接する前部毛細血管拡張症であり、もう1つは肺ガス交換ユニットから離れた大きな動静脈枝です。異常な血管とその関係と経路は、大きなシャントと血管腫を大きな検査と組織光学顕微鏡検査からのみ区別できます。解剖学的に異常な経路（小さな血管の変化を含む）、フリットなどのアプリケーションを見つけるのは簡単です放射性核種Kr85は、水溶性色素に静脈内で溶解され、動脈血kr85と色素の比率を分析してシャントを推定でき、メタクリレートはより詳細な血管鋳造研究に使用できます。
9.その他の検査 ：血液生化学検査はしばしば肝機能障害を示しますが、程度は肝肺症候群、肝機能検査、タンパク質分類、ウイルス学的マーカーおよびその他の肝疾患検査項目の発症に比例しません。関連する内容を参照してください。門脈圧亢進症の存在を見つけるための胃鏡など。
診断
肝および肺症候群の診断と鑑別診断
診断基準
現在、HPSの診断には統一された基準はなく、診断は臨床症状に基づいて行い、肺血管拡張の画像診断を診断する必要があります。
1.Rodriguer-Roisinは、1992年のHPSの診断基準と同等です。
（1）慢性肝疾患があり、重篤な肝機能障害はありません。
（2）心肺疾患がない。胸部X線検査は正常であるか、肺底に結節性陰影を伴う。
（3）肺ガス交換の異常、肺胞動脈酸素勾配の増加（≥20kPa）、低酸素血症があります。
（4）造影2次元心エコー検査および/または肺灌流スキャン。肺血管造影は肺血管拡張および/または肺内血管短絡の存在を実証し、起立性低酸素症や息切れなどの臨床症状は重要な参照指標です。 。
2. Chang SWは1996年の病気の診断基準に等しい。
（1）肝機能障害。
（2）低酸素血症、肺胞ガス動脈酸素分圧差[P（Aa）O2]≥2.67kPa、または安静時の呼吸時の起立性低酸素症。
（3）肺の血管拡張。
3.クロウカは1997年に匹敵します。門脈圧亢進症、クモダニ、クラビングがある患者は、この病気の診断を強く推奨します。
（1）99mTc-MAAスキャン、造影2次元心エコー検査、肺血管造影などにより、肺内毛細血管拡張症の存在が確認されました。
（2）慢性肝疾患および低酸素血症PaO2 <9.3 kPa（70 mmHg）。
この病気の診断は、患者の肝脾腫、腹水、肝palm、クモダニ、労作性呼吸困難、仰pine位呼吸、起立性低酸素に基づいています。胸部レントゲン写真は肺底の間質を示しています。血管のテクスチャが増加し、斑状または結節状、網状結節影、CTは基底肺血管拡張を示し、肺血管枝は増加し、血液ガス分析は必ずしも重度の低酸素血症ではなく、肺胞動脈酸素勾配が20 kPa以上の場合、肺機能検査の82％で、99mTc-MAAスキャン、造影2次元心エコー検査、肺血管造影などのクロスフロー検査の必要性に加えて、拡散障害の包括的な分析が行われます。ただし、後者は前者の2つほど敏感ではありません。これは、肺の小さな血管の拡張が血管造影で必ずしも発現しないためです。
Binayらは、肝硬変の患者にはチアノーゼ、クラビング、クモダニはなく、動脈血ガス分析、PaO2、肺機能検査は正常であり、心エコー検査で陽性の患者は肺血管拡張を発症したと考えています。 「無症状」肝肺症候群については、臨床的注意を払う必要があります。
鑑別診断
まず第一に、慢性閉塞性肺気腫、肺感染症、間質性肺炎、珪肺などの肝疾患患者の元々の心肺疾患を除外する必要があり、肺高血圧、胸水、二次感染、間質性肝硬変を除外する必要があります肺水腫、無気肺、過呼吸症候群など、肝肺症候群の患者も上記の疾患と同時に発生する可能性がありますが、識別を容易にするために注意深い検査が必要です。
