外因性アレルギー性肺胞炎

外因性アレルギー性肺胞炎の概要 外因性アレルギー性肺胞炎（EAA）は、過敏性肺炎（HP）としても知られ、有機性塵埃または化学的に活性な物質の繰り返し吸入によって引き起こされる免疫介在性肺疾患です。発熱、咳、呼吸困難、低酸素血症、全身の筋肉痛および関節痛の場合、基本的な組織病理学的変化は、初期肺間質、肺胞および終末細気管支のびまん性単核浸潤であり、その後にしばしば続く後期に間質性線維症に進行する肉芽腫は、1932年にキャンベルによって最初に報告されました。 基礎知識 病気の割合：0.003％ 感受性のある人：特別な人はいません 感染様式：呼吸器感染 合併症：呼吸不全、肺性心疾患

外因性アレルギー性肺胞炎の原因

ホスト係数（30％）：

これまでに遺伝的背景を発見していない人々はEAAの影響を受けやすいが、EAAの発生は宿主と密接に関連していることは確かである。最近の調査では、ハトの飼育者の8％がEAAの症状を経験し、農場労働者の7％と15％が汚染されていたことが判明しました。 EAAは、空調された環境で働くオフィススタッフで発生し、EAAには特定の遺伝的背景があることを示唆します。EAAはほとんどが成人に発生します。子供は偶然にのみ発生します。 HLA-DR3、DR7、DQW3などの抗原のタイプは、特定の集団の特定の病原体と密接に関連していますが、これまで確認されていません。

有機ダスト（25％）：

有機物質が体内に入ると、それらは多くの生物学的効果を引き起こし、直接または間接的な経路を介して肺胞上皮細胞に毒性効果を引き起こす可能性があります。特定の生物は、体内に入った後に補体経路を直接活性化し、血管透過性の増加と走化性因子の放出をもたらし、白血球が肺に蓄積することを可能にします。

有機物質は肺胞マクロファージを活性化し、サイトカイン（IL-1、TNF-α、PDGFなど）、リポキシゲナーゼ代謝物、過酸化物、プロテアーゼの放出を引き起こします。これらは現在、EAAの開発に関与していることが示されています。 Denisらは、実験動物モデルと患者の気管支肺胞洗浄液（BALF）の両方で高レベルのIL-1とTNF-αが発現し、放線菌抗原で刺激された肺胞マクロファージがin vitroで産生されるIL-1およびTNFの量は、試験動物のEAA応答を著しく阻害する可能性もあります。

免疫病理学的メカニズム（25％）：

肥満細胞はEAAの病因に関与しており、農民の肺のBALFでは肥満細胞の数が著しく増加し、病気の活動性は肺組織切片の肥満細胞の数に関連していると一部の学者が報告しています。実験的EAA動物モデルでは、肥満細胞欠損マウスのEAA病変の程度は正常マウスのそれよりも有意に少なかった。ヒト症候性農民肺患者の肺組織の肥満細胞の数は無症候性が少なかった。有機物にもさらされている人の数は大幅に増加しています.EAAにおけるマスト細胞の数の増加の理由とEAAの病因におけるその正確な役割はまだ完全には理解されていません。マスト細胞の増加がIL-3の刺激に関係していると考える学者もいます。関連して、その可能な役割は炎症反応を調節することです。

I型アレルギー：農家の肺のマスト細胞の数は増加していますが、これらの患者のほとんどはIgEレベルが正常であり、好酸球はそうではないため、EAAの発生がIgE媒介I型アレルギーと関連しているという直接的な証拠はありません。増加し、アレルギー体質の患者では、一部の肺の患者のように、皮膚アレルギー検査に鳩の抗原を使用すると、即時の皮膚反応が起こる可能性があり、EAAの発生率は上昇しません。患者の10％が吸入すると喘息のような症状を発症する可能性があり、Muersらは、このタイプIアレルギーはIgEではなくIgG4サブタイプ抗体によって媒介されると考えています。

II型アレルギー：Wenzelらは、農民の肺患者の肺生検で単核細胞および気管支壁にIgおよび補体沈着があることを発見したが、これまでEAAがII型アレルギーに関連していることを示唆する十分な証拠はない。 。

タイプIIIアレルギー：タイプIIIアレルギーは、EAAの病因に重要な役割を果たすと考えられています。免疫複合体は、IL-1、TNF-αなどの炎症性サイトカインの放出を引き起こすだけでなく、肺胞マクロファージを活性化することができます。ただし、この仮定をサポートしない現象がいくつかあります。

1沈殿抗体は、環境曝露に関連しており、疾患に関連していません。これは、抗原に継続的に曝露した後、沈降抗体を持つほとんどの患者が発症しないためです。

2患者が抗原吸入によって刺激された後、血清補体レベルは低下しません。

3肺組織病理学は、典型的な抗原抗体複合体媒介性血管炎の症状ではありません。

IV型アレルギー：組織病理学的所見は生検時の疾患の異なる時期に関連しているかもしれませんが、IVA型アレルギーがEAAの病因に非常に重要な役割を果たすという証拠があります。酢酸コルチゾン、抗マクロファージ血清、特定の炎症誘発性サイトカインに対する抗体、シクロスポリンなど、細胞性過敏症を阻害する一部の薬物は、実験的肺肉芽腫を大幅に減少または阻害します肺胞および間質性肺のマクロファージ、リンパ球浸潤の組織学的所見に加えて、患者は細胞性免疫（T細胞依存性）および液性免疫（B細胞依存性）に関連する多くの免疫応答も示しました。たとえば、抗原誘発性リンパ球増殖、リンホカイン放出、特定の抗体および免疫グロブリン産生など、ケラーらは、無症状の慢性EAA患者のBALF中のT細胞の割合が、これらの患者が抗原にさらされると増加することを報告しました、この割合は高く、また、ハトの肺疾患の患者のBALFではTリプレッサー細胞の活性が低下していることがわかりました。最近の研究では、 夏の肺炎のBALFでは、Tリンパ球は末梢血T細胞よりも刺激に反応しませんが、これは抑制性T細胞または阻害剤の存在によるものではなく、BALFのTリンパ球によるILの産生によるものです。 2を減らす能力。これは、免疫調節に異常があることを示します。

4.病理学さまざまなEAAのほとんどに類似の病理学的変化があり、これは主に抗原吸入の強度と生検時の疾患の段階に依存します。疾患の初期段階（一般に発症から2週間以内）では、病変が主に影響します呼吸細気管支および隣接する血管と肺胞、異なるリンパ球を含む肺胞および間質細胞、形質細胞および活性化肺胞マクロファージが浸潤し、マクロファージ細胞質には通常特徴的な液胞様の変化、融合巨人細胞も時々見られ、一部の細気管支がブロックされ、壁が破壊され、25％から50％の症例が細気管支炎（BO）を発症し、15％から25％の症例が付随します組織化肺炎（BOOP）を伴う閉塞性細気管支炎、肺胞毛細血管は、セルロース沈着、小血栓症、好中球、好酸球、および単核細胞の浸潤を伴う血管炎を呈します。

上記の病理学的症状は、痕跡を残さずにアレルゲンから剥離すると完全に消失します亜急性期（通常数か月後）では、サルコイドーシスと非常によく似た病理学的に非ケース性壊死性肉芽腫が発生しますが、EAA肉芽腫は細気管支の近くにしばしば存在し、サルコイドーシス肉芽腫は気管支および胸膜下領域にしばしばあります。慢性の場合、主な病理学的変化は間質性線維症であり、肉芽腫性病変は存在または消失します。間質性線維症は症例によって大きく異なりますが、そのほとんどは肺の上葉で発生します。線維症は限局性またはびまん性です。免疫蛍光検査では病変の気管支壁の形質細胞とリンパ球を検出できます。表面にはIgG、IgA、IgMがあり、組織細胞の表面のC3染色は陽性でした。

病気はさまざまな異なる抗原性物質によって引き起こされる可能性がありますが、その病理と臨床は同じまたは同様の性能を持っています。さまざまなアレルゲンが病気を引き起こす可能性があり、その原因は異なっており、そのほとんどは抗原への職業的曝露です。抗原への曝露の状態に応じて、それらは農民の肺、杖の塵肺、キノコ労働者の肺、ハトの肺、化学労働者の肺などと呼ばれることがあります。近年、加湿器の肺など、家族環境に関連するいくつかのEAAが出現しました。空調肺、夏の肺炎などは、主に微生物（放線菌、細菌、菌類など）、動物、植物、低分子化学物質、および特定の薬物に由来するEAA抗原をもたらします。

外因性アレルギー性肺胞炎の予防

抗原の吸入を避けることは最善の予防策であり、農家は乾燥するまで待ってから倉庫に入れてカビを防ぎ、家禽を育て、鳥をシェルターに入れてカビやその他の汚染を防ぎます。

外因性アレルギー性肺胞炎の合併症 合併症、呼吸不全、肺性心疾患

高度な場合、通常は呼吸不全と肺性心疾患があります。

外因性アレルギー性肺胞炎の症状一般的な 症状低酸素血症吸入両方の肺の破裂音呼吸困難呼吸不全慢性咳疲労肺線維症疲労間質性線維症

EAAの臨床的性能は以下に依存します：

1吸入抗原に対する免疫;

時間、回数、投与量など、粉塵への2つのパターン。

3体の感受性、上記の3点における粉塵への曝露の強度と頻度は最も重要な決定要因であるEAAの臨床症状は複雑であり、病原性抗原は多様であるが、急性、亜急性に分類できる3種類の急性および慢性。

急性型

通常、急性の症例には抗原曝露の明確な病歴があります。典型的な症状は、発熱（時には最高40°C）、咳、悪寒、疲労、呼吸困難です。症状はしばしば抗原曝露後4〜6時間で、約18〜24時間続きます。身体検査により、患者は発熱、呼吸困難、さらにはチアノーゼを呈しました。肺は時々湿ったにおいがしましたが、喘鳴はまれでした。場合によっては発熱のみで、ウイルス性または細菌性肺炎と誤診されました。急性症状に対する組織学的反応は、肺胞および間質性肺細胞の炎症であり、炎症細胞は主にリンパ球であり、そのほとんどはサルコイドーシスに見られるCD4 Tリンパ球に関連する細胞傷害活性を持つCD8 Tリンパ球です。反対に、リンパ球に加えて、形質細胞と活性化肺胞マクロファージの数も著しく増加し、肺胞腔に炎症性滲出が見られることがありました。免疫蛍光染色は、肺間質および肺胞腔に抗原沈着を示しました。しかし、免疫グロブリンまたは補体はめったに見られず、閉塞性細気管支炎（OB）も報告されています。

2.亜急性タイプ

臨床症状はより潜行性であり、咳、咳、疲労、呼吸困難、食欲不振、簡単な疲労、体重減少も見られます。通常、二重肺底破裂音は主な身体検査であり、一般的に発熱はありません。

3.慢性タイプ

つまり、肺線維症は、大量の抗原を繰り返し吸入することによって、または抗原を長期間低用量で吸入することによって引き起こされます。後者は、ハトの肺でよく見られます。肺炎および他の吸入された屋内環境および抗原関連疾患、臨床症状は通常進行性呼吸困難、疲労、食欲不振および体重減少であり、これらの症状はしばしば疾患の後期段階、通常不可逆的な肺間質性線維症に現れる後に、急性型のない慢性症例では、慢性咳の可能性に加えて、一般に早期の症状や徴候はなく、身体診察でびびるポップ音が見つかります。高度な症例では、通常、呼吸不全や肺性心疾患の徴候があります。

急性期の患者では、抗原曝露の明確な履歴があることが多いため、さらなる検査は不要です。患者が抗原と接触しない限り、症状は徐々に緩和され、診断が確立されますが、患者が生きている場合は、作業環境明確なアレルギー因子はなく、吸入チャレンジテストを使用して、アレルゲンと臨床症状の関係を判断できます。吸入チャレンジテストは、アレルゲンと臨床症状の関係を明確にするのに役立ちますが、患者に有害です。臨床応用は患者にEAA症状を引き起こす可能性があるため、臨床使用は限られています。

呼吸器症状があり、換気機能が制限されている患者の場合、EAAの可能性を疑う必要があります。肺線維症の予防のためには、早期診断が重要です。診断だけでなく重要な病歴についても慎重に尋ねることが非常に重要です。 EAAの原因を見つけることは役に立ちますが、病歴から明確な手がかりが得られず、臨床的にEAAであると疑われる場合、臨床検査は診断に役立ちます。

外因性アレルギー性肺胞炎の検査

1.BALFチェック

EAAの病因を明らかにすることは非常に重要です。BALF分析は患者全体にとって重要ですが、個々の患者にとってはほとんど意味がありません。通常の人間BALFは主に肺胞マクロファージで構成されます（> EAA、サルコイドーシスおよびその他の呼吸器疾患では、BALFのリンパ球の数は大幅に増加しましたが、EAAのリンパ球は主にCD8リンパ球でした。サルコイドーシスの疾患は主にCD4です。CD8リンパ球の数は急性期の症状と高い相関があります。マラヤマらは、EAAの延長とともにCD8の数が徐々に減少し、BALF検査の時期も疾患の経過と密接に関連していることを発見しました。初期のBALFでは、好中球、補体、およびマスト細胞の数が大幅に増加しました。吉沢らは、非線維性EAA患者のBALFのCD8の数が、線維症のEAA患者のBALFの数よりも多いと報告しました。

一般に、BALF細胞組成分析は、正常な人、アレルゲンにさらされていない人、および患者を区別するのに非常に役立ちますが、症候性と無症候性の抗原接触を区別する診断にはなりません。

2.血清免疫グロブリンG

EAA患者は全身循環の特定の抗原に対して高レベルのIgG抗体を持っていますが、抗原にさらされているが無症候性であるほとんどの人は高レベルの特定のIgGを持っているため、特定のIgGの増加は、患者が慢性的な抗原曝露の病歴を持っていることを示しています診断にはあまり意味がありません。

3.皮膚抗原検査

皮膚テストの反応は、即時、遅延、二相性など、多くの形をとることがあるため、皮膚抗原テストはEAAの診断にほとんど役立ちません。

4.胸部X線検査

急性期では、典型的な症状は両側肺の斑状浸潤であり、影は間質性または肺胞結節の変化である。これらの影は通常両側性で対称的であり、一部は肺門のぼけとして現れ、しばしば容易に現れる。急性肺水腫と混同され、早期発症の胸部X線所見の一部の症例は完全に正常であり、亜急性期は線形および小さな結節性陰影、網状結節の変化、縦隔または肺門リンパ節腫脹を特徴としない。胸水または胸膜肥厚がなければ、慢性期は主にびまん性肺間質性線維症として現れ、後期に「ハニカム肺」に発展する可能性があります。

5.肺機能検査

ほとんどの症例は、VCおよびその他の肺容量の減少、肺機能および肺コンプライアンスの減少に現れる制限された換気機能障害を示しましたが、気道抵抗は通常正常でした。

血液ガス分析では、動脈血酸素飽和度の低下、運動後の悪化、軽度の動脈二酸化炭素の減少が示されました。場合によっては、肺機能が正常に戻り、急性症状が緩和されました。少数の症例は、抗原曝露の初期段階で閉塞性を示すことがあります換気機能障害。

6.吸入チャレンジテスト

このチャレンジテストは特別な実験室で行われ、テスト開始前に患者の基本的な肺機能が測定され、その後、アレルゲンの疑いがある抽出物が機械式ネブライザー吸入器から吸入され、その後、患者の症状、兆候、肺機能、白血球数、24時間まで、最も一般的な陽性反応は抗原吸入の4〜6時間後に起こり、患者は悪寒、発熱、咳、呼吸困難、肺の身体診察を聞くことができ、細かい湿った声、肺機能が制限される換気機能障害は、FVCの低下とDLCOの低下として現れ、気管支痙攣は少数の場合に発生する可能性があります。この刺激テストは、アレルゲンを特定するだけでなく、アレルゲンと疾患の関係を直接証明する方法にも使用できます。チャレンジテストの結果を解釈するときは注意が必要です。一部の患者、エンドトキシン、および吸入した抗原抽出物中の他の成分は発熱を引き起こす可能性があり、別の潜在的な危険因子は重度の肺炎症状であり、永久的な症状を引き起こす可能性がある肺機能障害。

通常、チャレンジテスト用に抽出されたサンプルは、作業環境と自宅で収集されます。チャレンジテストは、厳重な監督の下で実施する必要があります。患者は、少なくとも数時間監視する必要があります。典型的な方法は、抗原を吸入してから12〜24時間連続して監視することです。

外因性アレルギー性肺胞炎の診断と分化

診断基準

臨床主な診断基準：

1抗原曝露の履歴または血清中の特定の抗体の存在;

EAAの2つの臨床症状;

3胸部X線写真または高解像度CTはEAA性能を満たしています。

臨床二次診断基準：

1は二重肺音です。

2肺拡散機能が低下します。

3血液ガス分析により、動脈性低酸素血症が示されました。

4肺の組織像は、EAAと一致するパフォーマンスを示します。

5吸入チャレンジテストが陽性。

6BALのリンパ球上昇、少なくとも4つの小さな基準、および3つの主要な標準診断を確立できます。

鑑別診断

EAAは、吸入熱、他の肉芽腫性疾患、免疫系疾患、感染症、および他の線維性肺疾患と区別する必要があります。

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