Leucemia pediátrica

Introducción a la leucemia infantil. La leucemia es una enfermedad proliferativa maligna causada por la proliferación y diferenciación anormales de células madre hematopoyéticas. La leucemia infantil es el tipo más común de tumor maligno en los niños, y es una de las principales causas de muerte en niños mayores de 5 años. La incidencia anual de leucemia aguda representa aproximadamente 5 / 100,000 de la población, y el área de Beijing representa aproximadamente 2.8 / 100,000. Algunos datos nacionales y extranjeros muestran que la incidencia de leucemia ha aumentado año tras año. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.001% Personas susceptibles: niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: anemia, sepsis.

Leucemia pediátrica

Factores genéticos (30%):

Algunas enfermedades congénitas son propensas a la leucemia, como la estupidez congénita, el síndrome de Bloom, la anemia de Fanconi, la telangiectasia de ataxia, aproximadamente del 10% al 50% puede complicarse con la leucemia aguda, uno de los gemelos idénticos como la leucemia, la otra leucemia La probabilidad es 1/4.

Factor de radiación ionizante (25%):

En 1945, la incidencia de leucemia en los sobrevivientes expuestos a bombas atómicas en Hiroshima y Nagasaki, Japón, era cinco veces mayor que en otras regiones. Las exposiciones a altas dosis tanto sistémicas como locales aumentaron el riesgo de desarrollar leucemia. El período de incubación fue de 2-16. Los años, especialmente 5 a 10 años después de la irradiación, son el período más peligroso, que está relacionado con la dosis de radiación. Independientemente de la edad, las madres que reciben radioterapia y diagnóstico de rayos X de los niños en el útero pueden tener ciertos efectos en el feto. La causa puede atribuirse directamente a la exposición del padre a la radiación y se cree que los órganos genitourinarios y los espermatozoides del padre están dañados por la radiación, lo que puede provocar la próxima generación de cáncer.

Factores químicos (15%):

Se sabe que algunos carcinógenos químicos pueden causar tumores, como el benceno y sus derivados, y medicamentos como la ciclofosfamida, el cloranfenicol y el fenilbutazona pueden aumentar el riesgo de leucemia complicada. La leucemia, además de algunos pesticidas, nitrosaminas, arsénico, pintura con plomo, soldadura, etc. tiene un efecto en el esperma de los hombres adultos, y puede transmitirse a la próxima generación, hay niños que informan que el padre fuma que los padres no fuman. El riesgo de leucemia, linfoma, etc. es un 20% mayor.

Factor de virus (20%):

Se ha confirmado el efecto cancerígeno y los efectos inducidos por la leucemia del virus en ciertos animales. Se ha confirmado en humanos que el virus de la leucemia de células T en adultos (HTLV) puede causar leucemia linfocítica T en adultos, y no se ha confirmado una infección viral específica en la leucemia pediátrica. Se sabe que el linfoma de Burkitt está asociado con la infección por el virus EB. En resumen, la causa del trastorno de leucemia por células madre hematopoyéticas es multifactorial, con factores externos como factores internos, factores internos y externos, factores externos, fisicoquímicos, virus, etc., los factores internos tienen cambios cromosómicos y la reparación del ADN es anormal. Disfunción inmune, etc., aunque la incidencia de leucemia en el síndrome congénito aumenta, la mayoría de las leucemias pueden adquirirse y la causa exacta de la leucemia aún se está explorando.

Patogenia

Patogenia

El estudio actual sugiere que la patogénesis de la leucemia está relacionada con los siguientes mecanismos:

(1) Anormalidad en la regulación de la proliferación de células madre hematopoyéticas: la proliferación de células madre de leucemia no es proporcional a la proliferación de células sanguíneas en varias líneas, no hay restricción reguladora, la proliferación celular es inestable y la liberación es irregular. Se sabe que la leucemia mieloide crónica es una lesión pluripotente de células madre.

(2) Trastorno de maduración y diferenciación de células madre pluripotentes o células progenitoras: los cambios patológicos básicos de la leucemia aguda son la acumulación masiva de células primitivas y de inicio temprano. No pueden diferenciarse en células maduras, y algunos inductores pueden promover la diferenciación y diferenciación de las células leucémicas, como La aplicación clínica de dosis bajas de citarabina o ácido retinoico promueve el alivio de los pacientes con leucemia promielocítica.

(3) Activación de oncogenes: en los últimos años, los estudios de genética molecular han confirmado que los tumores humanos están estrechamente relacionados con los oncogenes. Casi todos los pacientes con leucemia tienen expresión del gen c-myc o Ha-ras, leucemia aguda y catástrofe crónica c- La expresión del gen myc aumenta, la actividad de N-ras en la leucemia mieloide aguda aumenta significativamente y el gen c-myc se amplifica decenas de veces cuando reaparece la leucemia mieloide promielocítica y otras leucemia aguda. La activación del oncogén generalmente se realiza a través de tres vías (mutación puntual). Los protooncogenes mutan en una posición específica en la secuencia de codificación, causando un cambio en el aminoácido correspondiente), amplificación (algunos oncogenes replican múltiples copias en el cromosoma original, lo que resulta en un aumento del producto génico, lo que resulta en la función celular Anormalidades y translocaciones (los oncogenes se transfieren a otros cromosomas en sus posiciones normales, haciendo que sus protooncogenes en reposo se conviertan en oncogenes activados).

2. Clasificación y clasificación.

(1) Según el grado de diferenciación celular de leucemia y clasificación patológica: 1 leucemia aguda: más común en niños, curso natural de aproximadamente medio año, 2 leucemia crónica: rara en niños, curso natural> 1 año.

(2) Según el origen de los clones celulares: 1 leucemia linfoblástica aguda (ganglio linfático rápido, LLA), 2 leucemia no linfocítica aguda (una leucemia mieloide aguda no linfocítica, LMA), o 3 tipos especiales de leucemia: adicción Leucemia granulocítica ácida, leucemia basófila, basófilos tisulares (leucemia de mastocitos), leucemia de células pilosas, leucemia de linfoma, leucemia de células plasmáticas, leucemia heterocigótica, leucemia refractaria (indiferenciada), etc.

(3) Según la clasificación FAB (colaboración francesa, estadounidense, británica): 1ALL: tipo L1, L2, L3: tipo A.L1: principalmente protolinocitos pequeños (> 75%) de diámetro celular <12 m, ronda nuclear El nucleolo no es obvio, la cromatina nuclear es más gruesa y el citoplasma es menor Tipo B.L2: los linfocitos originales grandes tienen más de L1 (> 25%), el diámetro de la célula es> 12 m, el núcleo es irregular y puede haber plegamiento, nucleolo Grande y obvio, la cromatina nuclear es suelta, el citoplasma es rico, tipo C.L3: compuesto principalmente por linfocitos originales grandes vacolizados, el tamaño de las células es el mismo, la cromatina nuclear es fina, el cariotipo es regular, el nucleolo es 1 o El citoplasma múltiple, obvio, a menudo en forma de panal, como las células de linfoma de Burkitt, 2ANLL: ML ~ M7 tipo: A. Leucemia mieloblástica indiferenciada (ML): mieloblastos 90 en la médula ósea, los promielocitos son muy Menos, los mielocitos no se ven o son raros en las siguientes etapas, B. Diferenciación parcial de leucemia mieloblástica (M2): dividida en M2a: 30% a 90% de mieloblastos, <20% de monocitos, promielocitos Las siguientes etapas> 10%; M2b: los primarios anormales y los promielocitos en la médula ósea aumentaron significativamente, con células mesenquimatosas neutrales anormales (el núcleo a menudo tiene nucléolos, hay un cabello nucleoplasmático obvio Desequilibrado)> 30%, C. Leucemia promielocítica (M4) con aumento de partículas: promielocitos con aumento de partículas en la médula ósea> 30%, divididos en partículas gruesas (M3a) según el tamaño de partícula; partículas finas Tipo (M3b), D. granulocitos-leucemia monocítica (M4): dividida en cuatro subtipos: M4a: gránulos primarios e hiperplasia promielocítica, monocitos y monocitos juveniles primarios> 20%; M4b: proliferación de células mononucleares jóvenes primarias, primarias y promielocitos> 20%, las células blásticas M4c tienen características de granulocitos y mononucleares, tales células> 30%, M4EO: además de las características anteriores, Hay gránulos eosinófilos, que son cada vez más oscuros, representando del 30% al 50% E. E. Leucemia monocítica (M5): dividida en indiferenciada (M54): células mononucleares primordiales en la médula ósea 80% Parcialmente diferenciado (M5b): células protomonocíticas en la médula ósea <80%, monocitos primarios y jóvenes> 30%, F. eritroleucemia (M6): células eritroides en la médula ósea 50%, a menudo anormalidades morfológicas, no Células primordiales eritroides> 30%, leucemia megacariocítica G. (M7): megacariocitos en médula ósea 30%, proto-megacariocitos confirmados por microscopía electrónica o anticuerpo monoclonal, nota: excepto ML ~ recuento de células de médula ósea Las células eritroides se cuentan como células no eritroides.

(4) De acuerdo con la clasificación inmunológica de las células leucémicas: la ALL se divide en dos categorías según el origen de las células, a saber, el tipo de células no T y el tipo de células T, la ALL no de células T es en realidad el origen de los linfocitos B, también conocida como línea B ALL, Los dos tipos de ALL se dividen además en varios subtipos basados en el antígeno de diferenciación (CD) de la línea B o la línea T expresados por las células leucémicas.

El trabajo de inmunofenotipado de ANLL se inicia más tarde que ALL, y es necesario acumular más datos para investigación y exploración. Para la leucemia aguda con un tipo morfológicamente difícil de determinar, la detección de inmunofenotipo puede proporcionar una base para la identificación.

(5) Tipificación citogenética: los cambios citogenéticos de la ALL incluyen principalmente cambios en el número y la estructura de los cromosomas, y hay cinco tipos de cambios en el número: 1 número es mayor que 50, que es un alto número de hiperdiploides, ocurre principalmente en La línea B ALL de CDL0 () generalmente tiene un buen pronóstico. 2 El número de 47 a 49 es un número bajo de hiperdiploides, seguido de un pronóstico. 3 pseudo-diploide, aunque el número es 46, pero hay anormalidades estructurales, como la translocación, más común en pre-B-ALL, el pronóstico no es bueno. 4 diploide, el método de inspección actual no encontró anormalidades estructurales, T-ALL más común este tipo. 5 subdiploides, algunos son casi haploides, TODO este tipo es raro, el pronóstico es muy pobre.

La estructura cromosómica cambia con la mayor translocación, translocación aleatoria y no aleatoria, la translocación específica tiene cierta relación con el fenotipo inmune celular, T-ALL: t (10; 14), t (11; 14), t ( 8; 14), t (1; 14), inv (14), B-ALL: t (8; 14), t (8; 22), t (2; 8), t (11; 14), t (9; 22) t (7; 12), dic (9; 12), Pre-B-ALL: t (1; 19), t (9; 22), C-ALL: t (9; 22), 6q, t / del (12p).

La translocación cromosómica es un factor de mal pronóstico. Si hay t (9; 22), t (8; 14), t (4; 11), el pronóstico es malo y t (4; 11) es más común en la leucemia infantil, incluyendo M4 o leucemia heterocigota de ALL y AML.

Los cambios cromosómicos en ANLL están asociados con muchas características clínicas, ML: t (9; 22), inv (3), M2: t (8; 21), t (9; 22), t (6; 9), t / del (12), M3: t (15; 17), M4: t (8; 21), 5q inv (3), t / del (11), M4E0: inv (16), del (16), M5a: t (11q), M5b: t (3; 16), M6: t (3; 5), M7: inv (3).

(6) Según la clasificación clínica: la ALL se puede dividir en erupción cutánea crítica estándar (SR-ALL) y lixiviación aguda de alto riesgo (HR-ALL), el estándar de puntuación se muestra en la Tabla 4, <3 se clasifica como riesgo estándar y> 3 se divide en alto riesgo.

(7) Clasificación MIC: internacionalmente, la clasificación morfológica de la leucemia aguda, la tipificación inmunológica y la tipificación citogenética se denominan tipificación MIC, que puede reflejar con mayor precisión las características biológicas de la leucemia y guiar el diagnóstico clínico y el tratamiento.

Prevención de leucemia pediátrica

1. Evite el contacto con factores dañinos. Las mujeres embarazadas y los niños deben evitar la exposición a productos químicos nocivos, radiaciones ionizantes y otros factores que causan leucemia. Cuando se expongan a venenos o materiales radiactivos, se deben fortalecer varias medidas de protección; evitar la contaminación ambiental, especialmente la contaminación ambiental en interiores. Presta atención al uso racional de las drogas, usa las drogas citotóxicas con precaución.

2. Lleve a cabo de manera vigorosa la prevención y el tratamiento de diversas enfermedades infecciosas, especialmente las enfermedades infecciosas virales, y realice un buen trabajo de vacunación.

3. Haga un buen trabajo en eugenesia, prevenga ciertas enfermedades congénitas, como la de 21-tres cuerpos, la anemia de Fanconi, etc., fortalezca el ejercicio físico, preste atención a la higiene de los alimentos, mantenga un estado de ánimo cómodo, trabaje y descanse, y mejore la resistencia del cuerpo.

Complicaciones de leucemia pediátrica Complicaciones anemia sepsis

Anemia y sangrado

Se puede producir anemia progresiva, palpitaciones, tinnitus, diferentes grados de sangrado, hematoma subcutáneo, hemorragia retiniana, lo que resulta en pérdida de visión, sangrado del tracto digestivo y urinario, aumento de la presión intracraneal durante la hemorragia intracraneal, que se manifiesta como dolor de cabeza, vómitos, Las convulsiones y el coma, etc., el tracto digestivo y la hemorragia intracraneal pueden causar la muerte de los niños, puede ocurrir hemólisis y la DIC puede ser complicada.

2. infección

A menudo complicado por infección, fácil de propagar a sepsis; los sitios de infección comunes son el sistema respiratorio, hinchazón de la piel, inflamación intestinal, inflamación perianal, etc., pueden ocurrir aftas, enfermedad fúngica perianal, enteritis fúngica e infecciones fúngicas profundas.

3. infiltración de células leucémicas

Puede complicarse por insuficiencia de la médula ósea e infiltración sistémica de órganos, hígado y bazo, linfadenopatía, síndrome de vena cava superior, inflamación y dolor en las articulaciones, la acción se ve afectada, la infiltración del sistema nervioso central puede complicarse por la leucemia del sistema nervioso central, puede expresarse como intracraneal El aumento de la presión, el dolor de cabeza, los vómitos, la visión borrosa causada por el edema del disco óptico, también pueden causar daño a los nervios craneales, como parálisis facial e incluso convulsiones epilépticas, alteración de la conciencia, etc., ambos lados de la glándula parótida son indoloros, leucemia testicular, inflamación del riñón Gran infiltración cutánea, gastrointestinal, pulmonar, pleural y cardíaca, que causa síntomas de la disfunción orgánica correspondiente.

Síntomas de leucemia pediátrica Síntomas comunes Hiperplasia gingival Sangrado gingival Aumento de ganglios linfáticos Sangrado gastrointestinal Sangrado Púrpura de la piel Hepatitis Esplenomegalia Piel mucosa pálida pálida

Inicio

Más de la mitad de los niños con leucemia aguda tienen un inicio agudo. Las manifestaciones iniciales son anemia, hemorragia, fiebre, infección y otros síntomas. Los síntomas y signos de infiltración de órganos después del curso prolongado son cada vez más evidentes. Un pequeño número de niños enfermos comenzó a aparecer lentamente, manifestado como fatiga, anorexia, falta de energía, tez pálida y hemorragia evidente, y se pueden diagnosticar más en este momento.

Anemia

La anemia aparece temprano y se agrava progresivamente, las células en su mayoría positivas están pigmentadas, mostrando una piel mucosa progresiva pálida, fácil de fatiga, debilidad, falta de aire después del ejercicio, etc., los niños mayores pueden quejarse de mareos, dolor de cabeza, palpitaciones, tinnitus. La anemia es causada principalmente por la inhibición de la eritropoyesis, además, la formación ineficaz de glóbulos rojos en la médula ósea, la hemólisis y los diversos grados de sangrado también son factores contribuyentes.

3. Sangrado

La mayoría de los niños con enfermedades agudas tienen diferentes grados de sangrado, y los síntomas son más comunes con hemorragias nasales, encías sangrantes y púrpura. Los encendedores solo ven una pequeña cantidad de esputo en las extremidades inferiores, equimosis y una pequeña cantidad de hemorragias nasales; en casos graves se pueden observar hemorragias extensas, equimosis cutáneas grandes, hemorragias nasales, encías sangrantes, hematuria, etc., las hemorragias respiratorias, gastrointestinales y hemorragias intracraneales a menudo pueden ser fatales. Por lo general, la AML es más pesada que la hemorragia ALL, especialmente en la etapa temprana del tratamiento de M3, que se complica por la coagulación intravascular difusa y es fatal. El cambio en la calidad y cantidad de plaquetas es una causa importante de sangrado. La producción insuficiente de los factores I, II y V después de la infiltración del hígado, y la mayor permeabilidad después del daño capilar pueden agravar el sangrado.

Examen de leucemia pediátrica

Imagen de sangre

La imagen sanguínea de los niños con blancura aguda generalmente muestra una disminución en el recuento de plaquetas (BPC) y una disminución en la hemoglobina (Hb). La anemia es generalmente pigmentación de células positiva, el número total de glóbulos blancos es diferente y el recuento de glóbulos blancos (WBC) aumenta en más de la mitad, y el resto puede ser normal o Disminución, las células leucémicas son fáciles de ver células leucémicas en la sangre periférica, es una fuerte evidencia para el diagnóstico de leucemia, la leucopenia no es fácil ver células leucémicas en la sangre, también conocida como leucemia no leucocítica (leucemia aleucémica), las plaquetas a menudo se reducen, hay La imagen de sangre de 1024 niños con ALL se informó de la siguiente manera:

(1) Glóbulos blancos: 34% para <10 × 10 ⁹ / L, 25% para (10 24) × 10 ⁹ / L, 22% para (25 49) × 10 ⁹ / L,> 50 × 10 ⁹ / L representaron el 19%.

(2) Nivel de Hb: <70 g / L representaba el 44%, 70-110 g / L representaba el 43% y> 110 g / L representaba el 14%.

(3) BPC: 20 × 10 ⁹ / L representaron el 29%, (20 49) × 10 ⁹ / L representaron el 23%, (50 99) × 10 ⁹ / L representaron el 20%, 100 × 10 ⁹ / L representó el 29%.

2. Médula ósea

La mayoría de la médula ósea en los niños recién diagnosticados con enfermedades agudas es obviamente activa o extremadamente activa. En algunos casos, la hipoplasia proliferativa se llama leucemia hipoproliferativa, y esta última tiene un mejor pronóstico. Hasta ahora, la médula ósea sigue siendo la base más precisa para el diagnóstico de blancura aguda. La proporción de las células originales más las ingenuas es 30% para diagnosticar, y el ANLL también elimina el eritroide y luego calcula la proporción. Debido a la diferenciación y maduración de las células hematopoyéticas normales en la médula ósea, se reemplaza una gran cantidad de leucemias que se detienen en una etapa determinada. Las células, debido a la ausencia de una o más etapas en el proceso de maduración, se denominan "grietas". En la AML, especialmente en las células promielocíticas, a menudo se ven cuerpos Auer en forma de bastón, que son ciertos en la identificación de ALL. En los últimos años, se ha encontrado que se pueden encontrar cuerpos phi en forma de varilla o en forma de huso en células AML teñidas con 3,3-diilbencidina, y se puede detectar más del 50% de las partículas agudas, lo que es útil para el diagnóstico diferencial.

3. Determinación del receptor de glucocorticoides (GCR)

Los glucocorticoides se usan en casi todos los tratamientos de inducción y remisión de ALL, pero los resultados del tratamiento son inconsistentes.El estudio encontró que el número de GCR en la membrana celular de la leucemia tiene una gran relación con su sensibilidad a los glucocorticoides, y tiene una gran relación con el pronóstico. Los métodos incluyen ensayo de unión a radioligando del receptor y similares.

4. Otro

La inmunología, la citoquímica y el examen citogenético de la leucemia se han descrito anteriormente, y el uso de microscopía electrónica de transmisión puede ayudar a diagnosticar M7 y la leucemia aguda no diferenciada. La desoxinucleotidil transferasa terminal (TdT) está en B- Disminución significativa en ALL y AML, aumento significativo en T-ALL, C-ALL Pre-B-ALL, por lo que hay un cierto significado discriminatorio, hallazgos de rayos X: la radiografía de blanco agudo es principalmente inespecífica, la radiografía de tórax a menudo tiene pulmón Los ganglios linfáticos del portal están hinchados y la leucemia se infiltra en los pulmones. La T-ALL a menudo tiene una masa mediastínica. La radiografía ósea a menudo muestra osteoporosis y descalcificación. A veces hay signos de reacción periosteal laminar y osteolítica focal. Una franja de densidad reducida al final de la epífisis se llama línea de leucemia.

Diagnóstico y diagnóstico de leucemia infantil.

Diagnóstico

Según las manifestaciones clínicas, el examen puede ser diagnosticado.

Diagnóstico diferencial

Debe reaccionar con leucemia, anemia aplásica, mononucleosis infecciosa, síndrome mielodisplásico (SMD), otros tumores malignos (como neuroblastoma), respuesta hematopoyética extramedular (anemia de Jakish, médula ósea La identificación de fibrosis y enfermedad del hueso de mármol, etc., aparecen síntomas y signos típicos en la clínica. Las células de leucemia se encuentran en la sangre periférica. Las células ingenuas originales en la médula ósea son 30%. No es difícil diagnosticar leucemia aguda en este momento. Los signos no son típicos. La sangre periférica no ve las células jóvenes originales. En este momento, el diagnóstico es difícil y se deben diagnosticar las siguientes enfermedades.

Reacción similar a la leucemia

Leucocitosis periférica, un aumento significativo y / o aparición de glóbulos blancos inmaduros llamados reacciones similares a la leucemia, generalmente infección, envenenamiento, tumores, pérdida de sangre, hemólisis, medicamentos, etc., la reacción de leucemia monocítica granulada a menudo tiene un aumento significativo en los glóbulos blancos. También hay glóbulos blancos inmaduros en la sangre periférica, pero el puntaje anterior de fosfatasa alcalina de neutrófilos aumenta significativamente, los leucocitos linfocíticos de sangre periférica pueden aumentar ligeramente, pero los linfocitos ingenuos aparecen, en general, eliminan la causa de la leucemia La reacción puede volver a la normalidad y, por lo general, la leucemia y las plaquetas en la sangre periférica de la reacción similar a la leucemia no se ven afectadas, la leucemia no tiene cambios similares a la leucemia, y la reacción de la leucemia en casos ocasionales es difícil de distinguir de la leucemia. En este momento, debe observarse de cerca y complementarse con inmunidad. , genéticos y otros métodos distinguen cuidadosamente.

2. Anemia aplásica

La enfermedad tiene anemia, hemorragia, fiebre y reducción de la sangre total, lo cual es fácil de confundir con leucemia hipoproliferativa. Sin embargo, el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos de la enfermedad no están inflamados, la hiperplasia de la médula ósea es baja y no hay original, y la proporción de células ingenuas aumenta.

3. Histiocitosis maligna

La enfermedad es una enfermedad proliferativa maligna del sistema de macrófagos mononucleares. Clínicamente, la fiebre, la anemia, la hemorragia, el agrandamiento del hígado, el bazo y los ganglios linfáticos, así como las lesiones invasivas extensas de todo el cuerpo, son difíciles de distinguir de la leucemia, y la sangre periférica también se asocia con Similar a la leucemia, la Hb y la BPC disminuyen, se reduce más de la mitad de los glóbulos blancos y se pueden encontrar glóbulos rojos inmaduros y granulocitos inmaduros.Sin embargo, si se encuentran células de tejido maligno, la enfermedad es altamente sugestiva, la hiperplasia de la médula ósea está activa o disminuida, y las células reticulares se incrementan. ¿Cuántas células de tejido diferentes se pueden dividir en células de tejido anormal general, células de tejido mononuclear, células de tejido linfoide, células de tejido gigante multinucleadas y células de tejido fagocítico según la morfología? Si se observa una gran cantidad de células de tejido fagocítico y se producen anomalías generales Las células tisulares, el soporte para el diagnóstico de esta enfermedad, la histiocitosis maligna, la falta de herramientas de diagnóstico específicas, el soporte de la médula ósea y la no conformidad clínica no se pueden diagnosticar, y viceversa, el soporte clínico y la inconsistencia de la médula ósea no pueden descartar el diagnóstico, por lo que la enfermedad se basa en un análisis exhaustivo El diagnóstico, a veces una biopsia como la médula ósea y los ganglios linfáticos puede proporcionar alguna evidencia.

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