ustabil angina
Introduktion
Introduktion til ustabil angina Unstableanginapectoris er en akut hjertetilfælde af koronar hjertesygdom og en vigtig komponent i akut koronarsyndrom.Det er et mellemklinisk syndrom mellem kronisk stabil angina og akut hjerteinfarkt. Arten af ubehag i brystet i ustabil angina svarer til den ved typisk angina i arbejdstypen, som regel mere alvorlig, ofte beskrevet som smerter, der varer op til 30 minutter, og som lejlighedsvis vekker patienten fra søvn. Grundlæggende viden Andelen af sygdom: 0,003% Modtagelige mennesker: ingen specifikke mennesker Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: akut hjerteinfarkt
Patogen
Årsager til ustabil angina
Koronararteriestenose (20%):
Hos patienter med ustabil angina forbedres den vaskulære reaktion på det kontraktile stof, og det begrænses for det meste til den aterosklerotiske læsion. Fordi der i de fleste koronararterier med betydelige læsioner er normale arterievægge omkring det, og væggen er normal. Den fleksible elastiske muskelbue giver mulighed for mekanisk sammentrækning, hvilket resulterer i normal vaskulær tone (vasokonstriktion) eller unormalt høj (vasospasme), som indsnævrer lumen i karet og øger blodgennemstrømningsmodstanden for at begrænse blodgennemstrømningen.
Trombosefaktor (35%):
Major D-dimerer af blodpladeaggregation, fibrinogen og fibrinfragmenter forøges og danner koronar intraluminal trombose, hvilket fører til progressiv koronarstenose.
Andre sygdomsfaktorer (20%):
Ikke-koronære læsioner: såsom aortastenose eller aortaregurgitation, syfilitisk aortitis, svær anæmi, hypertyreoidisme, paroxysmal takykardi, hypotension, øget blodviskositet eller langsom blodgennemstrømning. Hypertrofisk kardiomyopati, mitralventilprolaps osv., Hvoraf den vigtigste er koronar hjertesygdom, det vil sige koronar aterosklerotisk stenose og / eller koronar arterie spasme.
patogenese
De fleste patienter med ustabil angina har svær obstruktiv koronar hjertesygdom, såsom øget myocardial iltbehov og / eller reduceret myocardial iltforsyning kan fremkalde myokardisk iskæmi, forbigående effekter af vasokonstriktorer og / eller blodpladetrombose Forårsaket af en yderligere indsnævring af lumendiameteren, hvilket resulterer i et fald i myocardial iltforsyning, hvilket resulterer i spontan (hvilende) angina, øget arterielt tryk og / eller takykardi kan også øge myocardial iltbehov, fremkalde ustabil angina.
Undersøgelser har vist, at hos mange patienter med ustabil angina, et fald i iltforsyning snarere end en stigning i iltbehov, inducerer myokardie-iskæmi, som er den mest almindelige udløsende faktor for kronisk stabil angina, i nogle ustabile former. I begyndelsen af angina pectoris kan en forøgelse i myocardial iltbehov og et fald i iltforsyning forekomme samtidig.I patienter med kritisk koronararteriestenose kan en lille stigning i myocardial iltbehov og et lille fald i iltforsyning producere kritisk Myokardisk iskæmi og ustabil angina pectoris kan forklare variationen i iskæmiske begivenheder hos patienter med ustabil angina inden for 24 timer. Om morgenen er forekomsten af svær iskæmi højere på grund af den lave reserve af koronararterier.
Forebyggelse
Ustabil forebyggelse af angina
Da koronar hjertesygdom er en af de vigtigste sygdomme, der forårsager menneskelig død, og der stadig ikke er nogen radikal behandling i klinisk praksis, er det af stor betydning for den aktive forebyggelse af koronar hjertesygdom. Forebyggelse af koronar hjertesygdom inkluderer primær forebyggelse og sekundær forebyggelse. I et aspekt henviser primær forebyggelse til at træffe foranstaltninger til at kontrollere eller reducere risikofaktorerne for koronar hjertesygdom hos mennesker, der ikke har lidt af koronar hjertesygdom, for at forhindre sygdom og reducere forekomsten. Sekundær forebyggelse refererer til at tage medicin til patienter, der har lidt af koronar hjertesygdom. Eller ikke-farmakologiske forholdsregler for at forhindre gentagelse eller forhindre forværring.
1. Primære forebyggelsesforanstaltninger inkluderer to situationer:
(1) Sundhedsundervisning: uddanne hele befolkningen om sundhedsviden, forbedre borgernes bevidsthed om selvpleje, undgå eller ændre dårlige vaner, såsom at holde op med at ryge, være opmærksom på korrekt diæt, udøve ordentligt, opretholde psykologisk balance osv., Og derved reducere forekomsten af koronar hjertesygdom.
(2) Kontroller højrisikofaktorer: for højrisikogrupper af koronar hjertesygdom, såsom hypertension, diabetes, hyperlipidæmi, fedme, rygning og familiehistorie osv., Give positiv behandling, selvfølgelig kan nogle af disse risikofaktorer være Kontrolleret, såsom forhøjet blodtryk, højt blod fedt, diabetes, fedme, rygning, mindre aktiv livsstil osv .; og nogle kan ikke ændres, såsom familiehistorie med koronar hjertesygdom, alder, køn osv., Behandlingsmetoder inkluderer anvendelse af passende lægemidler til kontinuerligt at kontrollere blodtrykket Korrekt unormal blodlipidmetabolisme, ophør med at ryge og alkoholbegrænsning, passende fysisk aktivitet, kontrolvægt, kontroldiabetes osv.
2. Sekundær forebyggelse bruger lægemidler, der er valideret for at forhindre gentagelse og forværring af koronar hjertesygdom. I øjeblikket er der visse forebyggende medikamenter:
(1) Antiplatelet-medikamenter: Aspirin har vist sig at reducere forekomsten af hjerteinfarkt og reinfarktion. Anvendelse af aspirin efter akut hjerteinfarkt kan reducere frekvensen af reinfarktion med ca. 25%; hvis aspirin ikke tåler eller allergier, valgfrit clopidogrel.
(2) ß-blokkere: så længe der ikke er kontraindikationer, skal patienter med koronar hjertesygdom bruge betablokkere, især efter akutte koronar begivenheder; der er data, der viser, at patienter med akut hjerteinfarkt bruger beta-receptorer Blokering af medikamenter kan reducere dødeligheden og reinfarktionshastigheden med 20% til 25%. De medikamenter, der kan anvendes, er metoprolol, propranolol, timolol og lignende.
(3) Statin-lipidsænkende lægemidler: Resultaterne af undersøgelsen viser, at langtids lipidsænkende behandling for patienter med koronar hjertesygdom ikke kun reducerer den samlede dødelighed, men også forbedrer overlevelsesraten, og antallet af patienter, der kræver koronar intervention eller CABC, reduceres. Ud over de lipidsænkende virkninger af statiner forbedrer det endotelfunktion, antiinflammatoriske virkninger, påvirker proliferation af glat muskelcelle og forstyrrer blodpladeaggregation, koagulering, fibrinolyse, simvastatin, pravastatin, lovastatin og atorvastatin. Alle har denne effekt.
(4) ACEI: Oftest brugt hos patienter med alvorlig svækkelse af venstre ventrikelfunktion eller hjertesvigt, har mange kliniske forsøg bekræftet, at ACEI reducerer dødeligheden efter akut hjerteinfarkt; derfor efter akut myokardieinfarkt, udsprøjtningsfraktion <40% Eller patienter med vægts bevægelsesindeks ≤ 1,2 og ingen kontraindikationer bør bruge ACEI, ofte anvendt captopril, enalapril, benazepril og fosinopril.
Komplikation
Ustabile angina-komplikationer Komplikationer, akut hjerteinfarkt, pludselig død
Patienter med ustabil angina har en øget risiko for hjerte- og ikke-fatale iskæmiske begivenheder og akut hjerteinfarkt og pludselig død.
Symptom
Symptomer på ustabil angina pectoris Almindelige symptomer Myokardieinfarkt Hjertesvigt angina pectoris hjertebank Hjertesmerter systolisk mumling tvunget til at stoppe stående dyspnæ afføring udskillelse ... Traumer
1. Symptomer: Ustabil angina Arten af ubehag i brystet ligner den hos typisk angina i arbejdstypen, som regel mere alvorlig, ofte beskrevet som smerter, der varer op til 30 minutter, og som lejlighedsvis vekker patienten fra søvn.
Symptomer på patienten, såsom tilstedeværelsen af følgende egenskaber, tyder på en ustabil angina: et pludseligt og vedvarende fald i tærsklen for fysisk aktivitet, der inducerer angina, en stigning i frekvensen, sværhedsgraden og varigheden af angina, en hvilende eller natlig angina Brystsmerter udstråler til nærliggende eller nye områder; episoder med nye relaterede funktioner såsom svedtendens, kvalme, opkast, hjertebanken eller åndedrætsbesvær, ofte anvendte hvilemetoder og sublingual nitroglycerinbehandlinger kan kontrolleres Kronisk stabil angina, og normalt kun midlertidig eller ufuldstændig lindring for ustabil angina.
Egenskaberne ved forskellige typer episoder med ustabil angina er beskrevet senere Klinisk skal to typer anginaanfald med særlig baggrund bemærkes:
(1) Ustabil angina efter podning af koronararterie bypass: Denne type angina har tegnet sig for ca. 20% af ustabil angina i udviklede lande Den langsigtede prognose for sådanne patienter er ikke optimistisk og kan være relateret til venøs broens tålmodighed.
(2) Gentagelse af angina pectoris efter koronar intervention: mere end 20% inden for 6 måneder efter intervention, er mekanismen postoperativ restenose. Selvom de kliniske manifestationer ligner dem hos almindelig angina, den patofysiologiske mekanisme og Prognosen er anderledes. Disse patienter er hovedsageligt forårsaget af vaskulær glatmuskelhyperplasi snarere end trombose, så forekomsten af myokardieinfarkt er lav, og komplikationerne ved reintervention er ikke almindelige, men når ustabil angina forekommer i interventionsoperationer 6 Mere end en måned skal du overveje muligheden for nye aktive læsioner.
2. Fysisk undersøgelse: Fysisk undersøgelse er normalt ikke nyttigt til at bekræfte eller ekskludere angina.Anormal pulsation i det forreste område, kortvarige diastoliske episoder (S3 og S4) antyder ofte venstre ventrikulær dysfunktion under eller efter iskæmi, Der kan også være manifestationer af akut papillær dysfunktion, såsom forbigående apikalt systolisk mumling, klik osv. Disse resultater er ikke-specifikke, da de også kan forekomme hos patienter med kronisk stabil angina eller akut hjerteinfarkt, såsom Symptomer med akut kongestiv hjertesvigt eller lav cirkulation af det systemiske blodtryk kan indikere en dårlig prognose.
1. Klassificering af ustabil angina: Ustabil angina refererer til en gruppe klinisk angina-syndrom mellem stabil angina og akut hjerteinfarkt, herunder følgende undertyper:
(1) Førstnævnte angina pectoris: ny angina pectoris inden for 2 måneder (fra en historie med ingen angina eller angina pectoris, men ingen angina pectoris inden for de sidste seks måneder).
(2) Forringelse af arbejdstype angina pectoris: Tilstanden blev pludselig forværret, manifesteret som en stigning i antallet af brystsmerterepisoder, forlænget varighed og et markant fald i aktivitetsgrænsen til induktion af angina pectoris I henhold til Canadian Cardiology Society's arbejdstype angina pectoris grad 1 eller derover og mindst grad III, Effekten af nitroglycerin på lindring af symptomer mindskes, og sygdomsforløbet er inden for 2 måneder.
(3) hvilende angina: angina forekommer i en hvilende eller stille tilstand, angrebets varighed er relativt lang, virkningen af nitroglycerin er dårlig, og sygdomsforløbet er inden for en måned.
(4) Postinfarkt angina pectoris: angina pectoris, der forekommer inden for 24 timer til 1 måned efter indtræden af akut myokardieinfarkt.
(5) Variant angina pectoris: En angina pectoris, der opstår under hvile eller generel aktivitet. Elektrokardiogrammet viser en midlertidig forhøjelse af ST-segmentet på tidspunktet for begyndelsen.
2. Diagnose af ustabil angina Følgende punkter skal bemærkes, før diagnosen ustabil angina diagnosticeres:
(1) Diagnosen af ustabil angina pectoris bør baseres på arten af angina pectoris, karakteristika, tegn på anfald og EKG-ændringer på tidspunktet for begyndelsen og risikofaktorer for koronar hjertesygdom kombineret med klinisk omfattende vurdering for at forbedre nøjagtigheden af diagnosen.
(2) Den mest markante diagnostiske værdi af EKG ST-segment forhøjelse og depression under angina pectoris er den mest diagnostiske værdi. EKG skal registreres i tide og efter symptomlindring. Dynamisk ST-segment vandret eller nedvippet depression ≥1 mm eller ST-segment elevation (Kabel bly ≥ 1 mm, brystkasse ≥ 2 mm) har diagnostisk betydning, hvis den inverterede T-bølge er pseudo-ændring (falsk normalisering), gendannes T-bølgen til den oprindelige inverterede tilstand efter angrebet: eller den forrige EKG er normal I præ-hjerteområdet er multi-bly-T-bølgen dyb. I udelukkelsen af ikke-Q-bølge akut myokardieinfarkt, bør diagnosen af ustabil angina også overvejes. Når elektrokardiogrammet viser ST-segmentdepression ≥0,5 mm, men <1 mm, Har stadig brug for at være stærkt mistænkt for at lide af denne sygdom.
(3) I den akutte fase af ustabil angina bør enhver form for stresstest undgås. Disse test skal udføres, når tilstanden er stabil.
3. Stramificering af ustabil angina-risiko I øjeblikket er der ingen ensartet risikostatificering i verden.Denne henstilling henviser til Braunwalds ustabile angina-klassificering fra 1989 kombineret med situationen i Kina for at foretage følgende stratificering.
Alvorligheden af patientens tilstand er hovedsageligt baseret på historien om hjertesygdomme, fysiske tegn og elektrokardiogram, især elektrokardiogrammet på begyndelsestidspunktet. Det centrale punkt i den medicinske historie er hyppigheden af anginaanfald i 1 måned, især episoderne i den sidste uge. Bør omfatte:
1 graden af reduktion af aktivitetstolerance,
2 angrebets varighed og angrebets alvorlighed,
3 Om der for nylig er angina i hvile på grundlag af den oprindelige labor angina pectoris, ifølge angina pectoris, graden af ST-segmentdepression ved begyndelsen og nogle specielle tegn på patienten ved angrebets begyndelse kan opdeles i grupper med høj, mellem og lav risiko.
4. Ikke-invasiv undersøgelse af ustabil angina Formålet med ikke-invasiv undersøgelse er at bedømme sværhedsgraden af patientens tilstand og nær og langvarig prognose Projektet inkluderer løbebånd, aktiv plade, motor nuklid myocardial perfusion scan og medikamentbelastningstest. og så videre.
(1) For patienter med ustabil angina i en lavrisikogruppe, kan stabil træning i mere end 1 uge overvejes til træningstest. Hvis mængden af øvelse, der er induceret af myokardie-iskæmi, overstiger Bruce III eller 6 metabolske ækvivalenter (MET'er), kan konservativ behandling anvendes. Under den ovennævnte aktivitet induceres angina pectoris, og koronar angiografi kræves for at bestemme, om der skal udføres interventions- eller kirurgisk behandling.
(2) For patienter med moderat risiko og højrisikogruppe skal belastningstesten undgås inden for en uge efter den akutte fase. Efter tilstanden er stabil, kan den symptombegrænsede træningstest overvejes. Hvis beviset for iskæmi i elektrokardiogrammet er tilgængeligt, er tilstanden stabil. Koronar angiografi kan også udføres direkte.
(3) Værdien af ikke-invasiv undersøgelse:
1 Bestem, om kranarterie-enkeltkraniale læsioner kræver interventionsbehandling,
2 Identificer de iskæmiske relaterede blodkar og giver et grundlag for revaskulariseringsbehandling.
3 Giv bevis for overlevelse af myokardiet,
4 som en vigtig komparativ data for at bestemme, om der er restenose efter perkutan transluminal koronar angioplastik (PFCA).
Undersøge
Undersøgelse af ustabil angina
1. Forøget blodlipidkoncentration: dyslipidæmi er tæt forbundet med patogenesen af koronar hjertesygdom. Typisk aterosklerose er kendetegnet ved: TC (total kolesterol), LDL-C, VLDL-C, triglycerid osv. Og HDL-C falde.
2. Blodsukker: Glukosetolerance og diabetes har vist sig at være risikofaktorer for koronar hjertesygdom Alle patienter med mistanke om koronar hjertesygdom skal testes for fastende blodsukker.
3. Generelt ingen leukocytose.
4. De fleste patienter med ustabil angina har normalt serumzymogram. Da disse patienter ofte har lille myokardskade eller mikroinfarktion eller reperfusionsskade på grund af autolyse af tromben efter kortvarig koronar okklusion, kan der være et let serumzymogram. Graden øges, men opfylder ikke de sædvanlige kriterier for diagnosticering af akut hjerteinfarkt.
5. Hjertetroponin T er et regulatorisk protein, der er en specifik markør for myocardialcelleskade. Hos patienter med ustabil angina er det mere sandsynligt, at troponin T diagnosticerer myocardialcelskader end serumkreatinkinase MB-aktivitet. Følsomme indikatorer.
6.C-reaktivt protein og serumamyloidlignende protein A. er følsomme indikatorer for diagnosticering af betændelse.Serum C-reaktivt protein og amyloid A-proteinkoncentrationer er steget i normale koncentrationer af kreatinkinase og hjertetroponin T hos patienter med ustabil angina. Er et tegn på dårlig prognose.
7. Elektrokardiogram: I ustabil angina forekommer transient ST-segmentskifte, tilbagegang eller elevation og / eller T-bølge inversion ofte, men ikke alle patienter har ST-segment dynamisk bias, når symptomer er lette Fjernelse (tilbagegang eller stigning ≥ 1 mm) eller delvis eliminering af T-bølgeinversion er en vigtig indikator for dårlig prognose, efterfulgt af akut myokardieinfarkt eller død.En kortvarig u-bølgeinversion er en sjælden, snigende type ustabil angina. EKG-ydeevne, patienter med ST-segmentændringer i anterior septal bly, har normalt åbenlyse venstre anterior faldende koronararteriestenose, hvilket antyder højrisikogrupper, hvis den tidligere registrerede EKG til sammenligning vil den diagnostiske nøjagtighed blive forbedret.
Normalt forsvinder EKG helt eller delvist med lindring af smerter EKG-ændringerne varede i mere end 12 timer, hvilket antyder, at der ikke er nogen Q-bølgetype (nu kaldet ikke-ST-segment elevation) myokardieinfarkt.
Hvis patienten har en typisk historie med kronisk stabil angina eller en defineret diagnose af koronar hjertesygdom (tidligere med myokardieinfarkt, unormal koronar angiografi eller en positiv historie med ikke-invasiv træningstest), kan diagnosen ustabil angina baseres på kliniske symptomer Selv om der ikke foretages EKG-ændringer, ville den kliniske diagnose af patientgruppen uden tidligere bevis for koronar hjertesygdom og uden EKG-ændringer være unøjagtig.
Det skal nævnes, at iskæmisk smerte i brystet ikke er en pålidelig eller følsom indikator for forbigående akut myokardisk iskæmi Reduktionen af den primære koronar blodstrømning ledsages af en række milde EKG-ændringer, der kan forekomme før smerter eller ubehag. Kliniske studier har fundet, at op til 90% af myokardie-iskæmiske begivenheder ikke er forbundet med brystsmerter, og iskæmiske manifestationer påvist ved 24-timers ambulant elektrokardiografi kan bruges som forudsigelser for bivirkninger under indlæggelse og opfølgning.
8. Holterovervågning: I ustabil angina er næsten 2/3 af de iskæmiske begivenheder asymptomatiske og kan ikke påvises ved traditionelt elektrokardiogram, hvorfor det er meningsfuldt at kontinuerligt overvåge ST-segmentet. 15% til 30% af patienter med ustabil angina har en midlertidig ændring i ST-segmentet, hovedsageligt ST-segment depression, og disse patienter har en øget risiko for efterfølgende hjertebegivenheder, så Holter-overvågning kan bruges til at vurdere patientens prognose.
9. Ekkokardiografi: I nærvær af myokardisk iskæmi kan ekkokardiografi bruges til at detektere kortvarig segmentaktivitet eller ingen bevægelse af den venstre ventrikulære væg, og vægbevægelse vender tilbage til normal efter iskæmiudvinding.
10. Koronar angiografi: Koronar angiografi er den vigtigste undersøgelse i diagnosticering og behandling af koronar hjertesygdom For patienter med ustabil angina i mellemrisiko og højrisikogrupper bør koronararterieundersøgelse udføres, hvis forholdene tillader det. Formålet er at afklare læsionens tilstand og lede behandlingen Patienter med ustabil angina skal betragtes som stærke indikationer for koronar angiografi, hvis:
(1) tilbagevendende angina pectoris: lang smertevarighed, utilfredsstillende medikamentbehandling kan overveje koronar angiografi i tide til at afgøre, om nødinterventionel terapi eller nød-koronar bypass-podning (CABG).
(2) Den oprindelige arbejdstype angina pectoris optrådte ofte i den kortvarige pause.
(3) Tolerancen for nylige aktiviteter blev signifikant reduceret, især dem, der var lavere end Bruce II eller 4 MET.
(4) Angina efter infarkt.
(5) Den oprindelige gamle myokardieinfarkt, den nylige forekomst af angina i arbejdstypen forårsaget af iskæmi med ikke-infarktzone.
(6) alvorlig arytmi, LVEF <40% eller kongestiv hjertesvigt.
Diagnose
Diagnose og diagnose af ustabil angina
Identificer følgende sygdomme til patienter med den første diagnose af symptomer på akut brystsmerter:
1. Akut hjerteinfarkt Brystsmerte-tiden for denne sygdom er længere end ved stabil angina pectoris, ofte mere end 30 minutter, og graden er mere alvorlig. Der er mange andre komplikationer, men det vigtigste identifikationspunkt er den dynamiske udvikling af EKG og debut. Efter 6-12 timer ændres troponinsekvensen efter myocardieenzym, prognosen for denne sygdom er endnu værre, især når der forekommer alvorlige komplikationer.
2. Aortadissektion Denne sygdom er kendetegnet ved svær tårelignende smerte i brystet og ryggen, rastløshed, nitroglycerin kan ikke lindre det, fysisk undersøgelse kan finde puls asymmetri, forskel i blodtryk mellem lemmerne og akut urotisk uregulering, angreb Der er ingen ændring i EKG, og myokardie-enzymet er normalt.Diagnosemetoden for denne sygdom er TEE og magnetisk resonansafbildningsteknologi.
