Disfunción del esfínter de Audi

Introducción a la disfunción del esfínter de Audi El esfínter de Oddidysfunction (SOD) es una contracción anormal de SO, una obstrucción benigna no calculosa en la cual el jugo biliar o pancreático se bloquea a través de la unión de la unión pancreaticobiliar (es decir, SO). Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.004% - 0.005% Personas susceptibles: no hay personas específicas Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: ictericia, diarrea.

Causas de la función anormal del esfínter en Audi

(1) Causas de la enfermedad

1. La incidencia de SOD después de la colecistectomía es de 0.88%. En los Estados Unidos, alrededor de 700,000 personas se someten a colecistectomía cada año. Entre ellos, 6100 casos tienen SOD. Hay muchos casos de colecistectomía en China. Se estima que los casos de SOD también son No menos, pero todavía no hay estadísticas sistemáticas.

2. Secundario a otras enfermedades como la esclerosis sistémica, diabetes u obstrucción pseudo-intestinal crónica.

3. Se desconocen las causas no identificadas.

4. Los medicamentos que pueden aumentar el tono del esfínter incluyen agonistas colinérgicos, agonistas alfa, agonistas H1 y opioides.

(dos) patogénesis

La SOD incluye discinesia SO o estenosis SO. La discinesia SO es una anomalía del movimiento primario de SO, que puede causar distrofia del esfínter, pero más comúnmente la tensión del esfínter es demasiado alta. Por el contrario, la estenosis SO indica cambios en la estructura del esfínter. Quizás debido al proceso inflamatorio, y puede haber fibrosis secundaria, porque a menudo es difícil distinguir entre pacientes con discinesia SO y estenosis SO, por lo que el término SOD se usa comúnmente para referirse a estos dos tipos de pacientes, a fin de facilitar el tratamiento de la causa, pero también para decidir si Se requiere manometría SO (SOM). Los pacientes con sospecha de SOD a menudo se clasifican de acuerdo con la historia clínica, el examen de laboratorio y los resultados de la CPRE utilizando el sistema de clasificación clínica Hogan-Geenen SOD.

Otros términos que describen la SOD en la literatura médica, como estenosis del pezón, estenosis ampular, discinesia biliar y síndrome poscolecistectomía, son menos precisos y menos precisos que la SOD.

Los esfínteres alrededor de la ampolla y el extremo del conducto biliar se denominan colectivamente SO y constan de cuatro partes: el esfínter del conducto biliar común, el esfínter del conducto pancreático principal, la ampolla del pezón, el haz muscular longitudinal en el tabique y la presión SO. El área alta tiene una longitud de 4 a 10 mm. Su función es regular la descarga de bilis y jugo pancreático, evitar el reflujo del fluido duodenal, mantener el ambiente aséptico en el conducto pancreático y el SO tiene un movimiento de contracción de fase y presión básica variable. Parece dominar, permitiendo que el jugo biliar y pancreático drene hacia el duodeno para ayudar a la digestión, aunque la contracción de la fase SO puede ayudar a regular la salida de bilis y jugo pancreático, pero su función principal parece ser evitar que el contenido duodenal se revierta al pancreaticobiliar. El flujo de SO está regulado por diferentes nervios y señales de fluidos corporales. La actividad de la onda de contracción de la fase sistólica está estrechamente relacionada con el complejo motor transicional duodenal (MMC). Se informa que la función del esfínter después del trasplante de hígado está protegida, por lo que el tracto biliar está protegido. La inervación no parece ser importante para el SO, aunque transmite parcialmente la energía no adrenérgica del polipéptido intestinal vascular (VIP), las neuronas no colinérgicas y el óxido nítrico pueden relajar el SO, pero la colecistoquinina ( El papel de CCK) y la secretina en la relajación del esfínter parece ser el más importante. El papel de la colecistectomía en la alteración de estas vías neurales necesita más confirmación. Luman et al informaron que la colecistectomía inhibe las dosis farmacológicas de CCK al menos a corto plazo. La inhibición normal de SO, pero el mecanismo de acción sigue sin estar claro.

Las muestras de cuña de SO obtenidas de SOD en pacientes con SOD mostraron evidencia de inflamación, hipertrofia muscular, fibrosis o endometriosis en la región del pezón de aproximadamente el 60% de los pacientes, lo que sugiere SO en el 40% de los pacientes con histología normal Los trastornos del movimiento, ocasionalmente, citomegalovirus, Cryptosporidium (como pacientes con SIDA) o la infección del género A. elegans, también causan SOD.

¿Cómo causa dolor la SOD? En teoría, las anomalías de SO pueden causar presión arterial alta en el páncreas y el conducto biliar al obstruir la descarga de bilis y jugo pancreático; isquemia debido a la contracción del esputo; "alergias" de los pezones, que pueden causar dolor Aunque actualmente no hay evidencia, estos mecanismos pueden explicar el dolor de forma independiente o en conjunto.

Prevención de la disfunción del esfínter de Audi

Para la prevención de una causa clara (como: después de la colecistectomía, algunos medicamentos que pueden aumentar el tono del esfínter).

Disfunción del esfínter de Audi Complicaciones ictericia diarrea

Los episodios generales de dolor no están acompañados de ictericia, escalofríos o fiebre, incluso si la ictericia es principalmente una leve coloración amarilla de la esclerótica, la ictericia puede resolverse por completo después de 1 a 2 días de alivio del dolor, incluso si hay fiebre, la mayoría no excede los 38 ° C, seguida de náuseas , vómitos, eructos y diarrea.

Síntomas de disfunción del esfínter de Audi síntomas comunes náuseas dolor abdominal escalofríos dolor persistente fiebre

El dolor abdominal es el síntoma más común. El dolor abdominal generalmente se localiza en la parte superior del abdomen o en la parte superior derecha del abdomen. Puede ser intenso y dura de 30 minutos a varias horas. Algunos pacientes tienen agravamiento paroxístico persistente, que puede irradiarse a la espalda o los hombros con náuseas. , vómitos, alimentos o anestésicos pueden agravar el dolor. El dolor abdominal puede comenzar varios años después de la colecistectomía debido a discinesia vesícula biliar o cálculos. La naturaleza del dolor abdominal es similar al dolor que causa la enfermedad primaria de la colecistectomía. El paciente aún puede tener La colecistectomía no puede aliviar el dolor persistente, la ictericia, la fiebre o los escalofríos son raros, el criterio diagnóstico de Rome IISOD es un dolor intenso en la parte superior del abdomen paroxístico y la parte superior derecha del abdomen, con las siguientes manifestaciones: síntomas que duran 30 minutos o más Hay un intervalo indoloro; hay 1 o más síntomas similares en los 12 meses anteriores; el dolor abdominal es persistente y a menudo afecta las actividades diarias o necesita ver a un médico; no hay evidencia de anormalidades estructurales para explicar estos síntomas, físico El examen se caracteriza por la ausencia de hallazgos anormales, los signos más comunes son sensibilidad abdominal leve, inespecífica, para úlcera péptica o síndrome del intestino irritable. El tratamiento experimental con medicamentos no puede aliviar el dolor abdominal de SOD. En el caso del dolor abdominal típico, la anormalidad del examen de laboratorio no excede el 50% del paciente, incluida la elevación de la función hepática a corto plazo. Después de la evaluación inicial, el paciente generalmente está de acuerdo con Hogan-Geenen SOD. Los sistemas de clasificación se clasifican, y los pacientes con SOD pueden presentar dolor abdominal pancreático típico [radial a la parte superior del abdomen y / o dolor abdominal superior izquierdo] y pancreatitis recurrente.

Examen de la función anormal del esfínter en Audi

Algunos pacientes tienen bilirrubina sérica recurrente o persistente, ácido biliar, ALP, aminotransferasa y elevación de amilasa, especialmente común en ALP, y las enzimas biliares a menudo aumentan con la aparición de dolor abdominal, con Dolor abdominal aliviado y vuelto a la normalidad.

1. Prueba de excitación Morphine-Newsin (prueba de Nardi)

La morfina tiene el efecto de causar la contracción del SO. Después de la inyección subcutánea de 10 mg de morfina, la inyección subcutánea de 1 mg de neostigmina como estimulante para la secreción colinérgica, la prueba de excitación con morfina y neosmida es ampliamente utilizada, el método tradicional de diagnóstico de SOD, si El dolor abdominal típico ocurrió en pacientes con AST, ALT, AKP, amilasa o lipasa aumentó más de 4 veces, positivo para la prueba. Esta prueba predice la especificidad de SOD, tiene baja sensibilidad y tiene un muy buen efecto predictivo después de la incisión del esfínter. Mala correlación, por lo que la aplicación es limitada y se reemplaza por pruebas más sensibles.

2. Examen de ultrasonido del conducto biliar extrahepático y el diámetro del conducto pancreático principal después de la estimulación de la secreción.

Después de la comida rica en grasas o la aplicación de CCK, la contracción de la vesícula biliar, la excreción de bilis por los hepatocitos aumenta, y el SO se relaja, provocando que la bilis entre en el duodeno. De manera similar, después de la comida rica en grasas o la aplicación de secretina, estimula la secreción pancreática, la relajación SO Si la función SO es anormal y causa obstrucción, el conducto biliar común o el conducto pancreático principal pueden dilatarse bajo la presión del fluido de secreción. El examen de ultrasonido puede usarse para controlar el esfínter y la obstrucción del conducto biliar y pancreático causado por otras causas (cálculo, tumor, estenosis, etc.). También puede causar dilatación del conducto biliar común o del conducto pancreático principal. Excepto por la necesidad, también se debe tener en cuenta si existe una exacerbación del dolor abdominal. Hasta ahora, la investigación en esta área es limitada. Estas pruebas no invasivas se comparan con los efectos de SOM o incisión del esfínter. Solo mostró una ligera correlación, debido al gas intestinal, la ecografía percutánea convencional no puede ver el conducto pancreático, aunque la ecografía endoscópica puede ver la superioridad del páncreas, pero Catalano et al informaron en el diagnóstico de SOD, La sensibilidad de la ecografía endoscópica después de la estimulación con secretina fue solo del 57%.

3. Gammagrafía hepatobiliar cuantitativa (HBS)

Una exploración escintigráfica del hígado y la vesícula biliar estima que la descarga biliar, la enfermedad del esfínter, el tumor o el cálculo (y la enfermedad del parénquima hepático) provocan que se bloquee el flujo de salida de la bilis, causando la descarga anormal de radionucleidos, y los criterios claros para definir resultados positivos (es decir, anormales) siguen siendo controvertidos. Sin embargo, el más utilizado es que el tiempo de llegada del duodeno es mayor de 20 minutos y el tiempo desde el hilio hasta el duodeno es mayor de 10 minutos. Sin embargo, el defecto de la mayoría de los estudios es la falta de correlación con los resultados de la SOM o la incisión del esfínter. Un estudio indicó claramente que la gammagrafía hepatobiliar se asoció significativamente con la presión basada en SO. En resumen, los pacientes con dilatación del conducto biliar y obstrucción aparente pueden tener resultados centelleantes positivos. Esber et al descubrieron que los pacientes con gammagrafía hepatobiliar no estaban severamente obstruidos incluso después de la exposición a CCK. (Clasificaciones Hogan-Geenen II y III), los escáneres de centelleo suelen ser normales.

Recientemente, se han notificado casos de exposición a la morfina en la gammagrafía hepatobiliar. 43 pacientes con diagnóstico clínico de tipo II y III han experimentado una gammagrafía hepatobiliar con y sin morfina, y una medición posterior de la presión del líquido biliar. La exploración hepatobiliar estándar no puede distinguir Sin embargo, los pacientes con SOM normal y anormal, después del desafío con morfina, el tiempo máximo de actividad y el porcentaje de excreción a los 45 min y 60 min fueron significativamente diferentes, utilizando una excreción de excreción del 15% a los 60 min, y una gammagrafía hepatobiliar mediante amplificación con desafío de morfina. La sensibilidad y la especificidad de la presión base de SO elevada fueron 83% y 81%, respectivamente.

La falta de datos más positivos ahora lleva a la conclusión de que los métodos no invasivos de SOD tienen una sensibilidad y especificidad relativamente baja o poco clara y, por lo tanto, no se recomiendan para uso clínico a menos que se utilice un método de prueba positivo (p. Ej. Presión) no tiene éxito o no se puede verificar.

Debido al riesgo asociado, la CPRE y la manometría invasivas deben usarse solo para síntomas clínicos. En general, si se encuentra disfunción del esfínter, no se recomienda para pacientes con SOD a menos que el tratamiento sea afirmativo (incisión del esfínter). Evaluación invasiva.

Colangiografía

La colangiografía es importante para cálculos, tumores u otras enfermedades obstructivas biliares que tienen los mismos síntomas que la SOD. Una vez que se excluye la colangiografía de alta calidad, la expansión y / o los conductos biliares lentos a menudo indican obstrucción. A nivel del esfínter, la colangiografía puede obtenerse mediante una variedad de métodos, la venografía ha sido reemplazada por métodos más precisos, la colangiografía por TC en espiral o la colangiografía por resonancia magnética parece prometedora, puede usarse por método percutáneo El método chino o la CPRE más tradicional obtuvo una colangiografía directa. Aunque existe cierta controversia, si el diámetro del conducto biliar extrahepático excede los 12 mm (después de la colecistectomía) después de la corrección y amplificación, debe considerarse como dilatación, que afecta la descarga biliar y la relajación del esfínter de SO o El medicamento contraído puede afectar la descarga del agente de contraste. Para obtener un tiempo de descarga preciso, es necesario evitar la aplicación de dichos medicamentos. Debido a que el conducto biliar común tiene un ángulo de adelante hacia atrás, para excluir la gravedad del líquido de drenaje a través del esfínter, el paciente debe estar en decúbito supino. Posición, aunque no hay una buena definición del tiempo de descarga normal del agente de contraste en posición supina, pero después de la colecistectomía En 45 minutos, el tracto biliar no puede vaciar todos los agentes de contraste, y generalmente es anormal.

La endoscopia alrededor del pezón y el pezón puede proporcionar información importante para el diagnóstico y el tratamiento de pacientes con SOD. Ocasionalmente, el cáncer papilar también se puede diagnosticar erróneamente como SOD. Para las personas sospechosas, se debe realizar una biopsia del pezón.

Las características de rayos X del conducto pancreático también son importantes para evaluar a los pacientes con sospecha de SOD. La dilatación del conducto pancreático (> 6 mm en la cabeza pancreática y> 5 mm en el cuerpo pancreático) y la descarga prolongada del agente de contraste (posición propensa 9 min) proporcionan presencia de SOD. Evidencia indirecta.

5.medida de presión SO

El SOM es el único método que puede medir directamente la actividad motora de SO. Aunque el SOM se puede realizar intraoperatoriamente y percutáneamente, con mayor frecuencia se mide en la CPRE. La mayoría de las autoridades creen que el SOM es el estándar de oro para evaluar el SOD y detectar el movimiento del esfínter de Oddi. La medición de la presión del fluido desordenada es similar a su aplicación en otras partes del tracto gastrointestinal. A diferencia de otras áreas del intestino, el SOM es técnicamente más exigente y más peligroso. La pregunta sigue siendo si tales observaciones a corto plazo (2 a 10 min) Cada tirón puede reflejar la "fisiopatología del esfínter" durante 24 horas. A pesar de esto o de algunos problemas, el SOM todavía se usa ampliamente en aplicaciones clínicas.

El SOM generalmente se realiza en la CPRE. Debe evitarse toda relajación (anticolinérgico, nitrato, bloqueadores de los canales de calcio y glucagón) o irritación (anestésico) durante 8-12 h antes de la medición de presión y durante toda la manometría. O drogas colinérgicas), los datos actuales sugieren que las benzodiacepinas no afectan la presión del esfínter, por lo que el SOM puede usarse para la sedación, los datos recientes sugieren que la dosis de piperidina es inferior a 1 m / kg, no afecta la base del esfínter Estrés (aunque sí afecta las características de la onda de fase), debido a que la presión basal del esfínter suele ser el único estándar de estrés utilizado para diagnosticar SOD y determinar el tratamiento, generalmente se recomienda que se pueda usar petrolidina para ayudar en la analgesia al medir la presión. Si se debe aplicar glucagón para completar la intubación, se requieren al menos 8-10 minutos para restaurar el esfínter a su estado basal.

Se pueden usar múltiples tipos de catéteres de tres lúmenes para medir la presión. Los tubos con cabezas de tubo largas ayudan a fijar el catéter en el conducto biliar, pero a menudo evitan la medición de la presión del conducto pancreático. El SOM requiere el paso de conductos biliares selectivos y / o tubos de cánula. Aspire suavemente para identificar el catéter insertado, vea el líquido amarillo en el campo de visión endoscópico para ingresar al conducto biliar; extraiga las indicaciones de líquido transparente para ingresar al conducto pancreático, preferiblemente antes de la angiografía del conducto biliar y del conducto pancreático SOM, debido a hallazgos positivos (p. ej., cálculos en el conducto biliar común) pueden evitar el SOM, y Blaut et al. han demostrado recientemente que inyectar contraste en el tracto biliar antes del SOM no altera significativamente la presión del esfínter.

Para garantizar la medición correcta de la presión, debe confirmarse que el catéter de medición de presión no está bloqueado por la pared del tubo. Una vez que el catéter se inserta en la luz, se retira mediante un método de extracción de punto fijo, cada 1-2 mm, y cada punto se presiona durante 30-60 s hasta que el catéter se retira por completo. SO, idealmente, se mide la presión del conducto pancreático y del conducto biliar, porque un esfínter (como el esfínter pancreático) puede ser anormal y el otro es normal. Raddawi et al informaron que la presión basal anormal del paciente con pancreatitis es más probable que se limite al conducto pancreático del paciente. Esfínter; en pacientes con dolor biliar, limitado al esfínter biliar, y pruebas anormales de la función hepática, generalmente presión de SO normal 35 mmHg, amplitud de contracción 220 mmHg, intervalo de contracción 8s, frecuencia de contracción 10 veces / min, contracción retrógrada 50%, la medición de presión anormal de SOD se manifiesta como un aumento en la presión base, la amplitud de contracción o la frecuencia de contracción excede lo normal, y la contracción retrógrada excede el 50%, en donde el aumento en la presión básica es el indicador más constante y confiable, que a menudo se usa en programas de tratamiento. La determinación también es un buen indicador para juzgar el pronóstico del corte de SO.

La principal complicación después de la SOM es la pancreatitis, especialmente en pacientes con pancreatitis crónica. Rolny et al informaron que la incidencia de pancreatitis después de la manometría del conducto pancreático es del 11%; después de la SOM en pacientes con pancreatitis crónica, el 26% tiene pancreatitis. Los siguientes métodos pueden reducir la incidencia de pancreatitis después de la medición de la presión:

(1) El uso de un catéter de succión puede drenar continuamente el líquido que se vierte en la luz.

(2) Drene el conducto pancreático después de medir la presión.

(3) Reduzca la velocidad de perfusión de la luz a 0.05 ~ 0.1ml / min.

(4) Limite el tiempo de medición de la presión del conducto pancreático a menos de 2 min (o evite la medición de la presión del conducto pancreático).

(5) Utilizando un sistema de micro-transductor, en un estudio prospectivo aleatorizado, Sherman et al encontraron que la frecuencia de los catéteres de aspiración para reducir la pancreatitis inducida por pancreatitis disminuyó del 31% al 4%.

El SOM se recomienda en pacientes con pancreatitis idiopática o dolor pancreático biliar severo e inexplicable De acuerdo con el sistema de clasificación de Hogan-Geenen SOD, las indicaciones del SOM también están evolucionando.

6. Como prueba de stent para pruebas de diagnóstico.

Aunque el propósito de la prueba de stent pancreático o biliar es reducir el dolor y predecir si un tratamiento más positivo (es decir, la incisión del esfínter) es efectivo, esto solo tiene una aplicación limitada, especialmente en pacientes con conductos pancreáticos normales, si el stent del conducto pancreático Al ser retenido durante más de unos pocos días, puede producirse una lesión grave del conducto pancreático y del parénquima. Goff informó que 21 pacientes con SOD normal de vías biliares tipo II y III se sometieron a colocación de stent biliar. Si los síntomas se aliviaron, el stent 7F se mantuvo durante al menos 2 meses; Si se considera que no es efectivo, el stent se retira de inmediato y el alivio del dolor después de la colocación del stent predice que el dolor puede aliviarse mucho después de la incisión del esfínter biliar. Desafortunadamente, el 38% de los pacientes tienen pancreatitis después de la colocación del stent (14% es grave) porque Las altas tasas de complicaciones, la colocación de stent biliar se previnieron fuertemente, y Rolny et al también informaron la colocación de stent biliar en 23 pacientes después de la colecistectomía (7 pacientes con tipo II y 16 pacientes con tipo III) como esfinterotomía endoscópica predictiva El efecto, similar al estudio de Goff, independientemente de la presión del SO, durante al menos 12 semanas de colocación del stent, el dolor desapareció como predictivo de la incisión del esfínter, pero no ocurrió con el stent Coloque las complicaciones relevantes.

Diagnóstico diagnóstico de disfunción del esfínter en Audi

Criterios diagnósticos

Los pacientes con antecedentes de cirugía biliar y de vesícula biliar también pueden desarrollar SOD porque los síntomas de SOD o la función anormal de la vesícula biliar no se distinguen fácilmente, por lo que el diagnóstico de SOD generalmente se realiza después de la colecistectomía, o la SOD se diagnostica ocasionalmente después de que el examen adecuado haya excluido las anomalías de la vesícula biliar.

Evaluación clínica

La presencia de características clínicas importantes puede influir en el diagnóstico de sospecha de SOD. Sin embargo, las manifestaciones clínicas de la función anormal de SO no siempre son fáciles con enfermedades orgánicas (como cálculos en el conducto biliar común) u otras enfermedades funcionales no biliares o pancreáticas. (como el síndrome del intestino irritable) se distingue.

2. Inspección inicial general

La evaluación de pacientes con sospecha de SOD (es decir, pacientes con dolor abdominal superior indicativo de características de enfermedad pancreática o biliar) debe examinarse primero a partir de la función hepática, amilasa y / o lipasa, ultrasonido abdominal y / o TC, según sea posible. Si la prueba de enzimas séricas se debe realizar durante el inicio del dolor abdominal, la SOD a menudo está levemente elevada (menos de 2 veces el límite superior de lo normal), y significativamente elevada a menudo indica cálculos, tumores y enfermedades del parénquima hepático, aunque las pruebas de función hepática anormales para el diagnóstico de SOD La sensibilidad y la especificidad son bastante bajas, pero la evidencia reciente sugiere que en pacientes con SOD biliar tipo II, los resultados anormales de la función hepática predicen el efecto de la esfinterotomía endoscópica, las tomografías computarizadas y la ecografía abdominal a menudo son normales, pero a veces se encuentran La dilatación del conducto biliar o del conducto pancreático (especialmente en pacientes con SOD tipo I), el examen de rutina y el tratamiento de otras enfermedades gastrointestinales superiores comunes (como úlcera péptica y reflujo gastroesofágico) deben realizarse simultáneamente, en ausencia de lesiones masivas, cálculos, La enfermedad del esfínter debe sospecharse mucho cuando no hay respuesta a la prueba de supresión ácida.

Debido a que el SOM (el estándar de oro para diagnosticar SOD) es difícil e invasivo, no se usa ampliamente, y el SOM tiene una incidencia relativamente alta de complicaciones. Para diagnosticar pacientes con SOD, se han diseñado algunas pruebas no invasivas y estimulantes. .

Diagnóstico diferencial

1. La parte inferior del conducto biliar común debe diferenciarse del esfínter papilar y la lesión orgánica que afecta al conducto biliar común. Puede realizarse mediante colangiopancreatografía retrógrada (CPRE) y colangiografía transhepática percutánea (PTC). Identificación.

2. Los cálculos en la vesícula biliar (tubo) pueden conducir a la dilatación de la vesícula biliar, deben diferenciarse de la vesícula hipertónica y la vesícula hipocinética, el diagnóstico por imágenes (ultrasonido B, CT y MRI) se puede encontrar en los cálculos en la vesícula biliar (tubo) para confirmar el diagnóstico.

3. La inflamación y la infección alrededor de la ampolla de la ampolla pueden ser similares al aumento de la tensión del esfínter de Oddi, pero puede confirmarse mediante endoscopia.

4. Los tumores de cabeza periampulares y pancreáticos se pueden distinguir mediante examen de imágenes, endoscopia, PTC y exploración quirúrgica y tensión del esfínter de Oddi.

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