Ældre diabetisk nefropati

Introduktion til diabetisk nefropati hos ældre Diabetisk nefropati (DN) er forårsaget af diabetisk mikroangiopati Tidlige manifestationer af mikroalbuminudskillelse i urinen efterfulgt af klinisk proteinuri og endelig udvikling af kronisk nyreinsufficiens. Nyresygdom i slutstadiet er den største dødsårsag fra diabetes hos ældre. Grundlæggende viden Andelen af ​​sygdom: 0,087% Modtagelige mennesker: ældre Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: uræmi hjertesvigt arytmi koma

Årsagen til diabetisk nefropati hos ældre

(1) Årsager til sygdommen

Det er nu klart, at forekomsten og udviklingen af ​​diabetisk nefropati er forårsaget af kondensation af forskellige faktorer, forstyrrelser i glukosemetabolisme, unormal renal hæmodynamik, forskellige aktive cytokiner og genetiske faktorer spiller en vigtig rolle i forekomsten af ​​denne sygdom.

(to) patogenese

1. Patogenese

(1) Genetik: I lang tid har folk bemærket følgende kroniske fakta, såsom langvarig ukontrolleret blodsukker og nyresygdom, og fandt følgende fakta, hvilket antyder, at der kan være genetiske faktorer.

Selvom 40% til 50% af IDDM-patienter i sidste ende kan udvikle signifikant klinisk nefropati, har mere end halvdelen af ​​patienterne ikke nyresygdom i livet uden hensyntagen til glykæmisk kontrol. Denne heterogenitet kan ikke forklares med forskelle i metabolisk regulering. Nye tilfælde af IDDM Den årlige forekomst nåede sit højdepunkt i løbet af 20 år, og sygdomsforløbet viste et kraftigt fald efter 30 år.

Forekomst og udvikling af DN er uforenelig med sygdomsforløbet og graden af ​​metabolisk kontrol. Nogle diabetespatienter har aldrig nyresygdom trods langvarigt tab af blodglukose, og ca. 5% af diabetespatienter har alvorlig DN på kortvarig begyndelse trods god glykæmisk kontrol.

1 genetisk polymorfisme af ACE-gen og DN: Det er blevet bekræftet, at insertion / deletion (I / D) på 287 bp (I / D) i den 16. intron af det angiotensin I-konverterende enzymgen (ACE) -gen er forbundet med begyndelsen af ​​koronar hjertesygdom, og genotypen DD er koronar hjertesygdom. Uafhængige risikofaktorer for hjerteinfarkt I de senere år er nogle få undersøgelser begyndt at være opmærksomme på forholdet mellem ACE-gen I / D-polymorfisme og mikroangiopati såsom DN. Det er bekræftet, at ACE-gen I / D-polymorfisme kan påvirke angiotensin II og vasodilatation. Peptider påvirker systemiske og intravaskulære renom vasomotoriske og hæmodynamiske ændringer, hvilket kan øge renal perfusionstryk og GFR og derved fremme forekomsten af ​​nyresygdom.

2 erytrocytmembran Na + / Li + omvendt transport (SLC) aktivitet: øget SLC-aktivitet på erythrocyttmembran er en markør for genetisk modtagelighed for essentiel hypertension.Mange undersøgelser har rapporteret, at SLC-aktivitet i erythrocyttmembran hos DN-patienter er signifikant højere end den uden nyresygdom. Hos patienter med diabetes rapporterede Carr et al., At IDDM-patienter fandt øget cellemembran-SLC-aktivitet før nefropati, og fandt, at den glomerulære filtreringshastighed hos patienter med forøget SLC-aktivitet var markant forøget, mens det tidlige stadium af nyresygdom viste en stigning i glomerulær filtreringshastighed. Erythrocyte SLC er en nyttig indikator til tidlig påvisning af nyresygdom hos patienter med NIDDM.

3N-acetyltransferase (NAT2) -gen: Heparinsulfatproteoglycan (HS-PG) er en væsentlig komponent i den glomerulære kapillære kældermembran, mesangiale og vaskulære væggeglycosaminoglykaner, der spiller en vigtig rolle i at opretholde dens strukturelle integritet. Roll, NAT2 er et nøgleenzym til HS-PG-sulfation.NAT2 har genetisk polymorfisme, nogle er følsomme over for hyperglykæmi, og aktivitet hæmmes let, hvilket hæmmer syntesen af ​​HS-PG og påvirker integriteten af ​​glomerulær kældermembran. Seksualitet, der er udsat for proteinuri, anden NAT2-genekspression af NAT2 er ikke modtagelig for hyperglykæmi og andre faktorer, så det er ikke let at forekomme proteinuri, det er rapporteret, at mutationen af ​​NAT2-genpunktet kan forårsage, at acetyleringsprocessen bremses, og mikrohvid med IDDM-patienter Proteinuri er forbundet.

4 aldosereduktasegen: hyperglykæmi fører til det første nøgleenzym i den polyolaktive vej er aldosereduktase (AR), under de samme hyperglykæmi tilstande, med høj AR-aktivitet hos diabetespatienter inklusive DN Kroniske komplikationer er modtagelige, Hamado et al rapporterede, at erytrocyttes AR-aktivitet hos diabetespatienter varierer meget AR-aktiviteten af ​​erythrocytter hos diabetiske patienter med diabetiske mikrovaskulære komplikationer i en kort periode er signifikant højere end hos patienter med sygdomsforløb> 25 år uden signifikante komplikationer af diabetes. Ekspressionsniveauet af AR-gen kan delvist påvirke produktionshastigheden af ​​polyolprodukter Derfor spekuleres det i, at forskellen i AR-aktivitet forårsaget af AR-gen abnormitet kan være relateret til forekomsten af ​​mikrovaskulær sygdom, såsom DN.

5 Andre genetiske faktorer: Ud over nogle af de ovennævnte genetiske faktorer eller gener har forskere undersøgt andre genetiske faktorer, Ronningen studerede 114 HLA-DR, -DQ gener og insulin gener hos IDDM patienter med et forløb på mere end 15 år. Ingen spor af albuminuria blev fundet at være forbundet med HLA-klasse II-antigengenregionen, og det var heller ikke forbundet med insulinpolymorfisme. Individuelle studier rapporterede kollagen-IVla-gen HindIII-fordøjelsespolymorfisme og NIDDM med nefropati og nethinde Komplikationer hænger sammen Mimura studerer forholdet mellem erythrocyt Na + / K + -ATPase-aktivitet og DN i NIDDM.

Det blev fundet, at erytrocyten Na + / K + -ATPase med mikroalbuminuri-gruppen var signifikant lavere end den for den ubundne mikroalbuminuri-gruppe. I de senere år blev 5778 bp deletion af mitokondrialt gen fundet hos 5 patienter med diabetes med muskelatrofi, nefropati eller kronisk nyresvigt. Og tro, at dette kan være forårsaget af kroppens relaterede vævsoxidative fosforyleringsbarriere.

Den genetiske mekanisme af DN er ikke belyst. Forskere har undersøgt fra forskellige vinkler og fra forskellige mulige aspekter af den patofysiologiske proces med renal patologi og fundet nogle genetiske faktorer, fordi diabetes hovedsagelig er multi-gen, multi-faktor sygdom. Derfor kan det genetiske problem ved nyresygdom også være resultatet af multi-gen, multifaktor omfattende indflydelse, finde de mest påvirkede gener, finde genetisk modtagelighed og tidlig indgreb for yderligere at forbedre prognosen for diabetes.

(2) Biokemiske metaboliske lidelser:

1 Polyolvej: I de sidste 20 år har et stort antal undersøgelser vist, at aktivering af polyolvej til glukosemetabolisme er en af ​​de vigtigste patogeneser af kroniske komplikationer af diabetes. Den metaboliske vej til aldosereduktase (AR) og sorbitol dehydrogenase I denne vej bruger AR NADPH som et koenzym til at reducere glukose til sukkeralkohol-sorbitol, som derefter oxideres af sorbitoldehydrogenase.

AR er det vigtigste hastighedsbegrænsende enzym i polyolvejen. AR er bredt fordelt i forskellige væv og celler (såsom lever, nethinde, krystal- og binyrerne osv.) Forskellige nyrevævsceller, såsom glomerulær kældermembran, mesangiale celler og epitel. Celler og podocytter er også rige på AR. Kroppen reguleres af forholdet NADPH / NADP + og den omgivende glukosekoncentration, der kontrollerer AR-aktivitet og påvirker produktionshastigheden for sorbitol og fruktose. I den AR-katalytiske reaktion kræves NADPH for at give brint, og NADP + hæmmer AR-aktivitet. Rolle, hyperglykæmi, NADPH øget> NADP +, AR-aktivitet steg, under normale omstændigheder, når blodsukker er normal, konkurrerer AR med hexokinase om glukosemetabolisme på grund af hexokinases affinitet for glukose (Km = 0,1 mmol / L) Højere end AR (Km = 70 mmol / L), AR-aktivitetshæmning, sorbitolproduktion er sjælden, glukose metaboliseres hovedsageligt ved glykolysebane, hexokinase har en tendens til at være mættet, når diabetes er hyperglykæmisk, og AR-aktivitet øges til sorbitolproduktion. Et almindeligt træk ved diabetes, der let kan beskadiges af væv (som krystaller, nerver, nethinder og nyrer) er, at dens intracellulære glukoseniveauer ikke reguleres af insulin. I hyperglykæmi er disse væv Den intracellulære glukosekoncentration er parallel med blodsukkerniveauet, hyperglykæmien forårsager en stigning i AR-aktivitet, og den metabolske polyolveje aktiveres.

Polyolvejsaktivering fremskynder udviklingen af ​​kroniske komplikationer af diabetes gennem en række mekanismer: 1 koncentrationen af ​​sorbitol i vævscellerne stiger, sorbitol er en meget polær forbindelse, der ikke er i stand til frit at komme ind og ud af cellen, hvilket får den til at akkumuleres i cellen, På den anden side forårsager det celleosmotisk ødem, på den anden side ødelægger det integriteten af ​​cellestruktur og funktion, reducerer inositolindtagelse, øger tab og påvirker således metabolismen af ​​phosphatidylinositol, og inositoldiphosphat omdannes til inositoltrifosfat, hvilket resulterer i Na + Nedsat aktivitet af / K + -ATPase forværrer skaderne i cellemetabolismen og -funktionen yderligere, producerer læsioner, aktiverer 2 sorbitol-bane, øger NADPH-forbruget og reducerer produktionen af ​​reduceret glutathion i NADPH for at tilvejebringe brint, AR og glutathion Reductase-konkurrence anvender NADPH. Når NADPH ikke opfylder behovene, reduceres reduceret glutathionproduktion, intracellulær redox-ubalance, nedsat antioxidantkapacitet, reduceret fri radikalt opsvulmning, nedsat væv og cellefunktion; Sorbitol reduceres yderligere til fructose ved sorbitol dehydrogenase, og vævsprotein fructose øger dens skade Dyreforsøg rapporterede, at ekspressionen af ​​AR mRNA i nyrevæv hos diabetiske dyr steg, indholdet af sorbitol var signifikant højere end for kontrolgruppen, faldet af inositol og aktiviteten af ​​Na + / K + -ATPase faldt, og AR-hæmmerne kunne forhindre og korrigere ovennævnte ændringer. ——Sorbinilbehandling af STZ-diabetiske rotter kan reducere urinproteinudskillelse markant, forhindre eller reducere GBM-fortykning. På nuværende tidspunkt mener de fleste forskere, at aktivering af polyolvej spiller en vigtig rolle i udviklingen af ​​DN. Tidlig anvendelse af AR-hæmmere til diabetes Kroniske komplikationer har en bestemt forebyggende virkning. Når komplikationer er forekommet, har vævsceller ofte irreversibel skade, effekten er ikke god, nogle lærde i Kina har rapporteret, at nogle kinesiske lægemidler, såsom quercetin og silybin, også kan hæmme AR.

2 protein-ikke-enzymatisk glycering: ikke-enzymatisk glycering af glukosemolekyler og proteiner er blevet anerkendt vidt, det spiller en meget vigtig rolle i etiologien af ​​en række kroniske komplikationer af diabetes, protein-ikke-enzymatisk glycationssukker (hovedsagelig For glukose, anden fruktose, galactose og triose osv.) Er den nukleofile additionspolymerisationsproces mellem aldehydgruppen og-aminogruppen i den N-terminale frie aminosyre eller lysinrest af forskellige proteiner, også kendt som additionsreaktionen eller I Maillard-reaktionen danner glukosemolekylet først et ustabilt glyceringsprodukt (Schiff-reaktion) med proteinaminosyren, og dets dannelseshastighed (K1) = dissocieringshastighed (K-1), som kan nås i løbet af få timer. I det tidlige trin glyceres proteinet ikke enzymatisk. Mængden øges med stigningen i blodsukker og kontakttiden for protein og glukose. Når blodsukkeret vender tilbage til det normale, kan det vendes. I tilfælde af vedvarende hyperglykæmi underkastes de tidlige glyceringsprodukter yderligere en langsom kemisk strukturomlægning (normalt flere uger) for at danne en Et relativt stabilt sukkerproteinprodukt, Amadori-produktet (ketoaminforbindelse), Amadori-produktet er også reversibelt afbalanceret, generelt efter 4 ugers ligevægt, De fleste af Amadori-produkterne dehydreres og omorganiseres til dannelse af kompleks glycation og produkter (AGE'er) med komplekse og fysiologiske transduktionshastigheder og akkumuleres i proteiner med lang halveringstid (såsom kollagen, krystalprotein). Og elastin osv.) Og på blodkarvæggen og ophobes med tiden. Selv hvis hyperglykæmien er effektivt korrigeret, kan det glycerede protein ikke vende tilbage til det normale.

Ikke-enzymatisk glycering af proteiner fører til fysiske og kemiske egenskaber, funktionelle og strukturelle ændringer af proteiner og fremmer kroniske komplikationer af diabetes gennem en række forskellige veje.

1 proteinreguleringsfunktionsændringer: såsom hæmoglobinsakkarificering, hvilket resulterer i formindsket binding til 2,3-diphosphoglycerol, iltforskyvningskurve venstre skift, vævshypoxia, mikrovaskulær dilatation; antithrombin III glycosylering, dens antikoagulerende virkning Reduceret, hvilket resulterede i hyperkoagulerbar tilstand af blodet, AR-saccharificering, dets aktivitet steg, involveret i aktiveringen af ​​polyolvejen; lav-densitet lipoprotein (LDL) saccharificering, nedsat affinitet med dets receptor, LDL-clearance faldt, hvilket resulterede i plasma-LDL-koncentration Det stiger, infiltrerer i blodkarvæggen og ryddes af makrofagudrensningsvejen for at danne skumceller og fremme vaskulære komplikationer.

2 Uopløselige matrixproteiner med lang ekstravaskulær halveringstid (såsom vaskulær matrix, glomerulær kældermembran, neuromyelin, krystalprotein og hudkollagen) kan tværbindes af AGE'er, tværbundne proteiner til proteolytiske enzymer Nedbrydningsresistens, clearance reduktion, som kan være relateret til fortykning af blodkarvæggen, reduktion af elasticitet og fortykning af GBM; efter tværbinding deformeres den tredimensionelle struktur af selve kældermembranen, graden af ​​tværbinding mellem molekyler reduceres med ca. 40%, og porerne i membranen forstørres. Forøget permeabilitet og øget proteinfiltrering. Desuden reduceres affiniteten af ​​det glycerede protein til heparansulfatet, en vigtig anionisk proteoglycan-komponent i kældermembranen, og clearance øges. På den ene side beskadiges ladningsbarrieren for kældermembranen, og den hæmmende gruppe går tabt. Membran- og mesangial hyperplasi forårsager kældermembranen og mesangial hyperplasi, til sidst okkulation af det vaskulære lumen og ekspansion af det mesangiale område.

3 Glykosylerede vaskulære matrixproteiner kan fange ekstracellulære opløselige plasmaproteiner gennem AGE'er, såsom forøget akkumulering af kolesterolrig LDL, hvilket forårsager lokal ophobning af LDL, fremme arteriosclerose; fange immunoglobuliner såsom IgG og albumin Øget kan føre til gradvis fortykning af kapillær kældermembranen og vaskulær okklusion.

4AGE'er binder til specifikke AGEs-receptorer, hvilket forårsager øget frigivelse af cytokiner, såsom interleukin-1 (IL-1) og tumor nekrose-faktor (TNF), som yderligere stimulerer syntesen og frigørelsen af ​​collagenase og andre celler i nærliggende mesothelceller. Exoprotease spalter AGE-protein-nedbrydning, men ved langtids hyperglykæmi akkumuleres AGE'er på matrixproteiner og AGE-specifikke receptorer på mononukleære makrofager, mesangiale celler og endotelcellemembraner I kombination med AGE'er frigives et stort antal cytokiner, såsom IL-1 og TNF, hvilket forårsager en række metaboliske ændringer, såsom IL-1, der kan spredte fibroblaster, glatte muskelceller, mesangiale celler og endotelceller og øge glomeruli. Kollagensyntese; TNF og insulin fremmer synergistisk vækst, forøger målcellernes reaktivitet over for andre vækstfaktorer og stimulerer blodpladeafledte blodpladeafledte vækstfaktorer osv. Disse cytokiner kan skade endotelceller og fremme nedbrydning af polyanioniske proteoglycaner. øges permeabiliteten af ​​blodkarvæggen.

5 Endelig kan ikke-enzymatisk saccharificering af protein fremme forøgelsen af ​​produktion af frie radikaler og deltage i diabetisk oxidativ stress, hvilket også fremskynder forekomsten af ​​kroniske komplikationer.

Ikke-enzymatisk glycering af protein fremmer udviklingen af ​​kroniske komplikationer af diabetes gennem en række forskellige veje. Derfor kan god glykæmisk kontrol eller anvendelse af nogle forbindelser til at blokere ikke-enzymatisk glycation vende den ovennævnte patologiske proces. For nylig har det vist sig, at aminoguanidin er en ikke-toksisk forælder. Nucleusforbindelser kan konkurrencedygtigt hæmme dannelsen af ​​AGE'er og yderligere bekræfte, at ikke-enzymatisk glycering af proteiner spiller en vigtig rolle i udviklingen af ​​DN.

3 lipidmetabolismeforstyrrelse: ud over de vigtigste manifestationer af glukosemetabolismeforstyrrelser har diabetespatienter ofte unormal lipidmetabolisme, forhøjet kolesterol i blodet, TG, LDL og APOB, nedsatte eller normale HDL- og APOA1-niveauer, med DN, ovenstående ændringer Mere åbenlyst, unormal lipidmetabolisme kan skade nyrerne og fremme udviklingen af ​​glomerulær sklerose.

De mulige mekanismer, ved hvilke dyslipidæmi skader nyrerne og fremmer glomerulær sklerose, betragtes generelt som følger:

1 glomerulær lipidaflejring, infiltration af glomerulære mononukleære celler og makrofager, fagocytiske lipider steg og blev skumceller.

2 Nyrevævskolesterol og cholesterolesterindhold steg absolut.

3 ændringer i fedtsyrestrukturen i nyrerne (relativ mangel på essentielle fedtsyrer), øget frigivelse af renale vasoaktive stoffer, øget glomerulært kapillærtryk.

4 Hyperlipidæmi øger plasmaviskositeten og erytrocytstivheden, hvilket ændrer glomerulær hæmorheologi.

5 For nylig er rollen som kolesterolrig LDL, især oxidativ modifikation (Ox-LDL) og glyceret LDL, i glomerulær sklerose værdsat i høj grad Den metaboliske vej til LDL modificeret ved oxidation og saccharificering ændres. Bindingsenergien til APOB / APOE-receptor reduceres, og nedbrydningen af ​​LDL-clearance i plasma reduceres, hvilket resulterer i en stigning i LDL-blodkoncentration. Som et resultat rapporteres clearance ved hjælp af scavenger-veje, såsom monocytter og makrofager, og glomerulære mesangiale celler rapporteres. LDL-, Ox-LDL- og glycerede LDL-receptorer udtrykkes, og optagelsen af ​​Ox-LDL og glyceret LDL af mesangiale celler er stærkere end LDL-receptorerne. LDL stimulerer ikke kun mesangialcelleproliferation, men stimulerer også mesangiale celler til at producere ekstracellulær matrix og mononukleære celler. Cellulære kemokiner infiltrerer direkte mononukleare makrofager, fagocytose-LDL gennem scavenger-vejen, Ox-LDL og glyceret LDL osv. Og bliver skumceller og frigiver forskellige cytokiner og vækstfaktorer, såsom blodpladeafledte vækstfaktorer. CPDGF, IL-1 og transformerende vækstfaktor (TGF-ß) fremmer mesangiale celler til yderligere at proliferere og syntetisere matrix og deltage i glomerulær sklerose Ud over LDL ledsages diabetespatienter ofte af øgede niveauer af Ox-LDL og glyceret LDL.

6 Derudover er det rapporteret, at patienter med IDDM, der har dårlig glykæmisk kontrol eller albuminuri, ofte har forhøjet LP (α) i blodet. LP (α) er et stort molekylært glycoprotein med lignende homologi som plasmin. Konkurrence med fibrinolytiske enzymer for at binde fibrin og fibrinogen og derved hæmme plasminaktivitet, hvilket fører til koagulering og trombose, og diabetespatienter kan markant forbedre eller gendanne normal lipidmetabolisme gennem god glykæmisk kontrol.

(3) glomerulær hæmodynamiske ændringer:

1 Virkningen af ​​glomerulær hæmodynamiske ændringer på udviklingen af ​​nefropati: tidlig glomerulær filtreringshastighed (GFR) hos diabetiske patienter øges markant, især hos nyligt diagnosticerede IDDM-patienter kan GFR øges med 25% til 40% sammenlignet med normale mennesker. %; lignende fænomener kan ses hos nydiagnosticerede NIDDM-patienter. I de senere år har et stort antal dyreforsøg bekræftet brugen af ​​angiotensin-konverterende enzymhæmmere (ACE) -hæmmere, reduceret glomerulær hypertension og forbedret glomerulær hæmodynamik. Forebyggelse af diabetisk glomerulær sklerose antyder kraftigt, at glomerulær hæmodynamiske ændringer spiller en vigtig rolle i udviklingen af ​​DN og kan endda være den oprindelige faktor for DN. Det menes generelt, at vedvarende glomerulær hyperfiltrering, især persistens Intraglomerulær hypertension, hovedsageligt gennem følgende to aspekter af glomerulær skade: 1 vedvarende glomerulær hyperfiltration og glomerulært højt tryk kan skade glomerulære kapillære endotelceller, hvilket resulterer i membranpermeabilitet Forøget, udskydelse af makromolekylært stof i plasma af mesangialområdet steg, og mesangiale cellers evne til at fjerne makromolekylære stoffer faldt under diabetes, hvilket forårsager hindring af det mesangiale område, derudover kan makromolekylære stoffer akkumuleret i det mesangiale område blive stukket Mesangial celleproliferation, fremme forøgelsen af ​​mesangial matrix, så det mesangiale område udvides, accelererer glomerulær sklerose, 2 vedvarende glomerulær kapillær hypertension kan stimulere stigningen i kollagensyntese i glomerulær filtreringsmembranepitelceller, hvilket fører til GBM Fortykning, men også stimulering af produktionen af ​​mesangialcellematrix øget og i sidste ende fremmer glomerulær sklerose, tab af glomerulær funktion, resterende glomerulær kompenserende høj filtrering, dannelsen af ​​en ond cirkel og endelig nyresvigt.

Ældre diabetisk nefropati-forebyggelse

Primær forebyggelse: Når først patienten er diagnosticeret med diabetes eller har fundet en nedsat glukosetolerance (IGT), skal han behandles aktivt for at korrigere IGT-status i kroppen, forhindre forekomst af diabetes og udseendet af mikroalbuminuri.

Sekundær forebyggelse: Diabetespatienter udfører regelmæssigt urinalbumin, nyrefunktion (kreatininclearance), blodsukker og glycosyleret hæmoglobin, blodtryk, fundusundersøgelse, især urinalbuminundersøgelse, hvilket er nyttigt til tidlig diagnose af diabetisk nefropati. Nogle patienter med tidlig mikroalbuminuri med DN kan vendes efter aktiv behandling Behandlingsinterventionen på dette trin kan reducere og forsinke forekomsten af ​​en stor mængde proteinuri. Tidlig aktiv kontrol med blodsukkeret kan genoprette nyrehypertrofi og øge GFR. Til normal; ved diabetisk nefropati-fase III (mikroalbuminuri) intensiv insulinbehandling, streng kontrol af hypertension og angiotensin-konverterende enzyminhibitorer, kan forsinke udviklingen af ​​nyresygdomme, reducere urinalbumin.

Tertiær forebyggelse: indtræden i den kliniske diabetiske nefropati er et tegn på irreversibel nyre, men at kontrollere glukosemetabolismen er befordrende for at reducere diabeteskomplikationer (såsom hjerte-kar, neurologisk, retinopati og infektion), kan i nogen grad være for at reducere langsom udvikling af nyresygdomme Fremskridt og forbedring af livskvaliteten er gavnlige.

Ældre komplikationer med diabetisk nefropati Komplikationer uræmi hjertesvigt arytmi koma

Kompliceret med uræmi, hjertesvigt, arytmi, infektion, blødning, koma og så videre.

Symptomer på diabetisk nefropati hos ældre Almindelige symptomer Svaghed, polyuria, glukosuri, vandtab, immun dysfunktion, hematuri, koma, oliguri, appetitløshed

De kliniske manifestationer af DN varierer meget, og der er ikke noget klinisk symptom i det tidlige stadium.I det avancerede trin kan alvorlige metabolske forstyrrelser af nyresygdom i sluttrin og systemisk involvering i flere systemer forekomme. De kliniske manifestationer afhænger hovedsageligt af DN-sygdomsstadiet og graden af ​​nyresvigt.

I øjeblikket er DN opdelt i 5 faser:

Trin I: kendetegnet ved høj glomerulær filtrering og mild nyreforstørrelse, manifesteret som forhøjet GFR, forøget hæmodynamiske ændringer i glomerulær kapillær vasospasme og øget intracapillært tryk og forhøjet GFR 25% ~ 40%, op til 150 ml / min, nyrevolumen steg med ca. 25%, men ingen åbenlyse histopatologiske ændringer, ingen kliniske symptomer, den nuværende generelle kliniske diagnose kan ikke findes, er det første stadie af diabetes.

Trin II: Der er en stigning i mængden af ​​urinproteinudskillelse i hvile. Efter træning kan der være en stigning i urinproteinudskillelse. Glomerulus begynder at vise strukturel skade, men det er reversibelt. I denne periode kan GFR være højere, mere end 150 ml. / min begyndte nogle af patienternes blodtryk at stige fra det oprindelige grundlag. I denne periode, hvis der er tidlige indgreb, kan strukturen og funktionen af ​​glomeruli vende tilbage til det normale.

Fase III: manifesteret som en stigning i vedvarende urinalbumin (UAE) (20-200 μg / min), et meget selektivt proteinuria kaldet tidlig nyresygdom, også kendt som det tidlige DN, hvor GFR gradvis Efter at have vendt tilbage til det normale niveau kan blodtrykket øges lidt, men niveauet af hypertension er ikke nået. Forøgelsen af ​​GFR og plasmaflow i det tidlige DN har et vist forhold til blodsukkerstyringstilstanden. Efter blodsukkerkontrollen kan de to nedsættes. Nogle mennesker finder ud af, at der gives en høj proteindiæt. GFR kan øges, men GFR kan reduceres efter begrænsning af proteindiet.

Fase IV: det vil sige i stadiet af klinisk nefropati, inden anvendelsen af ​​tidlige diagnostiske indikatorer, såsom urinmikroalbumin, det klinisk diagnosticerede DN for det meste i dette trin Denne periode er kendetegnet ved en gradvis stigning i klinisk ikke-selektiv proteinuria, og GFR falder gradvist. Histopatologiske ændringer skrider gradvist til glomerulær sklerose.

Patienter med vedvarende eller hyppig proteinuri fra UAE over 200 μg / min (eller 300 μg / 24 timer) til et stort antal proteinuria nefrotisk syndrom præstation, de kliniske manifestationer varierer meget, ud over tidlige proteinuri kan være noget selektive Primært for ikke-selektiv proteinuria steg diabetespatienter fra begyndelsen af ​​diabetes til proteinuri, urinprotein med 5 til 20 gange.

Proteinuria hos DN eksisterer ofte sammen med andre kroniske komplikationer af diabetes, såsom retinopati og makrovaskulær sygdom, især proteinuri (endda vedvarende mikroalbuminuri) er en risikofaktor for koronar hjertesygdom og retinopati. Det har en forudsigelig betydning og skrider frem. Ved diabetisk nefropati er retinopati ofte svær, parallelt med graden af ​​proteinuri, men patienter med retinopati eller endda blindhed på grund af retinopati kan muligvis ikke have nogen proteinuri. Nogle mennesker tror, ​​at der ikke er nogen diabetisk nefropati uden retinopati, hvis nyre Patienter med dysfunktion efter omhyggelig undersøgelse af udvidet sputum har ikke fundet diabetisk retinopati, andre grunde skal overvejes, udseendet og omfanget af proteinuri kan indikere prognostisk betydning, proteinuria mere end 3 g / d, er et tegn på dårlig prognose, såsom fremkomsten af ​​et stort antal ikke-selektioner Seksuel proteinuria forudsiger en periode med nyresvigt inden for få år.

Patienter med klinisk nefropati har ofte ødemer, hvilket er mere almindeligt ved let ødem i begge nedre ekstremiteter. Et par tilfælde af ødem med høj krop tyder ofte på nefrotisk syndrom. Årsagerne til ødem er ikke de samme. De fleste patienter med let ødem er uforklarlige og kan være relateret til diabetes. Neuropati vasomotorisk dysfunktion er relateret til ødem Åbenbart ødem er ofte forbundet med et fald i plasmaalbumin forårsaget af langvarig massiv proteinuri. I det senere stadium af klinisk nefropati kan nyreinsufficiens være forbundet med nitrogenophobning, hvilket forårsager dræningsforstyrrelser forværrer ødemer. Periode (nyresvigt periode) overgangsfase.

Nefrotisk syndrom er en speciel klinisk type DN-klinisk nefropati.Det adskiller sig fra de små læsioner hos børn eller voksne med kronisk glomerulonephritis i kliniske manifestationer af nefrotisk syndrom. Tilstedeværelsen af ​​nefrotisk syndrom hos diabetiske patienter er ofte klinisk nefropati. Senere indikerer det, at nyresvigt kommer.

Med kontinuerlig udledning af urinprotein stiger blodtrykket hos de fleste patienter gradvist, men svær hypertension er sjælden, og de originale hypertensive patienter kan forværres. Omvendt, hvis hypertension ikke kontrolleres aktivt, kan det forværre nyreskadene, så den er aktiv og effektiv. Det er vigtigt at kontrollere højt blodtryk.

Trin V: uræmi, klinisk urinperiode med diabetesprotein, videreudvikling, nyrefunktionen falder gradvist, indtil sluttrinnet er uræmi, på dette tidspunkt er nyresukkertærsklen ofte markant forøget, og stigningen i urinsukker er ikke åbenlyst, den kliniske skade på nyrerne Ydeevnen varierer meget, og der er mange systemer involveret. Alvorligheden af ​​læsionerne i hvert system kan være anderledes. De kliniske manifestationer af DN i slutstadiet ligner dem for andre nyresygdomme, der er beskrevet som følger:

Vandmetabolismeforstyrrelse

Med fremskridt med DN, er nyrefunktionen yderligere beskadiget, funktionen af ​​koncentration og fortynding reduceres mere, den specifikke tyngdekraft af urin er fastsat til 1.010 ~ 1.012, og det osmotiske tryk ligner plasma ved 280 mOsm / kg. Det kaldes isotonisk urin, og patientens vandreguleringsevne er indlysende. Faldet, hvis appetitten er dårlig, vandindtaget reduceres, acidose øger åndedrætsfrekvensen, vandtabet i luftvejene øges, og ledsaget af diarré, opkast osv. Er det tilbøjelig til dehydrering, glomerulær filtreringshastighed er ekstremt reduceret, urin Mængden falder dag for dag, blodurinstofnitrogen, kreatinin stiger hurtigt.

2. Elektrolytmetabolismeforstyrrelse

Elektrolytforstyrrelser forårsaget af DN ved uræmi er almindelige og kan forekomme sammen med dehydrering og ødemer. Enkelte eller flere elektrolytmetabolske forstyrrelser kan forekomme samtidig.

(1) Natriummetabolismeforstyrrelse: Natriumkoncentrationen i uræmi er for det meste normal, og de fleste af dem kan stadig opretholde balancen mellem indtagelse og udladning. Hvis den glomerulære filtreringshastighed er <25 ml / min, falder reguleringens følsomhed imidlertid. Længere tid kan gøre, at natriumindholdet i blodet har en tendens til at være normalt. På dette tidspunkt kan der være en åbenlyst natriumbalanceforstyrrelse, og natrium- eller natriumretention kan forekomme. Fordi patientens vandudskillelsesevne falder tidligere end natriumudskillelsesforstyrrelsen, er det lettere at fortynde. Hyponatræmi, patienter med mange neurologiske symptomer, såsom apati, langsom respons, træthed, muskelspasmer, kramper osv., Kan forekomme i alvorlige koma.

(2) Kaliummetabolismeforstyrrelse: Når normalt, udskilles kroppens kaliumsalt af nyrerne bortset fra en lille mængde fæces og svedkirtler Kaliumsaltet i den glomerulære filtreringsvæske er næsten udelukkende fra de proximale viklede rør under normale forhold. Og den medullære sputabsorberes igen, og kaliumet, der udskilles i urinen, udskilles hovedsageligt af den distale indviklede tubule. Hvis kaliumsaltet i kroppen frigøres fra vævet (som infektion, traume, gastrointestinal blødning), er der nyresvigt. Den renale blodgennemstrømning er kraftigt reduceret På grund af faldet i udskillelsesevnen kan blodkalium stige markant, hvilket viser hyperkalæmi. Der kan være træthed i klinikken, muskelsvaghed, sputrefleks svækkes eller forsvinde, sinusstop, ledning i huset. Blokkearrytmi, og endda pludselig hjertestop, DN er kendetegnet ved glomerulær sklerose, glomerulær skade er fremherskende, hyperkalæmi er mere almindelig i terminalfasen, og nogle tilfælde er under-fodret, langtidsbrug af diuretika eller ledsaget Ved diarré kan hypokalæmi forekomme, patienter kan opleve udbrændthed og svaghed, sputumreflekser svækkes eller forsvinde, med maveforstyrrelse, tarmlyden falder, hjerterytmen stiger, men hjertets lyde er stump og ventrikulær for tidlig sammentrækning eller paroxysmal takykardi Or ventrikelflagren eller fibrillering, der producerer - Adams syndrom.

(3) Forstyrrelser i calcium, fosfor, magnesiummetabolisme: blodkalsium i det meste af DN-uræmi faldt, hvoraf proteinbindende calcium faldt markant, blodfosforniveauer stiger ofte, men på grund af reguleringen af ​​parathyreoideahormon, blod Fosforkoncentration kan stadig opretholdes. Diæt med høj fosfor forårsager ofte en kraftig stigning i blodfosfor. Der er ikke mange uremipatienter med lav-calcium hånd-fod-fodsputum. Plasma-magnesiumionkoncentration er relateret til sputum, og blodmagnesiumkoncentrationen er i kronisk nyresvigt. Ændringen er ikke stor, et lille antal patienter er høje, og nyrerne har en stærk evne til at udskille magnesium.Når nyrefunktionen er alvorligt beskadiget, er magnesiumudskillelsen endelig begrænset, hvilket resulterer i hæmning af centralnervesfunktion og overførsel af nerve og muskelled, hvilket resulterer i reducerede reflekser. Kan have muskelsvaghed, besvær med at synke, sløvhed, atrioventrikulær eller intraventrikulær ledningsblok og endda lammelse af åndedrætscenter, koma eller hjertestop.

3. Acidose

De sure metabolitter akkumuleret i kroppen under nyresvigt er hovedsageligt sulfater, fosfater, sulfater hovedsageligt fra glomerulus, nyretubulier reabsorberes sjældent, og fosfat er også glomerulær filtrering, renal tubulær vægt Effekten af ​​absorption, når den glomerulære filtreringshastighed falder til ca. 20%, har næsten hvert tilfælde forskellige grader af acidose, kliniske manifestationer af dybere vejrtrækning, nedsat appetit, træthed, svaghed, myocardial sammentrækning, blodtryk osv. På grund af hindring af udskillelse af hydrogenion med nyretubulier reduceres antallet af brintpumper (endostatisk hydrogenioner i lumen fra renale rørformede celler), der tilbageholdes brintioner i kroppen, som forbruger en stor mængde alkaliopbevaring, mens nyretubulære celler producerer ammoniak (NH3). Evnen til at reducere acidose, såsom sukkermetabolisme er stadig alvorligt ude af kontrol, fedtmetabolismeforstyrrelser, blodketonets kropsniveauer er steget, acidose er mere alvorlig end andre årsager til uræmi acidose, mere kompliceret.

4. Protein, sukker, fedtstofskifteforstyrrelser

Den samlede plasmaproteinværdi af DN-uræmi er ofte lavere end normalt.Kronisk underernæring, blødning, urinproteintab og metabolske forstyrrelser i den menneskelige krop fører til proteinsyntese, transformation og andre dysfunktioner er alle årsager, og uræmi har åbenlygt unormal glukosemetabolisme. Generelt har patienter imidlertid ingen symptomer på diabetes. Ved nyresvigt falder nyrens evne til at bruge og inaktivere insulin. Patientens insulinbehov er relativt reduceret. Hvis hypoglykæmi forekommer hos patienter med nyresygdom, skal du være opmærksom på, om den er kommet ind i uræmi, forårsaget af uræmi. Årsagen til hyperglycerolæmi er ikke helt klar. Det ser ud til, at fjernelsesgraden af ​​triglycerid i blodet er langsom, hvilket er relateret til forekomsten af ​​hjerte-kar-komplikationer. Høj HDL reduceres ofte med stigningen i lipoprotein med lav densitet.

5. Endokrin dysfunktion DN-kronisk nyresvigt kan forekomme en række abnormiteter af hormonmetabolisme, disse lidelser kan opsummeres som:

1 Syntetiske eller udskilte lidelser: hovedsageligt renin, angiotensin, prolactinsekretion, thyrotropin, testosteron osv., Nedsat sekretion, aktiv vitamin D-syntese reduceres også markant.

2 biologiske hindringer for hormoner: væv mod insulin, testikelrespons på reduktion af progesteron er mere åbenlyst.

3 unormal plasmaproteinbinding: Faldet i T4-indhold forårsaget af faldet i thyroxin-bindende globulinindhold og faldet i blodtestosteronniveauet kan også relateres til faldet i proteinbinding.

4 stofskifteforstyrrelser: Mange hormoner påvirkes af nedbrydningen af ​​nyrerne, så dens halveringstid er forlænget, hvilket resulterer i ophobning i blodet.

6. Systemydelse af hver hindring

(1) Fordøjelsessystem: Tab af appetit forekommer ofte først, men graden varierer fra person til person, med kvalme, fylde i maven, let smag og lugtløshed, særlig metallisk smag i munden, opkast med sygdommens alvorlighed, undertiden på grund af dryp Tab af vand, hævelse i mundslimhinden, hævet tandkød, for det meste tør tunge og lugt af urin, forekomsten af ​​mavesår og tarmsår kan være så høj som 18% til 24%, kan producere en lille mængde hæmatese eller sort afføring, et lille antal patienter kan have forstoppelse Eller diarré, forekomsten af ​​pancreatitis er meget høj, rapporteret at nå 8% til 19%.

(2) Neuropsykiatrisk system: Neuropsykiatriske symptomer er almindelige ved uræmi, tilbageholdelse af uremiske toksiner, ubalance af vand og elektrolytter, syre-base-ubalance, medikamentpåføring og hypertensiv encephalopati osv. Tegnet øger kompleksiteten af ​​symptomerne på nervesystemet. Centralnervesystemet kan være svagt, hukommelsestab, uopmærksomhed, depression eller utålmodighed. Et par tilfælde er begejstrede og flersprogede, og de kan også ses og lyttes. Form for hallucinationer, sene tilfælde har døsighed, apati, gradvist i koma, perifere nerver er mere almindelige ved kronisk nyreinsufficiens, der involverer sensoriske nerver og motoriske nerver, hovedsageligt symmetrisk polyneuritis, patienter har ofte følelsesløshed, brændende , maursans osv., uremisk myopati manifesteret som muskelsvaghed, muskelflimmer eller muskelatrofi.

(3) Hæmatopoietisk system: Anæmi er et af de mest almindelige symptomer på kronisk nyresvigt i DN. På grund af alvorlig skade på nefronen reduceres erythropoietinproduktionen og der produceres alvorlig nyreanæmi. Knoglemarven hæmmes af visse toksiske produkter og forstyrrer. Spredning og modning af unge røde blodlegemer; giftstoffer og metabolske forstyrrelser interfererer med mikromiljøet i stamcellevækst, hvilket svækker effekten af ​​erythropoietin og fører til anæmi. Da Na + / K + -ATPase hæmmes af uremiske toksiner, øges natriumsaltet i røde blodlegemer, hvilket påvirker Erythrocyttes skrøbelighed og let at hæmolyse, blødningstendens er almindelig hos patienter med uræmi, hovedsageligt hudslimhinde, manifesteret som subkutan ekkymose, tandkødsel, kombineret med submukosal blødning, mave-tarmblødning, hæmoptyse, blod i afføring, næseblødninger, blødning Årsagen er mere kompliceret, blodkarvæggen påvirkes af metaboliske forstyrrelser og underernæring, hvilket resulterer i strukturel skrøbelighed, unormal blodpladefunktion og nedsat blodpladeadhæsionsfunktion.

(4) Hjerte-kar-system; hjerte-kar-sygdom er en af ​​de vigtigste dødsårsager hos patienter med DN-uræmi. Hypertension er meget almindelig og har et vist forhold til graden af ​​nedsat nyrefunktion. Uræmi-myokardskade kaldes uremisk kardiomyopati. Uræmi-patienterne har mere almindelig hjerteskade: hjertehypertrofi, arytmi, hjertesvigt, hjerteinfarkt osv., I sluttrinnet af uræmi kan producere cellulose-pericarditis.

(5) Åndedrætsorganer: patienter med DN-uræmi på grund af nedsat immunfunktion, modtagelige for infektion, bronkitis, bronkial lungebetændelse er mere almindelige, der kan også være uremisk interstitiel lungebetændelse, pleurisy.

(6) ydeevne på hud og slimhinde: hudfarve er ofte diffus dyb, ledsaget af melaninaflejring, tør hud, ru og kløende, huden er let at purulent infektion.

(7) Unormal immunfunktion: Patienter med DN-uræmi har forskellige grader af immundysfunktion, der er modtagelige for en række infektioner, og der er mange hepatitis B-patienter, antallet af lymfocytter i det omgivende blod reduceres, og blodkoncentrationen af ​​immunoglobulin er ofte lav. Neutrofil phagocytosis er dårlig, bevægelse, steriliseringsevne måles også, og thymusen krymper ofte.

(8) Vandmetabolismeforstyrrelse: Den tid, der kræves for patienter med DN-nyresvigt til at udledning af overskydende vand, er længere end hos normale mennesker. Når den glomerulære filtreringshastighed falder, falder urinkoncentrationskapaciteten, polyuria og vandladningsrytme ændres, og natturen er mere. Når oliguri forekommer, og vandet fortsætter, forværres ødemer, og der opstår vandintoksikation og hjertesvigt.

(9) Elektrolytmetabolismeforstyrrelse: DN-kronisk nyresvigt er tilbøjelig til at fortynde hyponatræmi, forstyrrelse af regulering af natriumbalance, hypokalæmi eller hyperkalæmi kan forekomme på grund af nedsat kaliummetabolisme; calcium, fosfor, Forstyrrelser i magnesiummetabolisme forekommer ofte lavt calcium eller højt magnesium.

(10) Acidose: Nyren er det vigtigste sted for udskillelse af fast syre. I DN-nyresvigt akkumuleres kroppen hovedsageligt sulfat og fosfat. De filtreres hovedsageligt fra glomerulus, og nyretubulerne reabsorberes sjældent. Når filtreringshastigheden falder til ca. 20%, har næsten alle tilfælde forskellige grader af acidose.

(11) Protein-, sukker-, fedtstofskifteforstyrrelser: DN-kronisk nyresvigt, plasma-totalproteinværdien er lavere end normalt, blodvæsentlige og ikke-essentielle aminosyreniveauer er også lavere end normalt, uræmi-patienter med blodreducerende stoffer som Akkumulering af urinsyre, kreatinin og glucuronsyre forårsager unormal glukosetolerance. Patienter med uræmi har ofte høj blod TG, og blodtg-fjernelsesgraden er langsom.

Undersøgelse af diabetisk nefropati hos ældre

1. Microalbuminuria (UAER)

UAER-variationen hos ældre er større hos ældre mænd (11,4 ± 2,6) μg / min, kvindelig (8,2 ± 2,2) μg / min., Andre tilstande såsom diabetes ude af kontrol, ketoacidose, urinvejsinfektion, nefritis, hypertension osv. Forårsager forbigående eller vedvarende mikroalbuminuri, så disse tilstande bør udelukkes Cirka 80% af mikroalbuminuri-IDDM-patienter og 20% ​​af NIDDM-patienter skrider frem til klinisk stadie nyresygdom inden for 10 år. Derudover er følsomheden af ​​dette indeks ca. 78%. Specificiteten er omkring 98%, så vedvarende mikroalbuminuri er en god prediktor for klinisk nefropati, især IDDM klinisk nefropati. Mikroalbuminuri af DN er stadig reversibel. På dette stadium, hvis det kan gribe ind i behandlingen, skal du fjerne de ugunstige faktorer. Nyrelæsionerne kan vendes og gendannes, og derfor har et stort antal undersøgelser i de senere år fokuseret på påvisning og bestemmelse af denne periode og før perioden WHO anbefaler, at IDDM og alle NIDDM-patienter med en sygdomslængde på mere end 5 år skal testes en gang om året for UAER, såsom UAER. Høj, UAER bør måles 3 gange i 6 måneder for at bestemme, om det er tidligt DN. Produktionen af ​​mikroalbuminuri skyldes ændringen i negativ ladning på den glomerulære kældermembran plus glomerulus, den højeste, der allerede findes i kapillærerne. filtrering fremme tilstand Meget selektiv albuminuri med lille molekyle, det er bedst at tage urinprøve 24 timer til bestemmelse af albuminuri, fordi albuminudskillelse ikke er kontinuerlig og ensartet på en dag, og det er bedst at gentage efter en periode for at udelukke visse faktorer. Såsom urinvejsinfektioner osv., Men ambulante patienter er upraktiske at tage 24 h urin. Efter sammenligning viser det sig, at selvom følsomheden af ​​tidlig DN er lidt lavere end 12 timer urin, kan det dybest set erstatte 24 timer urin til UAER-måling til diagnose af diabetesinddragelse. Iscenesættelse, bestemmelse af morgenurinalbuminkoncentration kan bruges først til rutinemæssig screening af DN, for> 30 μg / L kan være yderligere natten over 12 timer eller 24 timer UAER-bestemmelse.

2. Spor transferrin urin

I 1988 foreslog Bernard et al., At mikrotransferrinuri også kunne bruges som en tidlig diagnostisk indikator for DN. Nogle undersøgelser antyder, at transferrin (TRF) ekskretionshastighed (TER) kan være mere følsom end UAER, men det er endnu ikke blevet brugt som en formel tidlig diagnostisk indikator. .

Den relative molekylvægt af TRF og albumin er 77000, men dets belastning er mindre end albumin. På det meget tidlige stadium af DN er den negative ladning på den glomerulære filtreringsmembran reduceret, og poren er ikke ændret. Det er ikke let at filtrere ud, og TRF er blevet filtreret ud. Derfor har adskillige undersøgelser rapporteret, at TRF er en god tidlig diagnostisk indikator for DN, som kan være mere følsom end UAER. Domestic Qi Ying et al. Sammenlignede urinmikroalbumin og urinmikrooverførsel. Ved den tidlige diagnose af DN viste det sig, at 43,4% af patienterne oplevede en stigning i TER, mens patienter med forhøjet AER kun var 32,9%.

3. Urinsialinsyre

Sialinsyre (SA), også kendt som N-acetylneuraminsyre (NANA), er en af ​​komponenterne i den glomerulære kapillærmembran, kældermembranen og andre cellemembraner. Den relative molekylvægt er 309,3, mest i form af en kombination af sialinsyre. Opdelt i to typer: sialinsyre bundet til glycoprotein er PSA, LSA er bundet til glycolipid (hovedsageligt gangliosid), sialinsyre er rig på glomerulær kapillærmembran og glomerulær kældermembran, sialinsyre Under normale omstændigheder kan barrierefunktionen af ​​dens ladning på kældermembranen forhindre lækage af små molekyler af albumin i plasma.I det tidlige stadium af DN går sialinsyren på membranen tabt, hvilket ødelægger ladningsbarrieren på kældermembranen og forårsager åbenlys sialinsyreudladning i urinen. Stigning, Japans Ishikawa og indenlandske forskere og andre undersøgelser bekræftede den diagnostiske værdi af urinal sialinsyre i tidligt DN: 1 urin total sialinsyre (UTSA), UPSA, ULSA i gruppen af ​​mikroalbuminuri sammenlignet med kontrolgruppen og ingen urinalbuminforøgelse Der var en markant stigning i den diabetiske gruppe; 2 patienter havde skade på kældermembranen før det unormale urinprotein, hvilket resulterede i en stigning i urinal sialinsyre; 3 Der var en positiv sammenhæng mellem de tre virksomheder, UPSA, ULSA og VISA, og de to første var komplicerede og dyre. den UTSA Givet relativt enkelt og billigt, egnet til rutinemæssig screening, samtidig, som sygdommen skrider frem UTSA forøget, hvilket indikerer en vis grad, kan UTSA afspejle graden af ​​skade på nyrerne.

4. Træningstimuleringstest

Nogle diabetespatienter kan ikke registrere stigningen i urinproteinudskillelse i stille tilstand eller generelle aktiviteter, men udskillelsen af ​​urinprotein øges efter anstrengende træning, hvilket svarer stort set til DNII-perioden. Christensen fandt, at træningsmængden er 400-500Kpm / min for normale mennesker. Påvirker ikke mængden af ​​urinproteinudskillelse, men for nogle patienter med diabetes kan øge deres urinproteinproduktion, indenlandske Wang Xiaonan og andre rapporter ved hjælp af den indenlandske cykelhjertefunktionsmaskine til træningsstimuleringstest for at observere den tidlige diagnostiske værdi af DN, præ-træning urinprotein Der var ingen signifikant forskel med den sunde kontrolgruppe. Mængden af ​​urinprotein steg markant efter træning, og forløbet af diabetes viste sig at påvirke resultatet. Efter træning i> 2 år steg mængden af ​​urinprotein markant sammenlignet med den før træning, og patienten med sygdomsvarighed <2 år, urin Mængden af ​​protein blev ikke signifikant forøget sammenlignet med den før træning.

5. Ændringer i de tidlige hæmodynamiske parametre for glomeruli

Nogle af de ovennævnte tidlige diagnostiske indikatorer er hovedsageligt lokaliseret i trin III, og nogle kan nå trin II, det vil sige strukturel skade på glomerulus. Efter træning øges proteinudgangen i urinen. Før dette steg den højfiltrerede GFR i første fase. For at karakterisere renal hæmodynamiske ændringer har nylige undersøgelser vist, at glomerulær hæmodynamiske ændringer er en af ​​de vigtigste årsager til DN-udvikling og progression, så hvis der kan findes ændringer i renal hæmodynamik inden starten af ​​proteinuri ( Det svarer stort set til trin I og II, og GFR gendannes generelt til det normale i trin III.Det kan indikere begyndelsen på nyreskade. Hvis der udføres intervention i denne periode, er det lettere at vende det. I de senere år har undersøgelser fundet, at diabetes begrænser proteinindtagelse efter nyre. Filtreringshastigheden for glomerulus faldt, og forekomsten af ​​glomerulær sklerose faldt markant, hvilket antyder, at glomerulær hyperfiltrering er en risikofaktor for nefropati. Et par undersøgelser har vist, at hos patienter med diabetes mellitus med mikroalbuminuri, glomerulær hyperfiltrering Kan bruges som en prediktor for nefropati, især hos patienter med hypertension, rapporterede Sampson et al, at 5 ud af 6 glomerulære hyperfiltreringspatienter udviklede DN, forhøjet GFR og nyrestørrelse af patienter Renal blodstrøm og glycosyleret hæmoglobinniveauer var positivt korreleret. GFR-forhøjelse blev dynamisk ændret med udviklingen af ​​nyreskade. Persistent mikroalbuminuri kunne falde under det normale og fortsætte med at falde med stigende sygdomsvarighed. Den 10-årige opfølgning af IDDM fandt, at patienter med GFR> 150 ml / min havde en signifikant højere forekomst af sygdomsprogression end dem med normal eller lidt højere GFR, så forhøjet GFR kan bruges som en tidlig forudsigelse af DN og tidlig hæmodynamisk ændring i DN. Størstedelen af ​​forskningen blev udført i IDDM. I 2008 brugte Huashan Hospital ved Shanghai Medical University GDE 131I-OIH til at måle GFR, effektiv renal plasma flow (ERPF) og filtreringsscore (FF) til at undersøge renal hemodynamik af NIDDM. Det har også vist sig, at der allerede er en glomerulær hyperfiltreringstilstand før udseendet af proteinuri, som er kendetegnet ved en stigning i GFR og ERPF, men GFR og ERPF øges ikke længere efter proteinuri, og proteinuri-niveauet falder, skønt ren høj filtrering Overtilstand skrider ikke nødvendigvis til nyresygdom, men som en vigtig årsag til DN-produktion og -udvikling er nogle parametre for hæmodynamiske ændringer værdige til høyrisikoindikatorer, der vises som nyresygdom. Og disse parametre er dynamisk proces, kan bruges som indikatorer for opfølgende observation efter behandling i de seneste år, at indenlandske lærde applikationer såsom 99mTc-DTPA renal dynamisk imaging måle GFR, hævede GFR> 140 ml / min kan bruges som indikatorer for DN varsel indtraf.

6. Tidlige indikatorer for renal tubulær insufficiens

Tilstedeværelsen af ​​urinalbumin, transferrin eller NAG (N-acetyl-BD glucosaminidase) antyder glomerulær skade, og de tidligere hæmodynamiske ændringer, der er karakteriseret ved glomerulær hyperfiltrering, er Glomerulære funktionelle ændringer, diabetisk nefropati viser sig ikke kun som glomerulær skade, men også i den funktionelle og betydelige skade af nyretubulierne, så mange undersøgelser undersøger tidlige indikatorer på rørformet skade på tidlig diagnose af DN På nuværende tidspunkt er der hovedsageligt følgende indikatorer, der kan afspejle skader på nyretuber:

(1) NAG: NAG er en vigtig lysosomhydrolase i kroppen. Den er høj i epitelcellerne i de proksimale viklede rør, og den relative molekylvægt af NAG er relativt stor (130000 ~ 140.000). Det kan ikke filtreres af glomerulus og påvirkes af nyrerne. Når skaden frigøres fra cellerne i nyretubulierne, i det tidlige stadium af DN, på grund af stigningen i filtreringstryk, falder den negative ladning af den filtrerede membran, porerne ændrer sig, det lille molekylære albumin forøges ved glomerulær filtrering og genabsorberes i de proximale viklede rør. Herefter kan urinalbuminudskillelsen muligvis ikke stige, men på dette tidspunkt på grund af aktiveringen af ​​cellelysosomer kan NAG forhøjes, og NAG / urin-kreatinin-forholdet øges, hvilket er forudgående af ændringer i urinproteinudskillelse, så nogle mennesker tror, ​​at urin-NAG Det har en meget tidligere forudsigelig værdi end urinalbumin. Mocan et al. (1994) rapporterede, at NAG-aktivitetskurven begyndte at stige i det tredje år efter starten af ​​NIDDM, et fladt segment inden for 3 til 10 år, og igen hurtigt stigende kurve efter 10 år, med tidlig nyre. NAG-aktiviteten hos patienter med lille kuglehyperfiltrationsdiabetes er signifikant højere end hos diabetiske patienter uden glomerulær hyperfiltrering. På dette tidspunkt har β2-mikroglobulin ingen ændring, så forfatterne mener, at NAG-aktivitet i urin bestemmes som en tidlig diagnose af diabetisk nefropati. God indikator og en anden Ændringerne af NAG hos 36 patienter med IDDM blev observeret. Blandt dem udviklede 9 patienter klinisk DN. De to grupper med progression til nefropati og ikke-progressiv nefropati viste ingen signifikant forskel i NAG-aktivitet i hele observationsperioden. NAG blev betragtet som ikke relateret til udviklingen af ​​DN.

(2) urinretinolbindingsprotein (RBP): en relativ molekylvægt på 21000, et lavmolekylært protein, normal RBP-urinudskillelse er mindre, ca. 100 μg / 24 timer, men når den proksimale viklede tubule er beskadiget, er den hurtige frigivelse af urin RBP hurtig I de senere år har adskillige undersøgelser fundet, at øget RBP-urinudgivelse kan bruges som en indikator for nyreproximal, kronisk tubulusskade. Urin RBP måles normalt ved radioimmunoassay, og enzymbundet immunosorbentassay kan også anvendes.

Behandlingen af ​​RBP i nyren ligner behandlingen af ​​β2-MG, men stabiliteten af ​​de to er markant forskellige. Nedbrydningshastigheden af ​​β2-MG er modtagelig for pH og temperatur i urinen og påvirkes også af proteolytiske enzymer, mens RBP er i urin. PH-værdien er også ret stabil, når den er syre-forspændt, og den påvirkes lidt af proteolytiske enzymer. Fordi human urin-pH (5,7-5,8) får β2-MG til at nedbrydes i en stor mængde og har ringe virkning på RBP, betragtes det som RBP tæt på nyren. Diagnosen af ​​tubuli er mere følsom end β2-MG. Undersøgelsen fandt, at RBP-urinudgangen fra IDDM steg markant, og RBP-forskydningen steg med stigningen i UAER, og BRP-forskydningen steg markant før forekomsten af ​​vedvarende mikroalbuminuri. Nogle forskere mener, at urinafladning fra RBP kan være en tidlig diagnostisk indikator, der er mere følsom end mikroalbuminuri. Tidlig stigning i BRP-urinudgivelse indikerer også, at der er nyretubularskade ud over glomerulær skade i tidligt DN.

(3) Tamm-Horsfall proteinudskillelsesgrad: kan bruges som en markør for renal distal indviklet tubulusfunktion, Torffvit et al studerede 56 patienter med IDDM, og patienter med mikroalbuminuri havde normal Tamm-Horsfall proteinudskillelseshastighed; patienter med GFR steg Tamm-Horsfall Forhøjede proteinudskillelsesgrader hos patienter med dårlig metabolisk kontrol og udskillelse af albumin i det nedre UAER-interval kan den lave Tamm-Horsfall proteinudskillelseshastighed antyde, at tubulær insufficiens er tidligt og reversibelt.

7. Urinimmunoglobulin G4 (IgG4) forskydning

IgG4 er en af ​​underklasserne af plasma-makromolekylær immunoglobulin G4, der optræder i urinen, hvilket betyder, at porestørrelsen på den glomerulære kældermembran ændrer sig.Detektering af IgG4-niveau i urinen kan derfor hjælpe med diagnosen tidlig DN. Der er rapporter i landet om, at niveauet af urin-IgG4 øges markant i det tidlige stadium af nyresygdom, som kan bruges som en følsom indikator til tidlig påvisning af diabetisk glomerulær mikroangiopati.

8. Genetiske markører

I de senere år har genetikens rolle i forekomsten af ​​DN gradvist fået opmærksomhed.Det antages i øjeblikket, at genetiske faktorer spiller en vigtig rolle i DN, eller i det mindste i patogenesen af ​​nogle DN'er, så genetiske markører søges som forudsigelser for højrisikogrupper eller At hjælpe præ-morbid diagnose af DN er blevet et nyt hot spot.

I de senere år er nogle få undersøgelser begyndt at være opmærksomme på forholdet mellem ACE-gen I / D-polymorfisme og mikroangiopati, såsom DN. Marre et al. Fandt, at type II-frekvens (0,06) med nefropati var signifikant lavere end kontrolgruppen uden nefropati (0.24). Doria observerede diabetes. Hvis en patient har en haploid, øges sandsynligheden for at udvikle nyresygdom med 4 gange.I de senere år forekommer den genetiske følsomhedsmarkør for essentiel hypertension, erytrocytmembran Na / Li + reverse transport (SLC) aktivitet med DN. Der er en vis sammenhæng. Garr et al rapporterede, at IDDM-patienter fandt øget SLC-aktivitet på den fine cellemembran før forekomsten af ​​nefropati, og den glomerulære filtreringshastighed hos patienter med forøget SLC-aktivitet blev markant forøget. Forskere studerede stadig andre mulige beslægtede gener, såsom NAT2, et nøgleenzym til sulfatering af heparansulfatproteoglycan (KS-PG) på den glomerulære kapillære kældermembran, har genetisk polymorfisme, nogle er følsomme over for hyperglykæmi, og aktiviteten hæmmes let og hæmmer derved syntese af HS-PG. Det påvirker integriteten af ​​den glomerulære kældermembran og er tilbøjelig til proteinuria, mens anden NAT2 ikke gør det, da højt blodglukose fører til det første nøgleenzym i den polyol aktive vej, aldosereduktase (AR) genet. Udtryksniveau Polyvalent delvist påvirker genereringen hastigheden af ​​et enzymprodukt, og lignende, som kan påvirke mikrovaskulær sygdom forekommer DN.

Røntgen- og B-ultralyd viste en stigning i nyreskygge, hvilket hjalp med at diagnosticere sygdommen.

Diagnose og diagnose af diabetisk nefropati hos ældre

Diagnostiske kriterier

Diagnosen diabetisk nefropati skal opfylde følgende betingelser:

1 En lang historie med diabetes (typisk mindst 5 års stress, mikroalbuminuri,> 10 års vedvarende mikroalbuminuri).

2 urinalt mikroalbumin eller urinprotein er positivt og kan udelukke hypertension eller andre nyresygdomme Diabetisk nefropati og diabetisk retinopati er diabetisk mikroangiopati, så de kan kombineres på samme tid Diabetisk retinopati er en kraftig diagnose af diabetisk nefropati. Bevis; undersøgelser har bekræftet, at langt de fleste (> 90%) af diabetiske nefropati-patienter med nefrotisk syndrom har retinopati.

Normalt humant urinprotein i alt <150 mg / 24 timer, mens glomerulært afledt urinalbumin totalt <30 mg / 24 timer (eller 20 μg / ml), urinprotein <300 mg / 24 timer (eller urinalbumin <200 μg / ml) Det er negativt ved rutinemetoder, og anvendelsen af ​​følsom radioimmunoassay til urinalbumin er en vigtig indikator for diagnosen tidlig diabetisk nefropati, for eksempel når urinalbumin er> 200μg / ml (eller urinprotein> 300 mg / 24 timer), er det åbenlyst. Seksuel (klinisk) diabetisk nefropati.

METODER: Tre 24-timers urinprøver blev opsamlet inden for 1 til 6 måneder, hvoraf to var 20-200 μg / min (eller 30-300 μg / 24 h) eller mere end 3 gange med 24 h urin. Den gennemsnitlige værdi af UAER var inden for ovennævnte interval. Vedvarende albuminuri, albuminuri> 0,5 g / 24 timer, hvilket indikerer, at det er gået ind i det kliniske stadium af nefropati, den nøjagtige diagnose af DN afhænger af nyrebiopsi fundet, at histopatologiske ændringer af DN - glomerulær tuberøs sklerose og diffus Glomerulær sklerose.

Diabetes er en almindelig sygdom med en forekomst på 1% til 2%. Diabetespatienter kan undertiden have glomerulær sygdom eller anden nyresygdom, der ikke er relateret til diabetes. Det er rapporteret, at 20% af patienterne med diabetisk nefropatiudskiftningsterapi ikke er forbundet med diabetisk nefropati. Glomerulær sygdom, dem, der har følgende spor, skal identificeres omhyggeligt:

1 Diabeteshistorie <10 år, der viser et stort antal proteinuri eller nefrotisk syndrom.

2 ingen diabetisk retinopati.

3 uroskopi har et stort antal røde blodlegemer, især afstødninger af røde blodlegemer.

4B viser, at størrelsen på nyrerne er asymmetrisk, og formen på nyren er uregelmæssig eller smal. Ovenstående tilstande skal identificeres omhyggeligt. Om nødvendigt skal der udføres en nyrebiopsi for at hjælpe med diagnosen.

Differentialdiagnose

1. Ud over nyresygdomme er diabetes forbundet med højt blodtryk, åreforkalkning og andre sygdomme, såvel som ketoacidose, akut infektion osv., Der forårsager nyreskade eller forårsager midlertidige funktionelle ændringer i nyrerne for at forårsage forskellige grader af protein. Urin og cellulær urin, nogle sygdomme, der ikke er relateret til diabetes, såsom lupus erythematosus, akut og kronisk nefritis kan eksistere sammen med diabetes og forårsage vanskeligheder ved diagnosticering af DN.

2. Tilstedeværelsen af ​​proteinuri hos unge og børn med diabetes bør differentieres fra akut og kronisk nefritis. Akut glomerulonephritis har en typisk historie. Ud over proteinuria kan der være ansigt eller systemisk ødemer. F.eks. Har diabetespatienter stabil sygdom og god glykæmisk kontrol. I tilfælde af pludselig debut af ødem, massiv proteinuri, med eller uden forringelse af nyrefunktionen, for at overveje muligheden for akut nefritis.

3. Hos ældre patienter med diabetes, hypertension, renal arteriosklerose og hjertesvigt kan der være proteinuri eller endda ligner nefrotisk syndrom, men fundusundersøgelsen er hovedsageligt hypertension og arteriosklerotisk retinopati og DN til klinisk protein. En del af urinen kan kombineres med diabetisk retinopati, som kan skelnes.Nogle mennesker mener, at hvis patienter med nyresvigt ikke har vist sig at have diabetisk retinopati efter udvidet undersøgelse, bør andre grunde overvejes.

4. Diabetisk ketoacidose og diabetes med hjertesvigt, forbigående proteinuri kan forekomme, metabolisk lidelse eller hjertesvigt forsvinder efter korrektion af urinprotein, urinvejsinfektion forekommer ofte i urinen, røde blodlegemer, hvide blodlegemer, ledsaget af Urinvejsirritation, en lille mængde proteinuri kan reduceres eller forsvinde efter akut infektionsbekæmpelse, og nyresygdom kan også forekomme hos diabetiske patienter med andre sygdomme, såsom graviditetsforgiftning, systemisk lupus erythematosus og andre autoimmune sygdomme, bortset fra proteinuri Der er mange kliniske manifestationer af den primære sygdom.

5. Nyrebiopsi kan bruges som grundlag for DN-specifik diagnose, men denne kan kun bruges til differentieret diagnose i særlige tilfælde.

Materialet på dette sted er beregnet til generel informativ brug og er ikke beregnet til at udgøre medicinsk rådgivning, sandsynlig diagnose eller anbefalede behandlinger.