Klebsiella pneumoniae pneumonie

Úvod do pneumonie Klebsiella pneumoniae Klebsiellapneumoniae, také známý jako Klebsiella nebo Friedlander, je první známý gramnegativní bacil, který způsobuje pneumonii. V posledních dvou nebo třech desetiletích se GNBP stal důležitým onemocněním v moderní medicíně, které vstupuje do éry antibiotik se změnou vnímavé populace, rozsáhlou aplikací antibakteriálních léčiv a změnami bakterií rezistentních na léky a zlepšením a popularizací různých technologií mikrobiální detekce. . Základní znalosti Podíl nemoci: 0,052% Vnímaví lidé: žádní zvláštní lidé Způsob infekce: neinfekční Komplikace: pneumothorax meningitida perikarditida

Příčiny Klebsiella pneumoniae pneumonia

Infekce Klebsiella (40%):

Klebsiella pneumoniae je negativní na Gramovo barvení, neaktivní, kapsle, párové nebo krátké řetězce, snadno se pěstuje na běžném médiu, kolonie na pevném médiu je vyšší než povrch, hladká a lepkavá je charakteristická, podle lusku Různé složky membránových antigenů, Klebsiella pneumoniae, lze rozdělit do 75 podtypů, což způsobuje, že pneumonie je hlavně typu 1 až 6, rychle se přizpůsobí hostitelskému prostředí a dlouhodobému přežití, náchylnému k různým antibiotikům, pneumonie je obvykle častější U starších osob může být příčinou infekce jakýkoli stav, který způsobuje zhoršenou imunitní funkci, jako jsou hormony a imunosupresiva, a použití antimetabolitů k vyvolání systémové imunitní dysfunkce a různých závažných onemocnění (jako je nádor, diabetes, chronické onemocnění jater). , leukopenie, leukémie atd .; některé invazivní testy, traumatická léčba a chirurgický zákrok, použití kontaminovaných respirátorů, nebulizátorů atd. mají potenciál způsobit infekci, ruční šíření nemocničního personálu, pacientů a chronických choroboplodných zárodků Nosiče jsou zdrojem bakterií.

Vlastní obranný mechanismus plic je nízký (25%):

Když Klebsiella pneumoniae vstoupí do alveolů, první obranný fagocytární systém plic je první sebeobranou, aby se zabránilo infekci. Hlavní anti-Klebsiella pneumoniae v alveolech jsou polymorfonukleární granulocyty (PMN) Rehm et al. : Myši s nedostatkem neutrofilů mohou rychle vyčistit Staphylococcus aureus v alveolech, ale nemohou eliminovat Klebsiella pneumoniae. Studie prokázaly, že malá kapsle Klebsiella pneumoniae může zabránit fagocytárním buňkám vniknout do centra infekce. V této oblasti lze ze zvířecího modelu pneumonie Klebsiella pneumoniae zjistit, že hlavním důvodem silné patogenity tlustého kapsulárního kmene je odolnost vůči fagocytóze u zvířat. Když bakterie napadne alveoly, vyplní se alveolární dutina. Existuje velké množství neutrofilů a mikroskopickou mikroskopií lze pozorovat proces fagocytózy PMN Klebsiella pneumoniae v alveolární dutině. Chemokin se uvolňuje do alveol stimulací různých lymfatických chemokinů v plicích a indukuje se PMN. Chemotaktická složka je nepřetržitě od cirkulace do alveolární dutiny hlavně komplementem během 4 až 6 hodin po zahájení reakce a poté 12 až 24 hodin je role nekomokemového chemokinu.

Endotracheální intubace (20%):

Endotracheální intubace je zařízení náročné na kolonie. Podle elektronového mikroskopického vyšetření lze vidět kolonie v 95% kanyly, z nichž 86% je zcela pokryto koloniemi. Důvod je následující: A. Intubace poškozuje hltan a ničí povahu hostitele. Obranný mechanismus, B. Zničte čistící účinek řasinek dýchacích cest, C. Zničte reflex a aktivitu polykání dýchacích cest, D. Kanylu nelze vyměnit často, smíšenou infekci uvnitř a vně při sání, s ohledem na výše uvedené důvody, tracheální intubace přímo protíná hltanu. Bariéra, kombinovaná s únikem sekretů kolem manžety, umožňuje bakteriím přímý vstup do dolních dýchacích cest.

Patogeneze

1. Citlivá populace Klebsiella pneumoniae pneumonie je oportunní infekční onemocnění, jeho výskyt a vývoj jsou závislé na určitém patologickém základě. Mezi běžné faktory susceptibility patří:

(1) Pacienti s chronickými onemocněními: běžný chronický alkoholismus, diabetes, chronické srdeční choroby, plicní onemocnění, pacienti s rakovinou a leukopenií.

(2) Dlouhodobá léčba různými antibiotiky, glukokortikoidy, imunosupresivy a cytotoxickými léčivy.

(3) Pacienti, kteří byli dlouhodobě léčeni na jednotce intenzivní péče (ICU), včetně pacientů po operativním sledování chirurgického zákroku a pokročilých neuromuskulárních onemocnění.

(4) V posledních letech je pozornost pacientů, kteří používají zařízení pro respirační terapii, jako je mechanická ventilace a aerosolová terapie, NP těchto pacientů, a její výskyt a úmrtnost jsou mnohem vyšší než u pneumonie Klebsiella pneumoniae. Průměrná úroveň.

2. Zdroje patogenů Hlavním zdrojem patogenů jsou pacienti a nositelé chronických patogenů (jako je chronický alkoholismus). Existuje několik způsobů, jak šířit bakterie:

(1) Ruční šíření personálu v nemocnici, domácích pečovatelích a dalších souvisejících zaměstnancích: Hlavním důvodem je to, že preventivní opatření pro dezinfekci a křížovou infekci nejsou přísně prováděna.

(2) Přenos zařízení: běžné zahrnuje rozprašovač, ventilátor a jeho potrubí, tracheální intubaci, nosní napájecí trubici atd.

1 Nebulizér: Jedná se o běžný zdroj infekce. Kromě křížové infekce může také způsobit znečištění životního prostředí. Podle Merlze je fulminantní pneumonie Pneumoniae, která se vyskytuje v nemocnici Bilevui, způsobena kontaminací nebulizéru.

2Ventilátor: Během procesu mechanické ventilace je v důsledku uzavřeného okruhu potrubí spojeného s dýchacím traktem pacienta, v kombinaci se znečištěním životního prostředí, špatnou dezinfekcí a předčasnou výměnou, kolonizace kolonie v potrubí vysoká a současně díky plynu Teplotní rozdíl mezi kompresí a potrubím a okolním prostředím způsobuje aglomeraci vody a plynu v potrubí (zejména na konci plynového potrubí) Je známo, že běžné nevyhřívané potrubí má kondenzaci vodní páry 20 až 40 ml za hodinu, což je přežití bakterií. Hlavně se uvádí, že v potrubí ve vodě poblíž intubace přesahuje množství bakterií na ml 200 000. Otáčením polohy těla pacienta způsobí, že voda obsahující bakterie proudí přímo do dolních dýchacích cest. V současné době existuje jen několik nezávislých topných trubek. Je to drahé a údržba je těžkopádná. Je velmi obtížné to okamžitě vyřešit. Podle požadavků amerických středisek pro kontrolu nemocí (CDC) by mělo být potrubí vyměněno jednou za 24 hodin. Klinická praxe však zjistila, že počet bakterií v obou je srovnáván s 48h náhradním potrubím. Není žádný rozdíl, a dokonce i některé literatury naznačují, že výskyt náhrady tuberkulózy je vyšší každých 24 hodin. Závisí to na výsledcích klinického monitorování a skutečných podmínkách. Podle zprávy z literatury mají pacienti, kteří dostávají mechanickou ventilaci, plíce. Incidence zánětu je 7 až 21krát vyšší než u nepřijatých lidí, z nichž je Klebsiella pneumoniae jedním z nejčastějších patogenů.

(3) Kolonie kolonie hltanu: Hrtan je nejčastějším místem Klebsiella pneumoniae a je přímým zdrojem pneumonie. Míra detekce Klebsiella pneumoniae u běžných lidí je menší než 1% a závažná Míra gramnegativních bacil byla u pacientů s opakovanými sekrecemi hltanu až 70%, podle jedné studie 22 pacientů (84%) z 26 pacientů se získanou Klebsiella pneumoniae na JIP. Ve hltanu byl detekován Klebsiella pneumoniae.Kolonie hltanu úzce souvisí s adsorpční kapacitou epitelových buněk hltanu. Na povrchu epitelových buněk hltanu jsou odpovídající bakteriální adsorpční receptory. Tyto receptory jsou pokryty faryngeálním fibronektinem, ale za patologických podmínek (alkoholismus, nutriční nerovnováha, kouření, aplikace širokospektrálních antibiotik a endotracheální intubace atd.) Jsou do lumenu uvolňovány různé nespecifické proteázy, Interleukiny na povrchu epiteliálních buněk mohou být štěpeny a v tomto okamžiku jsou receptory exponovány a bakterie „adsorpci podobnou řetězci“.

Klebsiella pneumoniae má velmi vysokou afinitu k epiteliálním faryngeálním buňkám, ale kupodivu nemá kartáčovitý okraj pro adsorpční účely, takže jeho adsorpční princip je stále nejasný. Orofaryngeální přežití Klebsiella pneumoniae může být To je často několik měsíců, což platí zejména u pacientů s chronickým alkoholismem. Podle statistik je asi 29% pacientů s chronickým alkoholismem infikováno Klebsiella pneumoniae a podle pacienta propuštěného z nemocnice po zotavení se z pneumonie Následný průzkum bakterií zjistil, že více než 75% pacientů zmizelo po 4 týdnech propuštění (včetně Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus atd.), Ale většina Klebsiella pneumoniae přetrvávala až do konce vyšetřování. Kolonie Klebsiella pneumoniae nezmizely.

Faktory ovlivňující kolonizaci kolonií Klebsiella pneumoniae jsou:

1 Změny v hostitelských buňkách: Každý receptor v hostitelských epiteliálních buňkách přijímá odpovídající bakterie a cyklosporin A může inhibovat adsorpční kapacitu receptoru na Klebsiella pneumoniae.

2 bakteriální změny: To zahrnuje, zda samotná bakterie obsahuje kapsli, typ povrchového adsorbátu a vlastnosti vnějšího uvolňování kontaktů atd., Povrchový adsorbát Klebsiella pneumoniae je stále neznámý,

3 změny v místním mikroprostředí: maximální vliv na hodnotu pH v prostředí, když je pH 6,5 ~ 7,2, lze adsorpční kapacitu bakterií dramaticky zvýšit na nejvyšší úroveň, navíc koncentraci mucinu a proteázy v sekreci sputa a orofaryngu Zvýšené, snížené hladiny IgA mohou zvýšit adsorpční kapacitu, nevhodnou aplikaci antibiotik, eliminovat inhibici gramnegativních bacilů (jako je Streptococcus), může také zvýšit jeho kolonizaci a růst.

(4) Kolonizace žaludku kolonií: Žaludek normální osoby udržuje sterilitu v důsledku působení kyselé bariéry. Výzkum v posledním desetiletí ukázal, že změny prostředí v žaludku mohou také způsobit kolonizaci kolonie a stát se Klebsiella pneumoniae. Důležitým zdrojem střevní transplantace hltanu, patologické stavy, které způsobují nárůst žaludečních kolonií, jsou:

1 je příliš starý, žaludek sám má různé funkce,

2 nedostatek žaludeční kyseliny, kyselá bariéra zmizí,

3 různá akutní, chronická gastrointestinální onemocnění,

4 nutriční nerovnováha,

5. Aplikujte antagonisty antacid a / nebo H2 receptorů Když je žaludeční kyselina nedostatečná nebo se zvýší pH, může být počet bakterií v žaludeční šťávě až 1 milión až 100 miliónů na ml. Navíc abnormální reflexe způsobí kolonizaci žaludku. Faryngeální reflux, tvorba patogenů pneumonie a bronchitidy, studie prokázaly: když žaludeční šťáva pH <3, Klebsiella pneumoniae jen zřídka existují, podle de Frocka a kol., Patologické stavy, nový gramnegativní farynx Bakteriální kolonie jsou spojeny s bakteriemi nalezenými ve stolici předem a faryngeální kolonie se mění se změnou kolonií ve stolici během hospitalizace. McAedingham selektivně dekontaminuje trávicí trakt a zjistí, že dezinfekční skupina má nižší míru infekce dýchacích cest. Kontrolní skupina byla 6krát nižší a faryngeální a rektální kolonie byly také významně sníženy.Chceme-li zabránit použití antacidů a / nebo H2 receptorových antagonistů u stresových vředů u kriticky nemocných pacientů, zvýšila se kolonizace sekundárních faryngeálních kolonií, což vedlo k respiračním infekcím. Toto zvýšení bylo potvrzeno mnoha klinickými výzkumnými ústavy.

4. Intratracheální inhalace (aspirace) je klíčem k nástupu pneumonie: 70% normálních lidí může mít aspiraci během spánku, ale to, zda je způsobeno aspirací po aspiraci, je klíčem k dosažení koncentrace faryngeálních bakterií k dosažení určité koncentrace. Studie prokázaly, že gramnegativní kolonie bacilů v hltanu jsou markerem defektů v respirační obraně kriticky nemocných pacientů. Jakmile bakterie vdechnou dolní dýchací trakt, mohou se vyvinout pneumonie. Kromě husté kolonie hltanu mohou následující faktory také způsobit plyn. Zvýšená inhalace na silnici:

1 zmatek nebo kóma,

2 dysfunkce svěrače,

3 zpoždění vyprazdňování žaludku a aktivita oslabena,

4 funkce polykání je neobvyklá,

5 úniků bakterií kolem tracheální intubační manžety.

5. Patologické změny Primární pneumonie Klebsiella pneumoniae je většinou distribuována ve velkých listech, které jsou běžné v horním laloku plic, zejména v pravém horním laloku, sekundární pneumonie je většinou distribuována v laloku, což je plakovitá bronchiální pneumonie. Rozložení více laloků, bilaterální a lobulární distribuce jsou vzácné a celková patologie je podobná pneumokokové pneumonii, ale vyvíjí se rychle a nemá žádné významné změny v pneumonii, ale má své vlastní charakteristiky:

1 Pitevní léze plicního laloku, jejíž řezaný povrch lze považovat za hlenovitý výpotek, nebo může vyzvednout tlustý vláknitý exsudát, což je charakteristická změna jeho patologie.

2 plicní tkáňová destrukce je rychlá, do 4 dnů se může vytvořit více abscesů nebo jeden velký absces, je zničena alveolární stěna, je způsobena alveolární atrofie, je snížen objem plic, mohou být embolizovány hlavní plicní cévy, což způsobuje sekundární plicní gangrénu a nekrózu.

3 často v kombinaci s pleurální invazí, pleurální fibrinózní exsudací, adhezemi, incidence je asi 25% a dokonce v kombinaci s perikardiálním výpotkem,

4 Při časném histologickém vyšetření byla pozorována edémová tekutina, monocyty a bakterie. V pozdějším stádiu byla alveolární stěna zničena. Bylo zde velké množství polymorfonukleárních neutrofilů a aktivně proliferovala vláknitá tkáň, která byla náchylná k mechanickým změnám.

5 může způsobit intrapulmonální krvácení, hnisavý plynový hrudník, perikarditida, bronchiektázie a další změny, některé se mohou stát chronickými změnami Klebsiella pneumonia.

Prevence pneumonie Klebsiella pneumoniae

1. Gastrointestinální dekontaminační léčba Jedná se o běžně používané preventivní opatření v Evropě v posledních letech, zejména u vnímavých populací nozokomiálních infekcí, jejichž cílem je odstranit kolonizaci a růst kolonií v gastrointestinálním traktu. A selektivní gastrointestinální dekontaminace, která se běžně používá při posledně jmenované, je nazální výživou nebo orálním gastrointestinálním neabsorbovaným polymyxinem B, tobramycinem (gentamicin nebo neomycin atd.) A amphirickou plísní B, po dobu 5 dnů a při každodenní aplikaci cefalosporinu, odstraňte aerobní bakterie z orofaryngu a gastrointestinálního traktu, aniž by se snížil počet anaerobních bakterií, preventivní účinek je podle autora evidentní zejména u gramnegativních bacil Podle statistik dekontaminační skupina nemá téměř žádnou pneumonii a respirační infekce (individuálně rezistentní na infekci) Klebsiella pneumoniae.

2. Ochrana kyselé bariéry žaludku hlavně při prevenci stresových vředů, použití sukralinových léčiv, které mohou zabránit krvácení ze stresových vředů, a protože má adsorpci žaludeční sliznice, mění žaludeční sliz, zvyšuje Obsah prostaglandinu E2 (PGE2) v žaludeční dutině a absorpce pepsinu nemění kyselé prostředí v žaludku, čímž účinně brání vředům a předchází infekci. Podle literatury je sukralfát stále vlastní. Baktericidní aktivita, řada studií ukázala, že incidence pneumonie při aplikaci antacidové skupiny byla 23% až 35% a incidence pneumonie při aplikaci sukralfátové skupiny byla 10% až 19%.

3. Metoda biologické prevence pro biologickou prevenci pneumonie Klebsiella pneumoniae je stále v experimentální fázi, Held et al., Používají IgM monoklonální protilátku (MAb) indukovanou kapsulárním polysacharidem Klebsiella pneumoniae (CPS), která se injikuje experimentálním zvířatům pro prevenci. Klebsiella pneumoniae pneumonia, ve srovnání s kontrolní skupinou, bez ohledu na míru postižení orgánů, počet bakterií v infikovaných tkáních, histologické změny v plicích atd., Preventivní skupina byla mnohem lepší než kontrolní skupina (P <0,01), ale tato MAb stále Neexistuje žádný účinek, který by bránil Klebsiella pneumoniae v vstupu do plic, ale zrychlil vstřebávání infekce a zlepšil schopnost plic sterilizovat. Kromě toho existuje několik podobných zpráv, ale zralé vakcíny a protilátky nebyly použity v klinické praxi a je třeba dalšího výzkumu.

Klebsiella pneumoniae pneumoniae ohrožuje lidi více než století. S rozvojem vědy, neustálým zlepšováním vyšetřovacích a léčebných metod a prohlubováním lidského porozumění se věří, že může dále snižovat svou nemocnost a úmrtnost a dosáhnout většího Pokrok.

Komplikace pneumonie Klebsiella pneumoniae Komplikace, pneumotorax, meningitida, perikarditida

Mezi komorbidity patří empyém, pneumotorax, perikarditida, meningitida a mnohočetná artritida.

Příznaky Klebsiella pneumoniae pneumonia Časté příznaky Bolest na hrudi, studená válka, průjem, nízká horečka, nevolnost, potíže s dýcháním

1. Symptomy začínají náhle, zimnice, vysoká horečka, kašel, purulentní sputum, cihlově červená želé 痰 je charakteristická, 80% pacientů má bolesti na hrudi, hlavně způsobené zánětem napadajícím parietální pleuru, někteří pacienti mají gastrointestinální příznaky, jako je nauzea , zvracení, průjem, žloutenka atd., systémová slabost, někteří pacienti vidí příznaky infekce horních cest dýchacích, velmi málo pacientů vykazuje chronické onemocnění, může být také oddáleno od akutního průběhu onemocnění, projevuje se jako nízká horečka, kašel, úbytek hmotnosti.

2. Příznaky akutního onemocnění, obtížné dýchání, cyanóza, u malého počtu pacientů se může vyvinout žloutenka, šok, plíce mohou být slyšet a zvlhčovat hlas, bílé krvinky a neutrofily, pozitivní kultivace sputa.

Muži středního věku a starší lidé, chronický alkoholismus, chronická bronchitida nebo jiná plicní onemocnění, cukrovka, maligní nádory, transplantace orgánů nebo neutropenie a jiná imunosuprese nebo pacienti s umělou ventilací dýchacích cest, horečka, kašel, Kašel, dušnost a plicní mokrý hlas, zvýšené krevní neutrofily, v kombinaci s rentgenovou zánětlivou infiltrací plic naznačují bakteriální pneumonii, by měly zvážit možnost pneumokokové pneumonie, zejména pokud penicilin nebo Pokud je léčba erythromycinu a jiných makrolidových antibiotik neúčinná, klinické projevy pneumokokové pneumonie, laboratorní a rentgenové vyšetření jsou většinou nejednotné, ačkoli je typické sputum z kašle, je v klinické praxi vzácné. Mikrobiologické vyšetření je jediným základem pro diagnostiku pneumonie pneumonie a je také důležitou metodou pro rozlišení od ostatních bakteriálních pneumonií.

Vyšetření pneumonie Klebsiella pneumoniae

1. Vyšetření krve Většina pacientů má zvýšené množství bílých krvinek v rozmezí (150–200) × 109 / l, včetně otravných částic a jevu jaderného posunu vlevo, přibližně u 1/4 pacientů s normálním nebo sníženým počtem bílých krvinek, leukopenie často Je to známka špatné prognózy a pacienti mají často anémii.

2. Sputum nebo bronchiální nátěr a / nebo kultivace Klebsiella pneumoniae je základem pro diagnostiku, ale je ovlivněno mnoha faktory.

(1) Za patologických podmínek je míra kolonizace hrtanu Klebsiella pneumoniae velmi vysoká a je snadné vytvořit kontaminaci orofaryngux.

(2) Počet pneumonií Klebsiella pneumoniae je snížen a smíšené infekce různých bakterií (zejména nemocničních infekcí) často nedokážou určit hlavní aktivní bakterie.

V současné době se učenci doma i v zahraničí domnívají, že citlivost, specifičnost a spolehlivost vyšetření sputa nejsou ideální. Mnoho pacientů nemá mnoho sputa, i když šváby nemají, někdy se bakterie nevyskytují. Někteří pacienti mohou být určeni kulturou, ale počáteční diagnóza A ošetření není příliš užitečné, ale pokud jde o současné podmínky a podmínky nemocnic v Číně, zbarvení gramů a kultivace je stále důležitým počátečním screeningem a diagnostickými opatřeními.

3. Rentgenový výkon: velká listová konsolidace, lobulární infiltrace, tvorba abscesu, velká listová konsolidace je umístěna v pravém horním laloku, kvůli množství zánětlivých exsudátů, tlustých a těžkých, takže interlobulární trhlina je zakřivená, zánětlivá infiltrace Viz absces, pleurální výpotek, malé množství bronchopneumonie.

Diagnostika a identifikace pneumonie Klebsiella pneumoniae

Diagnóza

Kvalifikované sputum rozmazává, aby našlo více gramnegativních bacilů, zejména při hromadění pseudo-stratifikovaných ciliárních sloupcových epiteliálních buněk v hnisových buňkách a průduškách s kapslemi, by měla zvážit možnost pneumonie bacilí pneumonie, ale nebyla diagnostikována Podle kultury sputa vede izolace Klebsiella pneumoniae k diagnóze, ale měla by být odlišena od kontaminovaných bakterií kolonizovaných v orofaryngu. Vzorky sputa, které byly podrobeny více než dvojnásobnému rozštěpení, jsou kvantitativně kultivovány na koncentraci K. pneumoniae. > 106 CFU / ml nebo semikvantitativní koncentrace je NEBO, může být diagnostikována jako pneumokoková pneumonie, v závažných případech, refrakterních nebo imunosupresivních případech, za použití technik odběru vzorků dolních dýchacích cest proti znečišťování, jako je zkrácená tracheální tracheální přitažlivost (TTA), prevence Odběr vzorků kontaminovaného dvojitého kanyly (PSB), bronchoalveolární výplachy (BAL) a perkutánního sání plicního vpichu (LA) atd., Izolace Klebsiella pneumoniae z těchto vzorků může potvrdit nemoc, věnovat pozornost a aktivně provádět krev nebo hrudník Kapalná bakteriální kultura, pokud je pozitivní, má nejen diagnostický význam, ale je také důležitá pro výběr citlivých antibiotik a pro zlepšení prognózy.

Diferenciální diagnostika

Klinické je třeba odlišit od akutní pneumonie sýrů, bronchiektázie, pneumokokové pneumonie atd.

Materiál na této stránce je určen pro obecné informační účely a není určen k tomu, aby představoval lékařskou radu, pravděpodobnou diagnózu nebo doporučenou léčbu.