Reemplazo de válvula para enfermedad de válvula cardíaca recurrente

El paciente se había sometido previamente a cirugía de válvula cardíaca, incluida estenosis mitral y dilatación cerrada, y recurrencia de lesiones después de valvuloplastia mitral; después de reemplazo de válvula cardíaca artificial, debido a falla de la estructura de la válvula artificial o debido a válvula artificial Las lesiones que requieren una nueva operación después de complicaciones como la implantación, y los pacientes con enfermedad valvular avanzada después del reemplazo valvular, que requieren una nueva operación, se denominan colectivamente enfermedad valvular recurrente. Si se necesita cirugía para corregirlo, llamamos cirugía re-valvular. 1. Los principales cambios patológicos de la enfermedad valvular recurrente son disfunción estructural de la válvula artificial, endocarditis de la válvula artificial, fuga paravalvular, trombosis de la válvula artificial, tromboembolismo y recurrencia local de la lesión después de la valvuloplastia. Otras causas raras son la hemólisis severa causada por válvulas artificiales, la proliferación excesiva de tejido peri-valvular, que afecta la actividad de los discos de válvulas artificiales, y la obstrucción causada por técnicas quirúrgicas tales como nudos de sutura largos y asimiento de discos. (1) Falla estructural de la válvula artificial: debido a la amplia aplicación de la nueva válvula de doble hoja, la disfunción endógena de la válvula mecánica debido a anomalías estructurales es cada vez más rara. Sin embargo, debido al estrés del anillo, la válvula o el disco se desgastan, corroen y se desprenden, causando una disfunción aguda. El paciente desarrolla inmediatamente un shock cardiogénico y puede morir en un corto período de tiempo. La degeneración o calcificación biológica de la válvula, generalmente un proceso crónico, se manifiesta como estenosis o insuficiencia. Después de la enfermedad de la válvula mitral reumática, la tasa de recurrencia de las lesiones generales es del 2% al 4% de los pacientes por año debido a la fiebre reumática. (2) endocarditis de válvula artificial: independientemente de la endocarditis de válvula artificial temprana o tardía, es una complicación grave después de la cirugía, la tasa de incidencia es de aproximadamente 1.5%, la incidencia de colgajos mecánicos (1.6%) Más alto que la válvula biológica (1.1%). La tasa de mortalidad por tratamiento médico es tan alta como 50%, y debe operarse temprano. (3) Fuga periférica: la incidencia de fuga paravalvular después del reemplazo de la válvula mecánica es mayor que la de la válvula biológica, generalmente de aproximadamente 1% a 4%. No hay hemólisis obvia o trastorno hemodinámico en la fuga paravalvular leve. Se puede observar sin cirugía. De lo contrario, se debe realizar una cirugía o se debe reemplazar una nueva válvula artificial. (4) Trombosis valvular o embolia sistémica: estas dos complicaciones son causas importantes de lesiones y muerte después del reemplazo valvular mecánico. La trombosis es una complicación catastrófica, reportada en la literatura como 0.5% paciente año. Dos tercios de los pacientes mueren, y se debe realizar una trombolisis o cirugía de emergencia según el momento de ocurrencia y los cambios hemodinámicos. Además, debido a la aparición repetida de tromboembolismo sistémico desde el origen de la válvula artificial, también es una indicación de reoperación después de excluir otras causas. (2) Otras causas: estenosis significativa causada por un desajuste de la válvula artificial en la etapa temprana; o hiperplasia excesiva del tejido periorbitario del huésped, que afecta la actividad de la válvula, y la cirugía es necesaria. 2. Características En comparación con la primera cirugía, la cirugía valvular tiene las siguientes características: (1) La enfermedad es prolongada, el estado general del paciente es deficiente, la función cardíaca está severamente dañada, a menudo combinada con diferentes grados de disfunción de órganos vitales; algunos debido a disfunción valvular aguda, que causa trastorno hemodinámico agudo, deben ser limitados o de emergencia La cirugía, en este caso, es difícil de realizar una preparación perioperatoria adecuada. (2) El tórax original se abre en el medio del tórax, porque el tejido esternal posterior y el pericardio y el miocardio están densamente adheridos. Cuando la cirugía se abre y se separa nuevamente, puede dañar los vasos sanguíneos grandes y la pared ventricular, causando hemorragia masiva aguda, lo que puede tener graves consecuencias. También es una razón importante para el fracaso de la cirugía. (3) la eliminación extensa de las adherencias pericárdicas, no solo prolonga el tiempo de operación, sino que también puede causar sangrado y exudación extensos, causando disfunción hemolítica e incluso consecuencias graves. Por lo tanto, ahora se recomienda limitar la separación, es decir, separar solo las adherencias pericárdicas en el campo quirúrgico. (4) Debido a la extensa adhesión pericárdica en el área ventricular, el corazón se fija en la cavidad torácica, por lo tanto, cuando la válvula es especialmente mitral, la exposición es limitada y aumenta la dificultad de la cirugía. (5) Cuando se retira el colgajo artificial injertado original, existen ciertas dificultades técnicas: por ejemplo, la eliminación excesiva del tejido anular puede dañar tejidos importantes adyacentes y los fragmentos de tejido residual o cuerpos extraños pueden causar embolia. (6) Absceso periorbitario y defectos en los tejidos causados por endocarditis, lo que aumenta la posibilidad de reinfección durante el proceso de extracción. En vista de las razones anteriores, la cirugía valvular revalvular, especialmente la cardiopatía valvular recurrente, tiene una mortalidad quirúrgica significativamente mayor y complicaciones postoperatorias que la primera cirugía. 3. Cirugía Debido a la diferencia entre las lesiones valvulares y el primer procedimiento quirúrgico, la cirugía revalvular incluye los siguientes métodos quirúrgicos comunes: (1) valvuloplastia: los pacientes que han sufrido estenosis mitral o regurgitación mitral después de la remodelación y recurrencia, las lesiones valvulares no son graves, pueden repararse nuevamente. (2) Reemplazo de la válvula después de la valvuloplastia: se realizó una valvuloplastia cerrada o directa. Se requiere cirugía de reemplazo de la válvula para las lesiones severamente dañadas por la válvula. (3) Reemplazo valvular múltiple o múltiple: pacientes que han sido sometidos a reemplazo valvular artificial, cirugía postoperatoria temprana o tardía debido a daño endógeno o complicaciones de la válvula, que requieren cirugía de reemplazo múltiple o múltiple. (4) Reparación de válvula de válvula artificial. (5) Trombectomía valvular artificial. Modernos, la mayoría de los estudiosos abogan por la dilatación de la estenosis mitral reumática o la insuficiencia mitral en pacientes con enfermedad recurrente después de la resección y reparación, generalmente sin cirugía de reparación secundaria, sino reemplazo de válvula artificial. Además de la separación del mediastino y la adhesión pericárdica, la técnica básica es la misma que la primera sustitución valvular. Tratamiento de enfermedades: valvulopatía Indicación 1. Deterioro de la estructura de la válvula artificial. La degeneración o calcificación de la válvula biológica es una de las razones importantes para la reoperación. Con el progreso del tiempo postoperatorio, la degeneración anterior es inevitable. La descomposición de la válvula biológica está relacionada con el tipo y la edad de la bioprótesis. En pacientes menores de 20 años, la tasa de descomposición puede ser tan alta como 20% de pacientes por año; mientras que en pacientes mayores de 70 años, es solo 0.2% de pacientes por año. Además, la bioprótesis de la válvula mitral tiene una tasa de atenuación más baja que la región de la válvula aórtica. Dichos pacientes, con o sin síntomas, deben operarse una vez que se realiza el diagnóstico. La falla estructural de la válvula mecánica puede manifestarse como cambios en la fractura del stent, desgaste de la aleta, deformación, expansión, etc., incluso desprendimiento del disco, tarjeta o apertura, o actividades de apertura y cierre no sincronizadas de la aleta bilobulada. La mayoría de los pacientes tienen disfunción circulatoria aguda y necesitan cirugía de emergencia. 2. Disfunción exógena de la válvula artificial. El nudo de sutura de la válvula protésica permanece demasiado largo o las cuerdas residuales en la cámara del corazón pueden quedar atrapadas entre el disco y el anillo, de modo que el disco no se puede abrir; el tipo de válvula artificial es demasiado grande o la aleta se coloca en la dirección incorrecta. También puede limitar la actividad del disco. La válvula biológica puede lesionarse accidentalmente en la valva de la válvula, la válvula es demasiado grande y el marco de la válvula está deformado, y la sutura se enrolla alrededor de la superficie ventricular, lo que puede causar insuficiencia valvular aguda. Es necesario reemplazar la nueva válvula biológica con cirugía de emergencia. Un pequeño número de pacientes solo necesita eliminar factores exógenos sin tener que reemplazar la válvula. 3. Complicaciones asociadas con válvulas artificiales. Incluye principalmente endocarditis de válvula artificial; trombosis de válvula artificial; o aparición repetida de tromboembolismo sistémico por fuente de válvula artificial. La embolización de otras causas, especialmente la embolización múltiple repetida, también es una indicación para la reoperación. 4. Fuga de válvula de aleta artificial Pequeñas fugas paravalvulares ocurren temprano en la operación, y no hay cambios hemodinámicos anormales, que pueden observarse temporalmente.Si se producen hemólisis severa o cambios hemodinámicos, la cirugía debe repararse. Sin embargo, la cirugía de reemplazo valvular debe realizarse nuevamente en los siguientes casos: 1 la primera aplicación de la válvula artificial es una válvula biológica; 2 fugas valvulares extensas o múltiples, la formación de un defecto grande en el tejido del anillo es difícil de garantizar la reparación completa del paciente; Fuga periférica causada por endometritis, si la válvula artificial es defectuosa, la válvula debe ser reemplazada. 5. Niños con reestenosis. En principio, la cardiopatía valvular debe tratarse con tratamiento médico para corregir la insuficiencia cardíaca. Después de la madurez, reemplace la válvula modelo para adultos. Sin embargo, debido al desarrollo grave de la enfermedad, cuando la cirugía valvular es necesaria, debido al uso de la pequeña válvula artificial, a medida que el cuerpo crece y se desarrolla, la válvula implantada original no se ha adaptado a los requisitos del gasto cardíaco y se requieren los síntomas de la estenosis valvular. La válvula del modelo fue re-operada. 6. Otras lesiones valvulares aparecen más tarde en el reemplazo valvular De acuerdo con un gran grupo de observaciones de seguimiento, la enfermedad de la válvula mitral reumática, la cirugía avanzada después de la angioplastia o el reemplazo de la válvula, a menudo alrededor de los 10 meses después de la cirugía, los pacientes con enfermedad oblicua de la válvula aórtica deben realizar una cirugía de reemplazo de la válvula aórtica . Puede ser que la enfermedad de la válvula aórtica sea leve en la primera operación de la válvula mitral. Más tarde, debido a que la enfermedad valvular reumática es una enfermedad crónica progresiva, la enfermedad de la válvula aórtica empeora gradualmente. Además, algunos pacientes con enfermedad valvular izquierda tienen valvulopatía tricúspide en el postoperatorio tardío, y la mayoría de ellos son regurgitación funcional. Existen informes similares en la literatura, la razón no está completamente clara, puede deberse a la enfermedad de la válvula mitral a largo plazo, la hipertensión pulmonar no puede volver a la normalidad por completo, o debido al agravamiento de la miocarditis reumática, lo que resulta en hipertrofia ventricular derecha agrandada. Tales lesiones de la válvula tricúspide son a veces bastante graves, con insuficiencia cardíaca derecha progresiva, medicación ineficaz, hepatomegalia, ascitis y edema de las extremidades inferiores. En caso de regurgitación tricuspídea grave y disfunción ventricular derecha, la cirugía debe realizarse nuevamente, y la anuloplastia tricúspide o el reemplazo valvular se deben realizar para aliviar la afección. Contraindicaciones 1. infección aguda sistémica o local Las infecciones respiratorias o genitourinarias comunes, como la condición lo permite, deben operarse después del control de la infección. Sin embargo, el tratamiento médico de los pacientes con endocarditis infecciosa no se puede controlar y se debe realizar una cirugía de emergencia. 2. Daño importante en los órganos Este tipo de afección es más común en el primer reemplazo de válvula, debido a la falla de la válvula artificial, la insuficiencia cardíaca progresiva sin cirugía oportuna, combinada con daños graves en órganos importantes, la reoperación difícil de soportar, debe basarse en la experiencia y las condiciones del equipo del operador, Para contraindicaciones relativas. 3. Pacientes mayores críticos La enfermedad valvular recurrente en pacientes de edad avanzada, especialmente los mayores de 80 años, combinada con otras enfermedades importantes como la enfermedad coronaria, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, disfunción hepática y renal, debe tratarse con precaución. Preparación preoperatoria Según la gravedad de los cambios hemodinámicos en pacientes sometidos a reoperación, la función cardíaca del paciente y el estado general general, el momento de la cirugía se puede dividir en tres tipos, y la preparación preoperatoria también es diferente. 1. Cirugía selectiva: la función cardíaca del paciente aún se encuentra en un estado estable, lo que permite más tiempo para prepararse y luego se somete a cirugía después de que la afección mejora. La preparación preoperatoria de rutina es la misma que la del primer paciente de cirugía, pero se debe prestar especial atención a lo siguiente: (1) Tratamiento anticoagulante: pacientes que usaron terapia anticoagulante, dejaron de tomar anticoagulante antes de la cirugía y volvieron a examinar la protrombina cuando el tiempo original alcanzó el nivel normal. (2) La cirugía de reemplazo valvular, el sangrado intraoperatorio y la exudación postoperatoria son complicaciones comunes. Es necesario preparar suficientes productos biológicos de coagulación como sangre fresca, plasma, fibrinógeno, complejo de protrombina y plaquetas. (3) Prepare la arteria femoral y la intubación venosa antes de abrir el tórax, en caso de emergencia, paro cardíaco, hemorragia grave, etc., realice de inmediato la derivación y el enfriamiento del filamento stock, y abra rápidamente el tórax para realizar la inserción auricular derecha. El tubo establece la circulación extracorpórea y luego se abre el cofre para una cirugía de emergencia. (4) La preparación para la circulación extracorpórea y más de 3 canales de transfusión deben realizarse antes de la anestesia. 2. El estado de la función cardíaca de los pacientes sometidos a una operación limitada empeora progresivamente. La aplicación de la terapia farmacológica solo puede lograr una mejora a corto plazo, y puede agravarse nuevamente a corto plazo. Esta situación es más común en pacientes con insuficiencia bioprotésica, debe prepararse en un corto período de tiempo, generalmente dentro de 1 semana de la cirugía. Preparación preoperatoria Además de los requisitos de los pacientes sometidos a cirugía electiva, se debe prestar especial atención a los siguientes puntos: (1) tratamiento farmacológico activo; reposo absoluto en cama, aplicación de fármacos cardiotónicos, diuréticos, vasodilatadores y una pequeña cantidad de hormonas, controlar la insuficiencia cardíaca, corregir el desequilibrio electrolítico, mejorar el estado nutricional, cuando la condición mejora, debe ser una cirugía oportuna. (2) Observando de cerca la afección, la función cardíaca no mejoró después de la medicación, o descubrió que el hígado, los riñones, los pulmones y otros daños importantes en la función de los órganos, si no la cirugía conduciría a un mayor deterioro, deberían basarse en las circunstancias específicas del paciente, cambiar a cirugía de emergencia. (3) Realice los exámenes necesarios dentro de un tiempo limitado, incluyendo angiografía coronaria, pruebas de función de órganos principales, etc., y prepárese para las medidas pertinentes, como la contrapulsación con balón intraaórtico, la bomba de asistencia cardíaca izquierda y la diálisis peritoneal. Espera (4) La circulación extracorpórea debe incrementarse mediante precarga coloidal, y se utiliza un oxigenador de membrana. Según la condición, la deshidratación por ultrafiltración y la aplicación de la bomba de pulsación se adoptan para reducir las complicaciones postoperatorias. 3. Cirugía de emergencia debido a la disfunción aguda de la válvula artificial, que causa insuficiencia cardíaca aguda o edema pulmonar, e incluso paro cardíaco, el tratamiento farmacológico es difícil de mantener el bajo nivel de función circulatoria, la cirugía debe realizarse el mismo día, es posible salvar la vida del paciente. El punto principal de la preparación preoperatoria es luchar para que el paciente establezca la circulación extracorpórea antes de que el corazón se detenga. Por lo tanto, es necesario preparar todo el equipo de rescate en tiempo de paz. Una vez que ocurra la situación anterior, se debe determinar. Si es peligroso, se puede operar en una sala de monitoreo con mejores condiciones de equipo. Las medidas de rescate incluyen: (1) Respiración asistida por intubación traqueal inmediata, utilizando respiración positiva al final de la espiración; infusión intravenosa de fármacos con función contráctil positiva, comúnmente utilizados en combinación con dopamina y dobutamina, mejoran el gasto cardíaco, mantienen los órganos principales Perfusión sanguínea e inyección intravenosa de cedilan y furosemida, diuresis rápida y deshidratación. Los pacientes con paro cardíaco repentino deben presionar y desfibrilar de inmediato, esperar a que el corazón se recupere, la situación mejora ligeramente y la cirugía de emergencia debe realizarse a tiempo. (2) Para los pacientes con un diagnóstico básico e inequívoco, el examen excesivo perderá oportunidades quirúrgicas favorables, y la ecocardiografía Doppler en color junto a la cama ayudará a juzgar la función de la válvula artificial solo bajo la condición de la condición. . (3) finalización de la terapia anticoagulante, inyección intravenosa de vitamina K1110 ~ 20 mg antes de la cirugía, se puede realizar la cirugía, pero se debe verificar el tiempo original de protrombina antes de cerrar el cofre, para que pueda alcanzar el nivel normal, si es necesario, se puede agregar una dosis adicional. (4) Al mismo tiempo que se abre el cofre, establezca rápidamente una preparación de derivación de acciones compartidas, como que la presión arterial es difícil de mantener o un paro cardíaco, realice de inmediato la derivación y enfriamiento de la cadena de existencias, use la forma más fácil de ingresar al cofre, a través de la aurícula derecha para la vena cava Intubación, establecimiento de circulación extracorpórea, luego bloqueo de la aorta, inyección de paro cardíaco, para cirugía intracardiaca. Procedimiento quirurgico 1. En el camino del cofre Para los pacientes que han tenido una incisión en el pecho en la incisión, las siguientes incisiones quirúrgicas están disponibles según la ubicación de la válvula de reemplazo y la gravedad de la adhesión pericárdica. (1) Incisión en la línea media del tórax: la incisión torácica media del tórax está bien expuesta a varias partes del corazón y es una incisión de uso común para cirugía secundaria. Tal como el reemplazo multiválvula, esta incisión debe usarse para facilitar la exposición. Debido a la formación de una zona de adhesión densa en la incisión original del esternón, la reintervención del esternón puede dañar el miocardio y los vasos sanguíneos grandes en el pericardio, causando sangrado masivo. Por lo tanto, se debe tener cuidado para evitar daños. Operación quirúrgica: retire el tejido cicatricial y el tejido subcutáneo de la incisión original de la piel, retire la sutura original de alambre de acero esternal, use el cuchillo eléctrico para cauterizar el periostio de la incisión esternal original y use el esternón oscilante para cortar desde la parte inferior hasta la parte superior de la superficie del esternón hasta la adhesión pericárdica En la oficina Después de aserrar el esternón, use un pequeño esparcidor para abrirlo suavemente, use un cuchillo eléctrico o unas tijeras para aferrarse al filo esternal para alternar los dos lados de la adhesión, y expanda gradualmente el esparcidor, como la adherencia extensiva del pericardio, y denso, ahora Se recomienda hacer una separación limitada, solo para separar la adhesión del área quirúrgica, es decir, el lado izquierdo está separado de la raíz de la arteria pulmonar y el lado derecho está expuesto al corazón derecho. En un pequeño número de pacientes, la adhesión esternal posterior está floja. En ausencia de una sierra oscilante, el xifoides se puede levantar, y la adhesión esternal se puede separar bruscamente bajo visión directa, y el esternón se puede abrir mientras se separa, o el esternón se puede abrir con un cuchillo de esternón hasta que la incisión esté completamente revelada. . El método de hemostasia en la médula ósea esternal es el mismo que en la primera cirugía. (2) incisión anterolateral del tórax derecho: en los últimos años, mediante la práctica de la cirugía, esta incisión es factible para la reoperación mitral o tricúspide, y puede evitar la desventaja de volver a cortar el esternón. Cuando se selecciona esta incisión, la función de cierre de la válvula aórtica debe ser normal, porque la aorta no se bloquea durante la cirugía cardíaca y se impide que la sangre fluya hacia atrás durante la cirugía intracardíaca, lo que afecta la operación. El paciente se colocó en posición supina con una altura de la almohadilla para el pecho derecho de 45 ° a 60 °. La lámina de electrodo de desfibrilación autoadhesiva se colocó sobre la piel delante y detrás del campo quirúrgico, y luego se desinfectó el campo. Realice la incisión lateral anterior derecha, ingrese al tórax a través del quinto espacio intercostal, corte la bolsa feliz frente al nervio sacro y realice una separación limitada. La aurícula derecha se colocó en la vena cava superior e inferior, y la arteria femoral o aorta se intubó de acuerdo con la adhesión pericárdica. La circulación extracorpórea moderadamente hipotermia (26 ° C) se usó para inducir fibrilación ventricular. La presión de perfusión se mantuvo a 75-80 mmHg. Abra la aurícula izquierda para la cirugía de la válvula mitral. (3) Incisión en la parte superior del esternón: esta incisión se utiliza para la reoperación de la válvula aórtica. Antes de abrir parcialmente la parte superior del esternón, se intubaron la arteria femoral y la vena femoral, se colocó el electrodo de desfibrilación externo en el tórax, y después de desinfectar el tórax y colocar la toalla quirúrgica, se abrió horizontalmente el esternón desde la parte superior al tercer o cuarto espacio intercostal. Haga la forma de T invertida, o incline el lado derecho del esternón hacia el lado derecho, de modo que la forma de J, el mediastino solo para una separación limitada, revele la aorta ascendente para el bloqueo y la incisión; revelando la aurícula derecha para la inserción de la vena cava Tubo. 2. Separación de adherencias pericárdicas mediastínicas. La extensión de las adherencias pericárdicas en pacientes con enfermedad valvular recurrente sometidas a reemplazo valvular debe variar según el número de reoperaciones, la gravedad de las adherencias pericárdicas y el tipo de cirugía. Sin embargo, se deben cumplir los siguientes requisitos: 1 Se debe separar la adhesión del campo quirúrgico para facilitar la exposición en el campo y la operación intracardiaca; 2 Se pueden realizar los requisitos para la descompresión cardíaca, la protección miocárdica y la desfibrilación cardíaca. Algunas personas defienden que la adhesión pericárdica debe estar completamente separada para mejorar las condiciones de protección del miocardio y superar la dificultad de la operación quirúrgica. Sin embargo, la separación extensa de las adherencias no solo aumenta la posibilidad de daño al miocardio; también a menudo conduce a una exudación extensa que es difícil de controlar después de la cirugía, prolonga el tiempo de operación y aumenta el riesgo de cirugía. Por lo tanto, actualmente existe una separación limitada, es decir, solo el campo quirúrgico está separado para cumplir con los requisitos de las operaciones quirúrgicas. El principio de la adhesión a la separación es usar un cuchillo o tijeras tanto como sea posible para una separación aguda y no dañar el epicardio. En general, la bolsa feliz se corta longitudinalmente antes del espacio interventricular, y se expande gradualmente hacia los lados derecho y derecho para revelar la aurícula derecha y parte del ventrículo derecho. Si la adhesión es floja, parte del ventrículo izquierdo y el ápice se despegan hacia el lado izquierdo. Si la adhesión es apretada, la aurícula derecha y el ventrículo derecho pueden retener parte del pericardio. La superficie auricular derecha cerca de la entrada de la vena cava superior, corta transversalmente la bolsa feliz, revela la vena cava superior y coloca la banda de la vena cava en el pericardio. En la unión de la raíz aórtica y la arteria pulmonar, corte longitudinalmente la bolsa feliz, separe la adhesión para revelar la aorta ascendente hasta los pliegues pericárdicos; y en la cripta entre la aorta y la vena cava superior, incisión de la separación pericárdica visceral de la aorta El seno transversal, la colocación de adventicia aórtica de la banda, es propicio para la colocación de pinzas de bloqueo. Luego, en la entrada de la vena cava inferior, corte longitudinalmente la bolsa feliz, separe la adhesión de la vena cava inferior y coloque la banda, y expanda la superficie del corazón para facilitar la colocación de la placa del electrodo en la superficie del corazón durante la desfibrilación. Como anteriormente, la vena cava inferior es difícil de separar, y la banda se puede colocar desde el pericardio. La adhesión pericárdica puede separarse mediante corte electroquirúrgico o tijeras bruscas, cerca del pericardio parietal, para no dañar el miocardio y los vasos coronarios, la operación debe ser suave, para evitar la presión cardíaca causada por un trastorno del ritmo cardíaco o un paro cardíaco. En pacientes con función miocárdica deficiente, la vena cava y la intubación aórtica deben realizarse primero, y la máquina de circulación extracorpórea debe conectarse, y la preparación del flujo debe completarse antes de la separación. Cuando la separación palpebral ventricular es difícil, se puede realizar después del flujo para evitar el desgarro del miocardio causado por la separación durante la pulsación. 3. Establecer circulación extracorpórea Además de los requisitos generales para la preparación de la circulación extracorpórea, deben tenerse en cuenta los siguientes puntos: (1) Prepare la circulación extracorpórea antes de abrir el tórax; exponga y separe la arteria femoral común y la vena femoral, e intubar si es necesario para prepararse para el bypass de hebra stock para evitar el sangrado al separar la adhesión pericárdica; La sangre, preparar 3 succiones conectadas a la circulación extracorpórea, una vez que la hemorragia, garantizar el retorno oportuno a los ingresos del dispositivo de circuito de sangre circulante. (2) Pacientes con insuficiencia cardíaca o edema pulmonar, utilizando un dispositivo de ultrafiltración; pacientes con disfunción hepática y renal, utilizando una bomba pulsátil, los pacientes con insuficiencia renal pueden someterse a diálisis peritoneal después de completar la cirugía cardíaca. Si los latidos del corazón son débiles o el sangrado se ve obligado a ayudar prematuramente a la circulación, o cuando se espera que el tiempo de separación y adhesión sea largo, no es aconsejable bajar la temperatura de antemano para evitar un paro cardíaco. (3) Después de que el cofre se ha desviado oficialmente, la temperatura se reduce a 33 ° C en la temperatura nasofaríngea, se bloquea la aorta y se inyecta la cardioplegia miocárdica. Después del paro miocárdico, la temperatura se reduce aún más a 26 ° C. Vuelva a calentar después de que se complete la operación en el corazón. (4) Eliminación del tubo de descompresión del corazón izquierdo de la aurícula izquierda de la vena pulmonar superior derecha para evitar que el corazón se expanda. Cuando se completa la operación intracardíaca y se realiza la circulación asistida, es necesario enfatizar el monitoreo de la presión auricular izquierda y la presión arterial para determinar la función de contracción del miocardio, controlar la cantidad de transfusión de sangre, captar el tiempo de circulación asistida y decidir si se detiene o no el flujo. (5) Inserte la sonda esofágica ultrasónica para observar la función de apertura y cierre de la válvula de reemplazo, y si hay gas en el corazón. Es especialmente útil para juzgar la función contráctil del miocardio y puede guiar el tiempo de circulación asistida. 4. Protección miocárdica En este tipo de pacientes, debido a la función cardíaca preoperatoria deficiente, especialmente en pacientes sometidos a cirugía de emergencia, hay diferentes grados de insuficiencia miocárdica; además, operación difícil, tiempo prolongado para bloquear la aorta, adhesión ventricular izquierda y enfriamiento de los restos de hielo en la superficie La protección miocárdica de los pacientes que requieren reemplazo valvular es más estricta, lo que también es una parte importante del éxito de la operación. Por lo general, se toman las siguientes medidas: (1) Todo el cuerpo se enfría a 26 ° C o menos. (2) Se recomienda utilizar cardioplegia de sangre fría, o aplicar cardioplegia de cristal frío por primera vez, y comenzar la cardioplegia de sangre fría por segunda vez. Métodos de uso: perfusión anterógrada con cirugía valvular mitral y tricúspide; cirugía aórtica y de doble válvula, el primer uso de perfusión y luego con perfusión retrógrada del seno coronario. La cantidad inicial es de 10-15 ml / kg, la cantidad de mantenimiento es de 5-8 ml / kg, y la perfusión es una vez cada 20 min. La temperatura de la cardioplegia se mantuvo entre 4 y 15 ° C (cardioplejía de cristal frío 4 ° C, cardioplegia sanguínea 15 ° C). La presión de perfusión fue <100 mmHg, y la presión de la raíz aórtica fue de 40 mmHg. La irrigación inversa se perfunde con una caída de altura de 60-80 cm H2O, de modo que la presión venosa coronaria es inferior a 20 mmHg, y el método de perfusión continua de solución cardioplégica de sangre fría o tibia se puede seleccionar según la condición. (3) La superficie del corazón se enfría con partículas de hielo, y la cavidad del corazón se perfunde con salmuera de hielo a 4 ° C para enfriar. (4) Antes de abrir las pinzas de oclusión aórtica, las raíces aórticas se volvieron a perfundir con sangre caliente por una vez. La sangre contenida en las raíces era de 200 ml, 20% de manitol 20 ml y se calentó a 33-35 ° C para reducir la lesión por reperfusión. Este método es especialmente adecuado para pacientes con bloqueo a largo plazo, hipertrofia cardíaca y función cardíaca deficiente. (5) De acuerdo con el estado de la función miocárdica, el tiempo de circulación auxiliar se extiende adecuadamente. Si no se puede separar de la circulación extracorpórea, se puede usar el bypass del corazón izquierdo, o se puede aplicar un dispositivo circulador auxiliar como la contrapulsación con balón intraaórtico. 5. Reemplazo de la válvula mitral El reemplazo de la válvula mitral se realiza con una incisión septal auricular-auricular derecha. En la pared lateral de la aurícula derecha, a unos 2 cm del surco de la habitación, se realiza una incisión longitudinal. Si la aurícula derecha es pequeña, la incisión puede extenderse a la intubación de la vena cava inferior. Ampliar el campo quirúrgico. Sin embargo, se debe tener cuidado de no dañar el límite (incluido el haz de conducción intercondial) y el surco auriculoventricular (incluida la arteria coronaria derecha). Después de que la sutura tira del margen auricular, se revela el tabique interauricular y se corta el espacio en el centro de la fosa oval, y luego se extiende hacia arriba y hacia abajo. La incisión ascendente puede alcanzar parte del haz muscular del borde superior, y la incisión debe detenerse en el seno coronario interno de 1,5 cm o más. . El margen del tabique auricular derecho se fija al pericardio de la capa parietal mediante sutura, y el lado izquierdo de la sutura se sutura con la pared auricular derecha. El gancho solo se debe tirar suavemente para revelar la válvula mitral. Al final de la operación, el tabique interauricular y la incisión auricular derecha se cerraron con esputo continuo y sutura continua. La válvula mitral y la válvula artificial están expuestas para eliminar el posible trombo y para verificar la falla de la válvula. Si se trata de una válvula mecánica, retire el soporte roto o el disco dañado para evitar que se caiga. Luego, la válvula artificial se sujeta con una pinza vascular, y después de que se revela la exposición, la sutura de la válvula en el anillo de sutura se corta y se retira, y se retira la válvula artificial. Si el anillo de sutura ha sido cubierto por el nuevo crecimiento endocárdico, puede cortarse a lo largo de la dirección del anillo de sutura con una cuchilla de cabeza redonda en el anillo de costura cerca del anillo de sutura del huésped, y extenderse gradualmente a ambos lados. Después de cortar el anillo de hendidura unos 3 cm, el tejido incrustado en el anillo de hendidura puede despegarse hacia la pared ventricular para liberar un anillo de hendidura. Si el tejido anular crece firmemente hasta el anillo de sutura y la separación es difícil, la trenza del anillo de sutura se puede cortar directamente hasta la superficie ventricular y queda una parte en el tejido. Después de que se forma la incisión del anillo de sutura libre, use las tijeras o la cuchilla para cerrar la incisión para agrandarla.Después de que la válvula artificial se retire gradualmente, el exceso de cicatriz de fibra, granulación, sutura de válvula y junta se recortan para eliminar el anillo de sutura residual tanto como sea posible. Cuando se retira la válvula artificial, se debe encontrar el anillo de sutura del anillo y retirarlo en este sitio. De lo contrario, el anillo mitral y sus tejidos importantes circundantes pueden dañarse e incluso el pericardio del anillo auriculoventricular puede perforarse. La cámara ventricular debe enjuagarse con una gran cantidad de solución salina antes de coser el colgajo. El tratamiento de la endocarditis de válvula artificial está relacionado con la endocarditis. El método de reposicionamiento de la válvula artificial con la sutura es el mismo que en la primera cirugía. Sin embargo, debe incluir una capa completa de anillo engrosado, es decir, la aguja de la superficie auricular se inserta desde el endocardio de la superficie auricular de la superficie auricular para evitar dejar una superficie rugosa y afectar el movimiento del disco. 6. Reemplazo valvular aórtico La aorta ascendente utiliza una incisión transversal u oblicua para exponer completamente la válvula aórtica. Sin embargo, la resección del área de la válvula aórtica es generalmente más difícil que el área de la válvula mitral. Debido a que la pared interna de la aorta está cerca del anillo de sutura de la válvula artificial, el espacio es estrecho y difícil de exponer. Cuando se retira la válvula artificial, la incisión puede ser levemente involuntaria y el anillo puede dañarse para causar defectos en el tejido, lo cual debe ser muy cauteloso. Use la pinza vascular para sostener la válvula artificial para la tracción. En la posición de la válvula coronaria derecha, use un cuchillo de borde redondo para hacer una incisión curva en el anillo de sutura o el soporte de bioválvula que está cerca del anillo de metal, y profundice gradualmente para separar la válvula del anillo de sutura. . Todo el stent fue removido por el mismo método de corte y separación. Y bajo visión directa, retire el tejido residual, las suturas, las juntas y el exceso de hiperplasia fibrosa del anillo de la costura. Antes del surco, el aspirador se envía al ventrículo izquierdo y se expulsa una gran cantidad de solución salina de la válvula aórtica para absorber cualquier materia extraña que pueda quedar. En general, el método de sutura de reposición de la válvula aórtica es el mismo que el de la primera operación, pero cuando la infección o el anillo aórtico residual es débil, la sutura de la válvula artificial se sutura primero, la aguja se pasa a través de la pared aórtica y se coloca una junta en la pared. Nudo En pacientes con endocarditis de la válvula aórtica artificial, además de extraer la válvula artificial infectada, es necesario extraer la lesión infectada y lavarla con una gran cantidad de solución antibiótica; el absceso de la válvula aórtica debe eliminarse, el absceso se cierra y el defecto se cierra o sutura. El parche pericárdico autólogo se usó para la reparación, y el colgajo se suturó mediante un método de sutura de pared externa. Si el anillo aórtico tiene un absceso periabdominal y se invade la raíz de la válvula aórtica y no se puede reparar la válvula artificial, se usa el trasplante valvular artificial de vasos sanguíneos, se liga la arteria coronaria proximal en ambos lados y se usa la vena safena izquierda para hacer la arteria descendente anterior izquierda y la derecha Cirugía de puente entre la arteria coronaria y la aorta. Ver la endocarditis para la operación. 7. Preservación del reemplazo de la válvula secundaria del anillo bioprotésico. Goha et al informaron que para evitar el daño tisular causado por la resección del anillo durante la segunda cirugía de reemplazo de bioprótesis, se diseñó una operación quirúrgica simplificada, se retuvo el anillo de sutura de la válvula biológica, y las valvas y los stents con la falla del reemplazo se retiraron horizontalmente del anillo de sutura. El anillo de sutura de la válvula biológica se retiene, y el anillo de hendidura de doble hoja se cose en el anillo de bioválvula restante, y se obtiene un buen efecto. 8. Selección de válvula artificial La válvula artificial de reemplazo se selecciona de acuerdo con factores como la causa del cambio de la válvula nuevamente, la edad del paciente, el tamaño y la ubicación del anillo. En general, la estructura de la válvula está degradada, y los pacientes menores de 60 años deben usar válvulas mecánicas, y es mejor usar la válvula artificial con un mejor rendimiento que el original. Las bioprótesis deben usarse en pacientes mayores de 60 años o que no son elegibles para la terapia anticoagulante. En pacientes con trombosis de válvula mecánica, se puede usar una válvula mecánica inferior, como una válvula de doble hoja. Además, el uso de esta válvula artificial cambia el campo de flujo original del flujo de la válvula, lo cual es beneficioso para evitar la re-embolización. 9. Escape de la cámara del corazón En pacientes con reemplazo valvular nuevamente, el corazón se reparó debido a la adhesión y el gas en el ventrículo izquierdo no se descargó fácilmente. La incidencia de embolización postoperatoria fue significativamente mayor que la de la primera operación. Por lo tanto, la capacidad de ventilar completamente también es uno de los pasos clave en la operación exitosa de pacientes con reemplazo valvular. Las principales medidas son las siguientes: (1) Método de ventilación para la cirugía de la válvula mitral: antes de cerrar el tabique interauricular, detenga la atracción auricular izquierda, abulte los pulmones, descargue las burbujas de aire ocultas en las venas pulmonares y anúdelas por debajo del nivel del líquido. Luego, desde la pequeña posición de apertura de la válvula artificial, se envía un catéter delgado al ventrículo izquierdo, se inyecta una gran cantidad de solución salina fría desde el tubo y se aprieta suavemente el corazón, de modo que las burbujas de aire en el ventrículo izquierdo se descargan desde la abertura de la válvula artificial. Después de que la solución salina inyectada se desborda del ventrículo izquierdo y sumerge la aurícula izquierda, se retira el catéter. Antes de que la incisión auricular derecha se cierre por completo, se bloquea la vena cava inferior y se drena la sangre. Después de que se agota el gas, se cierra la incisión auricular derecha. (2) Método de extracción de la cirugía de la válvula aórtica: antes de cerrar la incisión aórtica, detener el drenaje auricular izquierdo, usar un catéter para enviar al ventrículo izquierdo desde la gran abertura de la válvula artificial, inyectar solución salina y apretar suavemente el corazón. El gas de la habitación izquierda se descargó hasta que hubo un desbordamiento de solución salina de la incisión aórtica, y se confirmó que se retiró el catéter después de que no se descargó ningún gas. Antes de suturar la incisión aórtica, se ventila la solución salina de la incisión y se cierra la incisión. Independientemente de la cirugía de la válvula mitral o aórtica, el paciente debe ajustarse a la posición baja de la cabeza antes de las pinzas de oclusión aórticas abiertas, y luego las pinzas de oclusión aórtica deben liberarse en secciones para realizar la ventilación de la raíz. El método puede realizarse insertando una aguja en la raíz aórtica, atrayendo continuamente la bomba de presión negativa o ventilando el orificio en la raíz de la aorta. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el diámetro interno de la aguja de ventilación insertada en la aorta debe ser lo suficientemente gruesa y debe haber agujeros o ranuras laterales para que sea eficaz. El tiempo de ventilación debe ser suficiente, y debe detenerse después de que la válvula cardíaca sea potente, y la actividad de apertura y cierre de la válvula sea buena, para agotar el gas conectado a la válvula artificial. La ecografía con sonda esofágica es útil para controlar el gas cardíaco residual. Se sospecha que el gas ventricular izquierdo no está agotado, se puede usar una aguja larga de 16 para perforar el ventrículo izquierdo desde el ventrículo derecho a través del tabique interventricular. 10. Desfibrilación y cierre torácico No hay una separación completa de las adherencias pericárdicas después de la reoperación, el final de la cirugía endocárdica y los saltos cardíacos. Hay tres formas de colocar placas de electrodos: (1) Se coloca una placa de electrodo de desfibrilación en la pared anterior del ventrículo izquierdo y la pared anterior del ventrículo derecho. (2) Abra la pleura mediastínica izquierda y coloque las placas de electrodo de desfibrilación en los ventrículos izquierdo y derecho fuera del pericardio. (3) Antes de la operación, el electrodo de tórax externo se coloca en la parte posterior, y la otra placa de electrodo se coloca en la pared frontal derecha del tórax durante la operación, y se libera el distractor para realizar una desfibrilación externa; Recientemente se ha informado que la aplicación de una película de electrodo desechable en el tórax es más conveniente para la desfibrilación. En general, se adopta la primera opción. Si el fórceps de oclusión aórtica abierta restaura el suministro de sangre coronaria y el corazón está en un estado de no fibrilación, se debe usar un cable de estimulación temporal para estimulación epicárdica oportuna para evitar la desfibrilación después de la fibrilación ventricular. Después del final de la cirugía cardíaca y la detención de la circulación extracorpórea, la hemorragia debe detenerse por completo, y el sitio de separación de adhesión pericárdica debe examinarse en detalle para ver si hay hemorragia residual. En el caso de una exudación extensa, el fibrinógeno debe administrarse por vía intravenosa o transfundirse con componentes plaquetarios. Después de completar la hemostasia, coloque el mediastino y el tubo de drenaje pericárdico. Si es necesario, abra la cavidad pleural izquierda y coloque un tubo de drenaje para evitar el taponamiento pericárdico. Los electrodos de estimulación epicárdica se colocan rutinariamente en pacientes sometidos a reoperación. Complicacion Las complicaciones postoperatorias de los pacientes con enfermedad valvular recurrente que se someten a reemplazo valvular son básicamente las mismas que las de la primera operación, pero la incidencia de taponamiento cardíaco, síndrome de bajo gasto cardíaco, embolia aérea e insuficiencia orgánica múltiple es mayor. 1. El taponamiento cardíaco en pacientes con cardiopatía valvular recurrente sometida a reemplazo valvular, solo la parte de la adhesión pericárdica está separada o extirpada, la cavidad pericárdica está incompleta y el pericardio no puede cerrarse nuevamente. Por lo tanto, el llamado taponamiento cardíaco es en realidad Una gran cantidad de coágulos sanguíneos en el mediastino superior anterior causados por una hemorragia, que oprime el corazón y la vena cava, restringe el corazón diastólico y reduce el gasto cardíaco. Las manifestaciones clínicas son aumento de la frecuencia cardíaca, disminución del gasto urinario, aumento o no de la presión venosa central, seguido de disminución de la presión arterial y disminución del gasto cardíaco. Combinado con un aumento del drenaje postoperatorio o un bloqueo repentino del tubo de drenaje, debe causar una gran sospecha. Según informes recientes, la incidencia de sangrado por reoperación es de aproximadamente 10.4%. Además, dado que el taponamiento cardíaco y la hipovolemia a menudo coexisten al mismo tiempo, no hay síntomas y signos característicos, y el diagnóstico a veces es difícil. Después de transfundir al paciente para reponer el volumen, pero la presión arterial no aumenta significativamente y la función cardíaca se deteriora. En este momento, se debe considerar la posibilidad de taponamiento cardíaco. En una situación de emergencia, se ha informado en países extranjeros que el cofre se detiene en la sala de monitoreo. Aumentar la tasa de infección de la cirugía. Sin embargo, de acuerdo con la condición aséptica de la unidad de cuidados intensivos, se propone desmontar la incisión debajo del xifoides en la sala de monitoreo para la exploración, y aliviar temporalmente los síntomas del taponamiento cardíaco. Inmediatamente después del diagnóstico, el paciente es enviado a la sala de operaciones y la incisión original vuelve a abrir completamente el cofre. 2. En la embolización vascular, cuando se retira la válvula artificial de reemplazo original, pueden caerse partículas extrañas como fragmentos de tejido residual y suturas, y puede producirse una embolia después de la operación; la perfusión del pericardio en la cámara cardíaca no está completa y la incidencia de embolia postoperatoria es mayor que eso. Primera operación La embolización puede ocurrir en varias partes, pero la embolia cerebral es la más común, principalmente en el coma y las partes correspondientes de los signos del sistema nervioso. Es necesario diferenciarlo de la hipoxia cerebral intraoperatoria, el edema cerebral, la hemorragia, etc., es útil la tomografía computarizada del cerebro. Si el paciente ha estado despierto después de la operación, y luego está en coma, y ha empeorado gradualmente, la posibilidad de usar un tapón de gas es más común. La embolia cerebral leve puede restaurarse gradualmente mediante el tratamiento con enfriamiento de la cabeza, deshidratación hipertónica, respiración asistida y aplicación de células cerebrales protectoras. La arteria principal del cerebro debe tratarse con una cámara hiperbárica de oxígeno dentro de las 24 horas, luego de 5 atmósferas, el oxígeno puede ser comprimido y disuelto en la sangre para obtener un buen efecto terapéutico. Los pacientes con embolización de cuerpo extraño tienen un peor pronóstico que aquellos con vía aérea. 3. Los pacientes con insuficiencia orgánica múltiple y enfermedad cardíaca valvular recurrente sometidos a reemplazo valvular tienen un mayor impacto en la función cardiopulmonar debido a la falla de la válvula artificial implantada original, especialmente en pacientes con disfunción mecánica aguda. Los cambios, que causan una pobre perfusión de órganos importantes; y debido a dificultades quirúrgicas, la circulación extracorpórea prolongada y la oclusión aórtica, que causan trastornos y sangrado del mecanismo de coagulación, y la adhesión pericárdica afectan la protección del miocardio y otros factores, el bajo gasto cardíaco posoperatorio La incidencia del síndrome es mayor que la del primer paciente de cirugía. Esta falla de la función multiorgánica causada por un factor integral de cardiogenicidad a menudo es causada por la insuficiencia cardíaca, que causa daño a la función pulmonar. En casos graves, puede ocurrir insuficiencia hepática y renal. Además, los pulmones son los órganos más vulnerables del cuerpo humano. Además, estos pacientes tienen cambios patológicos causados por la hipertensión pulmonar. Por lo tanto, otro tipo común de insuficiencia orgánica múltiple después de la reoperación es el postoperatorio temprano. Insuficiencia pulmonar, hipoxemia, aumento del daño cardíaco, disminución del gasto cardíaco, disminución de la tasa de filtración glomerular e isquemia cortical renal, elevación del nitrógeno ureico y el hígado muscular, e insuficiencia renal. La enfermedad valvular reumática, como la hipertensión pulmonar grave, causa insuficiencia cardíaca derecha y disfunción de la válvula tricúspide, congestión del sistema venoso sistémico, la función hepática puede verse afectada, la reoperación debido a una gran cantidad de sangre importada, un hígado más pesado. La aparición de insuficiencia cardíaca combinada con insuficiencia hepática, otro trastorno de la coagulación, que causa sangrado gastrointestinal. Además, debido a la defensa del cuerpo y la función inmune, debido a infecciones respiratorias e incluso sistémicas, complicadas por insuficiencia orgánica múltiple, su pronóstico es pobre y la tasa de mortalidad puede llegar al 80%. Las principales medidas preventivas son fortalecer la protección de órganos importantes durante el período perioperatorio, especialmente la función cardiopulmonar, prevenir y tratar oportunamente el síndrome de descarga cardíaca baja; fortalecer el soporte respiratorio para prevenir la insuficiencia respiratoria; si hay corazón, hígado, pulmón, riñón y más suciedad Si el dispositivo está agotado, el dispositivo de purificación de sangre debe usarse activamente. La insuficiencia renal aguda debe tratarse tan pronto como peritoneal o hemodiálisis; la insuficiencia cardíaca incontrolable se puede tratar con deshidratación por ultrafiltración continua; la insuficiencia hepática se puede intercambiar con plasma, insuficiencia pulmonar, la respiración asistida mecánicamente es un método extremadamente eficaz; El tratamiento de soporte nutricional también es muy importante.

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