Renal tubulær acidose

Introduktion til renal tubular acidosis Renal tubular acidosis (RTA) er en metabolisk acidose forårsaget af medfødte genetiske defekter og forskellige sekundære faktorer, der fører til proksimal tubulær resorption af natriumbicarbonat eller / og distal renal tubulær dysfunktion. Grundlæggende viden Andelen af ​​sygdom: 0,002% -0,003% Modtagelige mennesker: ingen specielle mennesker Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: raket, nyresten, døvhed, hæmaturi

Årsager til renal tubular acidosis

(1) Årsager til sygdommen

Type 1.1 (distal) renal tubular acidosis

(1) Primær: Nyre tubulær funktion har mange medfødte defekter, som kan være sporadisk, men de fleste af dem er autosomal recessive.

(2) sekundær: pyelonephritis er den mest almindelige.

1 autoimmune sygdomme: Sjogren's syndrom, systemisk lupus erythematosus, thyroiditis, kronisk aktiv hepatitis, idiopatisk hypergammaglobulinæmi, kryoglobulinæmi, rheumatoid arthritis, lungefibrose, original Biliær cirrhose, vaskulitis osv.

2 sygdomme forbundet med forkalkning: hyperparathyroidisme, hyperthyreoidisme, vitamin D-forgiftning, mælk-alkali-syndrom, idiopatisk hypercalciuria, arvelig fruktoseintolerance, Fabry sygdom, Wilson Syg og så videre.

3 lægemiddel eller toksisk nefropati: amphotericin B (amfortericin B), smertestillende, lithium (lithium), gossypol, rå bomuldsfrøolie, toluen cyclamate (toluen cyclamate).

4 arvelige systemiske sygdomme: Ehlens-Danlos syndrom (hudhyperextensionssyndrom), seglcelleanæmi, arvelig elliptisk polycythæmi, Marfan-syndrom, osteosklerose med kulsyreanhydras II-mangel, medullær svamp Nyre, medullær cyste sygdom osv.

5 andre: kronisk pyelonephritis, obstruktiv nefropati, nyretransplantation, høj oxal aciduria, spedalskhed osv.

Type 2.2 (proksimal) renal tubulær acidose Enkle HCO3-reabsorptionsdefekter (såsom carbonsyre dehydrogenase mangel) er sjældne, og flere substanskompleks reabsorptionsdefekter er mere almindelige.

(1) Primær: Oftest autosomalt dominerende eller sporadisk, såsom SLC4A4-mutation i Na-HCO3-cotransporter-genet i nyrerne, kan forårsage permanent proximal RTA med øjensygdom.

(2) Forbigående (midlertidig): forekommer mest hos babyer.

(3) Ændring eller mangel på kulsyreanhydraseaktivitet: såsom CAII-genmutation, der fører til osteosklerose, RTA, forkalkning i hjernen og natriumretention.

(4) Sekundær:

1 lægemidler: metamorf tetracyclin (tetracyclin), gentamicin (gentamicin), acetazolamid (diamox), p-aminobenzenesulfonamid, alpha amino-methylsulfonamidacetat og andre sulfonamider, kædetellat (streptozotocin) og så videre.

2 forgiftning: cadmium, bly, aluminium, kviksølv osv.

3 arvelige sygdomme: cystineuria, tyrosineuria, Lowe-syndrom, Wilsons sygdom, galactose, arvelig fruktoseintolerance, pyruvat-kinase-mangel og lignende.

4 multiple myelomer: et stort antal lette kæder reabsorberes fra de proximale tubuli og synker der, hvilket resulterer i dysfunktion af iontransport i de rørformede epitelceller.

5 D-vitaminmangel eller -tolerance eller nogle andre tilstande, der kan forårsage sekundær hyperparathyreoidisme, kan være relateret til faldet i Na-K-ATPase-aktivitet.

6 tubulointerstitiel sygdom, nefrotisk syndrom, renal amyloidose, nyretransplantation osv.

Type 3.4 renal tubular acidosis

(1) Nedsat aldosteronsekretion:

1 primær aldosteronmangel: Addison-sygdom, bilateral adrenalektomi, forskellige enzymer, der syntetiserer binyre mineralocorticoider, såsom 21-hydroxylase-mangel, kulstofkæde lyasemangel osv., Methylgruppe, der katalyserer methyleringen af ​​kortikosteron 18 Oxidase-mangel og lignende.

2 Langvarig anvendelse af heparin kan hæmme syntesen af ​​aldosteron.

3 lave niveauer af renin er irriterende for aldosteronsekretion: diabetisk nefropati, tubulointerstitiel sygdom, medikamenter (betablokkere, ACEI- eller AT1-blokkeringer osv.) Blokerer eller inhiberer renin-angiotens Det primære systems rolle, ikke-steroide antipyretiske smertestillende midler.

(2) Dæmpning af aldosteron ved distale nyre tubuli (aldosteron tolerance):

1 pseudo-lav aldosteronisme:

A. Natriumretentionstype: repræsenteret ved type II pseudo aldosteronreduktion, ofte sekundær til kronisk renal interstitiel sygdom (såsom interstitiel nefritis, nyretransplantation, obstruktiv nefropati, pyelonephritis, renal venetrombose) , renal medullær nekrose osv., meget få er autosomale dominerende genetiske sygdomme. Nogle forskere har mistanke om, at der kan være Cl-reabsorptionskortslutning (shunt) i patogenesen, så den langt buede tubul Cl-reabsorption øges, således lumen Negativt potentiale faldt, K, H-ekskretion blev inhiberet, og renal tubulær acidose blev dannet. På samme tid på grund af reabsorptionen af ​​Na blev stigningen i Cl-, hvilket resulterede i natriumretention, øget blodvolumen, manifesteret som volumenafhængig hypertension, denne type RTA Effekten af ​​at supplere eksogene mineralocorticoider er ikke indlysende, og thiaziddiuretika kan lindre symptomer i forskellige grader ved at hæmme reabsorptionen af ​​klor.

B. Salttabstype: typisk for type I pseudoaldosteronisme (Cheek-Perry syndrom), for det meste autosomal dominerende eller recessiv genetisk sygdom, høj affinitet af nyreproximale tubulære epitelceller eller type I saltbark Hormon (aldosteron) receptormangel, nedsat eller endda mangel på cellulær Na-K-ATPase-aktivitet, hvilket fører til øget urinudskillelse i urin og nedsat udskillelse af H og K, hvilket forårsager hyponatræmi, hypovolæmi og hyperkalæmi i renal tubular syre Forgiftning, denne type patienter suppleret med eksogent natriumsalt kan korrigere kliniske abnormiteter.

2 lægemidler eller metalgift hæmmer aldosteron: typiske lægemidler er spironolacton, anden cyclosporin A, triamteren, amilorid, trimethoprim, lithiumsalt og så videre.

3 andre: sigdcelleanæmi og så videre.

(to) patogenese

Type 1.1 RTA er hovedsageligt til lavniveau-hydrogensekretion af distale tubulusepitelceller og kan ikke etablere eller opretholde en normal H-koncentrationsgradient inden i og uden for lumen, så det er også kendt som gradient-defekt RTA. De vigtigste abnormiteter er: 1 brintpumpeforstyrrelse eller fejlteori; 2 Passiv diffusion øget pumpeteori: lille rørsekretion af H-funktion er normal, men der er et lille rørepitelcellepermeabilitetsforstyrrelse, H secerneret i lumen vendte hurtigt tilbage til epitelcellerne; 3 Cl - HCO3- udveksling på kældermembranen Barriere; 4 hastighedsdefekt: Brintpumpens transporttilstand er ikke optimal, og sekretionshastigheden reduceres.

Der er data tilgængelige for tilstedeværelsen af ​​H-ATPase-lidelser i et lille antal erhvervede distale RTA'er, og nogle af de autosomale dominerende distale RTA-patienter har en forstyrrelse af Cl - HCO3- på basalmembranen.

Det er for nylig blevet rapporteret, at tilstedeværelsen af ​​autoantistoffer mod kulsyreanhydras II hos patienter med Sjogren's syndrom og klassisk distal RTA kan være en af ​​dens patogenese.

Acidose kan aktivere den nyrebuffermekanisme, der øger urin-calcium. Samtidig øger de proksimale tubulus reabsorptionen af ​​niacin, hvilket reducerer urincitratindholdet og let danner urinberegninger, hvilket igen øger syredysfunktionen.

Type 2.2 RTA kan direkte eller indirekte påvirke HCO3-reabsorptionsprocessen ved at påvirke hydrogensekretion, HCO3-generation eller vende tilbage til blod, og 1 Nasal side Na-H reverse transporter funktion abnormitet producerer Na-H udvekslingsforstyrrelse, sekretion Hydrogen kan ikke udføres; 2 HCO3 - Na-transporterende abnormitet på kældermembranens side, så nyligt regenereret HCO3-regenereret i celler og intracellulær ikke kan vende tilbage til blodcirkulationen; 3 luminal side eller intracellulær kulhydratanhydraseaktivitet reduceres eller hæmmes Kan ikke producere nok HCO3-; 4Na permeabilitetsbarriere, H kan ikke udledes ved Na-H-ionbytning; 5 cellepolaritetsforstyrrelse; 6Na-K-ATPase-aktivitet faldet, manglende funktion eller intracellulær ATP-produktion Reduktion; 7 ekstensiv dysfunktion af luminalsiden forårsagede udbredt forsuringsdysfunktion.

Blandt dem er de første seks mekanismer af RTA sjældne i kliniske manifestationer, kendetegnet ved simpel nyresyrningsdysfunktion, kaldet selektiv proximal tubule RTA, og den sidste mekanisme producerer ikke-selektiv proximal tubule RTA med Fanconi Syndrom-manifestationer har, udover renal tubular acidosis, ofte lavt fosfor i blodet, hypouricæmi, højt urinphosphor, højt urin-calcium, højt urinsyre, glukoseuri, aminosyreurin, proteinuri og så videre.

Under normale omstændigheder stiger reabsorptionen af ​​HCO3- i de proksimale rør med stigningen i filtrering.Når blodets HCO3-niveau stiger til en vis grad, det vil sige den maksimale reabsorptionstærskel (normal værdi er ca. 27 mmol / L), når det mætning. På tidspunktet for RTA blev tærsklen reduceret til 18-20 mmol / L. Overdreven HCO3- blev ikke reabsorberet og nåede den distale tubule, hvilket gjorde pH-værdien i urinen alkalisk. Når HCO3-niveauet i blodet faldt til en vis grad, den proximale tubule De fleste af HCO3- kan reabsorberes, og de distale rør har normal hydrogensekretionsfunktion, hvorfor urinen kan forsures, og pH i urinen er sur.

3. Patogenesen af ​​blandet renal tubulær acidose er karakteriseret ved type 1 og type 2. RTA. Den distale tubulussuringsforstyrrelse er tungere end type 1, og HCO3-udledt fra urinen er også mere (5% til 10% af overskuddet af filtrering) %), så acidosegraden er tungere end de to første typer, og forekomsten er også mere.

Type 4.4 RTA skyldes manglen på aldosteron eller svigt af nyretubulier til aldosteron for at reducere udskillelsen af ​​distale tubuli H og K. Virkningen af ​​aldosteron på urinsyring af distale tubuli er som følger: 1 direkte stimulering af alfa-celle-hydrogensekretion 2 virker på natriumkanalen på luminalsiden af ​​hovedcellen og Na-K-ATPase på basalmembranen for at fremme Na-reabsorption, stimulerer indirekte udskillelsen af ​​H ved at øge det negative potentiale på luminalsiden; Metabolisme, sidstnævnte kan direkte påvirke hydrogensekretionen eller indirekte gennem virkningen af ​​aldosteron, såsom lavt kalium kan direkte stimulere hydrogensekretion men hæmme aldosteronsekretion, så den endelige ydeevne afhænger af den fælles virkning af de to; på den anden side kalium Det påvirker metabolismen og transporten af ​​NH4 i nyrerne og har også en effekt på udskillelsen af ​​H.

Overdreven aldosteronsekretion eller distale rørformede læsioner svækker reaktionen på aldosteron, reducerer hydrogensekretion og forårsager metabolisk acidose. Derudover svækker aldosteron blodkalium og hæmmer NH3-produktion i renalt interstitium. Reduktion af urin-NH4-emissioner er også en af ​​de vigtige mekanismer.

Forebyggelse af renal tubulær acidose

Dette syndrom er forårsaget af metabolisk acidose forårsaget af proksimal og / eller distal nyre tubulær dysfunktion Det er ikke ualmindeligt i klinisk praksis De kliniske symptomer er forskellige. De milde kan være asymptomatiske, de alvorlige er polyuri og irriterende. Tørstig, polydipsi, knogler og muskelsmerter, undersøgelse, acidosis med højt klorid (men ingen azotæmi), øget urinsyre og andre manifestationer, der er også uforklarlige dobbelt nyresten eller forkalkning, tidlig behandling har en god prognose I det sene stadie, når komplikationen opstår, er prognosen stadig ikke optimistisk.I øjeblikket kan den symptomatiske behandling af denne sygdom stadig lindres, og normalt liv og arbejde som sædvanligt. Hvis en af ​​de ovennævnte manifestationer kan diagnosticeres og behandles tidligt, for at undgå yderligere udvikling af sygdommen og føre til dårlig prognose. .

Kort sagt er det nødvendigt at aktivt behandle den primære sygdom og komplikationer, såsom calcium og aktive vitamin D-præparater, når knoglesygdom eller alvorlig calciummangel forekommer.

Komplikationer af renal tubular acidosis Komplikationer, nyresten, døvhed, hæmaturi

Hvis der ikke behandles øjeblikkeligt, renal raket eller osteomalacia; knogleskalkning og / eller nyresten osv., Et lille antal patienter med døvhed, pludselige frakturer, nyre kolik med hæmaturi, løse tænder.

Symptomer på renal tubulær acidose Almindelige symptomer Øget urinphosphatudskillelse polyuria kvalme og opkast knoglesmerter kvalme nyre område kedelig smerte dehydrering manglende appetit

Det varierer med placeringen og sværhedsgraden af ​​nyretubulær skade, men den fælles ydeevne har forskellige grader af metabolisk acidose.

Type 1.1

Det er den mest almindelige type i klinisk praksis. Ligesom type 2 udvikler arvelige mennesker sig hos spædbørn og børn, og de kan også ses i den tidlige voksen alder. Det er mere almindeligt hos sekundære dyr. Børn findes ofte på grund af gangstabilitet. Det er relateret til patientens osteomalacia.Den mest almindelige kliniske manifestation hos voksne patienter er tilbagevendende hypokalæmi, som normalt er mere tilbøjelig til at forekomme om natten eller efter anstrengelse. I tilfælde af episoder er kun lemmerne svage, og understøttelsen understøttes af hånden. Foruden hovedet og nakken mister lemmerne fuldstændigt deres evne til at bevæge sig autonomt og endda forårsage åndedrætsmuskelkrampe og have vanskeligheder med at trække vejret. Episoden varer i flere timer eller 1-2 dage, og lyset kan komme sig alene, i alvorlige tilfælde skal det dryppes intravenøst ​​med kaliumchlorid. Genoprettelig er hypokalemia-mekanismen direkte relateret til intracellulær og ekstracellulær kaliumiongradienter. Den er uafhængig af det absolutte niveau af kalium i plasma. Det er tilbøjeligt til renal calcinose på grund af øget urinudskillelse af calcium og sekundær hyperparathyreoidisme. Og urinvejssten, sidstnævnte kan have nyrekolik og let at have tilbagevendende pyelonephritis på grund af knoglemineraliseringsforstyrrelser, børn er tilbøjelige til raket og ufuldstændige brud, og osteomalacia forekommer hos voksne. Børnepatienter har også væksthæmning, som kan være forårsaget af acidose, der forårsager en mangel i IGF-1-receptoren i brusk.

Type 2.2

Arvelige mennesker forekommer oftest hos børn, har en familiehistorie, er autosomalt dominerende, sekundær kan også forekomme hos voksne, sporadiske og sekundære er mere almindelige end familiære og arvelige, kliniske manifestationer af metaboliske Acidose, hypokalemia og myopati er de vigtigste årsager.Børn mister næringsstoffer som sukker, aminosyrer og fosfater i urinen, så de har væksthæmning, underernæring og rakitt. ​​Hypokalæmi kan have muskelsvaghed og svaghed. Træthed, hypokalemia-billede på elektrokardiogrammet, men forekomsten af ​​hypokalæmi er sjælden, kan være relateret til denne type "begrænset" renal tubular acidosis.

Type 3.3 (blandet type)

De kliniske manifestationer af denne type patienter er hovedsageligt metabolisk acidose, normal kalium, så der er ingen muskelsvaghed og hypokalæmi, og nogle kliniske manifestationer af type 1 og type 2 patienter kan forekomme.

Type 4.4

Ud over metabolisk acidisk med højt klorindhold er de vigtigste kliniske træk hyperkalæmi, nedsat blodnatrium, nedsat blodvolumen hos patienter, og nogle patienter kan have en ortostatisk hypotension.

Ud over de ovennævnte kliniske manifestationer har forskellige typer af renal tubulær acidose kliniske manifestationer af primære sygdomme hos sekundære patienter.

Undersøgelse af renal tubular acidosis

Urincheck

Urin-pH for patienter med type 1 er ofte over 5,5, ofte forhøjet til 7 (selvom der er betydelig acidose i blodet), og ufuldstændighed forekommer efter ammoniumchloridbelastningstesten. Type 2-patienter har kun svær acidose. Urinens pH-værdi øges. Når acidosen ikke er alvorlig, kan pH-værdien af ​​urin være <5,5. Urin-pH-værdien for patienter med type 3 og type 4 er <5,5. Bortset fra type 1 reduceres den titrerbare syre og urinammonium i andre typer urin. Uddannelse af kalium af urin af type 3 steg ikke, de andre typer urinnatrium, kalium, calcium, fosfor steg, undtagen for type 2-patienter med forøget urinsukker og aminosyrer, de andre typer urinsukker og urinaminosyre steg ikke, 1 Glomerulær filtreringshastighed af type 2 er normal, og type 3 og type 4 reduceres.

2. Blodbiokemi

Alle patienter har blod-pH-reduktion, kun den ufuldstændige type 1-patientens blod-pH kan være i det normale interval, blod CO2-bindende kraft og blodets pH-værdi, type 1, 2 blodkalium reduceres, type 3 er normal, type 4 Forøget kan der være sekundær stigning i ammoniak i blodet ved svær distal renal tubular acidosis. Miller et al rapporterede, at i tilfælde af alvorlig distal renal tubular acidosis, kan nyrerne have øget ammoniaksyntesen, men ikke udskilt fra urinen, hvilket resulterer i Ammoniak udvides til blodcirkulationen og forårsager en stigning i ammoniak i blodet.

3. Indlæsningstest

Ved ufuldstændig type 1 renal tubulær acidose kan ammoniumchloridbelastningstesten bruges til at hjælpe med at bekræfte diagnosen. Efter fasten af ​​sure eller basiske lægemidler blev det orale ammoniumchlorid 2 g, 3 gange / d og endda serveret i 5 dage, Når blodets pH-værdi falder, kan urinens pH-værdi ikke nedsættes til under 5,5, så kan den diagnosticeres som ufuldstændig renal tubular acidose af type 1. Oralt calciumchlorid 0,2 g / kg. Efter 5 timer kan urinens pH-værdi ikke reduceres til under 5,5. Det vil sige, urinsyre har en forstyrrelse, kan diagnosticeres som ufuldstændig type 1 renal tubular acidosis, intravenøs infusion af 400 ml natriumbicarbonat inden for 2 timer, høj koncentration af HCO3- i urin understøtter diagnosen type 2 renal tubular acidosis.

4. EKG-undersøgelse

Hos patienter med hypokalæmi bevæges ST-segmentet ned, T-bølgen inverteres, og U-bølger vises.

5. Røntgenstråleundersøgelse

Osteoporose, blødgøring er indlysende, underekstremiteterne og bækkenet er tunge, og nogle er brudt. Radionuklidknoglescanning viser, at nuklidabsorptionen er sparsom og ujævn.

6. Andet

Forholdet mellem urincitrat og kreatinin hos patienter med komplet eller ufuldstændig renal tubular acidose af type 1 var lavere end 2,5, og CO2-gradienten i urin og blod blev målt (urin- og blod-CO2-gradient <14 mmHg), skønt urin bicarbonat Saltet er så højt som 89mEq / l. Efter opmærksomheden på carbonat og neutralt fosfat øges urinen og blodets CO2-gradient kun til 20 mmHg, hvilket antyder, at neutronpumpen i opsamlingsrøret er ufuldstændig.

Diagnose og diagnose af renal tubular acidosis

Diagnose

Inkluderer klinisk diagnose, typediagnose og etiologisk diagnose.

Klinisk diagnose

Klinisk er type 1-renal tubulær acidose den mest almindelige.Den kliniske diagnose kan baseres på følgende punkter: 1 alder af begyndelse, alder af debut er for det meste arveligt hos spædbørn og børn; forekommer hos voksne for det meste sekundære, 2 familier Historie, arvelig person kan have en familiehistorie, ingen familiehistorie kan ikke bortfalde arvelig renal tubulær acidose, 3 kliniske manifestationer af tilbagevendende hypokalæmi; blodprøver for acidose, normal aniongap og urin pH-værdi Underanalyse forøget alkalisk; muskelsvaghed, vedholdenhed af kalium i blodet, kliniske tegn på raket, såsom gangstabilitet, hovedstørrelse, ribbedrengning, knogledeformitet i nedre ekstremiteter, røntgenbilleder hos voksne med osteomalacia Tidligere var der en historie med nyresygdom, og der var i øjeblikket ældre mennesker med vedvarende lave eller forhøjede kaliumniveauer; i øjeblikket er der sygdomme, der kan forårsage sekundær renal tubulær acidose, laboratorieundersøgelser for metabolisk acidose og lave kaliumniveauer. Børn, urinprøve har vedvarende urinsukker, pH i urinen er høj, og blodsukkeret er ikke højt kan udelukke diagnosen af ​​sygdommen.

For mistænkelige patienter skal man hovedsageligt kontrollere urinrutinen, især urin-pH, urinsukker, urinprotein og mikroskopisk undersøgelse, biokemisk undersøgelse af urin bør omfatte natrium, kalium, calcium, fosfor, titrerbar syre og bikarbonat, blodprøve inklusive blod pH, CO2-binding, serumelektrolytter, især blodkalium, foretager om nødvendigt ammoniumchloridbelastningstest.

2. Klassificeringsdiagnose

Typediagnostik kan stilles baseret på klinisk ydeevne og laboratorieundersøgelser.

3. Etiologisk diagnose

Arvelig type 1 og 2 renal tubulær acidose kan bekræftes ved henholdsvis kulsyreanhydras II regulatorisk region og AEI-mutation og kan diagnosticeres klart ved molekylærbiologiske teknikker, men den renale tubulære urinsyrefunktion er kompliceret, og H-ATP er blevet nævnt ovenfor. Nogle enzymer er ikke blevet påvist ved hjælp af immunhistokemi i nyredistalt, indviklet tubulusceller, men genet, der udtrykker dette enzym, er ikke blevet bestemt. Derfor skal gener relateret til urinsyrefunktion søges yderligere efter sekundær nyre. Der er mange årsager til tubulic acidosis, og bør kontrolleres i henhold til den mistænkte sygdom for at bekræfte diagnosen.

Differentialdiagnose

1. Patienter med hypokalæmi skal identificeres med familiær perifer parese, sputumforgiftning, hypokalæmi, hyperthyreoidisme (Graves sygdom), hypokalæmi og hypokalæmi forårsaget af gossypolforgiftning. lammelse.

2. Børn med rakitt med renal tubulær acidose bør identificeres med vitamin D-mangel, anti-vitamin D rakitt eller osteomalacia og vitamin D-afhængig raket.

3. Følgende sygdomme har ingen metabolisk acidose og hypokalæmi, urinen er sur, renal tubulær acidose af type 4 har forhøjet kalium i blodet, og patienter med nedsat nyrefunktion skal adskilles fra kronisk nyresvigt, ifølge den tidligere Selvom der er nyreskade, er det ikke alvorligt nok at have uræmi.

Materialet på dette sted er beregnet til generel informativ brug og er ikke beregnet til at udgøre medicinsk rådgivning, sandsynlig diagnose eller anbefalede behandlinger.