binyrebarkinsufficiens
Introduktion
Introduktion til binyresvigt Adrenalinsufficiens kan opdeles i primær og sekundær afhængigt af årsagen og kan opdeles i akut og kronisk i henhold til sygdomsforløbet. Den mest almindelige type primær binyresvigt er Addison-sygdom, en almindelig årsag til binyretuberkulose eller autoimmun adrenalitis; sjældne årsager inkluderer dyb svampeinfektioner, immundefekt, virusinfektioner, ondartede tumorer, Ekstensiv adrenal blødning, kirurgisk resektion, underernæring i hvidt stof og POEMS-sygdom, sekundær binyreinsufficiens, mest almindeligt anvendt til langvarig anvendelse af superfysiologiske doser af glukokortikoider, kan også være sekundær til hypothalamisk-hypofyse sygdom, Såsom sadelområdet tumorer, autoimmun hypofyseinflammation, traumer, kirurgisk resektion, postpartum blødning forårsaget af store infarkt og nekrose i hypofysen, nemlig Sheehan syndrom. Grundlæggende viden Andelen af sygdom: 0,002% Modtagelige mennesker: ingen specielle mennesker Infektionsmåde: ikke-smitsom Komplikationer: forstoppelse amenorré impotens hovedpine hovedpine diabetes insipidus
Patogen
Årsag til binyresvigt
(1) Årsager til sygdommen
1. Primær binyresvigt, Addison sygdom, blev navngivet i 1856 og er en længe etableret endokrin sygdom med en lav udbredelse på 39/1 million i USA. I Storbritannien og Danmark, 60/1 million mennesker, på grund af udbredelsen af erhvervet immundefekt syndrom og forlængelsen af overlevelse hos patienter med ondartede tumorer, har forekomsten af Edisons sygdom en stigende tendens, der er ingen nøjagtige epidemiologiske data i Kina, mandlige Lidt mindre end kvinder.
Adrenal tuberculosis (35%):
I udviklede lande tegnede binyretuberkulose sig for 80% af Edisons sygdom før 1960'erne og kun 20% efter 1960'erne, men i lande og regioner med høje tuberkulosehyppigheder forbliver binyretuberkulose primær binyrefunktion. Den primære årsag til tilbagegang, andelen af binyretuberkulose i Kina er stadig relativt høj, binyretuberkulose er forårsaget af spredning af blodlinjer, kan ledsages af andre tuberkulosesystemer, bilateralt binyrevæv inklusive kortikale og medulla skader, ofte mere end 90%, 3-lagsstrukturen i binyrebarken forsvandt, erstattet med store stykker af caseøs nekrose, tuberkuløst granulom og knuder, og resterende adrenokortikale celler fordelt i klynger. Cirka 50% af patienterne havde binyreforkalkning, og binyrenes volumen var signifikant større end normalt.
Autoimmun adrenal betændelse (30%):
Siden 1960'erne med kontrol af tuberkulose i udviklede lande er den samlede forekomst af Edisons sygdom faldet, andelen af binyretuberkulose i årsagen til Addisons sygdom er også faldet, og autoimmun adrenalitis er blevet fremmet til Edisons sygdom. Årsagen til sygdommen, der tegner sig for ca. 80%, autoimmun adrenalitis plejede at kaldes idiopatisk binyrebarkhormon atrofi, "idiopatisk" betyder, at årsagen er ukendt, og årsagen er nu klar, betragtes som det vigtigste bevis for autoimmun adrenalitis 1 Adrenal cortex atrofi, ekstensiv hyalin degeneration, ofte ledsaget af et stort antal lymfocytter, plasmaceller og monocytter infiltration; 2 mere end halvdelen af patienterne i antistoffet antistyreceller, 3 ofte ledsaget af andre organer og I andre autokrine sygdomme i endokrine kirtler påvirker autoimmun binyrebetændelse generelt ikke medulla.
Autoimmun adrenalitis kan eksistere uafhængigt eller i kombination med andre autoimmune sygdomme, herunder endokrine eller ikke-endokrine sygdomme. To eller flere endokrine kirtler er involveret i autoimmune sygdomme kaldet autoimmun polyglandsyntese. Polyglandulært autoimmunt syndrom (PGA), opdelt i type I og type II, type I har betydelige familiære træk, ofte ledsaget af slimhindekandidiasis (75%), binyreinsufficiens (60%) og primær Lav parathyroideafunktion (89%), kan også have for tidlig æggesvigt (45%), pernicious anæmi, kronisk aktiv hepatitis, malabsorptionssyndrom og alopecia osv., Som er en autosomal recessiv arvelig sygdom. Ikke forbundet med HLA, kan der være flere involveringer i søskende, for det meste i barndommen, gennemsnitsalderen for begyndelse er 12 år gammel, type II, også kendt som Schmidt syndrom, ofte i voksen alder, den gennemsnitlige alder på begyndelsen er 24 år gammel, inklusive binyreinsufficiens, kronisk lymfocytisk thyroiditis og insulinafhængig diabetes mellitus (IDDM); andre kan have for tidligt ovariesvigt, pernicious anæmi, vitiligo, hårtab, varme Båndet stomatitis diarré og myasthenia gravis, gen-mutationer af type II og kromosom 6, forbundet med HLA B8 og DR3 / DR4.
Dybe svampeinfektioner (26%):
Dyb svampeinfektion forårsager binyreinsufficiens: dens forekomst er ikke lav, obduktion fandt, at en tredjedel af patienterne, der døde af histoplasmosis, havde binyre svampeinfektion og andre svampesygdomme såsom coccidioidomycosis , blastomycosis, cryptococcosis og gærsygdom kan også forårsage patologiske ændringer i binyrebark svarende til tuberkulose og forårsage dysfunktion.
1 Erhvervet immundefekt syndrom: binyrerne er den mest alvorlige endokrine kirtel påvirket af erhvervet immundefekt syndrom, men i de fleste tilfælde er binyrebarkfunktionskompensation kun ca. 5% af patienterne med avanceret erhvervet immundefekt syndrom på grund af opportunistisk Infektion fører til hypokortisk dysfunktion, såsom cytomegalovirus (CMV) -induceret nekrotisk binyrebetændelse, mykobakterier eller cryptococcal adrenalitis, og undertiden invaderer Kaposi sarkom også binyrerne.
2 metastatisk kræft: Adrenal metastatisk kræft er ikke ualmindeligt, men kun få patienter i klinikken har symptomer og tegn på binyreinsufficiens. De primære tumorer er hovedsageligt brystkræft, lungekræft, mavekræft, tyktarmskræft, melanom og lymfom. Cirka 80% af metastatisk brystkræft og lungekræft udvikler binyremetastaser.
3 demyeliniserende sygdomme: 2 slags demyeliniserende sygdomme, binyre leukod-ystrofi (ALD, også kendt som brun Schilder-sygdom) og binyre myelon-europathy (AMN) kan have lav binyrefunktion Mindre, begge er seksuelt knyttet recessive arvelige sygdomme, genet er placeret på den korte arm af X-kromosomet (Xq28), som er en enkelt genmutation forårsaget af peroxidase (24 alkansyre-CoA-ligase, lignceroyl- CoA-ligase) får ekstremt langkædede fedtsyrer (C24 eller højere) til at oxideres og akkumuleres i celler, binyrerne og gonadale celler kvælder og dør, og ekstremt lange kæde-fedtsyreniveauer i blodet stiger. Det førstnævnte forekommer i barndommen med en alvorlig central Demyeliniserende læsioner er kendetegnet ved kortikal blindhed, epileptiske anfald, demens og koma, som normalt dør i de første 10 år, hvor sidstnævnte normalt begynder i ungdomstiden med langsom progression af perifer sensorisk og motorisk neuropati De øvre motoriske neuronlæsioner er hovedsageligt kendetegnet ved spastisk lammelse med progressiv svigt i binyrerne og gonadfunktionen, og levetiden kan nå 30-40 år eller længere.
4 enkle glukokortikoidmangel: sjælden, er forårsaget af punktmutation af ACTH-receptorgen, binyrerne reagerer ikke på ACTH, men reagerer på Ag-II, aldosteronniveauer er normale, hovedsagelig familiehistorie, er autosomal recessiv arv.
5 andre: medfødt adrenal hyperplasia (CAH), amyloidose, hemochromatosis, binyrebehandling og kirurgi samt lægemidler (såsom rifampicin, ketoconazol, aminoglutethimid, mitoxant osv.) Forårsager binyreinsufficiens.
6 akut adrenal blødning, nekrose eller emboli: kan forårsage akut binyresvigt, War-House (Farritor og Friderichsen) syndrom, akut adrenokortisk dysfunktion forårsaget af adrenal hæmoragisk nekrose hos patienter med fulminant meningokokk meningitis, i øjeblikket I sjældne tilfælde kan antiphospholipid-syndrom, antikoagulantbehandling, spredt intravaskulær koagulering (DIC), akut binyrebortblødning hos patienter med lav rygraum og postoperativ kirurgi, nekrose og venrenetrombose i binyrebarken forårsage akut adrenalinsufficiens.
2. Sekundær binyreinsufficiens er forårsaget af utilstrækkelig sekretion af ACTH eller hypothalamisk sygdom forårsaget af hypofysesygdom, efterfulgt af utilstrækkelig sekretion af CRH, efterfulgt af utilstrækkelig sekretion af ACTH i hypofysen, resultatet kan forårsage binyrebarkortisol og dehydrogenering Sekretionen af epiandrosteron og androstenedione er utilstrækkelig af følgende grunde:
(1) Langsigtet storstilet indtagelse af eksogene glukokortikoider: langvarig storskala indtagelse af eksogene glukokortikoider er den mest almindelige årsag til sekundær binyreinsufficiens, og den hypothalamiske hypofyse-binyrebøsning hæmmes kraftigt. Symptomerne på hypofunktion af binyrebarken optræder ofte inden for 48 timer efter tilbagetrækning, og denne lave kan vare i mere end 1 år efter at medicinen er stoppet.
(2) Shehan-sygdom, hypofyse-apoplexy og craniocerebral traume: Xihahan-sygdom forårsaget af postpartum hypofyse-hæmoragisk nekrose, hypofyse-stilkskade forårsaget af hypofyse-apoplexy og craniocerebral-traume kan forårsage akut anterior hypofyse og endda fuld Hypofysedysfunktion, inklusive sekundær binyreinsufficiens, hypofyse ACTH-tumorer og binyrecortisol-sekretoriske tumorer, hypothalamisk hypofyse-binyrebensakse er stadig i en hæmningstilstand, binyrefunktion tager normalt seks måneder til et år at komme sig.
(3) Hypothalamisk hypofyse besættelses-, infiltrations- og infektionssygdomme: kan forårsage lav hormonel ekspression af det forreste hypofyse, og binyresvigt er en af manifestationerne.
(4) Mangel på isoleret ACTH: sjælden, og årsagen er ukendt.
(to) patogenese
1. Primær binyreinsufficiens inkluderer to aspekter af patofysiologiske faktorer: 1 er utilstrækkelig sekretion af binyrebarkhormon, 2 er adrenocorticotropic hormon (ACTH) og dets beslægtede peptider, såsom melaninsekretion øget, typisk Edison sygdom Adrenal ødelæggelse er generelt mere end 90%, og påvirker ikke kun fascikulær zone og retikulær zone, men påvirker også kugleområdet. Adrenal tuberculosis påvirker også medulla. Derfor er glukokortikoider, binyrebihormoner og mineralocorticoider samtidig mangelfulde, og glukokortikoider Det vil sige, cortisolmangel kan forårsage træthed, udbrændthed, appetitløshed, kvalme og vægttab; kan forårsage svækket glukoneogenese, nedsat leverglykogen og øget følsomhed over for insulin, sult er tilbøjelig til hypoglykæmi; stressevnen aftar Modtagelig for forkølelse og andre infektioner kan mineralocorticoidmangel forårsage øget natriumtab i kroppen, tab af kropsvæsker, nedsat blodvolumen, ortostatisk hypotension, hyponatræmi, hyperkalæmi og mild metabolisk acidose plus glukokortikoid Den "tilladte" effekt af katekolaminer er svækket, slagvolumen og perifer modstand reduceres, og den ortostatiske hypotension forværres yderligere; nyrerne er frit vand. Eliminering af formindsket kapacitet, tilbøjelige til vand forgiftning, binyrehormoner primært svag androgen hos kvinder viste mere indlysende tilbagegang for kønsbehåring og armhule hår kaste og seksuel lyst, sekretion af ACTH og melanocyt stigning kan forårsage mukokutan pigmentering.
2. Sekundær binyreinsufficiens er forskellig fra primære sygdomsændringer, fordi aldosteron hovedsageligt reguleres af renin-angiotensin under fysiologiske tilstande, og i fravær af ACTH i sekundær binyreinsufficiens Hovedsageligt fører til glukokortikoidmangel påvirkes aldosteronsekretion derfor ved sekundær binyreinsufficiens, selvom cortisol er "tilladt" til rollen som katekolaminer, faldt blodtrykket, øget vasopressin (AVP) sekretion Kan forårsage fortyndet hyponatræmi, men vand- og saltmetabolismeforstyrrelser og hypotension er lettere end det primære; mens tilstedeværelsen af mangel på væksthormon og skjoldbruskkirtelhormon er tendensen til svær træthed og hypoglykæmi mere tydelig; på grund af manglen på ACTH Og melanocytstimulerende hormon (MSH), patienten har ingen hudslimhindepigmentering.
3. Adrenalinsufficiens behandles ikke korrekt, eller øger ikke dosis af glukokortikoider rettidigt under stress eller akut omfattende ødelæggelse af binyrerne eller hypofysen apoplexy, hvilket fører til akut svigt i binyrefunktion, der forårsager binyrebarkrise .
Forebyggelse
Adrenalinsufficiensforebyggelse
Uddannelse af patienter til at forstå arten af sygdommen, holde sig til livslang hormonerstatningsterapi, herunder langvarig fysiologisk dosisudskiftning og kortvarig stresserstatningsterapi, brug normalt passende fysiologiske doser til at supplere den grundlæggende mængde, såsom komplikationer eller kirurgi For at forhindre krisen er det nødvendigt at øge dosis med 3 til 5 gange eller mere og uddanne patienten til at bære sygdomskortet med kontaktpersonen og adressen for at lette rettidig behandling.
Komplikation
Adrenalinsufficiens komplikationer Komplikationer forstoppelse amenorré impotens hovedpine diabetes insipidus
Hvis sygdommen skyldes binyretuberkuloseaktivitet eller andre aktive tuberkuloser i organerne, kan den give lav feber, nattesved og andre symptomer på tuberkuloseforgiftning. Hvis den ledsages af andre autoimmune endokrine sygdomme, kan den præsentere autoimmun multifunktionssvigtssyndrom. I kombination med hypoglykæmisk dysfunktion kan der være thyroidea og hypogonadal dysfunktion, såsom forkølelse, forstoppelse, amenoré, manke, skamhår, nedsat libido, impotens osv., Unge patienter viser ofte vækstforsinkelse og pubertetsforsinkelse, hypothalamus eller hypofyse Læsionen kan have hovedpine, diabetes insipidus, synstab og synsfeltdefekt.
Symptom
Adrenalinsufficienssymptomer Almindelige symptomer Rygsmerter, træthed, kvalme, irritabilitet, rastløshed, mavesmerter, skamhår, skamhår, koma, krampeanfald
1. Kronisk binyresvigt: Kronisk binyresvigt er snigende, tilstanden forværres gradvist, forskellige kliniske manifestationer ses i mange kroniske sygdomme, så diagnosen er vanskelig, primær og sekundær binyresvigt har en fælles Kliniske manifestationer, såsom progressiv stigning i generel sygdom, lethed, træthed, træthed, appetitløshed, kvalme, vægttab, svimmelhed og ortostatisk hypotension.
Hudslimhindepigmentering er en karakteristisk manifestation af kronisk primær binyresvigt. Pigmentet er solbrunt, skinnende, ikke højere end læderoverfladen. Pigmenteringsfordelingen er systemisk, men den er mere eksponeret og let at gnide. Naturligvis, såsom ansigt, hænder, palmeaftryk, areola, neglebed, ryg, ar og bælter; hvide pletter optræder ofte på pigmenteret hud, tandkød, tungeoverflade og bukkalslimhinde har ofte tydelige pigmenter Synkende, undertiden kombineret med andre autoimmune endokrine og ikke-endokrine sygdomme, kan patienter med binyreukodystrofi have symptomer på centralnervesystemet.
Patienter med sekundær binyreinsufficiens har svag hudfarve, og anden anterior hypofysedysfunktion kan have kliniske manifestationer af skjoldbruskkirtel og hypogonadisme, manifesteret som kulde, forstoppelse, amenoré, spasme og skamhår sparsom, nedsat seksuel lyst, impotens; Hos unge patienter er væksthæmning og pubertet ofte forsinket Hypothalamus eller hypofyse kan have hovedpine, diabetes insipidus, nedsat syn og synsfeltdefekter.
2. Akut adrenal kortikalkrise: Når den primære binyresvigt er i krise, er tilstanden kritisk: De fleste patienter har feber, nogle kropstemperaturer kan nå over 40 ° C, det er sandsynligt, at der er infektion, og selve binyrenes krise kan også Feber; alvorlig hypotension, endda hypovolemisk chok, ledsaget af takykardi, kolde lemmer, cyanose og kollaps, patienter med ekstrem svaghed, svaghed, apati og sløvhed; kan også udtrykke irritabilitet og kramper og endda koma Gastrointestinale symptomer er ofte fremtrædende, manifesteret som kvalme og opkast og abdominal smerte, diarré, mavesmerter ofte ledsaget af dyb ømhed og rebound ømhed og fejldiagnostiseret som akut mave, men mangler ofte specifikke specifikke tegn. Adrenal blødningspatienter kan også have flanke Smerter i ribbenene og brystet og ryggen, et hurtigt fald i hæmoglobin.
Sekundær binyresvigt forårsager mindre krise, hypoglykæmisk koma er mere almindeligt i krisen end i den primære, kan have hyponatræmi, men ingen signifikant hyperkalæmi, hypofysetumorer har ofte svære Hovedpine, pludselig synsfald, pludselig reduktion i synsfelt og anden hjerneskade, pludseligt tab af ACTH-sekretion kan også forårsage chok.
Undersøge
Undersøgelse af binyresvigt
1. Generel inspektion:
Der kan være hyponatræmi, hyperkalæmi, svær dehydrering, lavt natriumnatrium er måske ikke indlysende, hyperkalæmi er generelt ikke alvorligt, såsom åbenlyst behov for at overveje, nedsat nyrefunktion eller andre grunde, et lille antal patienter kan have mildt eller moderat højt blod Calcium (glukokortikoider fremmer, nyre, tarmkalsium), såsom hypokalcæmi og hypofosfatæmi antyder en kombination af hypoparathyreoidisme, ofte positiv celle, orthokromatisk anæmi, et lille antal patienter med Pernicious anæmi, klassificering af hvide blodlegemer viste neutropeni, lymfocytter steg, og eosinophiler steg markant.
2. Blodsukker- og glukosetolerancetest:
Der kan være fastende hypoglykæmi, og den orale glukosetoleransetest viser en lav niveaukurve.
3. Hormonbestemmelse:
(1) plasma-cortisol: Det antages generelt, at den samlede plasma-cortisol-basisværdi ≤ 3μg / dl kan diagnosticeres som binyreinsufficiens, ≥ 20μ / dl kan udelukke sygdommen, men for akutte kritisk syge patienter er den samlede plasma-cortisol i det normale interval Adrenalinsufficiens kan ikke udelukkes. Nogle forskere har antydet, at binyreinsufficiens kan udelukkes hos patienter med sepsis og traumatisk basal plasma total kortisol ≥25μg / dl.
(2) Plasma ACTH: plasma ACTH forhøjes ofte ved primær binyreinsufficiens Plasmakortisol er inden for det normale interval, plasma ACTH er også ofte ≥100pg / ml, og plasma ACTH er normalt for at udelukke kronisk primær binyreinsufficiens. Symptomatisk, men kan ikke udelukke mild sekundær binyresvigt, fordi den aktuelle målemetode ikke kan skelne mellem lavere og lavere normale ACTH-niveauer.
(3) Aldosteron i blod eller urin: aldosteronniveauer i blod eller urin kan være lave eller normale lave i primær binyresvigt, mens aktiviteten eller koncentrationen i plasma reninaktivitet (PRA) er forhøjet; Adrenalinsufficiens er normale blod- eller urinaldosteronniveauer, hvis niveau varierer afhængigt af placeringen og omfanget af ødelæggelse af læsion Hvis det binyrebånd i binyrerne er alvorligt beskadiget, kan dets indhold være lavere end normalt, såsom skaden af bundtet. , kan indholdet være normalt eller tæt på det normale.
(4) Urinfrit cortisol: normalt lavere end normalt.
(5) urinær 17-OHCS og 17-KS: generelt lavere end normalt, et lille antal patienter kan være i det normale interval, bør overveje muligheden for delvis Addison-sygdom, og nogle patologiske binyrebarker under ACTH-stimulering, kan stadig være tæt på sekretion Normale eller lidt mere end normale steroidhormoner.
4. ACTH excitatory test:
(1) ACTH-stimuleringstest: primær binyreinsufficiens på grund af endogen ACTH er blevet maksimalt ophidset til at udskille cortisol fra binyren, så eksogen ACTH kan ikke yderligere stimulere cortisolsekretion, den samlede cortisol-baselineværdi er lavere end Normal eller ved en nedre grænse for normal, total cortisol i plasma stiger sjældent eller stiger ikke efter stimulering; sekundær binyreinsufficiens hos patienter med sekundær binyreinsufficiens, plasma-total cortisol stiger sjældent Eller ikke, men milde eller indledende patienter, såsom astmatiske patienter, der inhalerede glukokortikoider og Cushing-syndrom, hos patienter med hypofyse- eller binyreadenom, selvom der allerede er metyrapon (methipon) eller Insulinhypoglykæmi-stimuleringstest er unormal, men ACTH-stimuleringstesten kan være normal, fordi hos normale mennesker kan 5 ~ 10μg ACTH stimulere binyrebarken til at nærme sig den maksimale sekretion, så testen, der blev brugt 250μg ACTH, er langt større end dette beløb, og derfor er nogle forskere Det foreslås, at en lille dosis ACTH-stimuleringstest kan påvise mild eller initial sekundær binyreinsufficiens (såsom inhalerede kortikosteroider) Astma behandling).
(2) Lav-dosis hurtig ACTH-stimuleringstest: plasmacortisol ≥18μg / dl (496,8nmol / L) efter normal eller ophidsende; plasmakortisol stiger ikke hos patienter med sekundær binyreinsufficiens, skal det bemærkes, at når Når basalværdien for cortisol i plasma er 16 μg / dl, kræves en yderligere test for methotrexat eller insulinhypoglykæmi.
(3) Kontinuerlig ACTH-stimuleringstest: ACTH intravenøs injektionsmetode, dvs. intravenøst, 25 μg ACTH, 500 ml 5% glucoseopløsning og holdes jævnt i 8 timer i 3 til 5 dage eller kontinuerlig intravenøs infusion af ACTH i 48 timer. Og 24 timer urinfri cortisol eller 17-OHCS på stimuleringsdagen, hvis den urinfri cortisol eller 17-OIHCS reaktion er lav efter 3 til 5 dages kontinuerlig stimulering, henholdsvis <200μg / 24h (0,55μmod / 24h) eller <10mg / 24h (27,6 Μmod / 24 timer) understøtter primær kronisk binyreinsufficiens; sekundær binyreinsufficiens har en lav eller forsinket reaktion på urinfri cortisol eller 17-OHCS.
(4) ACTH-diagnose og behandlingstest: Denne test bruges til patienter med svær sygdom og høj mistanke om sygdommen. Samtidig administreres dexamethason (intravenøs eller intravenøs) og ACTH. Plasma-kortisol måles før og efter administration. Terapeutisk effekt kan bruges som et diagnostisk værktøj.
(5) Insulinhypoglykæmi-test: Kl. 10 om morgenen efter intravenøs injektion af insulin 0,1 / kg; blodprøver blev udtaget ved 0, 15, 30, 45, 60, 90 og 120 minutter, og ACTH og cortisol blev målt samtidig. Ved 40 mg / dl var den normale reaktion post-excitation med cortisol ≥ 20 μg / dl (55 mmol / L), og de med sekundær binyresvigt øgede ikke blod ACTH og cortisol.
(6) Forenklet melilon (methion) -test: oral metoprolon (methion) 30 mg / kg ved midnat, og plasma 11-deoxycortisol, cortisol og ACTH blev målt kl. 8 den næste dag, normalt Humant plasma 11-deoxycortisol skal være ≤8μg / dl for at bestemme, om binyrebarkhormonsyntese hæmmes. Den normale respons er exciterende blod-11-deoxycortisol-stigning ≥7μg / dl, ACTH er generelt større end 150pg / ml; Sekundær binyreinsufficiensblod 11-deoxycortisol og ACTH stiger ikke.
(7) excitatorisk test af oCRH1 ～ 41: Efter intravenøs injektion af 1U / kg eller 100 ug CRH1 ～ 41 blev blodprøver udtaget ved 0, 15, 30, 45, 60, 90 og 120 minutter, og ACTH og cortisol blev målt samtidig. Efter stimulering er toppen af ACTH og cortisol ≥ 100% af den oprindelige basale værdi og stigningen i ACTH og cortisol efter stimuleringen af sekundær binyreinsufficiens.
(8) Adrenal autoantistofassay: Den mest klassiske metode til bestemmelse af autoantistoffer er at anvende indirekte immunofluorescensfarvning med bovine eller humane binyrebenssektioner. Det er rapporteret, at radiomærket rekombinant human 21-hydroxylase-simpelt bindingsassay til bestemmelse af binyrebarkantantistoffer Følsomhed og specificitet er højere end indirekte immunofluorescensmetoder.
5. Elektrokardiogram: Det kan vise lav spænding, T-bølgen er lav eller omvendt, og PR-interval og QT-tid kan forlænges.
6. Billeddannelsesundersøgelse: røntgenundersøgelse i brystet kan vise, at hjertet er reduceret (lodret), binyrerne og CT-undersøgelse hos patienter med tuberkulose kan vise binyreforstørrelse og forkalkningsskygge, andre infektioner, blødning, metastatisk sygdom viste også i CT-scanning Adrenal kirtelforstørrelse (adrenal kirtelforstørrelse, det generelle sygdomsforløb er mindre end 2 år), binyrerne øges ikke på grund af autoimmun etiologi, for de hypothalamiske og hypofyse-læsioner, kan udføres med sella CT og MR, B-ultralyd eller CT-vejledning En fin nåleaspirationsbiopsi af den nedre binyren bidrager til diagnosen af binyren.
Diagnose
Diagnose og diagnose af binyresvigt
Diagnose
Typiske kliniske manifestationer såvel som rutinemæssig hæmaturi og biokemiske tests kan give ledetråde til diagnosen af denne sygdom, men diagnosen afhænger af specielle laboratorie- og billeddannelsesundersøgelser.
1. Diagnose af binyreinsufficiens
(1) Det basale niveau af cortisol: hvad enten det drejer sig om primær eller sekundær binyreinsufficiens, bør sekretionen af cortisol være signifikant lavere, såsom blodcortisol (F) er lavere end 82,8 nmol / L (3μg / dl ), kan diagnosen af denne sygdom etableres, men blodets F-niveau påvirkes af mange faktorer, og dens egen udsving er meget stor, så blodet F er mellem 82,8 ~ 552 mmol / l (3 ~ 20μg / dl), kan ikke udelukke binyrebarken Tilstedeværelsen af hypofunktion, 24 timer urinfri cortisol (UFC) eller 17-hydroxycorticosteroid (17-OHCS) kan undgå døgnrytmen i blod F og udsving, mere kan afspejle den faktiske situation med binyrefunktion, patientens UFC eller 17-OHCS skal være markant lavere end normalt.
(2) ACTH-niveau i blodet: ACTH-niveau i blodet hos patienter med primær binyresvigt bør være signifikant højere end normalt, mindst over 22pmol / L (100pg / ml), ifølge vores erfaring, de fleste Edison-patienter blod ACTH-niveau Over 220 pmol / L (1000 pg / ml) bør niveauet af blod-ACTH hos patienter med sekundær binyreinsufficiens være lavere end normalt, men følsomheden af den aktuelle ACTH-analyse er ikke høj nok, den faktiske målte værdi af blod ACTH kan være ved den normale lave grænse.
(3) Bestemmelse af blodreninaktivitet, angiotensin II og aldosteron: patienter med primær binyreinsufficiens på grund af sfæroid involvering, aldosteronniveauet i blodet er lavt, reninaktiviteten kan forhøjes eller i normalområdet, angiotensin II Signifikant forhøjet, ingen ændring hos patienter med sekundær binyreinsufficiens.
(4) ACTH-stimuleringstest: hurtig ACTH1 ～ 24 excitatorisk test, intravenøs injektion af 250μg ACTH1 ～ 24, blodprøver blev udtaget på henholdsvis 0, 30 og / eller 60 min. Resultaterne blev bedømt som: 1 normal reaktion, 552nmol / L efter basalt eller excitatorisk blod (F≥20μg / dl), 2 primær binyreinsufficiens, fordi endogen ACTH maksimalt har exciteret binyrerne til at udskille cortisol, derfor kan eksogen ACTH ikke yderligere stimulere cortisolsekretion, blod F grundlæggende værdi Under normal eller ved normal lav grænse stiger blod F sjældent eller stiger ikke efter stimulering, 3 sekundær binyreinsufficiens, langvarig og alvorlig sekundær binyreinsufficiens, blod F er lavt eller Intet svar, såsom kontinuerlig injektion i 3 til 5 dage, blod F kan gradvist forbedres, er en forsinket reaktion, men hos milde eller tidlige patienter, såsom inhalerede glukokortikoidbehandlede astmapatienter og Cushings syndrom hypofyse, binyrerne Efter tumorresektion, selvom der er abnormitet i stimuleringstesten af metyrapon eller insulinhypoglykæmi på dette tidspunkt, kan ACTH1-24-stimuleringstesten være normal, fordi hos normale mennesker kan 5-10 μg ACTH stimulere nyrerne. Adrenocortisk sekretion tæt på den maksimale, og anvendt i testen 250μgACTH langt overstiger dette beløb, således, der foreslås med en lille dosis af ACTH1 ~ 24 stimuleringstest opdages tidligt mild eller sekundær adrenocortical hypofunktion.
Lav-dosis hurtig ACTH1 ～ 24-stimuleringstest: intravenøs injektion på 0,5 μg / m2 kropsoverfladeareal eller 1 μg ACTH1 ～ 24, blodprøver blev taget ved henholdsvis 0, 20 og / eller 60 min. Resultaterne blev bedømt: 1 normal reaktion, grundlæggende eller exciterende blod F ≥496,8nmol / L (8μg / dl), 2 sekundær binyreinsufficiens, blod F stiger ikke, bør være opmærksom på mild abnormalitet, når blodets F-værdi er 441,6nmol / L (16μg / dl) eller efter stimulering Ved 469,2 nmol / l (17 μg / dl) blev yderligere melitron- eller insulinhypoglykæmi-stimuleringstest udført.
Klassisk ACTH excitatory test, ACTH1 ～ 39 intravenøs infusionsmetode, statisk ACTH1 ～ 3925U hver dag, tilsæt 5% glukoseopløsning 500 ml, jævnt vedligeholdt i 8 timer, i alt 3 ~ 5 dage, måle 24 timers urin UFC eller 17- på kontroldag og stimuleringsdag OHCS, hvis UFC- eller 17-OHCS-responset er lavt efter 3 til 5 dages kontinuerlig stimulering, understøtter <0,552μmol / 24 h (200μg / 24h) eller <27,6μmol / 24h (10mg / 24h) henholdsvis primær kronisk binyresvigt UFC eller 17-OHCS hos patienter med sekundær binyreinsufficiens har en lav eller forsinket respons. Da ACTH1 til 39 ekstraheres fra hypofysen hos dyr, indeholder den flere urenheder og er tilbøjelig til allergiske reaktioner. Metoden er besværlig og har dårlig følsomhed. I de senere år er den erstattet af den hurtige ACTH1 ~ 24 excitatory test.
(5) Insulinhypoglykæmi-stimuleringstest (ITT): intravenøs insulin 0,1-0,15 U / kg; blodprøver blev udtaget ved 0, 15, 30, 45, 60, 90 og 120 minutter, ACTH og F blev målt samtidig, og resultaterne blev bedømt: blodsukker Bør være mindre end 2,2 mmol / l (40 mg / dl), er den normale reaktion exciterende blod F ≥ 552nmol / l (20 μg / dl); i den sekundære binyreinsufficiens: blod ACTH og F stiger ikke på grund af testen Patienter med koronar hjertesygdom og epilepsi er utrygge, så denne test udføres kun, når det er nødvendigt.
(6) Forenklet melitron-test: oral metoprolon 30 mg / kg blev udtaget ved midnat, og plasma 11-deoxycortisol (S) og F blev målt kl 8 den næste dag. Resultaterne blev bedømt: plasma F skulle være ≤ 8 μg / Dl, for at bekræfte, at syntesen af binyrebarkhormon er inhiberet, den normale reaktion er spænding, blod S stiger ≥ 232nmol / L (7 μg / dl), ACTH er generelt> 33pmol / L (150pg / ml) og i sekundær binyreinsufficiens Symptomer, blod S og ACTH stiger ikke.
(7) oCRH1 ～ 24-stimuleringstest: intravenøs injektion af 1 ug / kg legemsvægt eller 100μgoCRH1 ～ 24, blodprøver blev udtaget ved 0, 15, 30, 45, 60, 90 og 120 min, og ACTH og F blev målt samtidig. Efter stimulering blev ACTH- og F-toppe forøget med> 100% fra basisværdien, og ACTH og F blev utilstrækkeligt forøget efter stimulering af sekundær binyreinsufficiens forårsaget af hypofysesygdomme.
2. Diagnose af etiologi og komorbiditeter
Efter diagnosen primær og sekundær binyreinsufficiens bør årsagen bestemmes, binyrerne i thyreoidea, thyroidea og bugspytkirtlen, adrenal og sella CT, MR og andre hypofysefunktionstest.
(1) Adrenal autoantistof-assay: Det er nyttigt ved den etiologiske diagnose af autoimmun binyrerne, cirka 60% positiv. Den mest klassiske metode til måling af autoantistoffer er at anvende indirekte immunofluorescensfarvning med kvæg eller humane binyrebenskiver. Følsomheden og specificiteten af det mærkede rekombinante humane 21-hydroxylase-enkle bindingsassay til bestemmelse af binyrebarkantantistoffer var højere end indirekte immunofluorescensmetoder.
(2) Billedundersøgelse: Røntgenundersøgelse af bryst viser, at hjerteskyggen er reduceret, og tuberkulose kan bekræftes. CT, MR-undersøgelse af binyreforkalkning kan indikere tuberkulose og svampeinfektion; binyreforstørrelse antyder tuberkulose eller anden infektion eller invasiv sygdom, Hypothalamus og hypofyse-besættende læsioner, kan udføres med sella CT, MR, CT-guidet fin nålpunktion kan hjælpe med at diagnosticere binyrerne.
3. Diagnosticering af binyrebarkskrisen
For patienter med kliniske træk ved typisk adrenal kortikalkrise er det ikke svært at kombinere laboratorieundersøgelser, men hvis forekomsten er skarp, er de kliniske manifestationer utilstrækkelige, og symptomerne på andre sygdomme forskydes og skjules, er det ikke let at bedømme korrekt. Derfor i det følgende I tilfælde af dette bør muligheden for binyrebarkkrise overvejes: 1 patienter med kronisk primær binyresvigt er diagnosticeret, såsom feber, anoreksi, kvalme, opkast og mavesmerter, diarré, skal være opmærksomme på den tidlige mulighed for binyrenes krise, Rettidig behandling kan undgå udvikling af krise, så sygdommen kan kontrolleres tidligt; 2 for uforklarlige chok- eller koma-patienter, skal være opmærksom på historien om binyreinsufficiens og kontrollere for tegn på hyperpigmentering og blodkalium Bestemmelse af natriumchlorid, blodsukker, blodgas, cortisol og ACTH; 3 hos patienter med trombotisk sygdom, koagulopati og postoperativ DIC, hvis tilstanden er skarp, blodtrykket falder chok, og rygsmerter i brystet og maven skal overvejes, akut adrenal kortikal blødning bør overvejes Nekrose fører til muligheden for adrenal kortikalkrise.
Differentialdiagnose
1. Identifikation af primær, hypofyse og hypothalam binyresvigt:
(1) Basisk værdi af plasma ACTH: patienter med primær binyreinsufficiens om morgenen (kl. 8) plasma ACTH-basisværdi er højere end normalt, undertiden op til 4000 pg / ml eller mere, sekundære binyreinsufficienspatienter tidlig morgen plasma ACTH-basisværdien kan være på eller under normal blodprøven til test af ACTH skal udtages før glukokortikoidbehandling eller efter behandling med et kortvirkende glukokorticoid såsom hydrocortison i mindst 24 timer. Ellers kan ACTH-niveauer skyldes glukokortikoider. Negativ feedbackhæmning reduceres. For patienter med langtidsbehandling med glukokortikoider skal plasma-basalværdien af ACTH erstattes med hydrocortison i et par dage. Hvis blodprøven udtages på det passende tidspunkt, og ACTH-metoden er pålidelig, skal plasma-ACTH Basisværdien kan bruges til at identificere primær og sekundær binyreinsufficiens.
(2) Kontinuerlig ACTH-stimuleringstest: Kontinuerlig ACTH-stimuleringstest kan også bruges til at identificere primær og sekundær binyreinsufficiens. I kontinuerlig ACTH-stimuleringstest, ACTH kontinuerlig langsom stimulering, sekundær binyrebark Binyren med atrofi af dysfunktion kan gendanne cortisol-sekretion, mens patienter med primær binyreinsufficiens har delvis eller fuldstændig ødelæggelse af binyren, har sekundær ACTH-sekretion nået et maksimum, så der er ingen reaktion på eksogen ACTH-stimulering. Under den kontinuerlige ACTH-stimuleringstest eller mindst 24 timer før testen kan glukokortikoiderstatningsterapi gives dexamethason 0,5 ~ 1,0 mg / d, denne behandling kan ikke påvirke testresultaterne, sekundær binyreinsufficiens kortisolsekretion Den daglige stigning og den primære kroniske binyresvigt ændrede sig ikke signifikant.Kortsigtet identifikation af primær og sekundær binyreinsufficiens var det første valg til 48 timers kontinuerlig ACTH-stimuleringstest.
2. Identifikation af hypofysen og hypothalamisk binyresvigt:
CRH-stimuleringstest kan bruges til at identificere hypofyse- og hypothalamisk binyresvigt, men har lille betydning for behandlingsvejledning. Patienter med hypofysenyrebarkeninsufficiens har ingen åbenlyst ACTH-respons under CRH-stimulering og hypothalamisk binyrebarkinsufficiens ACTH-responsen er overdreven og forsinket.
3. Identifikation af årsagen til binyresvigt:
Efter diagnosen primær og sekundær binyreinsufficiens bør årsagen også bestemmes som vejledende for behandlingen.
(1) Primær binyreinsufficiens: Patientens alder, tilstedeværelsen eller fraværet af langvarig højdosis antikoagulanteterapi eller andre autoimmune endokrine sygdomme har en vis betydning for identificering af årsagen. Adrenal CT-scanning er nyttig for årsagen Diagnose, såsom binyreforstørrelse eller forkalkning, tyder på binyrebandsinfektion, blødning, metastatisk kræft og sjælden lymfom invasion, generelt kan udelukke autoimmune binyrelæsioner, men ingen binyreforstørrelse eller forkalkning kan ikke udelukke tuberkulose. Tuberkuloseinduceret binyresvigt har normalt aktivt tuberkulosesyndrom, røntgenbillede af brystet, tuberkulosekultur i urin og tuberkulintest i huden for at hjælpe med at diagnosticere tuberkulose, kan udføres ved histoplasma-komplementstest for at kontrollere, om der er vævscelle Ved bakterieinfektion kan påvisning af anti-adrenale antistoffer hjælpe med til diagnosticering af autoimmun binyrebarkinsufficiens. Diagnosen af anden endokrin kirteldysfunktion af primær autoimmun binyrebarkinsufficiens bør være baseret på blodkalk, blodfosfor, blodsukker, FT3-, TSH- og skjoldbruskkirtelantistoffer bruges til at bestemme, om blodkalsium viser sig at være lavt FTH-niveau i blodet, hvis der er sjælden menstruation eller amenoré, skal FSH og LH måles CT-styret perkutan fin nålaspiration kan bruges til at bestemme årsagen til den forstørrede binyrebøsning Det er mistænkt, at ALD / AMN-patienter skal testes for ekstremt lange serumkæder. Fedtsyreniveauer (øget serum meget langkædede fedtsyreniveauer).
(2) sekundær binyreinsufficiens: hypofyse CT eller MRI kan bestemme arten og placeringen af hypofyselæsioner.
4. Identifikation med andre sygdomme:
(1) Kronisk vægttab: kronisk hepatitis, levercirrose forårsaget af vægttab kan opdage hepatitisvirus, unormale leverfunktioner; tuberkulose, ondartede tumorer har systemisk vægttab, cachexi osv., Og kan finde den primære læsion; hyperthyreoidisme er den mest almindelige årsag til vægttab En af de endokrine sygdomme ifølge typiske symptomer og tegn og T3, T4 kan diagnosticeres; diabetes forårsaget af vægttab kan diagnosticeres i henhold til "tre mere end et mindre" symptomer og FPG og OGTT; neurologisk anoreksi vægttab uden organisk sygdom.
(2) hypotension: slimhæmmende hypotension kan diagnosticeres i henhold til T3, T4, TSH og TRH-stimuleringstest; hypotension forårsaget af pheochromocytoma kan manifesteres som ortostatisk hypotension eller skiftevis hypertension og hypotension. Blod-, urinkatecholamin- og VMA-abnormiteter kan have koldtryks-test, unormal glukagon-test, billeddannelsesundersøgelse, binyrebark eller ekstra-binyre tumor; diabetespatienter er tilbøjelige til ortostatisk hypotension.
(3) hypoglykæmi: skal differentieres fra insulinoma hypoglycæmi, hepatogen hypoglycæmi, medikamentinduceret hypoglycæmi.
(4) kronisk fibromyalgi (fibromyalgi): kronisk fibromyalgi er en ukendt årsag til muskuloskeletalsmerter hos unge kvinder. De vigtigste kliniske træk er omfattende muskuloskeletalsmerter, flere ømme punkter. , depression, træthed og søvnløshed, funktionsnedsættelse, skal udelukkes af andre sygdomme for at bekræfte diagnosen, og fordi symptomerne generelt ignoreres og ikke forstås og let fejldiagnostiseres.
(5)慢性虚弱综合征(chronic fatigue syndrome)：慢性虚弱综合征常见于20～50岁的妇女，以严重的乏力，肌痛，淋巴结病，关节痛，寒战，发热，运动后易疲乏为主要临床表现，其病因不明，可能和感染，免疫，神经及精神因素有关，具有遗传倾向，主要根据临床症状来诊断。
