Hematuria simple en niños

Introducción a la hematuria simple en niños. Cuando el número de glóbulos rojos en la orina excede lo normal y no hay enfermedades sistémicas y urinarias claras y sus síntomas (como edema, hipertensión, disfunción renal, etc.), la hematuria simple, la hematuria simple es un diagnóstico sintomático, Además de varias enfermedades que pueden causar hematuria, solo los pacientes asintomáticos con etiología poco clara y hematuria aislada (sin proteinuria) son "hematuria simple". En 1979, el proyecto de clasificación de la enfermedad renal preparado por el Grupo de Colaboración de Investigación de Nefrología Pediátrica de China se denominó "hematuria asintomática" (matemática asintomática), y en 1981 se modificó a "hematuria simple". Este nombre es similar a la llamada "hematuria aislada" en el mundo. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.0035% Personas susceptibles: niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: anemia, infección del tracto urinario, incontinencia urinaria.

Hematuria simple pediátrica

(1) Causas de la enfermedad

Las fuentes de hematuria se pueden dividir en glomérulos y hematuria no glomerular (hemorragia del tracto urinario).

1. Hematuria no glomerular Hay muchas causas de sangrado del tracto urinario, y las siguientes enfermedades son comunes.

(1) malformaciones urinarias: estenosis común de la pelvis renal: unión ureteral, derrame renal y riñón poliquístico.

(2) tumores urinarios: la pediatría más común es el nefroblastoma (tumor de Wilm). Cuando se produce hematuria, la mayoría de los tumores en el abdomen se pueden tocar. El tumor urinario se detecta fácilmente mediante un examen de imágenes.

(3) orina con alto contenido de calcio: la hipercalciuria primaria puede representar 1/3 a 1/5 de hematuria asintomática, el diagnóstico depende principalmente de la proporción de calcio y creatinina en orina (mg / dl), debido a la hipercalciuria idiopática La incidencia de cálculos renales familiares es bastante alta, de hasta 30% a 70%, por lo que aquellos que tienen antecedentes familiares de cálculos renales deben considerar la posibilidad de hipercalciuria.

(4) Fenómeno del cascanueces: la vena renal izquierda pasa a través del ángulo entre la aorta y la arteria mesentérica superior, y el ángulo es demasiado estrecho. Se puede comprimir para causar hematuria o proteinuria. Los criterios de diagnóstico propuestos por Itan son: 1 un lado de la hemorragia renal, 2 calcio urinario es normal, 3 glóbulos rojos urinarios son homogéneos, 4 biopsia renal es un cambio pequeño, 5B súper y TC ven dilatación de la vena renal izquierda, 6 vena renal izquierda y diferencia de presión de la vena cava inferior entre 5cmH2O, considerada en el país ultrasonido B O el examen de CT del diámetro distal de la vena renal izquierda que el proximal 3 veces como criterio diagnóstico, pero encontró que la tasa de detección de niños normales puede alcanzar el 10%, y la tasa de detección de niños con enfermedad glomerular es tan alta como 30%, y la mayoría de los informes Es imposible preguntar si la hematuria es del uréter izquierdo. Por lo tanto, es difícil diagnosticar la vena renal izquierda solo con ultrasonido B o CT. Se considera que el índice de oro para el diagnóstico de esta enfermedad es medir la diferencia de presión entre la vena renal izquierda y la vena cava inferior. La angiografía venosa izquierda reveló la presencia de venas colaterales. Aunque el examen de ultrasonido puede confirmar la expansión de la vena renal izquierda, es cierto que la causa de la hemorragia renal es indeterminada y también se pueden combinar otras enfermedades renales. Por lo tanto, el diagnóstico debe tener cuidado de no retrasar otras Diagnóstico de la enfermedad, (5) Cálculos renales: la pelvis renal y los cálculos renales de la pelvis en reposo solo pueden tener hematuria sin dolor abdominal o dolor lumbar.

(6) Hematuria deportiva: vista después de un ejercicio extenuante, desapareció dentro de las 48 horas posteriores al descanso.

(7) aciduria oxálica alta: no importa que la aciduria oxálica alta primaria o secundaria sea rara, además de la hematuria, también puede haber cálculos renales, calcificación renal e insuficiencia renal.

(8) Otros: causas raras de rotura de hemangioma renal, vena pélvica renal-riñón y hemorragia arteriovenosa espontánea (o punción renal), hematuria de un lado del riñón, y bastante grave, además de contusión renal leve La lesión y el movimiento renal, la embolia venosa también pueden causar hematuria. El diagnóstico anterior de hematuria es bastante difícil. A veces es difícil detener el sangrado debido a hematuria severa.

2. La hematuria glomerular en la etapa temprana de la nefritis aguda y la nefritis aguda, la hematuria, con diuréticos fuertes e insuficiencia renal crónica, puede ser no glomerular, y un pequeño número de casos de cálculos renales pueden expresarse como hematuria glomerular. La nefropatía por IgA es bifásica, causada principalmente por enfermedades crónicas prolongadas glomerulares, que incluyen el período de recuperación de la nefritis aguda, el período de recuperación de la nefritis por púrpura alérgica, la nefritis hereditaria (síndrome de Alport), la hematuria familiar y la hematuria solitaria (benigna Hematuria recurrente, etc., los dos primeros diagnósticos se basan principalmente en la historia aguda anterior y la erupción purpúrica típica.

(1) nefritis hereditaria: hematuria, una pequeña cantidad de proteinuria, pacientes con sordera neurológica, lesiones oculares internas, antecedentes familiares.

(2) Hematuria familiar: la hematuria a menudo ocurre después de infecciones respiratorias, y la misma naturaleza de la hematuria existe en la familia.

(3) hematuria aislada: hematuria glomerular intermitente microscópica continua, después de la exclusión de nefritis hereditaria y hematuria recurrente familiar, clínicamente diagnosticada como hematuria aislada, o hematuria recurrente, clínicamente separable Para dos categorías: 1 hematuria macroscópica recurrente, 2 hematuria microscópica continua.

(4) Objetivo de enfermedad vascular: solo se manifiesta como hematuria.

(dos) patogénesis

Los cambios patológicos varían de un informe a otro. Esto puede estar relacionado con las diferencias en las indicaciones de biopsia renal y los métodos de detección. Cubler y Habib informaron 245 casos de histología renal, el 65% eran nefropatía por IgA; 37 de los 85 casos fueron examinados por microscopía electrónica. Por ejemplo, síndrome de Alport, 16 pacientes con adelgazamiento difuso del sótano glomerular, 32 pacientes con cambios inespecíficos normales o leves en los glomérulos, Hungría S.Turi informó 47 casos de hiperplasia mesangial en 17 casos, síndrome de Alport 14 Por ejemplo, 5 casos de hiperplasia focal, 3 casos de nefritis proliferativa membranosa, 3 casos de nefropatía por IgA, 2 casos de lesiones mínimas y nefropatía membranosa, 1 caso de esclerosis segmentaria focal, 50 casos de resultados de biopsias del Shanghai Children's Hospital, hiperplasia mesentérica 27 casos (54%) con nefritis, 7 casos (14%) con nefropatía por IgA, 7 casos (14%) con lesiones leves, 6 casos (12%) con nefritis segmentaria focal y 3 casos (6%) con nefropatía IgM. En China, la hematuria simple es más común con las lesiones proliferativas mesangiales Hematuria familiar: las lesiones glomerulares son adelgazamiento de la membrana basal glomerular (<250 nm), por lo que se recomienda que esta enfermedad se llame nefropatía de membrana basal delgada (delgada Nefropatía de la membrana basal), pero en los últimos años, muchas membranas basales en pacientes con hematuria no familiar y nefritis hereditaria parcial también se han adelgazado significativamente. Enfermedad vascular: en los últimos años, informes pediátricos extranjeros informaron que el examen patológico de biopsia renal en niños con hematuria asintomática descubrió que algunos casos tienen depósito de C3 en la pared de la arteria íntima glomerular pequeña, y algunos pueden tener depósito de IgM y C4, la lesión es similar al dolor lumbar en adultos. El síndrome de hematuria con dolor de lomo, la membrana mesangial glomerular puede ser hiperplasia leve, esclerosis focal, engrosamiento íntimo fibrótico transparente de la pared arterial pequeña, etc., su patogénesis aún no está clara, puede haber actividad de coagulación local Aumento de la activación plaquetaria, tiempo de coagulación prolongado de la trombina de heparina y aumento de la serotonina en la sangre en adultos, el mecanismo de la hematuria por ejercicio puede estar relacionado con la fricción o cambios hemodinámicos en la pared posterior de la vejiga, solitario Hematuria es un término colectivo para un grupo de enfermedades con diferentes enfermedades glomerulares patológicas y manifestaciones clínicas comunes.Las lesiones glomerulares de la biopsia renal son: nefritis mesangial proliferativa normal, ligeramente alterada (focal, segmentaria o difusa) Sexualmente, la inmunofluorescencia puede ser negativa, una pequeña cantidad de inmunoglobulina y / o deposición de C3, nefropatía por IgA y nefropatía por IgM, ocasionalmente mostrando nefropatía por membrana antisótano.

Prevención simple de hematuria en niños

En la actualidad, no existe un método de prevención efectivo, pero la prevención de infecciones, evitar el trabajo excesivo y el ejercicio extenuante pueden aliviar y reducir la hematuria.

Complicaciones hematuria simples en niños Complicaciones, anemia, infección del tracto urinario, incontinencia urinaria.

Las causas son diferentes y no hay complicaciones obvias. Los episodios repetidos pueden provocar anemia, infecciones del tracto urinario e incontinencia urinaria.

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Hematuria simple

Clínicamente, hay dos manifestaciones, recurrencia y persistencia, que son edema, hipertensión e insuficiencia renal.

(1) recurrencia: hematuria macroscópica recurrente entre los dos episodios, examen de orina normal o hematuria microscópica, la causa de la hematuria es infección respiratoria, actividad física grave, etc., principalmente para episodios recurrentes de hematuria macroscópica, cada hematuria persiste El tiempo generalmente no es más de 2 a 5 días; el intervalo entre los dos episodios varía de unos pocos meses o años, y el examen de orina de rutina es hematuria normal o microscópica.Por lo general, hay antecedentes de infección o ejercicio extenuante 1 a 3 días antes del inicio de la hematuria macroscópica. Un pequeño número de niños enfermos con hematuria puede estar acompañado de dolor abdominal o dolor lumbar. La pelvis renal y los cálculos renales de la pelvis renal pueden tener solo hematuria sin dolor abdominal o dolor lumbar. En general, se pueden encontrar radiografías simples de rayos X y ecografía en modo B.

(2) Persistencia: la mayor parte de la hematuria bajo examen microscópico continuo se encuentra durante el examen físico o el examen de orina de rutina para otras enfermedades. La proteína de la orina no excede 1g / d, y el número de glóbulos rojos en la orina puede fluctuar sin otros síntomas o signos. Fue descubierto por casualidad, por lo que es difícil determinar la fecha de inicio y el curso de la enfermedad.

2. Características de la enfermedad.

(1) nefritis hereditaria: hematuria microscópica o macroscópica persistente o recurrente. El inicio de la hematuria es intermitente, acompañado de microalbuminuria. Más tarde, se convierte gradualmente en hematuria microscópica continua. La hematuria se agrava en la infección del tracto respiratorio superior. Hematuria macroscópica, la proteína de orina también puede aumentarse (generalmente no más de 1 g / 24 h), 30% a 40% de los pacientes con sordera neurológica, 15% a 20% tienen lesiones oculares internas (cataratas, cristales cónicos y lesiones de fondo de ojo, etc.), familiares Puede haber enfermedad renal crónica, sordera y enfermedad ocular interna.

(2) hematuria familiar: también conocida como hematuria benigna familiar, manifestaciones clínicas de hematuria microscópica continua, hematuria macroscópica intermitente, hematuria macroscópica a menudo ocurre después de infección respiratoria, presión arterial, función renal normal, sin proteinuria, la base principal para el diagnóstico es La familia tiene la misma naturaleza de hematuria. Uno de los padres tiene hematuria, que es de gran ayuda para el diagnóstico. Los miembros de la familia deben hacerse la prueba de hematuria varias veces, al menos 3 a 4 veces. Una prueba de orina no es suficiente para descartar la enfermedad.

(3) Enfermedad vascular objetivo: clínicamente no hay síntomas de dolor lumbar intenso en adultos, solo se manifiesta como hematuria, incluida hematuria macroscópica recurrente, hematuria macroscópica recurrente con hematuria microscópica continua.

(4) hipercalciuria: la hematuria es el síntoma más común de hipercalciuria, generalmente hematuria microscópica asintomática, pero también tiene una hematuria macroscópica, incluso durante varios días, algunos niños con hematuria con hematuria O dolor suprapúbico, la morfología de los glóbulos rojos en la hematuria no es glomerular, además de la hematuria, esta enfermedad también puede causar una variedad de síntomas urinarios, como dolor urinario, micción frecuente, urgencia, incontinencia urinaria diurna, enuresis, piuria y orina urinaria repetida. Infecciones viales, etc.

(5) fenómeno de cascanueces: también conocido como síndrome de compresión de la vena renal izquierda (síndrome de atrapamiento de la vena renal izquierda), en la adolescencia, aumento de la longitud corporal, sobrecarga del cuerpo vertebral, cambios rápidos en la forma del cuerpo, etc., caminar en el abdomen El ángulo formado por la aorta y la arteria mesentérica superior (generalmente este ángulo de 45 ° ~ 60 °) se redujo, durante el cual la vena renal izquierda se comprimió, causando cambios hemodinámicos, una de las consecuencias importantes de la hemorragia renal izquierda ( También puede haber venas testiculares o congestión venosa ovárica y varicocele que se introducen en la vena renal izquierda. Se desconoce la proporción de pacientes evocados en hematuria, pero se ha informado en 31 pacientes con hematuria no glomerular. (Además de cálculos, calcio urinario alto, tumores, infecciones), 15 casos son causados por esta enfermedad. Este tipo de hematuria se caracteriza por hemorragia renal unilateral (izquierda), y los glóbulos rojos urinarios no son glomerulares, y el grado de sangrado Diferente, puede detectarse por hematuria asintomática en el examen de orina, pero también por hematuria macroscópica obvia, y puede repetirse, a veces con el ejercicio como causa, algunas con molestias en la cintura izquierda o dolor abdominal, los niños pueden quejarse de dolor abdominal y, a menudo, posición propensa .

Examen pediátrico simple de hematuria

No hay cambios en la insuficiencia renal, el examen de orina normal durante el período interictal o la hematuria microscópica, y la cantidad de glóbulos rojos en la orina puede fluctuar.

Hematuria

Se refiere a que la excreción de glóbulos rojos en la orina es más de lo normal, solo se encuentra bajo el microscopio, el aumento de glóbulos rojos, llamado hematuria microscópica, a simple vista puede ver que la orina es color de "agua de lavado" o muestra de sangre o incluso coágulo, llamado "hematuria humana "El color de la hematuria macroscópica está relacionado con el pH de la orina. La orina neutral o débilmente alcalina es de color rojo brillante o se lava con agua. La orina ácida es rica en té o agua con hollín. El método y los criterios de diagnóstico para la hematuria microscópica son actualmente Aún no unificados, los estándares comunes son:

(1) 10 ml de orina fresca en el medio de la centrifugación, centrifugada a 1500 rpm durante 5 minutos y colocada una gota de sedimento en un portaobjetos. Observado con gran aumento, los glóbulos rojos fueron> 3 / Hp.

(2) recuento de glóbulos rojos de sedimento urinario> 8 × 106 / L, hematuria glomerular: se refiere al tamaño desigual de los glóbulos rojos, diferentes formas, la morfología polimórfica de los glóbulos rojos es incipiente, en forma de bolsa, forma objetivo, células grandes, glóbulos rojos rotos y La tinción con luz citoplasmática, etc., el autor propuso que el tipo de anillo, la forma de espora y la perforación tipo 3 (tipo G1) son características de la hematuria glomerular. Clínicamente, cuando los glóbulos rojos polimórficos representan más del 30% del total de glóbulos rojos en la orina, O el tipo G1> 5%, recuento> 8000 ml, se puede diagnosticar como hematuria glomerular.

2. Calcio urinario,

La determinación del ácido úrico en la hipercalciuria depende principalmente de la medición del calcio urinario. La cantidad de calcio excretado en la orina excede lo normal (el límite superior normal es <4 mg / kg por día). Se puede ver en muchos casos. Para niños con hematuria, cuando la morfología de los glóbulos rojos es urinaria No glomerular, debe prestar atención a la posibilidad de exclusión de calcio urinario alto, en este momento posible prueba de detección de orina, es decir, orina aleatoria, calcio urinario / creatinina urinaria (mg / mg), si 2 h de calcio urinario después de las comidas (mg / dl) y la proporción de creatinina (mg / dl) 0.2 (<6 meses para lactantes> 0.8, 6 a 12 meses> 0.6) sugieren calcio urinario alto, pueden diagnosticar hipercalciuria, calcio urinario alto El diagnóstico requiere 2 o más mediciones de calcio en orina de 24 h, por ejemplo, se puede diagnosticar 4 mg / (kg · d), también debe consultar el historial médico, las pruebas de laboratorio (como calcio en sangre, fósforo, pH en sangre, hormona paratiroidea, etc.) Secundaria o idiopática, el diagnóstico de ácido oxálico alto se determinó mediante ácido úrico, normal a 10 ~ 50 mg / día.

3. proteína de la orina

Con la microalbuminuria, el aumento de la proteína urinaria generalmente no supera 1 g / 24 h.

4. Biopsia renal.

Los tipos de lesiones glomerulares son nefritis mesangial proliferativa normal, ligeramente alterada (focal, segmentaria o difusa), la inmunofluorescencia puede ser negativa, una pequeña cantidad de inmunoglobulina y / o depósito de C3, nefropatía por IgA y nefropatía por IgM Ocasionalmente, el rendimiento de la nefropatía de membrana antisótano, el examen patológico de biopsia renal de niños con enfermedad vascular glomerular se puede encontrar en la pared arteriolar cerebral inferior glomerular con depósito de C3, IgM y C4, el mesangio glomerular puede ser hiperplasia leve, focal El endurecimiento, el engrosamiento íntimo fibrótico transparente de la pared arterial pequeña, etc., realizan una variedad de exámenes de imágenes para determinar la causa de la hematuria, la radiografía general de rayos X y la ecografía en modo B pueden encontrar cálculos estáticos de la pelvis renal y de la pelvis renal, urinarios Los tumores se detectan fácilmente mediante un examen de imágenes, la hematuria no glomerular, como las malformaciones urinarias, a menudo debido a la estenosis de la unión renal de la pelvis-ureteral causada por derrame renal y riñón poliquístico, el examen de imágenes, como el ultrasonido en modo B, puede hacer la mayoría Diagnóstico, fenómeno de cascanueces: se puede observar ultrasonido B y TC en la dilatación de la vena renal izquierda. Se ha considerado en China que el examen de ultrasonido B o TC del diámetro distal de la vena renal izquierda es 3 veces mayor que el extremo proximal como criterio de diagnóstico, pero la tasa de detección de niños normales se encuentra después del esputo. Hasta 10%, y riñón La tasa de detección de niños con enfermedad de bola pequeña también es tan alta como 30%, y la mayoría de los informes no pueden preguntar si la hematuria proviene del uréter izquierdo. Por lo tanto, es difícil diagnosticar la vena renal izquierda por ultrasonido B o CT sola. Se considera que la enfermedad se considera actualmente. El índice de oro para el diagnóstico es medir la diferencia de presión entre la vena renal izquierda y la vena cava inferior. La angiografía venosa izquierda muestra la presencia de vena colateral. Aunque el ultrasonido puede confirmar la dilatación de la vena renal izquierda, es cierto que la causa de la hemorragia renal es indeterminada, mientras que otras enfermedades renales Este fenómeno también se puede combinar, por lo que el diagnóstico debe tener cuidado de no retrasar el diagnóstico de otras enfermedades, además de contusión renal leve y movimiento renal, embolia venosa causada por hematuria, el diagnóstico es bastante difícil, la angiografía puede ser diagnosticada.

Diagnóstico y diagnóstico de hematuria simple en niños.

Diagnóstico

El diagnóstico de hematuria simple debe excluir primero todo tipo de enfermedades que pueden causar hematuria. Para la hematuria asintomática aislada (sin proteinuria), se puede diagnosticar como hematuria simple, excepto en pacientes con hematuria no glomerular. Se debe pensar en la posibilidad de esta enfermedad de calcio urinario alto, tumores, infecciones, cálculos, se puede diagnosticar por medio de ultrasonido en modo B, angiografía y examen de TC, el historial debe detallarse en los niños y antecedentes familiares de enfermedad renal, hematuria, cálculos Historia; para las personas recurrentes debe prestar atención a la causa de las convulsiones, la nefritis hereditaria, además de la persistencia o recurrencia de hematuria clínica, con sordera neurológica, lesiones oculares internas, la familia puede tener enfermedad renal crónica, sordera, enfermedad ocular interna, etc., hay Los cambios patológicos típicos de los glomérulos, la estratificación o el aflojamiento de la membrana basal son cambios en forma de cesta neta. Este cambio tiene una importancia diagnóstica importante. La razón principal para el diagnóstico de hematuria familiar es que la familia tiene la misma naturaleza, y uno de los padres tiene hematuria. La ayuda diagnóstica es excelente, verifique que los miembros de la familia de la hematuria deben repetir la orina, al menos 3 a 4 veces, 1 análisis de orina no es suficiente para descartar la enfermedad.

Diagnóstico diferencial

Deben identificarse las siguientes enfermedades al diagnosticar hematuria simple en niños.

1 nefropatía IgA

La nefropatía por IgA es una enfermedad glomerular caracterizada por un depósito significativo de IgA en el área mesangial glomerular. La mayoría de los niños presentan hematuria recurrente. Además de la deformación glomerular severa, los glóbulos rojos urinarios también pueden estar presentes durante el ataque. No glomerular, algunos niños con IgA sérica elevada, el diagnóstico depende de la inmunofluorescencia de la biopsia renal (ver la sección de nefropatía por IgA para más detalles).

2. Hematuria familiar benigna

Hay antecedentes familiares, con hematuria simple como característica clínica, la microscopía electrónica patológica muestra la membrana basal glomerular (ver sección de hematuria familiar benigna), también conocida como enfermedad de la membrana basal delgada.

3 Síndrome de transporte

En la etapa inicial, solo se puede observar hematuria simple, pero de acuerdo con los antecedentes familiares, se puede distinguir sordera neurológica de alta frecuencia, disfunción renal progresiva y otras características.En la actualidad, la biopsia cutánea hereditaria ligada al cromosoma X y la detección de la cadena de colágeno tipo IV pueden ayudar a diagnosticar.

4. Hipercalciuria idiopática (hipercalciuria idiopática)

La hipercalciuria idiopática puede representar 1/3 a 1/5 de hematuria asintomática y es una de las causas importantes de hematuria simple en niños. De los 83 pacientes con hematuria aislada informada por Stapleton, 23 (27.7%) Claramente para la enfermedad de calcio urinario alto, la alta tasa de detección de enfermedad de calcio urinario varía de un lugar a otro, Moore informó que la tasa de incidencia de niños en los Estados Unidos fue de 2.9% a 6.2%; el Hospital de la Universidad Médica de Peking Union examinó 638 casos de niños sanos que encontraron calcio urinario alto en 11 casos (1.7%); esta diferencia puede estar relacionada con la ingesta regional, étnica, de edad, dieta y vitamina D. El diagnóstico de hipercalciuria idiopática debe excluir la enfermedad cortical suprarrenal, la enfermedad paratiroidea, la acidosis tubular renal, la esponja Riñón y tomar corticosteroides y otras hipercalciuria secundaria, debido a que la incidencia de cálculos renales familiares de hipercalciuria idiopática es bastante alta, de hasta 30% a 70%, por lo tanto, consulte los antecedentes familiares de cálculos renales. La posibilidad de uremia cálcica se divide en dos categorías según si se acompaña de un aumento de calcio en la sangre: un tipo se acompaña de un aumento de calcio en la sangre, que se observa principalmente en la intoxicación por vitamina D, hiperparatiroidismo, hipercalcemia idiopática infantil, etc. Se puede observar calcio en sangre normal y aumento de calcio en orina en el síndrome de Fanconi, ácido tubular renal distal Venenoso o secundario a corticosteroides, aplicación de diuréticos o frenos a largo plazo debido a enfermedad ósea, quemaduras e hipercalciuria idiopática con etiología desconocida, lo que causa hematuria simple es principalmente idiopática La enfermedad urinaria de calcio, la causa de esta enfermedad es desconocida, de acuerdo con la patogénesis se puede dividir en dos tipos: uno es el aumento de la absorción intestinal de calcio, y el segundo es la falta de absorción de calcio por los túbulos renales.

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