Pneumonie socialement acquise

Introduction à la pneumonie socialement acquise La pneumonie acquise en communauté (PAC) est causée par divers microorganismes tels que des bactéries, des virus, la chlamydia et les mycoplasmes à l'extérieur de l'hôpital. Les principaux symptômes cliniques sont la toux, avec ou sans toux et douleur thoracique, et une maladie pulmonaire grave qui est de plus en plus appréciée par les milieux médicaux du monde entier en raison de différences saisonnières et géographiques. Les symptômes prodromiques comprennent principalement des symptômes de type rhinite ou des infections des voies respiratoires supérieures, tels que congestion nasale, écoulement nasal, éternuements, sécheresse de la gorge, maux de gorge, sensation de corps étranger pharyngé, enrouement, maux de tête, vertiges, enflure des yeux, larmoiement, larmoiement et légèreté. Toux et ainsi de suite. Tous les patients atteints de pneumonie acquise ne présentent pas de symptômes prodromiques et l'incidence varie de 30% à 65% selon l'agent pathogène. De plus, l'incidence de la morbidité augmente rapidement et constitue également un point chaud de la recherche. Il est important de prendre des mesures préventives complètes pour la pneumonie socialement acquise. Pour les patients atteints de maladies chroniques, il convient de veiller au renforcement de la thérapie de soutien nutritionnel, à l'amélioration des mécanismes de défense de l'hôte et au renforcement de la fonction immunitaire de l'hôte. En ce qui concerne les facteurs autres que lhôte, veillez à limiter lexposition de la population à lépidémie de grippe et, dans la population à risque, utilisez les médicaments les plus efficaces contre le virus A de la grippe A tels que lamantadine ou lamantadine. L'immunothérapie passive, telle que l'immunoglobuline intraveineuse, peut également être utilisée pour réduire le risque d'infection bactérienne. Par exemple, les gamma-globulines sont prévenues par une faible dose. En bref, la prévention de la pneumonie socialement acquise est une méthode importante et efficace. Connaissances de base Taux de maladie: 1-5% Personnes sensibles: pas de personnes spéciales Mode d'infection: transmission respiratoire Complications: atélectasie, abcès pulmonaire, myocardite, choc, dème pulmonaire, insuffisance respiratoire, méningite

Causes de pneumonie socialement acquise

Infection bactérienne (80%):

Les agents pathogènes de la pneumonie socialement acquise impliquent principalement des bactéries, des mycoplasmes, des chlamydiaes et des virus.Pour les agents pathogènes bactériens, la pneumonie socialement acquise, en plus de la tuberculose et de Legionella, peut directement inhaler des bactéries dans le parenchyme pulmonaire par le biais de gouttelettes. La bactérie peut se fixer directement à l'extérieur de la trachée et le reste est obtenu par inhalation d'agents infectieux provenant de la gorge autologue, notamment les agents pathogènes bactériens les plus courants de la pneumonie socialement acquise: Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Haemophilus influenzae. , Staphylococcus aureus, Legionella, Klebsiella et Catarrha, etc., Virus de la pneumonie socialement acquise, origine A, virus de la grippe B, virus de type 1, 2, 3, voies respiratoires Cytovirus et adénovirus, autres maladies microbiennes, telles que Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae et Chlamydia psittaci.

Les résultats montrent que:

1. En termes de bactéries, la pneumonie socialement acquise est l'opposé de la pneumonie d'origine hospitalière, principalement causée par des bactéries à Gram positif, dont le plus répandu est Streptococcus pneumoniae, et son taux positif représente 40 à 60% des agents pathogènes connus. suivi de Mycobacterium tuberculosis et de Staphylococcus aureus.

2,80% des agents pathogènes sont des bactéries uniformes, 20% ont au moins deux agents pathogènes, et certains agents pathogènes peuvent être détectés chez certains patients atteints de tuberculose, ce qui peut indiquer que la bactérie symbiotique originale peut devenir une bactérie pathogène chez les patients tuberculeux.

3. Certains patients atteints de pneumonie sociale sévère acquise touchent souvent des personnes âgées de plus de 60 ans et présentent certaines maladies sous-jacentes telles que le diabète et la bronchopneumopathie chronique obstructive, qui représentent une proportion importante (20% à 30%). Bacilli Lan négatif. Dans la population jeune, les agents pathogènes de la pneumonie bactérienne à l'extérieur de l'hôpital sont différents et la plupart d'entre eux sont principalement des bactéries à Gram positif.

4. Le nombre de patients n'ayant aucune base pathogène dans les cas de pneumonie extra-hospitalière hospitalisée est compris entre 30% et 50%, ce qui peut être dû à l'utilisation d'antibiotiques avant l'admission ou aux méthodes de test incomplètes actuellement utilisées.

Pathogenèse:

Il existe trois sources de microorganismes pathogènes responsables de pneumonies socialement acquises: linhalation directe des particules infectées dans lair ambiant, linhalation des microbes de la bouche, du nez, de la gorge et de la gorge, et le port des agents pathogènes dans les lésions adjacentes infectées. Transmis ou disséminés au tissu pulmonaire, le premier cas survient principalement en contact étroit avec certaines sources d'infection respiratoire ou dans la zone épidémique au cours d'une épidémie de pathogène respiratoire, le troisième cas est moins fréquent, comme un abcès aux aisselles. Deuxième situation clinique la plus courante, la flore normale des voies respiratoires supérieures est principalement mélangée à une variété de bactéries aérobies, telles que le streptocoque, notamment au niveau du poumon droit ou de la septicémie à Staphylococcus aureus sepsis. , Staphylococcus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria (y compris Neisseria meningitidis), Bacille ressemblant à la diphtérie, Haemophilus, un petit nombre de personnes en bonne santé peuvent également être infectées par le bacille Gram négatif, comme Escherichia coli, patine Monocytogenes, Klebsiella pneumoniae, Lactobacillus, Clostridium et rares spirochètes et Candida albicans. En outre, il existe un grand nombre de bactéries anaérobies parasites dans les dents et les gencives, qui sont saupoudrées par millilitre. La concentration bactérienne peut être aussi élevée que 108.

Parmi les autres micro-organismes pathogènes responsables de pneumonies socialement acquises, la légionelle est une bactérie très répandue dans lenvironnement, qui se propage principalement par le brouillard dune eau contaminée, et est largement répandue dans les zones tropicales et subtropicales. Les mycoplasmes sont largement répandus dans la nature et peuvent également parasiter le corps humain, mais ils ne sont pas provoqués par une maladie, mais provoquent des infections par l'inhalation de gouttelettes par les voies respiratoires. Il existe deux types de rickettsies dans la clinique: les rickettsies et lautre, les rickettsies, qui provoquent une pneumonie causée par la fièvre Q. Les bovins et les ovins sont la principale source dinfection après la libération de lagent pathogène. Elle est à l'état d'aérosol et est principalement inhalée par les voies respiratoires. Elle est la cause de la pneumonie à typhus rickettsie, principalement causée par une morsure de la peau ou des lésions cutanées envahissant le corps humain. Dans le cas des microorganismes à Chlamydia, On sait seulement que Chlamydia psittaci peut causer une pneumonie interstitielle chez l'homme. En 1986, Grayston a découvert pour la première fois Chlamydia pneumoniae, qui diffère de Chlamydia trachomatis et Chlamydia psittaci, la principale différence est que la protéine de la membrane externe de Chlamydia pneumoniae a moins de déterminants antigéniques, est un antigène dominant non immunisé lorsqu'elle est infectée et est le seul hôte connu, âgé de 8 à 9 ans et de plus de 70 ans. Les personnes âgées sont les deux pics d'infection et les manifestations cliniques sont les mêmes que celles de la pneumonie due au perroquet, mais 70% à 90% sont subcliniques. Les échantillons de sérum de 2 000 patients atteints de pneumonie présentent un taux d'infection de 8% et une incidence annuelle. 1, la population de plus de 70 ans est de 3.

Différents micro-organismes pathogènes peuvent ne pas provoquer de maladie même s'ils pénètrent accidentellement dans les poumons.Le pathogène lui-même doit présenter deux conditions: premièrement, l'agent pathogène lui-même doit avoir une quantité de survie et une intensité de virulence suffisante; La fonction de défense immunitaire locale du système respiratoire comprend principalement la barrière anatomique et la fonction de clarification du nasopharynx et des voies respiratoires supérieures, ainsi que la fonction de clairance immunitaire des cellules et des facteurs de fluides corporels de l'unité d'échange de gaz terminal. Cette fonction de défense peut constituer le premier poumon du poumon normal. La bronche reste en dessous du niveau bronchique.

Les voies respiratoires supérieures et les voies atmosphériques peuvent être évacuées au moyen de principes mécaniques, notamment:

1 Effets de barrière anatomique, tels que les jonctions serrées entre l'épiglotte et les cellules de la surface des muqueuses.

2 glotte est réfléchie fermée.

3 L'arbre bronchique est fréquemment bifurqué et le gaz inhalé peut être filtré par des modifications aérodynamiques.

4 système de dégagement mucociliaire pour éliminer les particules de la muqueuse.

5 réflexe de toux, lorsque la source d'infection, en particulier les bactéries, échappent au mécanisme de défense susmentionné et pénètrent dans les alvéoles, un autre ensemble de fonctions de défense joue un rôle: l'unité terminale (canal alvéolaire et alvéolaire) sans épithélium cilié ni cellules sécrétant du mucus (cupomyocytes et Glande muqueuse), à ce moment la toux ne peut pas éliminer efficacement les agents pathogènes entrant dans les alvéoles, reposent principalement sur les cellules phagocytaires et les facteurs de fluide corporel à éliminer.

Conditionneur: la plupart des bactéries sont rapidement digérées par les cellules phagocytaires après avoir atteint la surface des alvéoles.Bien que les macrophages alvéolaires présentent une forte phagocytose en particules inertes, les bactéries phagocytaires sont des microorganismes plus lents, enrobés ou conditionnés Augmente de 10 fois la phagocytose, l'opsonine non immunisée dans la couche liquide de la surface alvéolaire (surfactant lipoprotéique sécrété par les cellules épithéliales alvéolaires de type II et les macrophages alvéolaires locaux ou grandes fractions générées par angiogenèse: glycoprotéines et fibres filles Les agents immunomodulateurs, y compris les anticorps IgG et le facteur de complément C3b, améliorent la fixation de récepteurs sérologiques spécifiques pouvant être produits localement ou dans le cadre de l'immunité aux fluides corporels.

Les IgG et leurs sous-types sont présents dans les liquides de lavage bronchoalvéolaire dans une proportion similaire au sang. Les sous-types dIgG comprennent: les anticorps polysaccharidiques capsulaires des agents pathogènes respiratoires (par exemple, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) , anticorps phospholipidiques dans les staphylocoques et anticorps lipopolysaccharidiques dans les bacilles à Gram négatif, IgG1, sous-type IgG4, IgG3 dans le récepteur gamma du macrophage FC, argyrophiles ou adhérents à la membrane plasmique des macrophages alvéolaires Tout au plus, les récepteurs IgG1, IgG2 et IgG4 sont moins et sont souvent couverts.

Dans les voies respiratoires, le système du complément peut être activé par une voie alternative qui dissout les micro-organismes sensibles et produit l'opsine C3b.Au début de l'activité phagocytaire, le processus bactéricide intracellulaire commence, mais le taux est généralement plus nucléé, le leucocyte est lent et peut être dépendant de l'aérobic. Et les deux voies impliquées, indépendantes de l'oxygène, les macrophages sont différents des leucocytes polymorphonucléaires, manquant généralement de myéloperoxydase, mais "activés" peuvent produire de l'anion superoxyde et du peroxyde d'hydrogène (H202). ) produit une augmentation.

Les macrophages alvéolaires présentent les caractéristiques suivantes en défense:

1 phagocytent directement les particules microbiennes pathogènes dans les alvéoles.

2 peut inhiber davantage, détruire l'agent pathogène et finalement le tuer.

3 peut survivre pendant plusieurs jours à plusieurs mois et peut supporter une infection répétée de micro-organismes pathogènes.

4 a un caractère migratoire, peut rapidement se déplacer du trou de Kohn à dautres alvéoles, ou à lextrémité distale des voies respiratoires.

5 peuvent guider la dégradation intracellulaire de substances antigéniques et les présenter à des lymphocytes spécifiques du poumon pour initier une réponse immunitaire spécifique.

6 peut pénétrer dans le tissu lymphatique de la bronchiole respiratoire, transporté par la lymphe qui produit une immunité cellulaire et humorale.

Un grand nombre des substances actives sécrétées par 7 sont impliquées dans le système immunitaire et participent à la formation dune inflammation chronique et dune fibrose ou dun granulome.

Les lymphocytes récupérés dans les alvéoles normales représentent environ 10% du nombre total de cellules des voies respiratoires, dont 70% sont des lymphocytes T. La proportion de sous-ensembles de lymphocytes majeurs est similaire à celle du sang périphérique. Activation et inflammation des macrophages alvéolaires par les lymphocytes Il joue un rôle régulateur important et peut participer directement à la formation et à la régulation de la réponse anticorps, activer les lymphocytes toxiques dormants et aider une petite fraction (7%) des lymphocytes HLA-DR positifs dans les lymphocytes T, composant principal de l'interleukine-2. Les lymphocytes T tueurs peuvent être des cellules dormantes, mais ils peuvent être activés par linterféron . Les lymphocytes T sécrètent plusieurs cytokines, notamment des inhibiteurs de linterféron et des macrophages, qui peuvent activer les macrophages, inhibiteurs des macrophages. Pour tuer certains microbes dans les cellules, il faut impliquer l'immunité cellulaire acquise, y compris Mycobacterium tuberculosis, Legionella, Pneumocystis carinii, Listeria monocytogenes et le cytomégalovirus.

La pneumonie causée par divers microorganismes pathogènes présente à peu près les mêmes modifications pathologiques fondamentales, en particulier au début de linflammation, et la procédure et le contenu des modifications pathologiques sont fondamentalement les mêmes, notamment: lorsquils sont initialement attaqués par des microorganismes pathogènes. Gonflement, dégénérescence, nécrose, congestion, expansion, ouverture de microvaisseaux adjacents dans les cellules tissulaires, migration de composants cellulaires intracellulaires et exsudation de composants de fluides corporels, formation et implication de diverses cellules inflammatoires et de médiateurs de l'inflammation, à un stade ultérieur du processus inflammatoire, Les processus de prolifération tissulaire et cellulaire, de réparation et de guérison sont également similaires: outre les mêmes caractéristiques pathologiques mentionnées ci-dessus, différents microorganismes pathogènes ont des caractéristiques différentes en termes de caractéristiques d'inflammation, d'étendue des dommages, de degré de dommage et de résultats de guérison. Des caractéristiques, telles que la pneumonie bactérienne représentée par Streptococcus pneumoniae, sont caractérisées par une inflammation fibrineuse qui peut envahir un segment pulmonaire ou même tout le poumon. Les lésions principales se produisent dans les alvéoles, mais il n'y a pas de parois alvéolaires ni d'autres poumons pendant toute la lésion. Destruction ou nécrose de la structure du tissu, après la disparition de l'inflammation Complètement retour au tissu normal peut être laissé sans cicatrice fibreuse, ni l'emphysème, mais le même agent pathogène bactérien.

Si elle survient chez les enfants, les personnes âgées et les patients présentant diverses défenses physiques, telles qu'une maladie débilitante ou prolongée, il est facile de former une inflammation nécrotique suppurative du tissu pulmonaire centrée sur les bronchioles, fréquemment observée dans les bronchopneumonies. Ou pneumonie lobulaire, Staphylococcus, Streptococcus, Streptococcus pneumoniae plus faible et Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, bactéries anaérobies, etc. Plus communément, les changements pathologiques de la pneumonie virale sont caractérisés par une pneumonie virale précoce ou légère avec pneumonie interstitielle comme manifestation principale, une pneumonie virale avancée ou plus grave peut se développer davantage et affecter lespace alvéolaire, mais elle nest pas encore suppurée, seulement. Certaines pneumonies virales gravement infectées (principalement observées dans les pneumonies à adénovirus et à virus de la rougeole) peuvent présenter des modifications pathologiques de la nécrose suppurée, caractérisées par une nécrose coagulante, une infiltration cellulaire et une suppuration au cours de la phase aiguë. La phase est la fibrose pulmonaire et la formation de granulomes, la pneumonie à mycoplasmes ne supprime pas les interstitiels pulmonaires: inflammation, inflammation des lymphocytes et des monocytes Les cellules infiltrent la paroi alvéolaire de la paroi alvéolaire et de l'interstitiel.Les lésions ne dépassent souvent pas un segment pulmonaire.Les modifications pathologiques de la pneumonie à rickettsies sont principalement causées par un gonflement, une hyperplasie et des cellules endothéliales vasculaires interstitielles pulmonaires et une inflammation périvasculaire étendue. Vascularite thrombotique et changements nodulaires, changements pathologiques de la pneumonie à chlamydia commencent souvent dans le hilar, et se propagent dans la région environnante pour provoquer une pneumonie lobulaire et interstitielle, des neutrophiles alvéolaires précoces et un exsudat d'dème, bientôt Cela est remplacé par des monocytes.

Prévention de la pneumonie sociale acquise

Les patients atteints de maladies chroniques doivent sattacher à renforcer le traitement nutritionnel, à renforcer les mécanismes de défense de lhôte et à renforcer la fonction immunitaire de celui-ci, tels que le vaccin annuel contre la grippe ou le vaccin antipneumococcique. Il est efficace contre 85% à 90% des infections bactériennes et son antigène induit la production danticorps spécifiques pour augmenter leffet revitalisant, la phagocytose et les leucocytes, laction pneumococcique dautres cellules phagocytaires, linjection intramusculaire ou sous-cutanée de vaccin contre la pneumonie, à raison de 0,5 ml à chaque fois. Facteurs hôtes, veillez à limiter l'exposition de la population à l'épidémie de grippe; dans le groupe à risque, les médicaments les plus efficaces contre le virus A de l'influenza A, tels que l'amantadine ou des médicaments similaires à l'amantadine, peuvent également être utilisés en immunothérapie passive. L'immunoglobuline intraveineuse peut réduire le risque d'infection bactérienne, telle que la -globuline: 400 mg par kilogramme de poids corporel, injection intraveineuse une fois toutes les 3 semaines, ou 500 mg par kilogramme de poids corporel ou 250 mg une fois toutes les 4 semaines, mais l'effet est similaire. Il n'y a pas de différence et la prévention des faibles doses est appropriée.En résumé, la prévention de la pneumonie socialement acquise est une méthode importante et efficace.

Complications de pneumonie socialement acquise Complications atélectasie, abcès pulmonaire, myocardite, choc, dème pulmonaire, insuffisance respiratoire, méningite

Atélectasie, abcès ou empyème du poumon, complications moins fréquentes: myocardite toxique, choc toxique, dème pulmonaire, insuffisance respiratoire, insuffisance rénale, encéphalite, méningite, fièvre médicamenteuse et Utilisation à long terme d'un grand nombre d'antibiotiques à large spectre à haute efficacité, provoqués par une double infection et une dysbactériose.

Symptômes de pneumonie sociale acquise Symptômes communs Hernie, nausée, douleur au bras, inversion du sens, congestion nasale, essoufflement, leucocytose, sepsie, dyspnée, dyspnée

1. Symptômes prodromiques: Les symptômes préexistants de pneumonie socialement acquise sont plus fréquents que les pneumopathies acquises dans les hôpitaux et se manifestent souvent au stade précoce de la pneumonie.Un nombre considérable de patients présentent des causes évidentes de fatigue due au froid ou à une fatigue excessive, notamment des symptômes analogues à la rhinite. Ou des symptômes d'infections des voies respiratoires supérieures, tels que congestion nasale, écoulement nasal, éternuements, gorge, maux de gorge, sensation de corps étranger pharyngé, enrouement, maux de tête, vertiges, gonflement des yeux, larmoiement et toux légère, etc., pas tout le monde Les patients atteints de pneumonie socialement acquise présenteront des symptômes prodromiques, et l'incidence sera comprise entre 30% et 65%, en fonction de l'agent pathogène.

2. Performance de la toxémie systémique: la plupart des patients atteints de pneumonie socialement contractée présenteront des symptômes de type toxémie systémique, tels que frissons, frissons, fièvre, vertiges, maux de tête, douleurs musculaires et articulaires, déficience corporelle, Une mauvaise alimentation, des nausées, des vomissements et une maladie mentale peuvent également survenir chez des patients gravement malades.

3. Symptômes respiratoires: toux, toux, hémoptysie, douleur thoracique, dyspnée, cinq symptômes majeurs, l'incidence des cinq symptômes majeurs ci-dessus et leurs caractéristiques sont différentes selon les pathogènes et les patients, et différents patients ou toutes Une pneumonie causée par un agent pathogène présente simultanément les cinq symptômes ci-dessus: par exemple, la pneumonie à mycoplasmes est souvent caractérisée par une toux sèche et une douleur intense au niveau de la poitrine. La pneumonie virale et plasmocytaire peut augmenter progressivement, mais la douleur thoracique et l'essoufflement sont moindres. Les jeunes apparaissent souvent comme des symptômes aigus typiques, tandis que les patients âgés ou gravement malades présentent une toux, moins de toux et souvent aucun symptôme respiratoire apparent.Le stade précoce de la pneumonie chez les patients immunodéficients ne peut se manifester que par une augmentation de la fréquence respiratoire, de la fièvre et une agitation. Il n'y a pas de symptômes respiratoires évidents, la pneumonie à pneumocoque typique peut tousser, la rouille de la toux, la pneumonie à staphylocoques de l'expectoration, la toux et la stase du sang, les patients atteints de la pneumonie à Klebsiella peuvent être rougis, Pneumonie à Pseudomonas aeruginosa Peut être vert clair, les patients atteints de pneumonie anaérobie peuvent tousser et les expectorations, en raison de l'utilisation généralisée d'antibiotiques au cours des dernières années, la clinique actuelle La pneumonie nosocomiale chez les patients présentant des symptômes des voies respiratoires supérieures à la lumière ou non typique pour beaucoup.

4. Symptômes extrapulmonaires: en plus des symptômes respiratoires directs, la pneumonie peut également présenter des symptômes extrapulmonaires, tels que la pointe du poumon pouvant refléter une douleur à lépaule et au bras, une lésion postérieure pouvant inciter la plèvre à montrer des douleurs dans le bas du dos et quelques feuilles basses. Les infections pulmonaires peuvent provoquer des douleurs abdominales et des radiations à l'épaule, ainsi que des hernies et un hoquet, ainsi que la toxémie systémique dans certains systèmes, comme les maux de tête graves, les nausées, les vomissements et la mentalité des patients gravement malades. Les obstacles et les symptômes mentaux sont importants. Bien que l'incidence des symptômes extrapulmonaires ne soit pas élevée, il est facile de détourner l'attention des gens et d'établir un diagnostic erroné. Il convient de prêter attention à son diagnostic et au diagnostic différentiel.

5. Complications: Les complications de la pneumonie socialement acquise sont rares, en particulier ces dernières années, avec lapplication dun grand nombre de puissants antibiotiques à large spectre, la fréquence des complications continue de diminuer, mais elle na pas complètement disparu. Une pleurésie ou un empyème cliniquement encore visible, une méningite, une péricardite, une endocardite, une péritonite, une dissémination précoce du sang menstruel peuvent également causer une arthrite, une mastoïdite, une otite moyenne, une sinusite, une infection sévère ou un sepsis. Les cliniciens ne peuvent ignorer la combinaison dun choc et dune défaillance multiviscérale, mais en raison de lapplication dun grand nombre dantibiotiques à large spectre, de rares complications ont été produites dans le passé, telles que linfection par le virus secondaire ou une virulence faible. Linfection, ainsi que la double infection par la dysbactériose et linfection par souche résistante aux médicaments sont de nouveaux problèmes auxquels nous devons faire face. Par conséquent, si nous portons une attention particulière aux symptômes de la pneumonie elle-même, nous ne devons pas manquer lexistence de complications, en particulier Après un traitement anti-infectieux régulier en fonction de l'agent pathogène, si la température corporelle ne baisse pas, après le recul de la fièvre ou si les symptômes s'aggravent, le nombre de globules blancs augmente, etc., Compte de la possibilité de complications.

6. Signes pulmonaires: Les signes cliniques de pneumonie socialement acquise varient en fonction de la localisation, de la taille et de l'évolution de la maladie, ainsi qu'en fonction des complications. Les signes communs sont les suivants:

1 signes généraux: comme une température corporelle élevée, une fièvre aiguë, un essoufflement ou une difficulté à respirer, les patients graves peuvent avoir un changement de conscience.

2 signes physiques du poumon: affaiblissement du côté du thorax, fibrillation vocale accrue, diarrhée, vomissements, diminution du souffle, respiration améliorée, transmission du son de la voix, souffle semblable à un tube et sons humides inspiratoires.

3 signes extrapulmonaires: cyanose, jaunisse légère, distension abdominale, sensibilité abdominale supérieure, herpès simplex, etc. Ces signes sont relativement rares sur le plan clinique.

4 signes de complications: selon le type spécifique de complications.

7. Manifestations cliniques: Le diagnostic de pneumonie socialement acquise nest pas difficile, mais on considère généralement que, comme dautres pneumonies, les patients présentent de la fièvre, une toux récente, des expectorations purulentes, une leucocytose ou une diminution. Les radiographies pulmonaires sont feuilletées et feuilletées. Lésions infiltrantes à haute densité telles que les alvéoles, plus de la moitié des patients âgés de plus de 65 ans présentent des symptômes autres que les voies respiratoires, plus du tiers des patients ne présentent aucun signe d'infection systémique et la plupart d'entre eux peuvent contrôler la température corporelle, le pouls, le souffle respiratoire et la voix pendant le début de la période. Un diagnostic préliminaire est établi cliniquement, mais les agents pathogènes ne peuvent pas être diagnostiqués à partir de symptômes et de signes cliniques, qui reposent sur la relation entre le passé de la maladie du patient et les microorganismes, c'est-à-dire la base épidémiologique.

8. Diagnostic de laboratoire: prélevez les échantillons le plus tôt possible après ladmission: échantillons de crachats couramment utilisés, sang, urine et sécrétions des voies respiratoires inférieures, etc., les méthodes de détection sont les suivantes:

(1) expectorations: expectorations profondes pour la coloration de Gram. S'il existe des bactéries pures, telles que les bacilles à Gram négatif, il peut s'agir de bactéries aérobies Haemophilus influenzae / Gram négatives, telles que les bactéries à Gram positif. Il sagit peut-être dun agent pathogène réel sous la forme dun double raisin, mais à ce stade, limmunoélectrophorèse par convection des expectorations suspectées est une méthode de détection sensible et spécifique.

(2) Prélèvements sanguins: Généralement, prélevez des prélèvements sanguins précoces et tardifs, effectuez une culture bactérienne sur des prélèvements sanguins précoces, isolez et identifiez les bactéries pathogènes et déterminez les agents pathogènes à l'aide du test d'agglutination sérique, pour les autres agents pathogènes tels que mycoplasmes, Chlamydia psittaci, virus et Legionella, etc. Le dosage des anticorps marqués à la fluorescéine peut être utilisé pour détecter les anticorps correspondants dans le sérum.Le dosage par immunosorbant lié à une enzyme (ELISA) peut être diagnostiqué par un agent pathogène. La réaction en chaîne de la polymérase (méthode PCR) établie depuis plusieurs années permet de détecter directement et rapidement la séquence d'acide nucléique spécifique de l'agent pathogène et d'établir un diagnostic rapide et précis.

(3) Échantillon d'urine: méthode d'essai d'agglutination au latex couramment utilisée pour déterminer les antigènes pathogènes (tels que l'antigène de Streptococcus pneumoniae et l'antigène d'Haemophilus influenzae de type B.

(4) Sécrétions des voies respiratoires inférieures: Une meilleure méthode pour obtenir des sécrétions est le lavage broncho-alvéolaire (BAL), avec une méthode au cathéter attaché (TPC) ou une méthode de ponction et d'aspiration pulmonaire percutanée. Pour l'isolement et la culture de l'agent pathogène, une amplification rapide in vitro par PCR peut également être utilisée pour établir un diagnostic pathogène sur une courte période.

Diverses méthodes ont été mises au point pour le diagnostic expérimental de la pneumonie socialement acquise causée par Legionella, qui a été largement reconnue par les cliniciens ces dernières années, mais chacune dentre elles est difficile à diagnostiquer, mais il est généralement souligné quelle est utilisée simultanément. La méthode consiste à diagnostiquer les bactéries. La méthode couramment utilisée dans la pratique clinique en Chine est la méthode des anticorps marqués à la fluorescéine directe. Cette méthode nécessite la réalisation rapide de divers anticorps contre la fluorescéine. Le test par sonde ADN est spécifique La méthode sensible peut compléter la détection des échantillons en quelques heures À lheure actuelle, la fourniture de réactifs de détection du commerce est une meilleure méthode de détection rapide de linfection par Legionella.

9. Diagnostic des agents pathogènes: le diagnostic des agents pathogènes revêt une grande importance pour le traitement de la pneumonie, le jugement de la maladie, le jugement du pronostic et les expériences futures. Les cliniciens recherchent et explorent en permanence diverses méthodes pour atteindre Le diagnostic pathogène de la pneumonie na toutefois pas encore été résolu de manière idéale. Les problèmes de diagnostic et de diagnostic différentiel des agents pathogènes de la pneumonie sont les suivants:

1 Il existe de nombreux types de microorganismes pathogènes pouvant causer une pneumonie, et il n'existe pas de caractéristique absolue entre différents microorganismes ou différents types et sous-types du même microorganisme, qu'il s'agisse d'une manifestation clinique ou d'une image de rayons X. C'est donc uniquement à partir de manifestations cliniques et (ou) Il est difficile de poser un diagnostic positif d'agents pathogènes dans la partie supérieure de l'image radiographique.

2 Environ 30% des patients atteints de pneumonie ne produisent pas de crachats.

3 Environ 30% des patients atteints de pneumonie ont été traités avec des antibiotiques avant ou au moment de l'admission.

Parmi les divers agents pathogènes responsables de la pneumonie, environ 25% des agents pathogènes nont pas été confirmés directement dans les laboratoires cliniques, tels que les virus, Legionella et la rickettsie de Bernard.

5 De nombreux résultats de tests sérologiques immunitaires ont encore une proportion considérable de faux positifs.

6 Même si un certain micro-organisme est isolé des expectorations, il est difficile daffirmer que le micro-organisme pathogène est incapable dexclure la pollution des voies respiratoires supérieures. En raison des facteurs susmentionnés, le taux de diagnostic de pathogènes dans la pratique clinique a été très faible, et la littérature étrangère en général Il nest que de 10% à 36%, et même dans les grands hôpitaux, le taux de pneumopathies diagnostiquées par les agents pathogènes est très faible. Les travaux dans ce domaine doivent encore être poursuivis à lavenir. À lheure actuelle, les cliniciens ne peuvent sappuyer que sur les conditions existantes. Sur la base de la compréhension complète des antécédents médicaux du patient, de ses manifestations cliniques et des caractéristiques de limage radiographique, les méthodes appropriées dexamen des agents pathogènes sont sélectionnées de manière à permettre autant que possible le diagnostic pathogène.

Examen de pneumonie socialement acquise

Test sanguin

(1) Modifications du tableau sanguin: la plupart des pneumonies bactériennes entraînent une augmentation évidente du nombre total de globules blancs périphériques, une augmentation de la proportion de neutrophiles, des cas graves de transfert nucléaire de gauche et des particules empoisonnantes, ainsi que quelques pneumonies bactériennes telles qu'Escherichia coli, patine. Le nombre total de leucocytes causés par les monocytogènes peut être normal ou légèrement augmenté, mais la proportion de neutrophiles est généralement plus élevée Chez les patients atteints de pneumonie bactérienne, une diminution du nombre total de globules blancs indique souvent un mauvais pronostic, une pneumonie virale ou d'autres agents pathogènes. Le nombre de globules blancs dans la pneumonie ne peut pas être modifié de manière significative.Le nombre de globules blancs dans le sang des patients atteints de pneumonie virale peut être inférieur à la normale. En cas d'infection bactérienne, le nombre de globules blancs augmentera.Afin de juger du bilan sanguin des patients atteints de pneumonie, la moelle osseuse du patient devrait être prise en compte. État fonctionnel de la réserve hématopoïétique, quil y ait alcoolisme, insuffisance hépatique ou rénale, etc., car les facteurs susmentionnés peuvent influer sur le changement du nombre de globules blancs dans la réponse inflammatoire.

(2) modifications de la moelle osseuse: pneumonie bénigne générale, la moelle osseuse ne peut pas être modifiée de façon significative, modérément supérieure à la pneumonie avec une moelle osseuse peut être sensible à l'inflammation, sensible à des changements prolifératifs, à des symptômes graves de pneumonie grave ou à une moelle osseuse présentant un sepsis L'image peut être caractérisée par une fonction hématopoïétique réduite ou considérablement inhibée, mais généralement réversible, et redevient normale à mesure que l'état s'améliore.

(3) analyse des gaz sanguins: pneumonie générale due à une ventilation excessive L'analyse des gaz sanguins artériels a souvent révélé une hypocapnie légère et une alcalose respiratoire, une perfusion sanguine à travers la zone de consolidation alvéolaire sans ventilation, en raison d'un déséquilibre ventilation / débit sanguin Et le shunt physiologique peut conduire à une hypoxémie, une pneumonie régionale sévère ou à un bronchospasme sévère, une insuffisance respiratoire et une sepsie systémique peuvent entraîner une hypoxémie grave, une acidose respiratoire et / ou métabolique.

(4) Examen des agents pathogènes: des agents pathogènes tels que des bactéries, des champignons, des mycoplasmes, des rickettsies, etc. peuvent être utilisés comme agents pathogènes pour la culture de sang ou de moelle osseuse.Les résultats positifs ont un effet positif sur le diagnostic d'étiologie, le traitement de guidage et le pronostic. Dans des circonstances normales, le taux positif nest pas élevé: le taux positif dhémoculture augmente, par exemple si le prélèvement de sang a lieu après lapplication précoce dantibiotiques au début de la maladie, mais plus faible. Des échantillons de sang ont été prélevés tôt pour la culture bactérienne avant l'application d'antibiotiques.

(5) Examen d'autres indicateurs hématologiques: les patients atteints de pneumonie générale peuvent présenter une vitesse de sédimentation érythrocytaire légère à modérée, une légère élévation de la transaminase ou d'autres indicateurs enzymatiques et une vitesse de sédimentation des cellules sanguines des patients atteints de pneumonie grave ou de septicémie pouvant atteindre 100 mm / h ou plus. Les changements dans les indicateurs enzymatiques étaient plus évidents, et même des changements évidents dans les indicateurs de la fonction hépatique et rénale sont apparus.

2. Examen des expectorations

L'examen microscopique des sécrétions des voies respiratoires et l'examen pathogène sont très importants pour le traitement rationnel de la pneumonie, mais ils sont souvent mal compris dans les travaux cliniques actuels, principalement parce que la fiabilité des résultats des échantillons d'expectorations est mise en doute, et le second est la confrontation. Les probabilités de détection de résultats positifs sur des échantillons manquent de patience.Au cours des dernières années, les personnes ont une nouvelle fois acquis une connaissance suffisante de l'importance de l'examen des expectorations dans le diagnostic et le traitement de la pneumonie et ont procédé à de nouvelles explorations en théorie, en thérapie et en contrôle de qualité. Des indicateurs de contrôle de la qualité stricts améliorent la fiabilité des échantillons d'expectorations.Les États-Unis stipulent que moins d'une ou deux cellules épithéliales pavimenteuses buccales dans chaque champ de forte puissance sont des échantillons d'expectorations qualifiés et que certaines sont fraîchement prélevées parmi la population malade sous surveillance au chevet du patient. Les échantillons d'expectorations sont immédiatement préparés ou ensemencés sur site afin de minimiser la contamination et de maintenir la qualité des agents pathogènes dans les expectorations.Pour certains patients gravement malades, atteints de maladies chroniques et réfractaires, ainsi que certains patients présentant une maladie chronique ou une immunosuppression, Afin d'obtenir des échantillons d'expectorations fiables.

Ces dernières années, il a été recommandé dutiliser une brosse protectrice pour expectoration directement dans la lésion par bronchoscopie à fibre optique, ce qui ajoute un peu de douleur au patient, mais est lié à la fiabilité du diagnostic de lagent pathogène et à limportance du traitement et du pronostic. En comparaison, elle constitue la méthode la plus économique, la plus simple et la plus efficace.Les échantillons d'expectorations fraîches doivent être soumis à une coloration de Gram et à une culture d'agents pathogènes. L'examen microscopique à cellules humides des types de cellules permet de juger de la fiabilité des échantillons par du mucus ou des expectorations purulentes. Le spécimen a été enduit sur une lame de verre et émulsifié avec quelques gouttes de sérum physiologique, observé à 00. Des leucocytes polymorphonucléaires et des macrophages alvéolaires ont été observés à partir des échantillons d'expectoration des voies respiratoires inférieures et les échantillons d'expectoration humide ont été traités afin de gonfler les gélules. Ou arrêter la réaction, peut améliorer la précision de l'analyse des pneumocoques, si le patient est moins susceptible d'utiliser de l'eau distillée ou une inhalation de solution saline pour stimuler la toux, le diamètre des particules aérosolisées doit être compris entre 0,8 et 10 µm, peut stimuler la plupart des patients Toux, toux, on signale qu'environ 80% des patients atteints du SIDA atteints de pneumonie et un petit nombre de patients infectés par le virus de l'immunodéficience non humaine utilisant cette méthode Expectoration, une carte détachable Pneumocystis carinii.

3. examen sérologique

Le test sérologique immunitaire nest pas une méthode courante dans le diagnostic de la pneumonie, mais il a toujours une certaine valeur pour le diagnostic pathogène de la pneumonie.Les rapports étrangers peuvent constituer une valeur de référence pour près du quart des patients atteints de pneumonie. Les méthodes les plus couramment utilisées sont la détection par immunoélectrophorèse par convection de polysaccharides spécifiques pour le diagnostic de Streptococcus pneumoniae, le dosage des anticorps anti-acide muramique pour le diagnostic des staphylocoques, le test de collecte de condensat pour le diagnostic de Mycoplasma pneumoniae et la réaction externe au diagnostic de pneumonie à rickettsies, La technique d'immunofluorescence pour le diagnostic de Legionella, etc., l'insuffisance de la méthode du test sérologique immunologique pour le diagnostic des pneumopathogènes est que la spécificité et la sensibilité ne sont pas idéales, et la plupart d'entre elles prennent trop de temps, et les directives pour un diagnostic et un traitement précoces ont peu d'importance. Cependant, la valeur du diagnostic rétrospectif est relativement grande, nécessite généralement une technologie et des équipements de pointe, et est difficile à vulgariser. Actuellement, la méthode par immunofluorescence est la plus efficace pour le diagnostic et lapplication de Legionella et sa sensibilité peut atteindre plus de 75%. Les résultats peuvent être obtenus dans un délai de 24 à 48 heures entre 95% et 99% La valeur de référence du test sérologique immunitaire pour les virus est plus limitée. S'il existe de nombreux types de virus, une transformation rapide, des exigences techniques plus exigeantes et une durée plus longue, l'application clinique n'est pas d'une grande utilité pratique, principalement pour les investigations de diagnostic rétrospectif. Lors de la 3ème Conférence internationale de virologie Asie-Pacifique, tenue à Beijing, la méthode de diagnostic rapide des virus utilisant la technologie des anticorps monoclonaux développée par l'érudit chinois Duan Pei-ru a été en mesure de détecter avec précision et simultanément le virus de la grippe et le parainfluenza en l'espace de 2 à 3 heures. Au total, huit virus respiratoires, y compris les virus, les adénovirus et les virus respiratoires syncytiaux, sont diagnostiqués 100 fois plus rapidement que la méthode classique disolement du virus, ce qui offre de bonnes perspectives pour le diagnostic rapide des agents pathogènes cliniques de la pneumonie virale.

4. Agent de contrôle de la réaction en chaîne de la polymérase

La méthode de sérologie immunologique consiste à confirmer la présence d'agents pathogènes en détectant les composants anticorps des agents pathogènes dans l'échantillon, et la méthode de détection par réaction en chaîne par polymérase consiste à détecter directement les composants antigènes des agents pathogènes dans l'échantillon du patient, et la réaction en chaîne par polymérase (PCR) est Une technologie d'amplification d'ADN in vitro basée sur le principe de réplication de l'ADN, c'est-à-dire que les fragments d'ADN pathogènes dans l'échantillon à tester sont soumis à une dénaturation à haute température (90-95 ° C) - recuit à basse température (37 ~ 70 ° C) - extension à température modérée (70 ~ 75) Après avoir répété la procédure en ° C) pendant 25 à 35 cycles, le nombre de copies du fragment dADN original peut théoriquement être augmenté de plus de 106 fois afin de détecter une très petite quantité dADN pathogène dans léchantillon. Cette technique présente quatre caractéristiques remarquables:

(1) Sensibilité élevée: il sagit de la caractéristique la plus importante de la PCR: la littérature indique quil est possible de détecter 1 à 100 fg dADN dans léchantillon, ce qui équivaut à 1 à 20 bactéries. En excluant divers facteurs dinterférence dans les échantillons cliniques, la sensibilité de la détection clinique La quantité d'ADN autour de 1000 bactéries.

(2) Forte spécificité: La spécificité de la PCR dépend principalement du fait que le fragment amplifié sélectionné est un fragment d'acide nucléique spécifique de la cellule (ou de l'agent pathogène). De plus, une température d'hybridation plus élevée est sélectionnée pour lier correctement l'amorce à la matrice. Cela augmente également la spécificité de la PCR.

(3) Commodité: Outre les exigences complexes et élevées en matière de préparation d'acide nucléique de certaines bactéries et échantillons cliniques, le fonctionnement de la PCR est relativement simple, notamment l'application d'ADN polymérase résistante à la chaleur et l'avènement du thermocycleur à ADN, permettant le fonctionnement de la PCR. Automatisez, économisez du temps et des efforts.

(4) Rapide: détection par PCR des échantillons cliniques, amplification à partir d'acide nucléique CR, détection par électrophorèse en photographie en seulement 1-2 jours.

La technologie PCR a été créée pour la première fois en 1983 par Mullis, etc., et appliquée à la clinique à la fin des années 80. Elle a été introduite en Chine au début des années 90. Cette technologie n'a pas encore été largement mise en uvre en Chine et elle a été appliquée avec succès à la détection de la tuberculose et de la PCR mycobactérienne à des fins cliniques. La technologie de détection par PCR Mycoplasma est utilisée dans la pratique clinique.

5. Examen aux rayons X de la poitrine

Le diagnostic de pneumonie a deux objectifs principaux: confirmer la présence ou l'absence de pneumonie et identifier le site de la lésion. La radiographie thoracique postérieure aux rayons X de haute qualité permet de montrer la lésion dans la région postérieure du cur gauche, même Ainsi, tous les patients atteints de pneumonie doivent passer une radiographie thoracique latérale afin de localiser la lésion, qui dépend de la lésion (poumon alvéolaire ou interstitiel) et de létendue de la lésion (alvéolaire, lobulaire, pulmonaire ou du lobe large). ), la nature de la lésion (suppuratif, non suppuratif) et la voie d'infection (comme par le sang ou par l'air), mais aussi étroitement liée à la cause et à l'espèce pathogène, par conséquent, en analysant l'emplacement, l'étendue, la morphologie et Les caractéristiques de distribution, etc., aident parfois à spéculer sur les causes et les types d'agents pathogènes.Le changement dynamique de l'ombre à la pneumonie est important pour le diagnostic différentiel de la pneumonie et d'autres ombres.La pneumonie peut être exprimée aux rayons X, en fonction de ses performances, associée à la pathologie. Les bases sont les suivantes:

(1) Texture pulmonaire améliorée: ce signe est courant dans les cas de pneumonie bronchique. Lamélioration de la texture pulmonaire causée par une infection virale est souvent plus évidente que linfection bactérienne. Il sagit de la manifestation aux rayons X dune infection pathogène transbronchique et dune propagation bronchique. De la trachée aux bronchioles terminales et même aux bronches respiratoires, on observe une exsudation muqueuse, une inflammation proliférative ou nécrotique.Les lésions bronchiques inférieures à 5 ou 6 sont plus lourdes et les bronchioles et acinus terminaux appartiennent au lobule. Les bronchioles respiratoires étant plus lourdes et souvent accompagnées de péribronchiolarulite, certaines personnes pensent que lamélioration de la texture des poumons est une manifestation précoce de la pneumonie aux rayons X. Lamélioration de la texture pulmonaire causée par la pneumonie est généralement courante et le contour de la texture est flou. Identification de phase d'amélioration de la texture vasculaire.

(2) ombre de nodule: ce signe est plus fréquent dans les cas de pneumonie adénovirale, de pneumonie respiratoire à virus syncytial et de pneumonie à virus de la rougeole, etc., peut également être observé dans les cas de pneumonie bactérienne et de pneumonie fongique; le diamètre de la lésion est généralement de 1 à 6 mm. Flou, plus commun dans les champs pulmonaires moyens et inférieurs, pathologiquement pour les bronchioles terminales ou respiratoires, ou alvéolite de type acineuse, les premières avec la texture du poumon commune et l'emphysème coexistent, Plus fréquents dans les infections virales, ces dernières coexistent le plus souvent avec de petites lésions fusionnées, peuvent être observées dans les infections virales ou les infections bactériennes.

(3) petite ombre de fusion épars ou épars: cette maladie peut être observée dans diverses causes de pneumonie bronchique, sur la ligne X comme diamètre de 1 ~ 2,5 cm de côté ombre éparse floue, ombre éparse Sur le plan pathologique, lombre parsemée est constituée dalvéolites nécrosantes ou exsudatives dans les lobules, et le septum interlobulaire de la lésion est net, même après la fusion de plusieurs lésions. En termes de répartition, ce type de lésion est plus Réparties dans les poumons des deux côtés, les feuilles inférieures sont généralement plus que les feuilles supérieures, plus à l'intérieur qu'à l'extérieur, plus qu'auparavant.

(4) Segment du poumon et grande ombre des feuilles: cette performance est plus fréquente dans les pneumonies à pneumocoques, les pneumonies à bacilles à pneumonie, les pneumonies à Staphylococcus aureus, les pneumonies à K. pneumoniae et les pneumonies à adénovirus, les pneumonies à pneumocoques et les pneumonies à bacilles pneumatiques occupent un poumon Les segments ou les lobes sont principalement, alors que Pneumocystis carinii, pneumonie à adénovirus, peut toucher plusieurs segments du poumon ou des poumons à la fois.Les images bronchiques sont visibles dans les ombres denses et les lésions sont clairement définies dans les échantillons grossiers pathologiques. Dans la zone de consolidation brun-rouge ou gris-blanc, le volume de la lésion ne diminue pas: au microscope, des fibres apparaissent dans l'espace alvéolaire, des globules rouges et des globules blancs sont exsudés.

(5) Ombre en forme de bande et réticulaire: Cette maladie se rencontre dans les pneumonites à rayonnement, les pneumonies chroniques et les pneumonies interstitielles.Les lésions sont principalement une hyperplasie, principalement au niveau de la paroi alvéolaire et du lobe moyen, et peuvent également être associées à des alvéolites importantes. Cette lésion hyperplasique peut également coexister avec une partie de l'effondrement du poumon.La pneumonie chronique peut être accompagnée de bronchectasie.Il se présente sous la forme d'une ombre irrégulière en forme de bande sur la radiographie.Le bord peut être net ou flou. Cette lésion est plus lente à absorber que les alvéolites exsudatives.

(6) Ombre sphérique: cette maladie est observée dans les pneumonies à Staphylococcus aureus, les pneumopathies à champignons, etc. Le premier est un abcès en pathologie, la limite est floue ou relativement nette, la pneumonie à diffusion hématogène à sang est souvent multiple, sur la ligne X, en or et en portugais La pneumonie peut être exprimée sous la forme d'ombres sphériques multiples ou simples, d'un diamètre d'environ 1 à 3 cm. Les contours sont nets. La densité est relativement uniforme, mais une cavité peut être formée en peu de temps. La base pathologique de l'ombre sphérique formée par la pneumonie fongique est Abcès ou granulome.

(7) Cavité: principalement observée dans les pneumonies suppurée et fongique, en particulier la pneumonie à Staphylococcus aureus, montrant une zone transparente en forme d'anneau sur la radiographie, le bord est clair ou flou, l'épaisseur de la paroi est différente, la lésion et le poumon normal Si la bronche de drainage forme un lambeau dû à une inflammation, le volume d'air augmente en raison de l'augmentation du volume d'air dans la cavité, augmentant ainsi la cavité et éclaircissant la paroi. En règle générale, la maladie est un ballon pulmonaire. Ce phénomène se rencontre dans Staphylococcus aureus, les infections à coques à Gram positif, telles que les streptocoques hémolytiques de type A, et se présente sous la forme d'une cavité à paroi mince sur la radiographie. Il peut disparaître peu de temps après la prise de la pneumonie et durer plusieurs mois.

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Critères de diagnostic

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Diagnostic différentiel

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