門脈圧亢進症

門脈圧亢進症の概要 門脈圧亢進症は、門脈圧の持続的な増加によって引き起こされる症候群のグループであり、大多数の患者は肝硬変によって引き起こされ、少数の患者は門脈または肝静脈閉塞およびいくつかの原因不明の要因に続発します。 基礎知識 病気の割合：0.1％ 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：上部消化管出血食道静脈瘤および出血性胃潰瘍肝臓および腎臓症候群の破裂

門脈圧亢進症の原因

門脈圧亢進症の形成の構造的基礎：

（1）門脈抵抗の増加-逆流理論：1945年に、ホイップルは、門脈圧亢進は門脈抵抗の増加であり、門脈系の受動的うっ血を引き起こす門脈血流の出力閉塞であるという理論を最初に提案しました。基本的なメカニズム。 これは、門脈系の解剖学的構造によるものであり、腹腔および心臓の内臓細静脈の任意の部分における血流抵抗の増加は、閉塞部位の下の腸静脈の圧力の増加につながる可能性があります。 抵抗を増加させる要因は、不可逆的、機能的、および可逆的に固定することができます。 影響因子は、発生の解剖学的な部分に応じて、肝内および肝外の静脈抵抗に分けられます。

1肝内微小循環障害：肝硬変による肝組織の病理学的変化は、肝内循環障害の基礎です。 肝微小循環とは、洞腔への門脈、肝動脈の遠位枝、および洞から流出する肝静脈の枝を含む、洞様洞の門脈を指します。 洞様筋は、肝臓の細かいメッシュ状の分岐毛細血管網であり、洞壁は内皮細胞、肝マクロファージ、脂肪蓄積細胞、小腔細胞、および少量の網状線維と神経線維で構成されています。 肝機能障害のさまざまな部位に応じて、副鼻腔型、前副鼻腔型、後副鼻腔型の3つのタイプに分類されます。 肝微小循環障害の主な原因：

A.正弦波の減少：主な理由は、Disseギャップのコラーゲン形成、肝細胞とマクロファージの体積の増加、脂肪貯蔵細胞への脂肪の蓄積、線維組織の増殖、細胞外洞細胞の浸潤、および副鼻腔血栓症の形成です。 正弦波状の血管腔は大きく、耐圧構造を持たないため、内外の圧力が変化すると、内腔の受動的な膨張または収縮を引き起こす可能性があります。さまざまな肝疾患では、肝細胞の炎症、マクロファージの過形成、一方、肥大は、副鼻腔壁を圧迫するため、副鼻腔の隙間は狭くなり、狭くなります。血管抵抗は半径の4乗に反比例するため、副鼻腔のわずかな狭窄は血流抵抗を大幅に増加させ、肝臓を悪化させる可能性があります。微小循環障害。 一方、正弦波空間の狭小化により、内皮細胞上の微小孔が減少し、数が減少し、それによりDisseのギャップが狭まり、それにより肝細胞自体の栄養摂取と排泄に影響を与え、肝細胞機能の損傷をさらに悪化させ、悪循環を形成します。 。 アルコール性肝疾患では、肝細胞が著しく肥厚するだけでなく、Disseギャップにアミロイドタンパク質が沈着し、コラーゲン沈着とフィブリン沈着を引き起こします。これにより、肝動脈が損傷し、血流抵抗が増加します。 肝細胞容積の増加とDisseギャップのコラーゲン形成は、肝内血管スペースの減少の主な原因です。慢性ビタミンA中毒患者の肝内脂肪貯蔵細胞の蓄積は、類洞を狭め、血流抵抗を増加させる可能性があります。 浸潤、増殖、およびさまざまな腫瘍細胞によって引き起こされる髄外造血も、類洞循環障害を増加させる可能性があります。 DICによって引き起こされる類洞血栓症は、門脈圧亢進症に深刻な影響を与える要因の1つでもある肝内微小循環をブロックする可能性があります。

B.肝洞毛細血管新生：これは、上記の肝内微小循環の独特で複雑な構造によるものです。 洞の内径はわずか7〜15μmで、洞の外側には基底膜がありません。洞壁は内皮細胞、肝マクロファージ、脂肪貯蔵細胞、小腔細胞、および少量の網状線維と神経線維で構成されています。 内皮細胞には直径約0.1μmの多数の微細孔があり、血液中の溶質と粒子状物質のみがこれらの微細孔を介してDisseギャップに入り、血液細胞は通過できません。 副鼻腔の血液は、肝実質細胞と直接接触しています。 さまざまな理由により引き起こされる肝細胞損傷、炎症、免疫応答は、コラーゲン合成の増加、線維組織過形成、内皮細胞下の基底膜の形成、および内皮細胞の毛細血管化を引き起こし、肝洞の毛細血管新生をもたらし、血液および肝臓を妨げる細胞接触は、細胞内外の物質の交換に影響を及ぼすだけでなく、血球の通過を妨げ、血流抵抗を増加させ、門脈圧亢進症の形成に関与します。

C.肝内血流の再分布：肝臓の慢性炎症およびその他の慢性損傷により、サイトカインおよびその他の要因の長期的な影響下で、肝細胞壊死および過形成が同時にまたは連続して発生し、元の網状足場の崩壊およびコラーゲン線維組織のびまん性過形成は、元の肝小葉の構造の変化と偽小葉の形成をもたらします。 肝内血管の形態は大きく歪んでおり、肝動脈と門脈との間の直接的な通信分岐が開いており、門脈-肝静脈、門脈-門脈、肝静脈-肝静脈、肝動脈-門脈などを形成し、主なものは肝動脈-肝静脈および門脈-肝静脈シャント。 さらに、自然な門脈シャントと組み合わせた門脈圧亢進による門脈静脈閉塞のため、肝臓の総血流量が減少し、肝臓の総血流量を不変に維持するための体、および肝動脈代償性増加、総肝血流量肝動脈と門脈の血液の割合は病変の発達とともに変化し、門脈の血液の割合はますます少なくなり、肝動脈の血液の割合はますます増えています。 門脈圧亢進に対する肝内血流の再分布の影響：動静脈吻合により、肝動脈圧が門脈に直接伝達され、門脈圧が上昇し、副鼻腔間質血流が減少し、肝細胞の血流が可能になります不十分な量、肝細胞の損傷を増加させ、副鼻腔ギャップの血流抵抗を増加させ、門脈圧亢進症を悪化させます。

D.肝内洞後因子：肝静脈血栓症または塞栓症に加えて、一部の肝硬変、肝内洞患者では、バッドカール症候群および副鼻腔原因による肝外静脈抵抗増加のその他の要因静脈血管周囲硬化、肝再生結節形成、線維症、肝細胞炎症、浮腫など、肝静脈流出路抵抗または閉塞の増加に起因するこの疾患の発生に関与また、門脈圧亢進症の病因にも部分的に関与している可能性があります。

2肝外門脈循環障害：上記の肝内微小循環障害に加えて門脈血流抵抗因子の増加によって引き起こされる血流抵抗の増加は、肝門脈疾患によって引き起こされます。 これらの病変は、門脈圧亢進症の原因であるか、門脈圧亢進症の結果である可能性がありますが、順番に門脈圧亢進症を悪化させます。

A.門脈血管収縮、血管壁肥厚：これは、自発的な電気的活動があり、律動的な収縮を引き起こし、神経や体液などの要因の影響を受ける門脈血管のユニークな電気生理学的特性によって決まります。 。 神経学的要因の中で、交感神経は主に制御され、副交感神経は弱く、アドレナリン作動性α受容体は血管壁の平滑筋細胞に分布しています。 ノルエピネフリン、セロトニン、ヒスタミンは、門脈の強い収縮を引き起こす可能性があります。 考えられるメカニズムは、さまざまな肝疾患が肝内微小循環障害を引き起こし、血流抵抗が最初に増加し、門脈系の圧力が上昇し、身体が上記の神経、体液などの調節を通じて肝外門脈の収縮力を調節することです。門脈の血流は肝内微小循環を流れ、血流抵抗を減らし、返血量を増やします。 病変がさらに発達すると、門脈系が長時間収縮し、最終的に平滑筋細胞壁の肥大、筋肉層の肥厚につながり、収縮性を高め、最終的に門脈壁の肥厚、線維組織過形成、血管コンプライアンスの低下につながります門脈圧の増加および門脈圧亢進症の増加。 したがって、脂肪貯蔵細胞-筋線維芽細胞-線維芽細胞系は肝線維症の形成に重要な役割を果たすと現在考えられています。

B.肝外門脈血栓症：Okudaらによると、698例の肝硬変が門脈血栓症の4人の患者で発生し、発生率はわずか6‰でした。 これらの患者は、肝外門脈系に原発性疾患がなく、二次血栓症であると推定されます。 考えられる原因は、肝硬変時の門脈系の血流抵抗の増加と、静脈血流の低下です。 血栓症の後、門脈圧の増加は悪化する可能性があります。 新生児の臍の炎症、腹部手術、感染、外傷などの他の疾患は、門脈系の血栓症を引き起こし、門脈圧を増加させる可能性があります。

C.側副血行路の確立と開放：門脈高血圧症は、食道静脈叢、臍静脈叢、直腸静脈叢、後腹膜静脈叢など、広範囲の門脈側副血行路の確立と開放をしばしば有する。 門脈側副血行路の形成のメカニズムと門脈血行動態に対するその影響は、長い間完全には理解されていません。 これは、門脈圧を緩和する門脈圧亢進の形成の結果である可能性があります。これは代償反応ですが、同時に、これらの肝外門脈の自然なシャントは門脈による肝臓への血液供給を減少させます。大量の血液は肝類洞を通過しません。肝細胞は全身循環に直接交換されるため、門脈血中の肝栄養因子は肝細胞に到達できず、肝障害を悪化させ、2つは互いに因果関係があり、悪循環を形成します。

D.肝静脈血流抵抗の増加：慢性うっ血性心不全、心筋症、収縮性心膜炎、バッド・キアリ症候群などは、肝静脈還流の閉塞、鬱血を伴う肝小葉中心、副鼻腔を引き起こす可能性がありますギャップが拡張されて混雑し、血流が停滞します。 長期的な肝臓うっ血、低酸素症、肝細胞代謝障害、肝線維症、門脈圧亢進を引き起こすが、副鼻腔後の血流抵抗の増加、門脈圧亢進も原因。

（2）門脈内の血流の増加-順方向流動理論：1883年、バンティは脾腫、貧血、血小板減少症などの症状を最初に説明し、門脈圧亢進症は脾腫と脾臓の戻りの増加によるものと考えました。その理由。 その後、臨床研究では、慢性門脈圧亢進症の間、腸間膜循環が高循環の動的状態にあることが徐々に発見されました。これは、脾動脈と振戦の肥厚、脾静脈酸素飽和度の増加、脾動脈と脾静脈の間の循環時間によって特徴付けられました。短く、ハイパワーの「アクティブな」脾臓を形成します;肝動脈血流量が15％増加し、肝内動脈門脈交通分岐が開きます;心臓拡大、心拍出量が増加し、拡張期血圧が減少し、脈圧が増加し、末梢循環抵抗が増加します減少し、全身の高抵抗と低抵抗の高い全身状態を示し、同時に、門脈の肥厚や鬱血などの門脈血流が増加します。 1983年、ウィッテらは「前方血流理論」を提案しました。 この理論は、門脈圧亢進の開始因子が門脈血管抵抗の増加であることを示唆しており、門脈側副血行路の形成により、門脈圧が低下し、門脈圧亢進が緩和されます。 腸間膜のその後の高動的循環は門脈血流を増加させ、それが門脈圧亢進症の持続を決定します。 近年、門脈圧亢進症の動物モデルでの研究により、門脈血流量が50％以上増加し、脾臓血流量が56％に達し、脾静脈、門脈静脈、および上腸間膜静脈の直径が広がっていることがわかり、門脈血流が門脈血流によって増加することがさらに示されています。高圧の形成における重要な要因。 血管拡張の正確なメカニズムはまだ完全には解明されておらず、循環血中の血管拡張薬の増加、血管収縮薬の相対的な減少、および内因性血管収縮薬に対する血管の反応性の減少に関連している可能性があります。 血管拡張薬は主に肝臓の内臓代謝に由来し、門脈圧亢進症では、門脈の側副循環を介して肝臓をバイパスし、肝臓の劣化を防ぎます。 広範な血管拡張は、有効な循環血液量の減少、交感神経系、レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の反射刺激刺激、抗利尿ホルモンの分泌増加、門脈圧亢進症を維持するためのナトリウム水の保持につながります。

ティスデイルは、内部および外部の門脈閉塞のない脾臓動静脈artの患者で1959年に発見された門脈圧亢進症に相当します。 これらの血行動態の変化は、門脈圧亢進症の患者では有意に脾腫ではないことはめったに見られません動物実験によって引き起こされる内臓動静脈fは、持続的な門脈圧を生じません。 この病気の病因における教義のユニークなメカニズムを証明することは困難です。 1985年まで、Benoit et alは、実験的門脈狭窄症のラットにおける門脈圧亢進症の形成に関する「前方」および「後方」の両方の理論の相対的効果を研究し、この疾患の形成において、2メカニズムはすべて機能します。 「後方メカニズム」が開始要因であり、60％を占めると考えられています。門脈圧亢進症の初期段階では、門脈抵抗のみが増加し、門脈圧亢進症の持続とともに、門脈血流の増加が重要な役割を果たし、40％を占めます。

門脈圧亢進症に影響を与える神経学的、体液性および代謝因子：

正常な肝臓および門脈の血流は、一連の神経学的、体液性および代謝因子の影響を受け、これらの因子の調節により、肝臓、門脈系抵抗、圧力および血流が比較的安定し、さまざまな肝疾患によって引き起こされる肝硬変が引き起こされます門脈圧亢進症の形成を促進します。

（1）神経学的要因：通常の状況では、肝臓の血流は交感神経と副交感神経に支配されます。前者はより強い効果を持ち、後者はより弱い効果、特に交感神経が主な門脈です。 肝硬変の患者では、患者はしばしば自律神経機能障害があり、副交感神経機能の障害が少なく、血行動態障害で重要な役割を果たすことはなく、交感神経機能が重要な役割を果たすことがあります。 門脈圧亢進症の動物は、しばしば異常な昇圧反応を示します。 ノルエピネフリンに対する血管の感受性は低下し、門脈圧亢進症ラットでは、正常対照動物で同じ腸管抵抗を達成するために、ノルエピネフリンのモル濃度が大幅に増加しました。 これは、腸の血管抵抗が最大抵抗の50％に達するときに必要なノルエピネフリンの用量であるED50として表されます。 実験では、門脈圧亢進症群のノルエピネフリンのED50（704.3nm±186.1nm）は、対照群（271.4nm±48.1nm）よりも有意に高いことが証明されました。 したがって、肝硬変患者の自律神経機能障害、特にノルエピネフリンに対する全身血管の感受性の低下は、全身性血管拡張と高い動的状態の維持に関与する可能性があります。 Benoit et al。は、動物実験において、迷走神経が動脈圧、腸血流および血管抵抗に有意な影響を及ぼさないこと、および副交感神経がわずかな役割しか果たしておらず、交感神経機能が重要な役割を果たす可能性があることを示しました。

（2）体液因子：肝臓の損傷は、必然的に肝細胞の不足、代謝障害、特に血管作用物質の不活性化を引き起こし、異常に吻合した血管を介して全身循環に直接入り込み、血行動態障害を引き起こします。 動物実験により、門脈狭窄の即時の影響は門脈圧と内臓充血であることが示されています。

門脈圧のこの増加は、血液循環中の血管拡張剤のレベルの増加および内因性血管収縮剤に対する内臓血管床の感受性低下により、内臓の過動的循環につながる可能性があります。 多数の実験的および臨床的データは、肝臓損傷のさまざまな原因によって引き起こされるさまざまな送信機代謝異常が門脈の血行動態に影響を及ぼし、門脈圧を増加させることを示しています。 現在、ノルエピネフリン、一酸化窒素、エンドセリン、グルカゴン、プロスタサイクリン、ブラジキニン、血管作用性腸管ペプチド、セロトニンなどの門脈血流の増加による門脈圧亢進症の形成に関与しています、アデノシン、胆汁酸、ガストリン、アセチルコリン、およびアルドステロンは肝臓の微小循環に影響を与える可能性があるため、門脈圧はさまざまな程度まで増加します。 正常な動物の血液交差灌流による動物実験は、腸の血流と圧力に影響を与えません。 門脈圧亢進症の動物からの血液の交差灌流は、灌流液の腸血流を著しく増加させ、血管抵抗を低下させる可能性があります。 この結果は、体液性因子が門脈圧亢進症の持続を維持する主な要因である可能性を示唆しています。 現在、Qpvの増加による門脈圧亢進症の形成に関与する液性因子は、主にグルカゴンとプロスタサイクリンであり、続いて血管作用性腸管ペプチドとガストリンであり、ヒスタミンも関与していると考えられています。

1グルカゴン：多くの研究により、肝硬変患者はグルカゴン血症だけでなく、肝硬変の程度にも関連していることがわかっています。 グルカゴンの分泌は、主に交感神経活動、グルコースおよびアミノ酸代謝によって影響を受けます。 肝硬変の患者では、グルカゴンの代謝クリアランス率はほとんど正常範囲にありますが、重大な交感神経活動亢進とグルコースおよびアミノ酸代謝障害があります。 さらに、病気の肝臓のグルカゴンに対する感受性が低下し、負のフィードバック機構が調節不全になり、グルカゴンの分泌が増加します。 これは、肝硬変患者のグルカゴン血症の主な原因である可能性があります。 グルカゴンは、血管抵抗をほとんど減少させ、門脈外の血管への血流を増加させます。 グルカゴンの動脈内注入は、肝臓と腸の血流を大幅に増加させ、その抵抗を減らすことができます。 グルカゴンはまた、肝神経刺激に対する肝動脈反応を阻害し、ノルエピネフリンに対する全身血管感受性を低下させる;肝動脈上の​​ノルエピネフリン、アンジオテンシン、バソプレッシン、およびセロトニンに拮抗する収縮は、毛細血管の前毛細血管を選択的に弛緩させ、血管抵抗を減少させることができます;しかし、門脈のグルカゴンの灌流は、RpvとPpvを増加させる可能性があり、門脈の収縮があることを示し、門脈の圧力を増加させ、肝臓と胃を拡張します。腸の血管は、肝硬変における高ダイナミック状態と門脈圧亢進症の形成の重要な理由の1つです。 一部の著者は、グルカゴン血症がありますが、高出力循環との相関関係がないことを発見しています。 肝硬変患者におけるグルカゴンの灌流の研究では、グルカゴンは肝機能患者の内臓血流を選択的に増加させることが示されているだけで、グレードBまたはCの患者には効果がありません。 したがって、門脈圧亢進症の形成と持続におけるグルカゴンの役割と役割は、さらに研究される必要があります。

2プロスタサイクリン：Obiterti et al。門脈圧亢進症の2つの動物モデルによって引き起こされた門脈狭窄および肝硬変では、プロスタサイクリンの注射後に動脈圧と心拍数の変化が一貫しており、心拍数の増加と動脈圧の低下を引き起こしたが、サイクリンは、門脈狭窄マウスの心指数を著しく増加させ、全身血管抵抗を減少させるだけであり、肝硬変ラットには影響を与えず、門脈狭窄ラットへの影響は短命です。 プロスタサイクリンは、門脈圧亢進症ラットと正常マウスの血行動態に異なる影響を及ぼし、門脈圧亢進症の血液循環の変化に重要な役割を果たすことがわかります。 Hamiltonらは、部分的な門脈結紮後も門脈壁のPGI2活性が増加し続け、Ppvと有意に正の相関があることを発見しました（r = 0.76、P <0.01）。 Wernzeらはさらに、肝硬変患者の血漿PGI2レベルは門脈、肝静脈、肝動脈の順であり、門脈は肝動脈よりも35倍高いことを確認しました。 肝硬変門脈圧亢進時のPGI2産生増加の原理も不明です。 研究では、CCI4肝障害でPCI4の産生が増加することが示されています。内毒素血症は、肝臓のクッパー細胞によるアラキドン酸の利用を促進し、プロスタグランジンの産生を促進できます。 エストロゲンは血管平滑筋を促進し、PGI2（特に子宮内膜筋細胞）の合成を大幅に増加させます;さらに、PGI2の産生は血中のアンジオテンシンIIのレベルとも密接に関連しています。 後者は前者を著しく促進しますが、肝硬変では、患者はしばしば肝細胞損傷、内毒素血症、エストロゲンおよびアンジオテンシンIIレベルの著しい増加を示します。 これらは、門脈および肝臓でのPGI2の産生増加の重要な理由です。 PGI2は、正常動物の門脈圧亢進症と内臓血管反応性の調節因子の1つです。 肝硬変門脈圧亢進症では、PGI2は血流を増加させ、ノルエピネフリンに対する内臓血管の反応を低下させることにより血管抵抗を低下させます。 肝硬変の門脈圧亢進症、特にシクロオキシゲナーゼ代謝産物の異常には一連のアラキドン酸があり、PGI2、PGE2、PGFla、TXA2にも大きな変化があることを特に指摘する必要があります。 PGI2は、実験動物の肝血流を大幅に増加させ、Ppvを増加させることができます。 TXA2は門脈圧亢進症患者のHVPGと明確に関連していることもわかっています。

3血管作動性腸管ペプチド（VIP）：VIPは、心臓血管系、呼吸器系、消化器系、および中枢神経系で重要な役割を果たす血管拡張薬であり、肝臓および胃腸管の血管を弛緩させることができます。 肝細胞膜には高親和性VIP受容体があり、肝硬変では血漿VIPレベルが有意に上昇し、肝硬変ラットの胃腸組織のVIP含有量は対照群よりも著しく高くなります。 それは、肝硬変における高出力状態と門脈圧亢進症の形成の重要な理由の1つかもしれません。 肝硬変でVIPが上昇する可能性のあるメカニズムは、肝機能が損なわれ、VIPの肝不活性化能力が低下します;門脈体短絡、動静脈短絡により、一部の血液VIPが肝臓で分解されなくなります。

4ガストリン：肝硬変の患者は、しばしば高いガストリン血症を伴います。 ガストリンの増加は腎排泄障害と関連している可能性があります。一部の人々は、肝腎症候群の肝硬変、患者の24時間尿ガストリン分泌は肝腎症候群のない人よりも有意に低く、血清ガストリンはない肝腎症候群の肝硬変患者では、さらに、ガストリンの90％以上が肝臓から不活性化されるため、肝臓でのガストリン不活化の減少もガストリン増加の重要な原因になる可能性があります。 ガストリンは血管拡張薬でもあります。 動脈内注入により、用量依存性の肝血管拡張が生じ、血管抵抗が減少し、血流が増加します。 しかし、いくつかの研究では、肝硬変患者の血清ガストリン濃度と門脈血行動態の間に有意な相関関係がないことがわかっています。

5一酸化窒素（NO）：NOは門脈圧亢進症の内臓の高動的循環因子であると考えられており、一酸化窒素合成酵素（NOS）を介してL-アルギニンによって生成されます。構造NOSは内皮細胞とニューロンに存在しますが、誘導性NOSはさまざまな細胞に存在します。誘導性NOSによって生成されるNOの量は比較的多く、その作用はカルシウムイオンによって制御されませんが、合成プロセスは酵素によって制御されます。レベル、構造NOSの効果は細胞内カルシウムイオン濃度によって調節され、生成されるNOの量は少ない動物実験では、一部の人々は高出力循環状態を改善するためにNO阻害剤を使用します。 NOは、さまざまな組織や細胞（血管内皮細胞、マクロファージ、好中球、肝マクロファージ、肝細胞、血小板、一部の腫瘍細胞、神経系など）によって合成されます。 NOはGTPを促進してcGMPを生成し、cGMP依存性プロテインキナーゼ活性化を刺激します。活性化プロテインキナーゼは、ホスホジエステラーゼとイオンチャネルを調節することにより、血管拡張、血小板凝集と接着の阻害、細胞毒性、神経伝達物質などを媒介します。生物学的効果。 実験により、肝硬変ラットの胸部大動脈壁のcGMP含有量は、正常ラットのそれよりも有意に高く、動脈圧および末梢血管抵抗と負の相関があることが示されました。NO合成酵素阻害剤（L-NAME）大動脈壁のcGMP含有量は肝硬変ラットの高出力循環を逆転させ、NO含有量の増加が肝硬変動脈拡張の病因に重要な役割を果たすことを示しています。 さらに、肝硬変マウスの生体内および生体外実験のグループは、NO合成の増加が肝硬変門脈圧亢進血管の血管収縮剤への反応性を低下させることを示した。 上記の結果はすべて、肝硬変の高出力サイクルでNOが役割を果たすという結論をさらに裏付けています。 肝硬変では、門脈血流速度が増加し、血液粘度が減少し、血流せん断力が増加し、内皮細胞をさらに刺激して、門脈圧亢進のメカニズムの1つでもあるNOおよびPGを放出します。

エンドセリン（ET）：21アミノ酸残基を含むポリペプチドで、主に血管内皮細胞によって生成されますが、非内皮細胞もエンドセリンを合成できることがわかっています。 エンドセリンは、強力で長期にわたる血管収縮効果を持ち、さらに、肝洞の脂肪蓄積細胞に作用して肝洞の血流を収縮させ、影響を与える肝細胞グリコーゲン分解を促進することができます。 肝硬変におけるETの放出には2つのメカニズムがあり、1つは調節メカニズムであり、もう1つは補完メカニズムです。 エンドセリンは主に肝臓で分解され、腎臓もエンドセリンのクリアランスに関与すると考えられています。 門脈圧亢進時の末梢血管拡張は、血管内皮細胞におけるET合成の代償性増加を増加させる可能性がある;レニン、アンジオテンシン、および抗利尿ホルモンは、ET合成および放出の刺激を増加させる;肝不全はET受容体遮断薬によりETクリアランスを減少させるポータルの圧力を軽減できます。 エンドセリンは、肝臓および門脈系に広く分布しています。 エンドセリンは門脈の圧力を高め、肝細胞の虚血と低酸素を著しく悪化させる可能性があります。 Gendniはエンドセリンを肝臓に灌流させた後、門脈圧が上昇し続け、肝グリコーゲン分解が増加し、肝虚血と低酸素症、および肝細胞および肝マクロファージにおけるホスファチジルイノシトールの代謝が増加したことを発見した。したがって、エンドセリンは肝硬変にあった。また、門脈圧亢進症の発症も重要な役割を果たします。

75-ヒドロキシトリプタミン：多くの臨床および動物実験により、セロトニン受容体阻害剤は、門脈圧亢進症の動物およびヒトの門脈圧を低下させることが確認されています。 Beaudryらは、肝硬変患者の全血および血漿中のセロトニンを測定し、末梢静脈全血のセロトニンが対照群よりも有意に低いことを発見しました。肝硬変患者の血清中の非結合セロトニンのレベルは、小児A患者で有意に増加しました。しかし、門脈圧との間に有意な関係はなく、セロトニンは門脈圧の形成と関連していませんでした。 しかし、セロトニン受容体拮抗薬の抗門脈圧効果は否定できない。

8一酸化炭素（CO）：COは、ヘムオキシダーゼ（HO）によるヘムの副産物であり、COの生成を阻害し、門脈血管抵抗を増加させます。 COはcGMP産生を阻害することによりNOの拡張効果を阻害し、門脈圧亢進症の形成を促進します。

9その他：腫瘍壊死因子、インターロイキン-6、インターロイキン-8、血漿カルシトニン遺伝子関連ペプチドなどは、門脈血流を調節することが確認されています。

門脈圧亢進症に関連するこれらの血管作動性物質は、肝臓の前部、洞様または後部洞レベルにあります。 例えば、ヒスタミンとノルエピネフリンは、肝抵抗の増加により門脈圧の増加を引き起こします。前者は、圧力が上昇すると肝洞拡張を引き起こし、類洞抵抗が増加します。後者は、前肝洞、副鼻腔または後洞を通過します。収縮は門脈圧の増加を引き起こす。 ドーパミンとグルカゴンは、門脈血流を増加させ、抵抗を減らし、高ダイナミクスを通じて門脈圧を増加させることができます。 研究により、門脈圧亢進症および高出力循環における内臓血管拡張薬としてのグルカゴンおよび一酸化窒素の役割がますます注目されていることが示されています。

（3）代謝因子：肝臓には複雑な代謝機能があります。 肝硬変では、肝臓はエンドトキシンクリアランス、アルコール分解、および胆汁酸排泄に対する障壁があり、エンドトキシン、アルコール、および胆汁酸が全身および門脈血行動態に一連の影響を及ぼします。 さらに、γ-アミノ酪酸も一定の役割を果たします。

1内毒素：肝硬変による：

A.腸内細菌の異常増殖と異菌症は、腸内の内毒素産生を増加させます。

B.エンドトキシンは腸の粘膜上皮に吸収され、腸間膜静脈から門脈に入り、門脈内毒素血症を引き起こします;肝硬変患者の門脈内毒素血症の発生率は、非肝疾患の場合よりも著しく高くなります;腸間膜静脈から吸収された後、腹腔内リンパ管に入り、胸部カテーテルに至って血液に流れ込みます。

C.エンドトキシンの減少およびエンドトキシン血症に関連するその他の原因に対する肝臓クリアランス。

エンドトキシンは、血行動態に幅広い影響を及ぼします。 肝硬変の患者では、長期にわたる内毒素血症の存在と血行動態への影響により、門脈圧亢進症が悪化します。 肝硬変のラットにリポ多糖を注射した後、心拍数が増加し、総末梢抵抗が増加し、心臓指数が減少し、筋肉、皮膚、腎臓の血液灌流が減少しました。 肝硬変の動物モデルでは、カテコールアミンの活性化が減弱します。これは、門脈張力の増加と肝外血管抵抗の増加によるものです。 動物へのエンドトキシンの注射後に、消化管の静脈鬱血が見られますが、これは門脈圧の増加によるものです。 血小板活性化因子は、内毒素の血行力学的効果のメディエーターである内毒素によって引き起こされる血行力学的変化に重要な役割を果たします。 エンドトキシンは、肝細静脈および細静脈を収縮させ、肝静脈嵌入圧力が上昇し、洞後門脈圧亢進症を引き起こします。 抗血小板活性化因子拮抗薬の使用は、内毒素によって引き起こされる血行動態の変化を防ぐことができます。 肝硬変患者の門脈の内毒素レベルは、末梢血のそれよりも有意に高いです;実験的サルでは、内毒素は腸間膜血管拡張を引き起こす可能性があります;敗血症性ショックの初期段階はしばしば高い動的状態を伴うため、一部の人々は内毒素血症が肝硬変に関連していると考えています。高電力サイクルに関連。 しかし、Mentaらの研究では、ポータル結紮ラットにネオマイシンを経口投与した後、腸内細菌叢が大幅に減少し、動物の内毒素血症が排除されますが、内臓血行動態に変化はないことが確認されています;少量の内毒素の腹腔内注射が繰り返されました内毒素耐性状態が誘導され、動物の高い動的状態の改善は観察されませんでした。 門脈圧亢進症では、門脈の側副循環の広範な形成によりTNF-αおよび内毒素の不活性化が減少し、内毒素はTNF-αの作用を刺激する最も強力な物質です。TNF-αはL-アルギニン/ 1を通過します。一酸化窒素経路および他の経路は心拍出量を調節し、血管収縮剤に対する血管床の反応性を低下させ、高動的循環を特徴とする門脈圧亢進症の血行動態障害を引き起こす。

2アルコール：アルコールは肝硬変で門脈圧亢進を引き起こす可能性があり、肝炎後の肝硬変でもアルコールはしばしば重要な引き金となります。 アルコールは著しい皮膚粘膜の血管拡張を引き起こす可能性があります;ラットのアルコール摂取はQpvを40％から60％増加させる可能性があります。 これは、アルコールに起因する低酸素性肝障害の予防に役立つ場合があります。 正常なラットでは、門脈血流に対するアルコールの効果は、ケタミン、チオペンタールおよびフェンタニルによって完全に抑制できますが、アデノシン受容体遮断薬8-フェニル-テオフィリンでは抑制できません）影響。 門脈圧亢進症ラットでは、アルコール摂取によりQpvが有意に増加するだけでなく、肝動脈血流も増加し、この肝血流の増加は8-フェニルチオフィリンによって抑制されました。 したがって、アルコールによる肝血流のこの増加の効果は、アデノシン受容体によって媒介される可能性があります。 しかし、この効果は、正常および肝硬変患者のアルコールの静脈内投与では観察されませんでした。

3コール酸：肝硬変には、肝機能障害および/またはシャントシャントによる胆汁酸血症が伴います。 閉塞性黄undには、しばしば全身性の過動的状態が伴います。 腸内に胆汁酸を入れて、血流を100％増加させます。 コール酸の動脈内注入は、腸血流の用量依存的な増加をもたらします。 コール酸は、ノルエピネフリンによって引き起こされる血管収縮を抑制することができます。 したがって、門脈圧亢進症の高コレステロール血症は、全身および内臓の過循環に関与している可能性があります。 最近、ジェネシンらは、門脈圧亢進症マウスにコレスチラミン（コレスチラミン）の経鼻栄養を与えて、血清コール酸をコントロールレベルに下げました。 ただし、重大な全身および門脈血行動態効果は生成されませんでした。

（4）門脈圧亢進症の形成に関する細胞学的基礎：

1肝細胞：肝実質の70％から80％を占める肝細胞の数と量。肝細胞は少なくともI型、II型、III型、IV型コラーゲンを合成でき、さまざまな血管作用物質の肝細胞機能が損なわれていることが確認されています。不活化は減少し、肝細胞はインスリン様成長因子とNOSを分泌してNO産生を調節することにより血管運動調節を調節し、門脈圧亢進症の形成に一定の役割を果たすことができます。

2脂肪蓄積細胞：脂肪蓄積細胞はDisseのギャップにあり、肝細胞が損傷した場合、V型コラーゲンを除くほとんどすべての細胞外マトリックス成分を合成できます。 慢性肝障害では、脂肪貯蔵細胞が増殖し続け、細胞数が増加し、重大な表現型の変化により、肝硬変の形成に主要な役割を果たす筋線維芽細胞に変化します。 脂肪蓄積細胞の形態と超微細構造の特徴は、局所血流を調節し、トロンボキサン、アンジオテンシンII、エンドセリンIなどの血管収縮剤に応答する他の臓器の形態と類似しています。 特定の物質の作用により、脂肪貯蔵細胞のカルシウムイオン濃度が増加し、細胞が収縮し、肝臓の血流を調節し、肝臓の微小循環に影響を与えます。

3Kupffer細胞：肝臓の微小循環血管のエンドトキシンに対する反応は、クッパー細胞の数と活性化に直接関係しており、クッパー細胞の機能が強いほど、肝臓の微小循環障害が顕著になります。 クッパー細胞はまた、肝洞血流を調節するためにさまざまな血管作用物質を放出します。 慢性肝疾患では、肝臓のクッパー細胞の防御機能が低下し、内因性内毒素レベルが上昇します。また、クッパー細胞は誘導性NOSを発現し、NOを生成し、血管を拡張することがわかります。

4肝星細胞（HSC）：最近、肝類洞が見つかりました。HSCは、肝洞の血流を調節し、肝臓の血流抵抗に影響を与えて血流を調節します。肝洞の血流に対するNSCの影響は、血管拡張薬および血管収縮薬です。調整。 肝障害、特に肝硬変は、HSCの活性化と収縮を常に伴い、これは肝硬変の経過と明確に関連しています。 HSCに作用する物質には、サブスタンスP、アンジオテンシンII、ノルエピネフリン、トロンボキサンなどがありますが、エンドセリン（ET-1）が最も明白な効果を持っています。

5内皮細胞：内皮細胞は肝洞壁の主要な細胞であり、肝臓の非実質細胞の総数の44％を占めています。 内皮細胞は、肝洞壁の構成要素であるだけでなく、肝臓および全身の血行動態および代謝プロセスにも関与しています。 病的状態では、内皮細胞が虚血、低酸素症、およびウイルス感染または間質細胞外マトリックスの沈着により損傷を受けると、腫脹または壊死さえ起こり、肝洞が狭くなり、肝細胞の血流量が減少します。肝細胞の損傷を誘発または悪化させます。 損傷または膨張した内皮細胞は、リンパ球、血小板または肝マクロファージに容易に付着し、さまざまなタンパク質分子を放出し、肝臓の微小循環障害を悪化させたり、脂質貯蔵細胞を活性化して細胞外マトリックス成分を合成します。 内皮細胞自体は少量の細胞外マトリックス成分を分泌しますが、これは通常の条件下では細孔構造を維持するために重要ですが、脂質貯蔵細胞を活性化し、タンパク質分子を分泌することで間接的に肝線維症を引き起こします。 それはまた、正弦波毛細血管新生の基礎かもしれません。

6ラクナ細胞：肝臓で自然に死滅する大きな顆粒球リンパ球、細胞の顕著な極性を特徴とし、可動性のアクティブな細胞特性、ハイアロプラズマの原足、表面の微絨毛または、仮足は内皮細胞の内層を貫通し、細長い糸状仮足は内皮細胞と接触しています。 低密度の陰窩細胞は、腫瘍を認識して殺すか、腫瘍細胞の転移を防ぐことができます;抗ウイルス効果があります;部分肝切除のマウスモデルの初期には、おそらく肝細胞損傷に関与しているラクナ細胞が増加していることがわかります再生調節プロセスを修復します。たるみ細胞は、マクロファージ、内皮細胞、T細胞、B細胞の増殖と分裂に影響を与え、免疫応答を調節します。

肝線維症の形成におけるラッカーゼ細胞の役割はよく理解されていません。 肝腔は、自己免疫性肝炎、ウイルス性肝炎、または細菌や酵母の細胞壁などの炎症性メディエーターの繰り返し注射で観察され、ラットに急性または慢性炎症を誘発し、インターロイキン-2を静脈内注射します。細胞数は大幅に増加しますが、原発性胆汁性肝硬変および硬化性胆管炎では、レーシング細胞の数が減少します。 ラクナ細胞は、せいぜい間接的な影響で肝線維症の形成に影響することがわかります。

門脈圧亢進症の病態生理：

肝臓は、肝動脈と門脈という二重の血液供給です。 肝臓の総血流量は心拍出量の約1/4を占め、そのほとんどは門脈（75％）と肝動脈（25％）からのものです。 門脈の血流の調節は、主に前部内臓毛細血管と肝洞の最初の2つの部分で起こります。前者は門脈の血流を決定し、後者は肝臓の門脈血流の抵抗を決定します。 門脈圧は、門脈の血流と抵抗、および下大静脈の圧力に依存します。 ポータル圧（PPV）=ポータル静脈流（Qpv）×ポータル静脈流抵抗（Rpv）下大静脈圧（IVCP）として表されます。

肝動脈血は、肝洞で門脈血と混合されます。 肝動脈血は、肝類洞に入る前に数回毛細血管に分岐して、動脈血に大きな降圧効果を発揮します。終末細静脈と終末細動脈には、平滑筋内皮細胞があり、肝血への侵入を調節します。副鼻腔の血流とその抵抗。 肝洞壁のクッパー細胞とその出口の内皮細胞は、膨張および収縮して​​内腔への突出の程度を変化させ、肝静脈に流出する血液の流れと抵抗を調節します。 肝洞に入り込んだ後、毛細血管が突然広がります。 肝類洞の5分の1のみが血流を通過します。総肝血流量が増加すると、より多くの肝類洞が開き、より多くの血液を収容し、門脈圧の変化を緩和します。 。 これらのすべての要因により、肝臓の類洞への血流が遅くなり、圧力が低下し、肝臓の類洞が低圧および低灌流状態に維持されます。 肝類洞内の血流が遅いと、肝細胞と血液の間の十分な物質交換が促進されます。

（1）門脈血流が遮断された後、門脈圧が上昇し、身体は次のように反応します。

1ドアの交通分岐部の開口部：胃食道接合部、直腸肛門接合部、臍帯、後腹膜などの門脈と体静脈システムには、交通分岐があります。 これらの交通分岐は平日に閉じられ、門脈圧が上昇するとこれらの交通分岐は開かれますこれは、門脈の血液の一部が交通分岐を通って体静脈に逆流することを可能にする代償反応です。 肝外門脈の自然なシャントの結果として、門脈による肝臓への血液供給が減少し、肝洞および肝細胞の交換なしに大量の血液が全身循環に直接交換されます。 正常な門脈血には、肝細胞栄養の維持と肝細胞再生の促進に密接に関連する膵臓からの肝栄養因子（おそらくインスリンとグルカゴン）が含まれています。 門脈体の自然なシャントの結果として、門脈血中の肝栄養因子は肝細胞に到達できず、他の物質は肝臓の不活性化または解毒なしに全身循環に逃げます。

2肝動脈血流の増加：門脈圧亢進中に門脈逆流がブロックされ、肝臓に自然な門脈シャントがあります。肝臓の総血流量が減少し、体が総肝血流量を維持するために肝動脈血流量を補います。 。肝总血流量中肝动脉与门静脉血所占的比例随病变的发展而改变，门静脉血所占的比例越来越下降，肝动脉血所占比例越来越上升。

③动静脉短路开放和高血流动力改变：正常情况下，血液中有一些对血管动力(血流量和阻力)有改变作用的液递物质都要经过肝脏灭活，肝硬化引起门静脉高压时，肝外有自然门体分流，肝脏功能又有损害，肝内酶系统发生障碍，液递物质的代谢发生紊乱，大量这种液递物质未经灭活即进入体循环，使血液中的浓度增高。这些液递物质对肝内外血管系统不同部位的血管床和括约肌有不同的作用。有的作用于窦后，增加肝静脉的阻力;有的作用于窦前，增加门静脉的阻力;有的增加心排出量，减少周围血管的阻力，增加体循环和内脏动脉的血流量，并使内脏(胃、脾)的动静脉短路开放，全身处于高排低阻的高血流动力状态，其结果使门静脉的血流增加。这些液递物质均能使门静脉的压力进一步升高。门静脉高压病人高血流动力学的表现有：脾动脉增粗并出现震颤，脾血氧饱和度增高，脾动脉至脾静脉的循环时间缩短等。此外正常人汇管区的小叶间静脉之间静脉短路，处于关闭状态，门静脉高压时可以开放，大量肝动脉血通过短路流至肝内门静脉分支，并离肝逆流而出，使门静脉压力更加升高，门静脉主干从输入血管变为输出血管。

(2)由于上述病理生理变化，导致了门静脉高压以下3个方面的病理变化：

①脾大、脾功能亢进：由于门静脉系无静脉瓣，压力增高的血流返回导致脾脏充血性肿大。长期脾窦充血，继而引起脾内纤维组织增生和脾髓细胞增生，引起脾脏破坏血细胞增加，使白细胞、血小板和红细胞数量减少，尤其以前二者下降明显。

②侧支循环的建立：肝内门静脉血流受阻，门静脉压力增高，其门静脉各属支增粗，最终在许多部位与体循环之间建立侧支循环，这些侧支逐渐扩张，最后发生静脉曲张。按解剖部位重要的有4处：

A.食管静脉丛的曲张：可引起食管下段和胃底黏膜下层发生静脉曲张，随着门静脉压的升高，遇有粗糙食物或胃液反流腐蚀食管黏膜或在恶心、呕吐、咳嗽等腹内压突然升高时，均可导致曲张静脉突然破裂，发生急性大出血。

B.直肠上、下静脉丛的曲张，可引起继发性痔出血。

C.脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合支的扩张，可引起腹壁静脉曲张，及脐旁呈静脉球样扩张，即“水母头”状。

D.腹膜后小血管也出现明显充血扩张。即曾楚兹(Retzius)静脉丛扩张。

③腹水：为肝硬化进一步加重，肝功能减退时的表现。门静脉压力升高时出现腹水的原因有：

A.门静脉压力升高，使门静脉系毛细血管床的滤过压增高，门脉系血液漏出增加。

B.肝硬化时，肝功能受损导致合成白蛋白减少，导致血浆胶体渗透压降低，液体外渗。

C.肝内淋巴管网的压力增高，促使大量淋巴液漏入腹腔。

D.肝功能受损，肾上腺皮质的醛固酮和垂体后叶抗利尿激素在肝内灭活减低，影响肾小管对钠和水的再吸收，引起水钠的潴留。

门静脉高压的血流动力学改变：

正常肝脏是由肝动脉、肝静脉双重供血。其中门静脉供血量约占绝大部分，而肝动脉仅占少量。由于门静脉血较一般静脉血有较高的含氧量，肝脏的供氧来自肝动脉及门静脉各占1/2。正常人的肝血流量在1500ml/min左右，占心脏排出量的25%～40%，其中门静脉血流量平均为1100ml/min。门静脉血流在肝脏血液供给方面占有十分重要的作用。门静脉血流主要来源于肠系膜上静脉和脾静脉血流。正常情况下肠系膜上静脉占整个门脉流量的2/3，而脾静脉占1/3。门静脉系无瓣膜，血流方向依赖于压力梯度。正常时门静脉系统血流全部经门静脉入肝(即肝向性血流)，经肝窦回流入肝静脉，再流至下腔静脉。正常的门静脉循环具有较高顺应性，以适应血流的变化，减轻对门静脉压的影响。由于上述门静脉血流的特殊性，各种原因引起的门静脉系统血流阻力增大，血流量的增加超过了门静脉循环的顺应性，均可致门静脉高压。长期而持续的门静脉高压，必然导致门静脉血液淤滞，其血流动力学发生改变，主要包括肝内血流变化、门静脉血流方向的改变以及肝内、外侧支循环的形成。

(1)肝内血流变化：

①肝内血管床减少，血管间隙缩小：由于肝脏纤维化、硬化，正常的肝小叶结构被破坏，代之以弥漫性肝实质细胞变性、坏死、纤维组织增生和肝细胞无序再生形成假小叶。假小叶的形成是由于细胞外基质(ECM)的过度沉积，形成弥漫性散在的纤维束或纤维隔，互相连接、交错，分割原有的肝小叶形成;或包绕再生的肝细胞形成再生结节。由于肝小叶结构的破坏、再生结节的形成，胶原纤维增生、增多等因素引起肝内血管床受挤压，扭曲变形或闭塞，导致肝内血管床减少，血管间隙缩小。不仅使门静脉血流受阻，导致门静脉高压，而且还影响肝细胞代谢。

②肝内血流再分布：主要是肝动脉-肝静脉和门静脉-肝静脉交通支开放形成吻合支。

③肝内流出道梗阻：肝窦的毛细血管化以及再生结节压迫肝静脉分支，血管畸变，肝小静脉周围硬化等，均可引起肝内流出道梗阻。对门静脉高压的形成起到部分促进作用。

由此可见，门脉高压时可引起肝内门静脉增宽，血流减少，血流速度减慢，门静脉阻力增加，但肝动脉代偿性供血可增加。

(2)门静脉血流方向的改变：门静脉压力超过1.96kPa(15mmHg)时即已出现门静脉血流方向的改变，正常人门静脉血流是向肝性血流(hepatopetal flow，Hf)。门静脉高压形成伊始出现双向性血流(2次/direCTion flow，Bf)，到后期发展为远肝性血流(hepatofugal flow，Hf)。可用超声多普勒、放射性核素扫描、造影、穿刺置管等众多方法测量研究。

由于门静脉系统无瓣膜，其血流方向由压力梯度决定，其双向或远肝性血流由肠系膜下静脉流入脾静脉的门静脉血流量增加，脾静脉压上升，随之流向肝内的门静脉血流量也增加。这种门静脉血液方向的改变可造成充血性脾大，脾功能亢进、腹水及其侧支短路的形成。

(3)肝内、外侧支循环的形成：门静脉高压引起的侧支循环短路分肝内短路和肝外短路。肝内短路前已述及，不再赘述。现主要介绍肝外短路。肝外短路以门静脉-脾静脉轴为中心，随着门脉高压的形成和发展，正常情况下未曾开放的门静脉和体循环间毛细血管连接被迫开放，使门静脉血流通过门体循环间的毛细血管网注入体循环，即形成了门体侧支循环的肝外短路达11种之多，朱雅琪等发现多达13种。现根据其临床发生率及其临床意义分别叙述。

①常见门体侧支循环：

A.食管-胃底静脉丛开放或曲张：在胃食管交界处，门静脉血经胃左(冠状)静脉或胃短静脉，食管静脉至奇静脉或半奇静脉，回流至上腔静脉。这个交通支的开放就是门静脉高压时食管胃底静脉曲张的由来。

B.脐静脉重新开放引起脐周静脉曲张：胎儿出生后已经闭锁的脐静脉重新开放。具体途径是：门静脉血流由门静脉左侧支经脐静脉或脐旁静脉，于脐部门静脉通过脐孔至腹壁浅静脉、然后向上经腹壁上静脉、胸壁静脉、腋静脉至上腔静脉，或向下经腹壁下静脉、大隐静脉至下腔静脉。有的门静脉高压病人由于这个交通支的开放在脐周围可见一簇放散的海蛇头或水母头样曲张的静脉(caput medusae)，局部可触及震颤或闻及静脉杂音，称为克-鲍(Cruveilhier-Baumgarten Syndrome)综合征。

C.直肠静脉丛开放：门静脉血经肠系膜下静脉，直肠上静脉至痔静脉丛，然后再经直肠中静脉、髂内静脉至下腔静脉，或经直肠下静脉、阴部内静脉、髂内静脉至下腔静脉。

D.腹膜后静脉丛(Retizus)开放：肠系膜上静脉和肠系膜静脉的腹膜后分支与下腔静脉的肋间后静脉、膈下静脉、腰静脉、肾静脉、肾上腺静脉或精索静脉注入下腔静脉。

②其他部位静脉曲张：除上述临床常见且有重要意义的静脉曲张外，门静脉高压时还可伴有其他部位的静脉曲张，也有称之为罕见部位静脉曲张，或异位静脉曲张。其发生与门静脉高压的性质和局部解剖有关，了解这些其他部位静脉曲张的意义在于这些曲张的静脉也可出现自发性破裂出血，有一定的临床指导意义：十二指肠静脉曲张;空回肠静脉曲张;结肠静脉曲张;直肠静脉曲张;腹膜静脉曲张;胆道静脉曲张;阴道静脉曲张;泌尿道静脉曲张;肠吻合口静脉曲张。

门静脉高压预防

肝硬化是引起门静脉高压症的最常见原因，因此应积极治疗各种肝脏疾病以避免肝损坏而造成的肝硬化。本病的早期无任何症状，一旦出现症状反而会比较凶险，故有必要对患有肝炎后肝硬化和血吸虫性肝硬化的患者结合健康体检定期随访;以早期发现、早期治疗。

门静脉高压并发症 并发症 上消化道出血食管胃底静脉曲张及其破裂出血胃溃疡肝肾综合征

1.胃底，食管曲张静脉破裂出血是门静脉高压最常见也是最凶险的并发症。

2.肝性脑病肝硬化病人发生上消化道出血后不论是曲张的静脉破裂出血，还是胃黏膜或溃疡出血，是易发生亦是最严重的并发症。

3.胃肠道出血这种出血主要来自食管，胃底静脉曲张，急性胃黏膜糜烂以及十二指肠或胃溃疡，主要是门脉高压所引起，属于门脉性胃病和门脉性肠病范，是慢性肝病最常见严重并发症。

4.肝肾综合征门脉性肝硬化病人上消化道出血后，导致肝功能及全身衰竭易引起肝肾综合征形成。

门静脉高压症状 常见症状 腹胀静脉曲张腹水充血酒精性肝硬化肝功能不全黑便食欲不振胀感便血

门静脉高压主要是由各种肝硬化引起的，在我国绝大多数是由肝炎肝硬化所致，其次是血吸虫性肝硬化和酒精性肝硬化，关于各种类型的肝硬化的临床表现及实验室检查特点参见肝硬化，本症多见于中年男性，病情发展缓慢，其主要的临床表现有：脾脏肿大，腹水，门体侧支循环的形成及门脉高压性胃肠病，其中以门体侧支循环的形成最具特征性，这些临床表现常伴有相应的并发症，如脾功能亢进，原发性腹膜炎，消化道出血，肝性脑病及低蛋白血症等。

1.脾大

脾功能亢进充血性脾大是本病的主要临床表现之一，也是临床最早发现的体征，Sherlock认为，如果病人临床不能触及脾脏，B超或X线检查也不能显示脾大，则本病诊断依据不充分，值得怀疑，其发生率约80%左右。

(1)脾大发生的原因：

①脾动脉扩张：由于脾动脉扩张，血流量增加，脾静脉输出血流阻力增加和门静脉压力逆传到脾，使脾脏发生被动性充血肿大，脾组织和脾内纤维组织增生，导致脾大。

②脾脏单核巨噬细胞增生：最近的研究表明，约1/3的患者脾亢在实行各种门腔分流术后不能缓解，甚至个别患者的脾亢发生在门脉减压术后，其原因为：由于肠道抗原物质经门体侧支循环进入体循环，被脾脏识别摄取;或经脾静脉直接逆流入脾，抗原刺激脾脏单核巨噬细胞增生，形成脾功能亢进，脾大。

(2)临床特征与表现：脾大伴有脾功能亢进时病人表现有白细胞减少，增生性贫血和血小板减低，易并发贫血，发热，感染及出血倾向，有脾周围炎时脾脏可有触痛。

一般情况下，门静脉高压往往伴有脾大，脾功能亢进，但三者之间缺乏相关性，不成比例，脾脏的大小，活动度，质地与病程病因相关，如大结节性肝硬化者比小结节性肝硬化者脾大明显，血吸虫性肝硬化比酒精性肝硬化者脾大更为突出。

2.腹水

正常人腹腔内仅有少量液体，为浆膜液，最多不超过200ml，起润滑作用，主要含水分和少量其他物质，经过腹膜脏层出入，肝硬化晚期出现门静脉高压时，腹水形成的速度超过重吸收的速度，常伴发腹水，其腹水量往往超过500ml，多在1～4L左右，有时达5～6L以上，最多时可达30L，腹水主要来自体内细胞外液的渗入。

(1)发病机制：腹水发生的机制比较复杂，主要有以下几种学说：

①经典学说(又称充盈不足学说)：该学说于1960年提出，该学说认为肝硬化门静脉血经肝血窦流入下腔静脉通路受阻，肝内血流阻滞，肝血窦和腹腔内脏血管压力增加，淋巴液产生增多，漏入腹腔，有效循环血容量不足，又导致继发性肾素-血管紧张素-醛固酮产生过多，作用于肾小管，造成水钠潴留，维持或加重腹水。

②泛溢学说：Lieberman等于1969年提出，与经典学说相反，认为门静脉高压激活了肝血窦周围丰富的神经纤维和压力感受器，通过肝肾神经反射弧，使肾小管对钠的重吸收增加，导致钠水潴留，又使全身血容量增加30%，血浆内液体则从内脏血管床泛溢出来而形成腹水，即先有钠水潴留，继之产生腹水。

③外周动脉扩张学说：Schrier等于1988年提出，该学说认为肝硬化形成后，先是内脏小动脉扩张，继之体循环动脉扩张，结果导致有效动脉容量不足，从而激活神经，内分泌因子，促进钠水潴留，形成腹水。

④选择性肝肾假说：Wong F等于1997年提出，该学说将肝硬化腹水发展分成了腹水前期，反应性腹水期，顽固性腹水期和肝肾综合征期4个阶段，每个阶段腹水形成的主导机制不同，腹水前期由于肾脏对钠的处置障碍，过量摄入钠盐可引起水钠潴留，是由于肝功能不全和门静脉压力增加通过神经反射直接影响了肾脏对钠盐的处理，但这种钠水潴留是自限性的，反应性腹水期肾脏钠水潴留明显增加而使总血容量扩张，外周动脉扩张，引起腹水形成，顽固性腹水期，肝病严重，明显的钠水潴留，RAA系统和交感神经系统活性亢进，外周血管对血管活性物质反应性降低，但肾脏血管对血管收缩剂非常敏感，肾脏对钠重吸收下一步增加而排泌减少，抵抗利尿剂和利钠因子的作用，肝肾综合征期由于外周动脉进一步扩张而出现低血压，致有效循环血容量不足，血管收缩物质合成增加，特别是血浆内皮素水平增加，导致选择性肾脏低灌注，严重钠水潴留和肾功能衰竭。

此外，低蛋白血症，感染等因素也参与腹水的形成。

(2)临床特征及表现：腹水可突然或逐渐发生，前者常有诱因，如上消化道大出血，感染，酗酒等，致肝功能迅速且明显恶化，血浆白蛋白明显下降，去除诱因后，腹水较易消除，后者常无明显诱因，先有间歇性腹胀，数月后始证明有腹水，并持续增加，不易消除，腹水发生后，除有肝功能减退及门静脉高压所致的全身症状外，尚有其他表现：腹水量少时仅有轻度腹胀感，随着腹水量的增多，腹胀加重，并有食欲不振，尿少，甚至因过度腹胀引起腹肌疼痛或呼吸困难，心功能障碍及活动受限，体征方面有：直立位时下腹饱满，仰卧时蛙状腹，脐至剑突距离增大，脐至耻骨联合距离缩短，腹壁可有妊娠样白纹，甚或紫纹，腹壁，下肢或全身性凹陷性水肿，甚或阴囊水肿，胸膝卧位叩诊可发现300ml腹水，如有移动浊音或波动感，腹水已超过1000ml，大量腹水时腹壁变薄，血管显露或怒张，可并发脐疝，股疝，切口疝，膈疝甚或胸腔积液。

3.门体侧支循环的形成

门体侧支循环的建立和开放是门静脉高压的独特表现，它不仅是诊断门静脉高压的重要依据，而且具有重要的临床意义。

常见和其他部位的侧支循环，前已述及，不再赘述，现主要就其重要临床意义进行简述。

(1)出血：出血是门体侧支循环形成静脉曲张后破裂引起的，是严重的并发症，其发生机制：

①爆破学说：主要由于门静脉高压引起静脉曲张内流体静压过高，导致破裂出血。

②糜烂学说：由于局部黏膜淤血，营养不良，黏膜糜烂，在外来机械性压力作用下，使变薄，变脆的曲张静脉壁受到外部损伤破裂出血。

③近来研究认为引起曲张静脉破裂的原因不是压力本身，而是曲张静脉壁的强度，由于曲张静脉壁的张力过高而造成曲张静脉壁破裂出血。

出血最常见，最严重的是食管，胃底静脉曲张破裂出血，引起呕血，黑便及休克，肝性脑病等临床表现，其发生率约占上消化道出血的52.4%，其次是直肠静脉丛曲张形成痔核，痔核破裂可导致便血及慢性失血性贫血等临床表现，发生率均占10%～40%，其他部位出血临床较少见，如腹腔出血，腹膜后出血，阴道出血或血尿等引起相应的临床表现，但临床上不易查明出血的来源及性质。

(2)门体分流性脑病：约有10%～20%的肝硬化患者，肝细胞代偿功能尚佳，但肠道产生的毒性物质未经肝脏代谢，而经肝外门体侧支循环分流直接进入体循环，引起自发性门体分流性脑病(portal-systemic encephalopathy)，是肝性脑病的一种类型(详见肝性脑病)，是一种以代谢紊乱为基础，以意识改变和障碍或昏迷为主要临床表现的中枢神经系统功能紊乱的综合病征，病人大多在摄入大量蛋白质后出现神经精神症状，限制蛋白质摄入病情常可自行缓解。

(3)腹壁和脐周静脉曲张：门静脉高压时脐静脉重新开放，与副脐静脉，腹壁静脉等连接，在脐周腹壁形成迂曲的静脉，血流方向为：脐以上向上，脐以下向下，以此血流方向可资与上或下腔静脉梗阻造成的侧支循环相鉴别，腹壁静脉曲张显著者可呈海蛇头状称水母头征，沿静脉可触及震颤或闻及杂音，称之为克-鲍综合征。

4.门静脉高压性胃肠血管病(portal hypertensive gastrointestinal vasculopathy，PHGIV)

门静脉高压性胃肠血管病是指长期门静脉高压所导致的胃肠黏膜血管病变，其发病部位依次为胃，小肠，大肠和直肠，病理改变为胃肠道微循环障碍，黏膜缺血性改变，根据其发病部位分为：

(1)门静脉高压性胃病(portal hypertensive gastropathy，PHG)：门静脉高压病人常发生胃黏膜炎症，糜烂和溃疡，总发生率约为90%，也是本症患者并发上消化道出血的重要原因之一(约为30%～40%)，过去常称为急性出血性胃炎或急性胃黏膜病变等，目前已被公认为门静脉高压性胃病(PHG)。

①发病机制：本病发病机制较为复杂，可有多种因素：

A.血流动力学改变：由于门静脉高压，胃血管A-Ⅴ短路开放，血管被动淤血和主动充血，血管血容量增加，血液淤滞，微循环障碍，黏膜缺血缺氧，代谢紊乱。

B.胃黏膜屏障破坏：由于胃黏膜缺血，缺氧造成代谢紊乱，能量缺乏，H 逆向扩散增加，黏液的生成和分泌受损，屏障作用破坏，另外门静脉血内促胃酸分泌物质(组胺，5-羟色胺等)经门体分流直接进入体循环，使胃酸分泌增加;引起胃黏膜糜烂和溃疡。

C.胆汁反流：肝硬化常有高促胃液素血症，抑制胆囊素和促胰液素对幽门括约肌和Oddi括约肌的调节，使之松弛，胆汁和胰液反流到胃，加重或引起胃黏膜损伤。

D.血管活性物质的影响：NO是胃肠运动神经的抑制性递质，引起胃肠道血管平滑肌松弛，血管扩张，加重了黏膜下血管淤血，造成黏膜微循环障碍，前列腺素等也有扩血管作用。

E.内毒素血症：门静脉高压时易形成内毒素血症，激活激肽系统使组织缺血，缺氧，引起或加重胃黏膜糜烂和溃疡。

F.肝功能不全：不仅使组胺等灭活减少，增加胃酸分泌，引起胃黏膜病变;而且使病人对各种致病因子的抵抗力及应激能力减弱，促发“应激性溃疡”。

G.幽门弯曲菌感染：门静脉高压常合并Hp感染而加重胃黏膜损害，Hp在胃内分解尿素，释放NH3，中和胃酸，升高胃内pH值，在胃黏膜屏障破坏和通透性增加的基础上，H 回渗，引起或加重胃黏膜损害，也有人认为并非如此，尚有争论。

②临床表现：门静脉高压性胃病发生后，病人胃肠症状明显加重，不思饮食，腹胀和嗳气，上腹部不适或疼痛均无特异性，溃疡形成后也不出现典型的消化性溃疡症状，诊断只有依靠内镜检查。

A.内镜检查：根据Frank等的标准分为轻度与重度。

轻度表现：黏膜呈猩红热样，表面发红，呈特征性镶嵌状蛇皮样改变，病变以胃底及胃体上部为著。

重度：在轻度PHG基础上有樱红色斑点，淤点，糜烂和自发性出血。

B.组织学变化：

轻型：持续性黏膜毛细血管和小静脉扩张，黏膜下静脉迂曲，管径不规则，静脉壁不均匀，灶性内膜变薄，偶见以单核细胞浸润为特征的慢性炎症。

重型：黏膜和黏膜下毛细血管扩张，黏膜下小动脉和小静脉普遍扩张，黏膜下静脉呈现动脉化，有的血管裸露于胃腔，伴有血管壁的损伤，表面有渗血，出血，胃黏膜固有层和黏膜下层明显水肿，但炎症浸润往往不明显。

③超微结构变化：胃黏膜肿胀，充血，黏膜微血管内皮细胞质增大，堵塞管腔;毛细血管内皮细胞胞质面积扩大，吞饮泡增多，血管基底膜增厚;黏膜下和黏膜基层小动脉增厚，黏膜下小静脉动脉化，血管周围间隙扩大，细胞间隙极度增大，连接复合体部分破坏，腺上皮变性坏死，血管内絮状及颗粒状物质外溢，部分病例间质炎性细胞浸润或查见幽门弯曲菌。

(2)门静脉高压性肠病(portal hypertensive colopathy，PHC)：PHC是指在门静脉高压基础上发生的肠黏膜下毛细血管扩张，淤血，血流量增加，动-静脉短路以及毛细血管内皮和黏膜上皮细胞超微结构改变，其临床有门静脉高压的表现，并常伴有下消化道急，慢性出血的潜在因素，肠镜可见结直肠黏膜充血，水肿，糜烂，溃疡及蜘蛛痣样小动脉扩张，Sugano等将其分为：

①血管扩张：包括蜘蛛痣，血管发育异常样病变。

②直肠黏膜弥漫性分布樱桃红斑点，其病理为非特异性水肿，黏膜内出血和非特异性轻微炎症病变。

③直肠静脉曲张。

弥漫性樱桃红斑点可能因门静脉压力升高引起，而血管扩张和直肠静脉曲张与门静脉压力升高无关，长期药物治疗可减轻肝硬化患者直肠黏膜弥漫性樱桃红斑点，同时降低门静脉压力，其发病机制及内镜病理结果类似于门静脉高压性胃病。

门静脉高压的诊断一般并不困难，主要根据脾大，脾功能亢进，食管下段静脉曲张或上消化道出血和腹水三大特点即可进行诊断，除确诊为门脉高压症外，还应判定是肝内型还是肝外型;梗阻的原因是什么，辅助检查：采用血常规化验，胃镜或钡餐，彩色多普勒B超，门静脉造影和肝穿活检等手段，有时还需与其他有类似症状和体征的疾病相鉴别。

门静脉高压的检查

1.血常规，尿液，粪便，肝功能，免疫学检查及其肝纤维化的血清标志物检查等。

2.腹腔穿刺

腹腔穿刺吸取腹水，对腹水行常规，生化，培养及瘤细胞检查。

(1)腹水常规：腹水一般清亮，浅黄，草绿或胆汁色，如外观呈混浊，其中3/4例属于原发脓性腹膜炎或为癌性腹水;其余1/4例无感染或其他并发症在腹水内含有类脂质或胰性腹水，也可出现烟雾样，亦有原因不清者，腹水是否混浊，不能确定有无炎症或其他合并症，白色或乳糜样腹水多见于肿瘤，也可见于外伤，肠梗阻等，血性腹水多见于恶性肿瘤。

(2)腹水蛋白量的测定：腹水内一般在10～20g/L，与血内白蛋白成适当比例，腹水内蛋白量超过25g/L，可能为感染，肝癌或肝静脉阻塞。

(3)腹水细胞学：肝硬化腹水内，常有细胞(0.02～0.1)×109/L，主要为上皮细胞，有时这些细胞颇似恶性细胞，不能依此轻易诊断为肿瘤，染色体检查呈现超二倍体提示恶性腹水。

(4)腹水细菌学：腹水急性感染，常为革兰阴性细菌所致，亦可为肺炎双球菌感染，也可为结核性腹膜炎，在应用皮质激素后也易发生感染，症状为全腹痛及持续存在压痛，发热，血白细胞增多。

(5)癌胚抗原(CEA)和甲胎蛋白(AFP)测定：良性腹水CEA<15μg/L，在恶性腹水中大于此值，原发性肝癌转移所致的腹水中AFP升高。

(6)其他：

①腹水乳酸测定：是早期快速诊断细菌感染的一种方法，因感染使酵解增强，但须除外乳酸性酸中毒。

②腹水纤维连接蛋白(FN)测定：FN在癌性腹水中浓度较高，肝硬化腹水中较低，癌性腹水中FN多超过75mg/L，在原发性细菌性腹膜炎时低于此值。

③胆固醇测定：对鉴别良，恶性腹水最有价值，腹水胆固醇>1.24mmol/L则肿瘤可能性大，但有些原发性细菌性腹膜炎和结核性腹膜炎腹水胆固醇水平也可升高。

3.超声显像

可行实时成像，二维超声和彩色多普勒血流成像相结合对门静脉高压检查。

(1)腹部B型实时超声：门静脉高压时B超显示：

①门静脉及其属支扩张：正常人门静脉主干内径一般为0.6～1cm，若门静脉主干内径≥1.3cm提示门静脉高压，半数以上病人脾静脉和肠系膜上静脉内径>1.0cm;若后二者的内径大于前者内径，或三者随呼吸运动的变化幅度减弱或消失则更有意义。

②门体侧支循环的出现：正常时胃左静脉内径一般为0.2～0.3cm，若其内径≥0.5cm，或脐静脉内径>0.3cm，常提示本症。

(2)内镜超声检查：由于绝大部分门静脉系统血管(如脐静脉，脾静脉，肠系膜上静脉，门静脉，食管及胃底静脉等)能通过内镜超声显示，故认为该检查意义较大，如能显示食管胃底静脉曲张，食管及胃周围侧支静脉，黏膜下小静脉则具有诊断意义。

(3)脉冲超声多普勒：由于该方法不仅显示门静脉及其属支内径，还可准确了解门静脉血流方向，测定其血流速度并计算其血流量，为临床提供门静脉血流动力学资料，因此具有重要的临床意义，对门静脉高压的病因诊断也相当重要。

(4)彩色超声多普勒：对于脾肾分流等小的门体分流判断，优于脉冲超声多普勒，对门静脉高压出现自发性门体分流方向的判断极为准确，对判断术后门体分流的开放抑或血栓形成的特异性和敏感性几乎可达100%。

其超声征象具有显著的特征性，二维超声检查显示曲张静脉呈蜂窝状，网络状或葡萄状无回声结构，而在曲张静脉的异常结构中检测到红蓝相间的彩色血流信号及连续性低流速带状门脉样血流频谱，则是提示诊断的科学依据。

超声检查不仅可以发现门体静脉曲张，包括少见异位静脉曲张，而且可以准确提供异位静脉曲张的发生部位，形态与血流动力学改变的双重信息，对于临床门脉高压的病情分析，指导治疗和疗效判断均具有重要的临床价值，超声检查还对肝外门静脉高压的原因(如门静脉，脾静脉血栓形成，癌栓阻塞，门静脉海绵状血管瘤，布-卡氏综合征等)及阻塞部位进行定位具有重要意义。

4.X线钡餐造影

是临床首选X线检查方法，具有方便，安全，无创伤性，可显示主动脉弓以下食管黏膜呈虫蚀样或串珠样充盈缺损，在食管蠕动时上述现象消失，以区别食管癌，对疑似病人，检查时作Valsalva动作或注射654-2可高检出率。

5.计算机断层扫描(CT)

CT扫描对肝内性及肝外性门静脉高压的诊断均有十分重要的意义，CT扫描不仅可清晰显示肝脏的外形及其轮廓变化，还显示实质及肝内血管变化，并可准确测定肝脏容积，Tones等研究证实，肝硬化时右叶体积缩小15.2%，左叶中段没有明显变化，侧段增大55.6%，尾叶增加19.2%，CT扫描图像可明确提示门静脉系有无扩张及各侧支血管的形态变化，注入造影剂之后可显示有无离肝血流，CT扫描可精确测定脾脏容积，明确腹水，门静脉及其属支内有无血栓或瘤，对脐静脉和腹膜后静脉曲张的检出率(97%，100%)高于静脉造影(17%，30%)，并能发现布-卡氏综合征患者肝静脉或下腔静脉狭窄或闭缩的程度，部位等。

6.磁共振成像(MRI)

磁共振成像可清晰显示门静脉及其属支的开放情况，对门-体侧支循环的检出率与动脉-门静脉造影符合率高，磁共振显像可以比较清晰地显示门静脉及其属支的血栓及门静脉的海绵状变形，对肝外门静脉高压的诊断具有重要意义，另外，由于成像参数多，可任意成像，能更准确地反映侧支循环，通过MRI血管造影(MRA)，可以了解肝内外门静脉变化，但费用高，不适于筛查病人。

7.核素扫描

核素扫描不仅可以确定有无分流，而且还可以区分是肝内分流还是肝外分流，并可进行定量，区别肝硬化性与非肝硬化性门静脉高压，Tc-MIBI是新一代心肌显像剂，核素显像的心/肝比例可取代创伤性检查，直接反映门静脉实际压力，并与食管静脉曲张有很好的相关性，并可作为非创伤性门静脉压力的测定手段用于预后的评估及降门静脉压力药物疗效的考核，还有闪烁脾-门静脉造影，I-IMP直肠门静脉闪烁造影，单光子发射型计算机断层(SPECT)及ECT均能显示门静脉高压的侧支循环，ECT对门静脉海绵状血管病分辨力较CT和B超可靠，还可以客观反映肝脏功能，形态变化，通过观测肝影，脾影，骨髓影或肝血流分析可帮助判定有无脾功能亢进和门静脉高压，有助于门静脉高压的分型分期，但特异性较差。

8.血管造影

属侵入性方法，能了解肝动脉，静脉，门静脉和下腔静脉形态，分支及病变，肝固有动脉及左，右肝动脉造影可以避免与其他血管重叠，使病变显影更清晰，因为有创伤，限制了其日常应用。

(1)直接门静脉造影：门静脉造影方法有：

①经脐静脉门静脉造影：脐静脉的遗迹位于肝圆韧带内，门静脉高压时可不同程度地扩张，给病人使用局麻或全麻后，将脐静脉扩张，插入导管至门静脉左支，测压后注入造影剂，本法手术难度大，仅个别专门机构应用，操作熟练者成功率90%，并发症5%。

②经脾门静脉造影：此项检查对脾脏肿大者操作较容易，将穿刺针经肋间插入脾脏，有血液经针管自由流出时，连通测压计，测压后注造影剂入脾髓即可获得门静脉图像，经脾门静脉造影对提示门静脉血栓形成有较高的假阳性，腹腔内出血的发生率约1%～4%。

③术中门静脉造影：手术中即可直接经肠系膜静脉插管，注入造影剂，了解手术前后门脉及其属支的血流动力学及解剖学变化。

④经皮肝穿刺门静脉造影(PTP)：现在PTP已经取代了经脐门静脉造影和经脾门静脉造影，PTP不仅可确切了解门脉及其属支的形态学变化，EV程度及其范围，门静脉血流动力学改变，还可行PTO治疗本症并可观察药物治疗对门静脉血流动力学的影响，并可确定分流术后吻合口的通畅情况等，一般成功率为90%以上，并发症约为12%～21%(常见的并发症有腹腔内出血，门静脉栓塞，气胸，胆道出血，胆汁性腹膜炎，腹水感染，肝包膜下血肿等)，现多采用B超引导下PTP，并应用套管法穿刺，可提高成功率，减少并发症。

(2)间接门静脉造影(动脉-门静脉造影)：利用动脉造影的静脉相显示门静脉系统是诊断门静脉高压的重要手段之一，现在多数人仍将其作为诊断门静脉高压的“金标准”，一般采用腹腔动脉造影，脾动脉造影，尤其是肠系膜上动脉造影，此法可以准确了解门静脉系统形态学变化，了解血流方向，选择手术方式，确定手术后分流的开放情况;动脉-门静脉造影还可清晰显示门静脉主干及其主要分支，并显示多数门体侧支循环，间接门静脉造影准确性好，成功率高，并发症少，但目前，动脉造影的全部功能几乎可被脉冲多普勒代替，而且后者为非创伤性方法，并可测定Qpv，动脉造影不能了解门脉血流动力学变化，PTO的止血效果也明显优于动脉注药，后者一般只能起临时止血作用。

9.内镜检查

(1)胃镜：胃镜是诊断门静脉高压的首选方法，不仅能在直视下发现食管胃底有无静脉曲张，出血部位，病变性质及黏膜色泽等变化，并能做硬化剂及套扎术等急症止血治疗，内镜下食管曲张静脉呈直线状，蛇形或呈串珠状，严重者呈血管瘤样伴扭曲，黏膜呈白色，灰白色，蓝色和伴有不同程度的充血，糜烂，溃疡或出血，其部位多分布于食管下段或中下段，严重的可分布于整个食管并可有胃底静脉曲张，一般说来胃镜检查安全，可靠，能在直视下观察食管，胃，十二指肠病变，提供门静脉高压的相关证据，但缺点是，病人不易接受，也有诱发上消化道大出血或交叉感染的可能，且对早期门静脉高压诊断有一定局限性。

(2)腹腔镜检查：腹腔镜检查对门静脉高压不仅有确诊价值，而且能直视观察到网膜血管显著增多，静脉扩张，迂曲及高度充盈，并能观察到肝硬化门静脉高压的肝，脾脏肿大，肝脏缩小，呈结节状，肝脏表面有无淋巴的渗漏，腹腔镜直视下行肝脏活组织检查对肝硬化门静脉高压的诊断是最准确的方法，腹腔镜检查还有助于判断肝硬化门静脉高压患者的预后，缺点是具有创伤性，且需无菌操作，以减少医源性感染的几率。

10.压力测定

(1)门静脉压力测定：

①直接测定：

A.术中测压：剖腹探查时，经肠系膜静脉插管，直接测定Ppv，同时可作门静脉造影。

B.脐静脉测压：经脐静脉插管可准确测定Ppv，同时可作门静脉造影。

C.经颈静脉或股静脉穿刺测压：经颈静脉或股静脉肝穿刺可能是目前最常用的方法，此法可经同一途径测定IVCP，FHVP，WHVP，肝内压和胆内Ppv，并可取得肝脏活组织标本，而且在肝实质和肝静脉内注入造影剂对Budd-Chiari综合征的诊断具有重要意义，此法虽属创伤性检查，操作难度大，但比较安全。

D.经皮肝细针穿刺：使用此项技术测定肝内Ppv，证实在多数情况下肝内Ppv和WHWP呈极显著负相关，此项技术不仅可以准确测定FHVP，而且克服了上述三项技术需要同时经另一途径测定IVCP的缺点，而且重复性极高，并可同时作肝活检。

E.PIP(经静脉肝穿刺测压)：是目前较常用的一种方法，可以准确测得Ppv，并进行门静脉造影，必要时可作PTO。

②间接测压：

A.WHVP测定：1951年，Myers和Taylr首次把肝静脉插管测定WHVP用作估价门脉压力的指标，几十年来，此项技术一直是门脉高压的经典检查方法，WHVP测定操作简便，安全性，可靠性，重复性均极好，导管可经前臂静脉，颈静脉和股静脉进入肝静脉嵌塞部位，由于前二者需经过右心房，可诱发心律失常，临床上大多采用Seldinger法经股静脉插管，此法可依次测定IVCP，FHVP和WHVP，计算出HVPG，可排除腹水对Ppv的影响，用清除技术可同时测定全肝血流量(HBF)，必要时，还可同时测定肝内压，肝内Ppv，行肝活检以及肝静脉和肝实质造影，对门脉高压的病因诊断颇有裨益，以明确门静脉高压的类型，肝静脉插管测定WHVP的另一重要优点是可以较长时间保留导管，以便连续监测，以观察药物治疗的反应，缺点是导管不易进入嵌塞部位。

B.脾髓压(SPP)：经脾门静脉造影和SPP测定对窦前门静脉高压具有一定诊断价值，但此法不仅属创伤性检查，而且具有出血危险性，SPP测定只能间接反映Ppv变化，其压力常受邻近脾动脉的影响。

C.肝内压(IHP)：IHP测定是一种最简单的测压方法，只要Chiba针插入肝实质内，没有血液和胆汁流出，针内充于生理盐水，连接电子测压计即可测压。

(2)食管曲张静脉压力测定(EVP)：

①细针穿刺测压：在内镜检查时，从活检孔与导管连接的硬化剂注射针在贲门上5cm处刺入曲张静脉内，再将导管与压力传感器连接，测量并记录压力曲线，亦可在内镜外表面连接另一导管，同时测定ELP，两者之差为曲张静脉穿壁压(TVP)，EVP测定不在于门静脉高压的诊断，而在于预测EVB的危险性以及估价药物治疗和硬化疗法的反应。

②内镜测压仪测压：由于细针穿刺测定EVP属于创伤性检查，而且不可避免地具有诱发EVB的风险，因此，1982年，Mosimann等创用了一种非创伤性内镜测压仪EVP测定法，许多学者经研究认为此法测定压力与实际压力非常接近，且安全性高，临床实用性大大提高。

11.血流量测定

(1)全肝血流量测定：

①清除法：目前多用ECG清除率来推测全肝血流量。

②指示剂稀释法：用51Cr-RBC作为指示剂行肝动脉插管，超过胃十二指肠起始部在不同时间点经肝静脉取样，作出指示剂稀释曲线，推导出全肝血流量。

但上述两种方法准确性差，且不能区分肝内功能性血流和肝外分流，故临床意义不大。

(2)肝动脉和门静脉血流分数的测定：

①电磁流量计法：电磁流量计可同时分别测定肝动脉血流量和Qpv，两者之间和即为EHBF，但此法只能在剖腹手术时分离出肝动脉和门静脉之后才能测定。

②指示剂稀释法：给病人作肠系膜上动脉，肝干静脉和脐静脉插管，经肠系膜上静脉125I-MAA或51Cr-RBC，在肝静脉和门静脉分叉处取样，分别作指示剂稀释曲线，由图读出：EHBF中的门静脉分数，肝硬化病人门静脉分数为0%～100%，非硬化性窦前门脉高压为56.5%～91.2%。

③脉冲多普勒测定：脉冲多普勒技术是迄今惟一非创伤性的Qpv测定方法，根据门脉血流速度(PFV)和门脉横断面积求出Qpv，现在，脉冲多普勒血流仪装置中均可自动测定PFV，Qpv也可由下式求出：Qpv=VM×(D/2)2×π×60，其中VM平均血流量，单位为ml/min，由于门静脉高压病人Qpv变化范围较大，因此，Qpv测定的意义并不仅在于门静脉高压的诊断，还有助于手术适应证的手术方式的选择。

12.肝组织活检

肝脏组织变化依然是诊断肝硬化的“金标准”，对于每例肝硬化的病人均应尽可能通过细针穿刺或腹腔镜直视下活检，剖腹探查或经静脉活检等获得活检标本，进行组织学诊断。

门静脉高压诊断鉴别

鑑別診断

1.特发性门静脉高压(Banti综合征)

1882年意大利学者Banti首次注意到与已知血液病和其他疾病无关的伴有脾肿大的贫血，故称Banti综合征，其病因和发病机制迄今仍不明确，可能与接触毒物，感染，免疫，遗传等因素有关，其肝脏组织学上显示“肝脏闭塞性门静脉病”，肝内门静脉大，中型分支呈现明显的内皮下增厚，胆管周围纤维化，临床上常见隐匿起病，多以左上腹肿块为主诉就诊，也出现消化道出血，贫血，水肿等，体检可见脾大，明显贫血貌，肝不大，少数可见腹壁静脉怒张，黄疸及腹水少见，肝性脑病罕见，贫血为正细胞正色素性或正细胞低色素性，也可见全血细胞减少，肝功能多正常或轻度异常，本病采用分流或断流手术治疗效果较好，预后良好，本病需与肝硬化门静脉高压相鉴别，确诊需肝组织病理学检查发现没有弥漫性再生结节，并排除各种原因肝硬化，血吸虫性肝纤维化和肝外门静脉阻塞等。

2.布-卡(Budd-Chiari)综合征

是由于肝静脉，肝段下腔静脉血栓或癌栓形成，膜性狭窄或闭塞以及某些心脏病均可引起肝静脉流出道梗阻，使肝脏出现肝窦淤血，出血，坏死等病理变化，最终导致窦后性门静脉高压的一组临床综合征，病理上分为血栓性，膜性，纤维狭窄性3种类型，临床表现首先与阻塞部位有关，肝静脉阻塞者主要表现为腹痛，肝脏肿大，压痛及腹水;下腔静脉阻塞者尚有下肢水肿，溃疡，色素沉着甚至静脉曲张，病变累及肾静脉可出现蛋白尿甚或肾病综合征，腹部超声，多普勒，CT，磁共振成像，肝或下腔静脉造影等有助于明确诊断，手术及非手术治疗效果尚好，可明显改善病人预后。

3.肝小静脉闭塞症

是由于野百合碱，化疗药物，毒物，放疗等因素导致的肝内中央静脉和小叶下静脉内皮肿胀或纤维化，引起的管腔狭窄甚至闭塞，临床表现非常类似于布-卡综合征，由于肝静脉流出道梗阻出现肝大，腹水和水肿，病人多急剧起病，上腹剧痛，腹胀，迅速出现腹水，肝脏肿大，压痛等，多数病人可在发病前有呼吸道，胃肠道或全身出现前驱期症状，也可伴随发热，食欲不振，恶心，呕吐，腹泻等症状，但黄疸，脾大和下肢水肿较少见，急性期多伴有明显肝功能异常，本病约半数于2～6周内恢复，20%死于肝功能衰竭，少数可发展为肝硬化门静脉高压，本病的诊断主要依靠肝活检，腹腔镜直视下活检最具诊断意义。

4.脾大性疾病

许多疾病特别是血液及淋巴系统疾病及某些传染病可有脾大，也可继发于门静脉高压;有些脾脏本身的疾病亦表现脾大;需鉴别的有：

(1)霍奇金(Hodgkin)病及其他淋巴瘤：这类疾病是原发于淋巴网状组织的恶性肿瘤，包括霍奇金病，淋巴肉瘤，网织细胞瘤等。

①全身表现：发热，盗汗，消瘦，乏力及贫血病容等，特别是早期易误诊。

②肝，脾，淋巴结肿大：约20%～50%有脾大，特别是脾型霍奇金病的脾脏可极度肿大;表浅淋巴结肿大，以颈淋巴结肿大为多(占60%以上);肝大，约占10%。

3骨および皮膚の損傷（皮内結節および菌状息肉腫、紅斑および湿疹など）。

④X线检查，如肺，纵隔及骨骼受损则可有阳性发现。

5血液、初期の赤血球のみが減少し、後期には全血細胞が減少しました。

6骨髄穿刺およびリンパ節穿刺塗抹標本または生検Li-Shi（Reed-Sternderg）細胞が見つかった場合、病気を確認できます。

（2）白血病：

①全身表现：发热，贫血及出血倾向，晚期有恶病质。

②肝，脾，淋巴结肿大，以脾大明显，可极度肿大。

3皮膚、骨、胃腸の病変は、対応する症状を引き起こす可能性があります。

4白血球増加症はこの疾患の特徴であり、そのほとんどは10.0×109 / Lを超え、100.0×109 / Lにも達することがあります。

5骨髄：びまん性過形成、赤血球、巨核球系が減少しました。

(3)遗传性球形细胞增多症：又称家族性溶血性贫血或慢性遗传溶血性黄疸，其特点：

1明らかな家族歴：発症前10歳以上。

②临床表现：贫血轻微，黄疸可有可无(为溶血性)，肝脾肿大以脾肿大为主(70%～80%)。

③如因情绪波动或感染易发生溶血危象：表现为突然发生贫血，血红蛋白急剧下降至30g/L左右，伴有发热，寒战，呕吐，肝及脾区痛，黄疸加深，可持续数天至10余天不等。

4血液：赤血球とヘモグロビンの減少、網状赤血球数の大幅な増加（5％〜20％）、小さな球状細胞の増加、赤血球浸透圧脆弱性テストの増加、抗ヒトグロブリンテスト陰性。

5骨髄は、赤血球系が活発に増殖し、主要な卵黄と若い赤血球が増加することを示しました。

⑥X线检查可见颅骨及手骨质变薄，髓腔加宽，本病脾切除效果良好，以4岁以上手术为宜。

(4)自身免疫性溶血性贫血：为某些原因引起血液中产生自身抗体，吸附于红细胞表面形成抗原抗体复合物，使红细胞破坏而产生溶血，本病分为急，慢性两种，急性为原发性，以小儿多见，慢性者多见于成年女性，常为继发性，轻度贫血。

①表现：头晕，头痛，乏力，食欲不振等。

2血液検査：赤血球とヘモグロビンがさまざまな程度に減少し、網状赤血球が最大50％増加しました。

この病気の診断に陽性の3抗ヒトグロブリン検査（クームス検査）。

(5)特发性血小板减少性紫癜：本病病因迄今为止尚不明确，分为急慢性两类。

①急性见于小儿，发病前1～3周常有上呼吸道感染，水痘，麻疹及病毒感染史;发病急;皮肤黏膜有出血斑点;口鼻及牙龈出血史，甚至可出现胃肠道，泌尿道及颅内出血;肝脾常有肿大。

2慢性患者は、若い女性、発症が遅い、長期の月経過多、歯茎の出血、皮下斑状出血でより一般的です;出血は重篤ではありませんが、多くの場合、エピソードの繰り返し、軽度の脾腫です。

③骨髓检查发现血小板，巨核细胞减少或消失即可确诊。

（6）黒熱：

①脾大显著，肝可轻度肿大，若网状内皮细胞增生压迫小动脉可发生灶状梗死，此时脾区痛并可听到摩擦音。

②皮肤色素加深，表浅淋巴结肿大并可在淋巴结内找到含有原虫的网状内皮细胞，皮肤及皮下结节中含有原虫。

③血象，全血细胞减少，尤以中性粒细胞为显著，可<2.0×109/L，骨髓穿刺找到病原体可以确诊。

（7）慢性住血吸虫症：

①有本病流行区生活史，病人往往有肠道病变而出现慢性腹泻，可有脓血

2脾臓は非常に大きく、硬くなることがあります;腹水ではさらに多くなります。

3 S状結腸内視鏡検査、S状結腸と生検を行うために腸壁の接合部の直腸で、卵の陽性率が非常に高いことがわかった、あなたは識別することができます。

（8）慢性マラリア：

1には、マラリアの病歴または最近の再発エピソードの病歴があります。

2脾臓は、脾機能亢進と有意に関連しています。

3骨髄穿刺塗抹標本は、血液塗抹標本陽性率よりも高い、識別することができます。

（9）関節リウマチ：

①多为15岁后发病，女性较多，以关节病变为主，表现为向心型或周围型关节疼痛，肿胀，积液，后期出现关节强直，畸形及功能受限。

2病気は進行した段階で脾腫を持っているかもしれませんが、ほとんどは病気の活動期にあります。

5.上消化道出血

当患者以急性上消化道大出血就诊时，应与消化性溃疡，胃癌，食管癌等疾病相鉴别。

6.腹水

典型的肝硬化腹水为漏出液，少数病人可因肝病本身的原因或并发症的出现，可呈现不典型表现，其中极少为渗出液，较多介于渗出液和漏出液之间，偶尔呈血性，肝硬化腹水须与心源性，肾性，营养不良性，癌性等疾病所致腹水相区别，腹水本身无鉴别诊断价值，需结合病史，体征和其他资料进行鉴别。

このサイトの資料は、一般的な情報提供を目的としたものであり、医学的アドバイス、推定診断、または推奨治療法を構成するものではありません。