Pleurální výpotek a zánět pohrudnice u starších osob

Úvod do pleurálního výpotku a pohrudnice u seniorů Pleurální výpotek (pleurální výpotek) se týká nerovnováhy produkce a absorpce tekutin v pleurální dutině. Množství produkované tekutiny překračuje absorbované množství, což způsobuje, že kapalina v hrudní dutině překračuje normální. Může to být pasivní únik nebo aktivní výpotek. Starší pleurální výpotek je velmi běžný klinický syndrom, který může být způsoben patologickými změnami samotné pleury nebo systémovými nemocemi. Často koexistuje u jiných onemocnění, nástup je často zákeřnější, příznaky nejsou typické a je snadné oddálit diagnózu a léčbu. Je důležité, aby starší pacienti s pleurálním výpotkem odstranili tekutinu a zmírnili kompresi plic, ale důležitější je aktivní etiologie a léčba primárních chorob. Pleurisy je pleurální zánět způsobený různými příčinami a je jednou z hlavních příčin pleurálního výtoku. Základní znalosti Podíl nemoci: 0,005% Vnímaví lidé: starší lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: pneumothoraxová hemoptysa

Starší pleurální výpotek a příčina pohrudnice

(1) Příčiny onemocnění

Etiologie senilního pleurálního výpotku je velmi komplikovaná a lze ji zhruba rozdělit do tří kategorií:

Únik:

Časté u kardiovaskulárních chorob, jako je srdeční selhání, konstriktivní perikarditida, lepší obstrukce vena cava atd., Onemocnění jater a ledvin s hypoproteinémií.

Exsudace:

Časté u infekčních zánětů, jako je tuberkulóza, viry, hnisavé bakterie, houby, paraziti atd .; maligní nádory, včetně primárního karcinomu plic, plicních metastáz, lymfomu a mezoteliomu pleury; alergický zánět, jako je systémový Lupus erythematodes, revmatoidní artritida atd .; chemický zánět, jako je urémie.

Krvavé:

Časté u zhoubných nádorů, plicního infarktu, traumatu atd.

(dvě) patogeneze

Dynamická rovnováha tekutiny v hrudníku = filtrační faktor × [(střední kapilární hydrostatický tlak - průměrný kapilární perfuze) - (plazmatický koloidní osmotický tlak - kapilární perikorporální osmotický tlak)], za normálních podmínek intrathorakální tekutina z pleury (hlavně parietální pleura) arteriální konec kapilár, z nichž 80% až 90% je absorbováno z venózního konce kapilár, a zbytek se zotavuje lymfatickým systémem, když se zvýší průměrný kapilární hydrostatický tlak, jako je srdeční selhání; Když je snížen osmotický tlak v plazmě, jako je chronické onemocnění jater a ledvin, nebo když vzroste kapilární koloidní osmotický tlak, jako je zánět pohrudnice, zvyšuje propustnost kapilár a velké množství extravazace proteinů, mohou výše uvedené faktory způsobit překročení odtoku kapaliny v hrudníku Pleurální výpotek je tvořen zotavením, maligní nádor eroduje krevní cévy, složka pro tvorbu krve a únik proteinu zvyšuje osmotický tlak kapilár a může také tlačit lymfatické cévy ke zvýšení průměrného kapilárního hydrostatického tlaku.

Starší pleurální výpotek a prevence pohrudnice

1. Starší pacienti koexistují s více chorobami, což má vliv na absorpci pleurálního výpotku, takže je velmi důležité léčit komorbidity.

2. Množství pleurální tekutiny by nemělo být příliš mnoho nebo příliš rychlé, aby se zabránilo nehodám.

Starší pleurální výpotek a komplikace pohrudnice Komplikace

Hlavními komplikacemi jsou pneumotorax, subkutánní emfyzém, intratorakální krvácení, infekce, hemoptysa atd.

Starší pleurální výpotek a pleurální zánětlivé symptomy Časté příznaky Respirační výpotek dýchání mělký pomalý tlak na hrudi pleurální výpotek při bolesti na hrudi srdeční selhání hypoproteinémie průdušnice a mediastinum výtěžek tracheální mediastinum a srdce ...

Klinické projevy senilního pleurálního výpotku lze rozdělit do dvou kategorií, jedna je příznakem primární choroby a druhá je akumulace hydraulických příznaků.

Příznaky a příznaky: Závažnost příznaků komprese závisí na rychlosti výtoku z pleury, množství nahromaděné tekutiny a základní funkci plic. Pokud je množství tekutiny <250 ml, nemusí se vyskytovat žádné příznaky, střední nebo velké výtoky mohou vykazovat různé stupně křečí. Těsnost hrudníku a potíže s dýcháním; pacienti se špatně rostoucím pleurálním výpotkem nebo špatnou základní plicní funkcí, i když je množství pleurálního výpotku malé, budou zřejmé příznaky. Existuje podezření, že pleurální výpotky mají více fyzických vyšetření, malé množství výpotku, zejména balený produkt. Tekutina, interlistý výtok, plicní fundus, často žádné zjevné příznaky, velké množství výpotků na postižené straně hrudníku plné, respirační pohyby oslabené, palpace efuzní zóny mizející nebo zmizená, bicí nástroje jako skutečný zvuk, dýchání Zvukové a řečové vedení je oslabeno nebo zmizelo. Pečlivé vyšetření nad výtokovou zónou může často odhalit zvýšené otřesy, perkusní zvukové zvuky a zvuky tubulárního dechu a tracheální a mediastinální posuny ke zdravé straně.

Diagnózu senilního pleurálního výpotku lze rozdělit do čtyř kroků.

Starší pleurální výpotek a vyšetření pohrudnice

1. Rutinní vyšetření zahrnuje vzhled, měrnou hmotnost, koagulabilitu, počet a klasifikaci buněk, detekci proteinů atd., Unikající kapalina je většinou bezbarvá nebo světle žlutá průhledná kapalina, umístěná neztuhlá, měrná hmotnost <1,018, počet buněk <0,3 × 109 / l Rivanta test negativní, kvantifikace proteinu ≤ 30 g / l, protein pleurální tekutiny / protein v séru <0,5, kvantifikace glukózy> 3,3 mmol / l; exsudát je čirý nebo zakalený, barevné odstíny, může být travní žlutá, hnědá žlutá, Červená, tmavě červená, mléčně bílá, zelená atd., Snadno srážitelná, měrná hmotnost> 1,018, počet buněk> 0,3 × 109 / l, pozitivní pro Rivanta test, kvantifikace proteinu> 30g / l, protein pleurální tekutiny / protein v séru> 0,5, kvantifikace glukózy> 3,3 mmol / L.

2. Pro diagnostiku nádorů je užitečné cytologické vyšetření maligních buněk nalezených v pleurální tekutině. Počet bílých krvinek u rakovinných a tuberkulózních výpotků z pleury je většinou (0,5 ~ 2,5) × 109 / la purulentní pleurální výpotek je> 1 × 1010 / l, klasifikace bílých krvinek. Mononukleární buňky jsou častější u tuberkulózy nebo virové a vícejaderné buňky jsou pozorovány hlavně u hnisavé a časné tuberkulózy.

3. Bakteriologické vyšetření, u kterého existuje podezření na hnisavou infekci, zabarvení pleurálním nátěrem nebo odstřeďování bakteriální kultury přispívá k patogenní diagnostice.

4. Jiné laboratorní testy na výtok z pleury

(1) pH: pH normální intrathorakové tekutiny je 7,32 až 7,52. PH pH unikající tekutiny a rakovinného výtoku z pleury je obecně v normálním rozmezí a zánětlivý výtok z pleury je často <7,2.

(2) Enzymatické vyšetření:

1 pleurální lysozym (LZM)> 20 mg / l, pleurální tekutina / sérum lysozymu> 1,2 více připomínající zánět, pleťová tekutina / sérum lysozymu <1,0 je spíše známkou rakoviny.

2 pleurální tekutina adenosin deamináza (ADA)> 50 U / l je vysoce známkou tuberkulózy, <45 U / l může vyloučit tuberkulózu; 3 pleurální tekutina laktátdehydrogenáza (IDH) <200 U vyvolává únik,> 200 U je rychlejší Exsudát.

(3) Detekce cytokinů:

1 Interferon-y (IFN-y) byl signifikantně zvýšen při tuberkulózním pleurálním výtoku, rakovinní pacienti se významně snížili a revmatoidní artritida zmizela Citlivost a specificita tohoto testu byla 90%.

2 Tuberkulóza nádorového nekrotického faktoru (TNF) je zvýšená a pacienti s rakovinou jsou sníženi.

(4) Imunologické testování:

1 karcinoembryonální antigen pleurální tekutiny (CEA)> 20 μg / l, a pleurální tekutina / sérum CEA> 1,0, které napomáhají malignímu pleurálnímu výtoku.

Dva antigeny 50 pleurálního tekutinového řetězce (CA50)> 20 kU / l naznačují maligní možnost.

3 protilátky proti tuberkulóze (anti-PPD-IgG) tuberkulózní pleurální výpotek Anti-PPD-IgG byl významně vyšší než maligní pleurální výpotek.

Poměr a absolutní počet CD3 a CD4 buněk v tuberkulózním pleurálním výtoku 4T lymfocytových podskupin byly vyšší než počty v periferní krvi, zatímco absolutní počty CD3, CD4, CD8 a CD8 v maligním pleurálním výtoku byly významně nižší než v periferní krvi.

5 Polymerázová řetězová reakce (PCR) a technologie sond nukleových kyselin mají vyšší senzitivitu a specificitu pro diagnostiku tuberkulózního pleurálního výpotku.

(5) Biotechnologické vyšetření: Přítomnost hyperdiploidních a polyploidních chromozomálních buněk v pleurální tekutině naznačuje maligní pleurální výpotek, pleurální cytochromové barvení buněk pleurální tekutiny také pomáhá rozlišovat mezi benigními a maligními buňkami.

5. RTG hrudník

Malé množství výtoku může pouze ukázat, že zasažená strana úhlu žebra je rozmazaná, matná nebo mizí, na zasažené straně dolní části hrudníku je vidět mírný výtok, rovnoměrně hustý stín, horní hrana je zakřivená ve vnějším vysokém a nízkém vnitřku, zasažená strana v případě velkého množství tekutiny Hrudník má rovnoměrný a hustý stín, průdušnice a mediastinum jsou posunuty na opačnou stranu a postižená strana je posunuta dolů. Obalový výpotek je kruhový nebo polokruhový rovnoměrný hustý stín různých velikostí, s hladkými a jasnými okraji; Kapalina má ostrý, rovnoměrný hustý stín fusiformu na laterálním řezu s dlouhou osou a mezibuněčnou trhlinou, plicní fundus je snadno zaměněn s diafragmatickým vyvýšením na anteroposterioru a diafragmatická úroveň je vidět na laterální fluoroskopii nebo filmování. Normální pleurální výpotek je distribuován podél spodní stěny hrudníku. Rentgenové vyšetření může nejen diagnostikovat výtok, ale také přispět k diagnostice primárního onemocnění.

6. CT a MRI vyšetření

CT a MRI mají vlastnosti s vysokým rozlišením a dvourozměrným obrazem, který dokáže rozlišit mezi tekutým a pevným stínem, může zobrazovat malé léze nebo malé množství výtoku v slepé skvrně rentgenového filmu, který může být pokryt pleurálním výpotkem. Stín plic také pomáhá rozlišovat povahu výtoku.

7. Ultrazvukové vyšetření

Je citlivější na detekci malého množství pleurálního výtoku než rentgen a přispívá k lokalizaci vpichu.

Diagnostika a diagnostika pleurálního výpotku a pohrudnice u starších osob

Diagnostická kritéria

První krok: pro stanovení přítomnosti nebo nepřítomnosti pleurálního výpotku, podle lékařské anamnézy, fyzických příznaků, v kombinaci s rentgenovými a ultrazvukovými vyšetřovacími údaji, by diagnóza neměla být obecně problém.

Druhý krok: pro stanovení pleurálního výpotku je únik nebo exsudát, různí vědci navrhli řadu různých identifikačních kritérií exsudátu-exsudátu, první klinické použití rutinního vyšetření pleurálního výpotku „vzhled, počet buněk, Rivalta test, obsah cukru A specifická váha rozlišovat, ale jeho citlivost a specificita nejsou vysoké, 1972 Light navrhoval diagnostická kritéria pro exsudát, může být diagnostikováno jedno z následujících:

1 pleurální tekutina laktát dehydrogenáza (LDH)> 2/3 horní hranice normálního sérového LDH nebo> 200 U / l.

2 pleurální tekutina / sérový LDH> 0,6.

3 pleurální tekutina / sérový protein> 0,5, citlivost standardu Lights je 98%, specificita je 83%, protože standard je stručný a spolehlivý, používá ho většina kliniků, stojí za zmínku, že některá léčebná opatření, jako je Diuretika mohou zvýšit obsah bílkoviny v pleurální tekutině a LDH a mohou způsobit, že unikající tekutina bude chybně hodnocena jako exsudát. Pokud je cholesterol v pleurální tekutině> 1,43 mmol / l nebo sérový albumin-pleurální tekutina albumin ≤0,12 g / L jako pomocný standard může zabránit nesprávné diagnóze.

Třetí krok: exsudát by měl být dále stanoven jako benigní nebo maligní, zejména ve středním a velkém množství, rychle rostoucí pleurální tekutina v séru by měla být upozorněna na možnost malignity, CA50, ADA, IFN-γ, CEA a cytologie pleurální tekutiny. Vyšetření a další metody jsou velmi cenné při posuzování dobrých a maligních. Vyšetření CT a MRI jsou prospěšné pro objevování a kvalitativní diferenciaci primárních lézí plic. V případě potřeby je nařízena pleurální biopsie, kartáčování buněk a torakoskopické vyšetření starší pacienti s pleurálním výpotkem. Únik, zejména při absenci významného srdečního selhání nebo hypoproteinémie, nezbavuje bdělost vůči nádoru.

Čtvrtý krok: v kombinaci s anamnézou, fyzickým vyšetřením, zobrazováním, laboratorními a dalšími speciálními vyšetřovacími údaji k dalšímu objasnění diagnózy primárního onemocnění.

Diferenciální diagnostika

1. Výdatný pleurální výpotek (hrudní voda)

Když městnavé srdeční selhání, nefrotický syndrom, cirhóza a další formy hypoproteinémie vedou ke snížení koloidního osmotického tlaku a zadržování vody způsobené výtokem z pleury; jakákoli příčina nadměrné obstrukce vena cava, úniku výtoku z pleury; část příčiny ascitu Onemocnění, pleurální výpotek způsobený diafragmatickou lymfatickou drenáží do hrudní dutiny, klinické projevy kašle, otok hrudníku, dušnost a primární onemocnění, fyzikální vyšetření pleurální tekutiny, pleurální výpotek bezbarvý a transparentní, relativní hustota <1,016, obsah bílkovin Pod 30 g / l je poměr pleurální tekutiny k sérovému proteinu <0,5; dehydrogenáza kyseliny mléčné v pleurální tekutině je menší než 200 U / l, poměr laktát dehydrogenázy v pleurální tekutině a séru je <0,6; obsah glukózy je podobný jako glukóza v krvi; bílé krvinky v pleurální tekutině jsou často Pod 1 × 109 / l, žádné patogeny.

2. Tuberkulózní pleurální výpotek

Tuberkulózní pohrudnice je vysoce alergická reakce na bílkovinné složky tuberkulózy, je výsledkem primární infekce dětí a adolescentů nebo sekundární TBC postihující pohrudnici. Klinický nástup může být naléhavější, ale také pomalý, s horečkou, bolestí na hrudi, suchým kašlem. Současně dochází k únavě, úbytku hmotnosti, ztrátě chuti k jídlu, nočním pocení a dalším příznakům tuberkulózy, suchosti pohrudnice, bolesti na hrudi s hlubokým dýcháním a kašlání, důležitým příznakem je zvuk pleurálního tření, s rostoucím výtokem z pleury se u pacientů postupně cítí dušnost, hrudník Kapalina je žlutá nebo průhledná, mírně zakalená a je to mleté ​​sklo. Delší výtok může být tmavě žlutý zákal, relativní hustota pleurální tekutiny je často vyšší než 1,016 a celkový počet bílých krvinek je často (1 ~ 2) × 109 / l. Převládají neutrofily, přičemž v chronické fázi převládají lymfocyty, mezoteliální buňky obecně méně než 1%, obsah bílkovin nad 25 g / l, obsah cukru pod 2,8 mmol / l, lysozym a adenosin v pleurální tekutině Kyselina deamináza se zvýšila: pleurální stěr a sbírání bakterií není snadné najít tuberkulózu, asi třetinu kultivační metody, 1/2 případu pleurální biopsie lze pozorovat v sýrové nebo nesýrové granulomatózní tkáni, když má pleura zánětlivé adheze Může tvořit balíček Zabalený pleurální výpotek.

3. Maligní pleurální výpotek

Primární rakovina je hlavně rakovina plic a rakovina prsu, následovaná lymfomem, několik z nich je rakovina vaječníků, rakovina žaludku, nádor dělohy, atd. Přímým mechanismem efektu pleurálního výtoku způsobeného nádorem je metastáza pleury, která zvyšuje vaskulární permeabilitu, pleurální lymfatická drenáž je blokovaná. Mediastinální lymfatické uzliny brání lymfatické drenáži; obstrukci hrudních kanálků; bronchiální obstrukce snižuje pleurální tlak; perikardiální postižení (zvýšený vaskulární hydrostatický tlak, který vede k úniku), nepřímý mechanismus hypoproteinémie; obstrukční pneumonie; plicní embolie a radiační terapie Komplikace, maligní pleurální výpotek kromě mnoha příznaků samotného nádoru, klinicky často mají dušnost, ztrátu hmotnosti, bolest na hrudi, únavu a anorexii, rentgenové vyšetření lze pozorovat od malého množství do celkového výtoku na hrudi, když je množství tekutiny velké, plic Nádory v mediastinu a mediastinálních lymfatických uzlinách je často obtížné identifikovat. V této době může CT vyšetření ukázat léze. Maligní pleurální tekutina je často krvavá. Roste rychle po vyčerpání. Vyšetření pleurální tekutiny zahrnuje rutinní, cytologický, karcinoembryonální antigen atd. Buňky jsou základem pro diagnostiku maligního pleurálního výpotku, protože rakovina je nejprve lokalizována ve viscerální pohrudnici a parietální pohrudnice může být pouze rozptýlena, pozitivní podíl biopsie pohrudníku není vysoký.

4. empyém

Purulentní pleurální výpotek označovaný jako empyém, běžné onemocnění způsobené plicní infekcí (jako je pneumonie, plicní absces, bronchiektáza, tuberkulóza atd.) Se šíří do pleurální dutiny, sousední infekce (jako je subarachnoidní absces) nebo sepse, sepse zahrnující pleuru Dutina, může být také komplikací hrudní chirurgie, komplikací zranění pronikajících do hrudní stěny, nesprávným ošetřením tuberkulózní pohrudnice se může stát tuberkulózní empyém, klinické projevy akutního nástupu, vysoká horečka, zimnice, potíže s dýcháním, bolest na hrudi a úbytek hmotnosti, Kašel, kašel a cyanóza, příznaky pleurálního výtoku, pleurální tekutina je hnisavá, anaerobní infekce je zapáchající, počet bílých krvinek v pleurální tekutině je nad 2 × 109 / l, zejména neutrofily; hrudník V kapalné kultuře jsou patogeny. Kultura by měla zahrnovat aerobní a anaerobní, dokonce i tuberkulózní kulturu, je sníženo pH a obsah cukru v pleurální tekutině. Rentgenové vyšetření ukazuje pleurální výpotek nebo zachycený výpotek. Pokud existuje bronchopleurální píštěl, pak Podívejte se na hladinu kapaliny.

5. Hrudník prsa

Zlomená nebo ucpaná hrudní trubice, která způsobuje přetékání chyle do pleurální dutiny za vzniku chylothoraxu, častých příčin tuberkulózy mediastinálních lymfatických uzlin nebo zvětšení rakoviny, maligního lymfomu, filiárního granulomu, traumatu nebo hrudní chirurgie atd., Klinicky akutního nástupu, Existují náznaky dušnosti a výtoku z pleury. Pleurální tekutina je mléčná. Po stání je na povrchu olejový film. Například éter může tekutinu čistit a bez zápachu. Specifická hmotnost roztoku chyle je 1,012 až 1,025 a lze vidět lymfocyty a červené krvinky. Bílé krvinky mají alkalické pH 7,4 až 7,8, lze použít vysoký obsah bílkovin v pleurální tekutině, bohatý na neutrální tuk a triglyceridy, vyšší než plazma, ale nižší než plazma, poměr cholesterolu / triacylglycerolu <1, Radionuklidová lymfangiografie potvrdila přítomnost píštěle mezi hrudním kanálkem a hrudní dutinou.

Cholesterolová pleurisy, někdy tuberkulózní, revmatoidní artritida nebo rakovina, starý (více než 1 rok) zabalený výpotek může být mléčný, s vysokým cholesterolem, viditelné šupinaté krystaly cholesterolu viditelné pouhým okem, kromě Tukové kuličky nebo chylomikrony, mikroskopické vyšetření prokázaly velké množství degenerativních buněk a krystalů cholesterolu, jejichž relativní hustota byla nad 1,018, kvalitativní test mucinu byl pozitivní, a vzhled podobný chyle byl způsoben degenerací hnisových buněk, ale nikoli skutečným chyle Po přidání diethyletheru k protřepání se nechá stát, barva se nezmění a není transparentní.

6. Pleurální mezoteliom

Jedná se o vzácný nádor pocházející z pleurální mezoteliální tkáně nebo subpleurální mezoteliální tkáně. Je rozdělen do dvou typů: lokalizovaný pleurální mezoteliom a difuzní maligní mesotheliom, který je často doprovázen serózním, serózním nebo krevním pleurálním výpotkem. Tekuté, onemocnění je více mužů, věk nástupu je více než 40 až 60 let starý, hlavně pro přetrvávající tupou bolest na hrudi a dušnost, symptomy se postupně zhoršují, bolest na hrudi není snížena zvýšenou tekutinou, stále existuje únava, úbytek hmotnosti, hemoptýza Atd., Známky pozdního pleurálního výtoku a zahušťování pleury se stávají čím dál zřetelnějšími. Po invazi do hrudní stěny se může vytvořit „zmrzlá hrudník“. Rychlý vývoj pleurálního výpotku, onemocnění náhle zemřelo na kachexii a respirační selhání, pleurální tekutina je většinou krvavá, lze potvrdit nádorové buňky nalezené v pleurální tekutině, lze potvrdit patologické výsledky pleurální biopsie a torakoskopie, rentgenové nálezy hlavně pro pleurální výpotek nebo ne Pravidelné zahušťování pleury, pleurální zahušťovací stín někdy „velbloudí“, CT se projevuje jako nepravidelné difúzní zahušťování pohrudnice, nodulární, široký rozsah.

7. Onemocnění pojivové tkáně komplikované pohrudnicí

Systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida a další běžné, pleurální výpotky pro unilaterální nebo bilaterální, většinou malé až střední množství, často doprovázené dalšími změnami primárního onemocnění, systémový lupus erythematosus pleurální výpotek Trávě žlutý exsudát, malé množství krve nebo hnisavé, zvýšený obsah bílkovin, protijaderné protilátky mohou být pozitivní, imunoglobulin zvýšené, redukce komplementu, může najít lupusové buňky; ant tuberkulóza a antibiotická léčba je neúčinná, kortikosteroidy jsou efektivní, revmatoidní Pleurální tekutina je mírně nažloutlá zelená zakalená tekutina, může to být také chylorrhea nebo pseudo-chylorrhea. Obsah bílkovin je vysoký, často nad 40 g / l, a také se zvyšuje hladina tuku a cholesterolu. Koncentrace dehydrogenázy kyseliny mléčné v pleurální tekutině je vyšší než sérum. Glukokortikool má velmi nízký obsah glukózy a obsah glukózy v pleurální tekutině se nezvyšuje se vzrůstem hladiny glukózy v krvi po intravenózní glukóze. Koncentrace komplementu v pleurální tekutině je snížena, revmatoidní faktor je pozitivní a v pleurální tekutině je nalezena specifická třída. Buňky revmatoidní artritidy jsou silným základem pro diagnostiku tohoto onemocnění, pleurální biopsie vykázala nespecifický zánět a má malý význam pro diagnózu.

Materiál na této stránce je určen pro obecné informační účely a není určen k tomu, aby představoval lékařskou radu, pravděpodobnou diagnózu nebo doporučenou léčbu.