Tremor nos pés

Introdução O tremor nos pés é uma das características da doença de Parkinson. A doença de Parkinson, também conhecida como doença de Parkinson idiopática (DP), conhecida como doença de Parkinson, também conhecida como paralisia agitante (paralisia trêmula), é uma doença neurodegenerativa comum em pessoas de meia-idade e idosas. A doença extrapiramidal mais comum em humanos. As principais lesões estão nas vias da substância negra e do estriado, e a produção de dopamina é reduzida. A taxa de prevalência de pessoas com mais de 65 anos é de 1.000 / 100.000.Com a idade, os homens são ligeiramente mais do que as mulheres. As principais características clínicas da doença: tremor de repouso, lentidão e redução do movimento, aumento do tônus ​​muscular e instabilidade da postura são as principais características.

Causa

(1) Causas da doença

A etiologia da doença de Parkinson idiopática não é conhecida até agora. Algumas doenças degenerativas do sistema nervoso central com sintomas de doença de Parkinson, principalmente degeneração de diferentes partes do sistema nervoso central, existem outras características clínicas, pode ser chamado de doença de Parkinson sintomática, como a paralisia supranuclear progressiva (PSP), linhas Degeneração de substância negra nigra (SND), síndrome de Shy-Drager (SDS) e atrofia cerebelar de oliveiras (OPCA). Existem também algumas doenças ou fatores que podem produzir sintomas clínicos semelhantes à DP, como infecção, drogas (bloqueadores de receptores de dopamina, etc.), venenos (MPTP, monóxido de carbono, manganês, etc.), vascular (infarto cerebral múltiplo) e trauma cerebral. Etc., clinicamente conhecido como síndrome de Parkinson (Palkinsonism).

Até agora, a causa da DP ainda não está clara. A pesquisa atual tende a ser associada a uma combinação de envelhecimento, suscetibilidade genética e exposição a toxinas ambientais.

1) Envelhecimento: O Parkinson ocorre principalmente em pessoas de meia-idade e idosas, sendo rara a doença antes dos 40 anos, sugerindo que o envelhecimento está relacionado à doença. Estudos descobriram que, a partir dos 30 anos, os neurônios dopaminérgicos, a atividade da tirosina oxidase e da dopa descarboxilase, os níveis do transmissor de dopamina do estriado diminuem gradualmente com a idade. No entanto, apenas um pequeno número de idosos sofre dessa doença, indicando que os neurônios dopaminérgicos fisiológicos não são suficientes para causar doença, e o envelhecimento da idade é apenas um fator desencadeante do desencadeamento dessa doença.

2) Fatores ambientais: Os resultados da pesquisa epidemiológica mostram que há uma diferença regional na prevalência da doença de Parkinson, então as pessoas suspeitam que pode haver algumas substâncias tóxicas no ambiente, que danificam os neurônios do cérebro.

3) Suscetibilidade genética. Nos últimos anos, a mutação Alα53THr de um gene nuclear comum foi encontrada em pacientes com doença de Parkinson familiar. Mas isso não foi confirmado muitas vezes no futuro.

4) Família hereditária: Na prática de longo prazo, cientistas médicos descobriram que a doença de Parkinson parece ter uma tendência a agregação familiar.Os membros da família de pacientes com doença de Parkinson têm uma incidência maior do que os seus homólogos normais.

Atualmente, é amplamente aceito que o Parkinson não é um fator isolado e que vários fatores podem estar envolvidos. Fatores genéticos podem aumentar a suscetibilidade à doença, e somente através da interação com fatores ambientais e envelhecimento, através do estresse oxidativo, insuficiência mitocondrial, sobrecarga de cálcio, toxicidade de aminoácidos excitatórios, apoptose, anormalidades imunes e outros mecanismos levam ao preto Um grande número de degeneração de neurônios dopaminérgicos é perdido e a doença ocorre.

(dois) patogênese

1. A patogênese é muito complicada e pode estar relacionada aos seguintes fatores.

(1) Envelhecimento da idade: A DP ocorre principalmente em pessoas de meia-idade e idosas, sendo rara antes dos 40 anos, sugerindo que o envelhecimento está relacionado à doença. O estudo constatou que, a partir dos 30 anos, a atividade dos neurônios DA, tirosina hidroxilase (TH) e dopa descarboxilase (DDC), estriado do transmissor DA diminuiu, diminuindo a densidade dos receptores DAD1 e D2. No entanto, os idosos sofrem de DP, afinal, é uma minoria, indicando que o DA fisiológico pode degenerar os neurônios para causar a doença. De fato, apenas os neurônios da substância negra DA podem ser reduzidos em mais de 50%, e os transmissores de corpo estriado são reduzidos em mais de 80% .Os sintomas da DP aparecerão na clínica e o envelhecimento é apenas o fator desencadeante da DP.

(2) Fatores ambientais: Pesquisas epidemiológicas mostraram que a exposição a longo prazo a pesticidas, herbicidas ou certos produtos químicos industriais pode ser um fator de risco para a DP. No início dos anos 80, alguns usuários de drogas na Califórnia usaram uma substância neurotóxica, o derivado de piridina 1-metil 4-fenil 1,2,3,6-tetrahidropiridina (MPTP), que parecia ser como primário. Algumas alterações patológicas, alterações bioquímicas, sintomas e respostas ao tratamento medicamentoso da DP têm efeitos similares em macacos injetados com MPTP. O MPTP neurotrópico e certos inseticidas e herbicidas podem inibir a atividade da NADH-CoQ redutase (complexo I) na cadeia respiratória mitocondrial da substância negra, resultando na diminuição da produção de ATP e aumento da produção de radicais livres, levando à degeneração dos neurônios DA. Há significativa peroxidação lipídica na substância negra, e a redução da glutationa está significativamente diminuída, sugerindo que os mecanismos antioxidantes e o estresse oxidativo podem estar relacionados à DP.

(3) Fatores genéticos: Cerca de 10% dos pacientes têm histórico familiar, com herança autossômica dominante ou recessiva incompletamente explícita, e os demais são esporádicos. Estudos consistentes com gêmeos mostraram que fatores genéticos podem ter um papel importante em alguns pacientes jovens (<40 anos de idade). Foi determinado até agora que 10 genes únicos, como o PARK 1 a 10, estão associados à DP, e foi confirmado que três produtos gênicos estão relacionados à DP familiar:

A 1α-sinucleína é uma mutação no gene PARK1, e o gene está localizado no braço longo 4q21-23 do cromossomo 4, e a α-sinucleína pode aumentar a sensibilidade dos neurônios DA à neurotoxina;

2Parkin é uma mutação do gene PARK2, localizado no braço longo do cromossomo 6 6q25.2 ~ 27;

3 A hidroxilase L1 da ubiquitina C-terminal é uma mutação no gene PARK5, que está localizado no braço curto 4p14 do cromossomo 4. O gene do citocromo P45O2D6 e algumas mutações do DNA mitocondrial podem ser um dos fatores suscetíveis da DP, o que pode diminuir a atividade da enzima P450, prejudicar a função de desintoxicação do fígado e facilmente causar danos ao corpo estriado nigroestriatal pelo MPTP e outras toxinas.

(4) Estresse oxidativo e formação de radicais livres: Os radicais livres podem causar peroxidação lipídica (LPO) de ácidos graxos insaturados, que podem oxidar os danos às proteínas e ao DNA, levando à degeneração celular e à morte. Devido ao aumento da atividade da monoamina oxidase tipo B (MAO-B), os pacientes com DP podem produzir grupos OH em excesso e destruir as membranas celulares. Ao mesmo tempo da oxidação, o produto de oxidação DA nas células da substantia nigra polimeriza para formar neuromelanina, que combina com o ferro para produzir uma reação de Fenton para formar OH. Em circunstâncias normais, existem antioxidantes suficientes nas células, como glutationa (GSH), glutationa peroxidase (GSH-PX) e superóxido dismutase (SOD) no cérebro, DA A oxidação produz radicais livres que não produzem estresse oxidativo e são protegidos dos danos causados ​​pelos radicais livres. Pacientes com DP reduziram a GSH e aumentaram a LPO na substância negra, aumentaram a concentração de íons de ferro (Fe2) e diminuíram o conteúdo de ferritina, tornando a substância negra um local suscetível ao estresse oxidativo.

(5) Defeitos da função mitocondrial: Nos últimos anos, verificou-se que os defeitos da função mitocondrial desempenham um papel importante na patogênese da DP. O entendimento da disfunção mitocondrial em pacientes com TP decorre do estudo do mecanismo de ação do MPTP, que causa a doença de Parkinson por meio da inibição da atividade do complexo da cadeia respiratória mitocondrial I. Experiências in vitro confirmaram que o ingrediente ativo MPTP MPP pode causar uma diminuição no potencial de membrana mitocondrial (ΨΨm) e um aumento na produção de radicais livres de oxigênio em células MES 23.5. A atividade do complexo mitocondrial I nos pacientes com DP pode ser reduzida em 32% a 38%, e a diminuição na atividade do alfa complexo aumenta a sensibilidade das células da face negra aos danos causados ​​pelos radicais livres. Nenhuma alteração na atividade do complexo I foi observada na substância negra de pacientes com atrofia de múltiplos sistemas e paralisia supranuclear progressiva, sugerindo que a diminuição da atividade da substância negra PD pode ser uma mudança específica relativa na DP. A presença de disfunção mitocondrial em pacientes com TP pode estar relacionada a fatores genéticos e ambientais.Estudos sugerem que mutações no DNA mitocondrial existem em pacientes com DP.O complexo I é codificado tanto pelo núcleo quanto pelas mitocôndrias.Qualquer defeito do fragmento em ambos os grupos pode afetar a função do complexo I. .

(6) Excitotoxicidade: Alguns autores usaram microdiálise e HPLC para descobrir que o conteúdo de aminoácidos excitatórios (glutamato, ácido aspártico) no estriado do modelo de macaco PD preparado por MPTP estava significativamente aumentado. Se a concentração de glutamato no espaço extracelular estiver anormalmente aumentada, o receptor será superestimulado e terá um efeito tóxico significativo no SNC. Experiências em animais descobriram que a injeção intracerebral de traços de glutamato pode causar grande necrose neuronal.A neurotoxicidade do glutamato atua através de receptores.A excitotoxicidade mediada por receptor de NMDA está associada à degeneração de neurônios DA. O ácido glutâmico pode danificar as células nervosas ativando o óxido nítrico (NO) ativando os receptores NMDA e liberando mais aminoácidos excitatórios, agravando ainda mais os danos neuronais.

(7) Citotoxicidade do cálcio: o envelhecimento humano pode estar associado ao aumento da concentração de Ca2 livre nas células nervosas, diminuição da atividade de Ca2 / Mg2-ATPase e diminuição da capacidade de armazenamento de cálcio mitocondrial. Mudanças na concentração intracelular de Ca2 afetam muitas funções importantes dos neurônios, como manutenção do citoesqueleto, função de neurotransmissores, síntese proteica e atividade da enzima mediada por Ca2, proteína ligadora de cálcio, especialmente proteína ligante de cálcio dependente de vitamina D 28KD (Calbindin-D28K) Pode desempenhar um papel importante, relacionado à ativação de cálcio / magnésio - ATPase, com efeitos neuroprotetores. Icopini e Christakos relataram que o conteúdo de Calbindina-D28K e RNAm na substância negra, hipocampo e núcleo dorsal de pacientes com DP era significativamente menor do que em indivíduos normais, sugerindo que a diminuição da expressão do gene da calbindina também pode levar à citotoxicidade.

(8) Anormalidades imunológicas: Abramsky (1978) propôs que a DP está associada a anormalidades imunológicas. Estudos clínicos descobriram que os pacientes com DP diminuíram a função imune celular e diminuíram a atividade da IL-1. McRae-Degueurce et al relataram a presença de anticorpos anti-neuronais no líquido cefalorraquidiano (LCR) de pacientes com TP. A cultura de células descobriu que o plasma PD e o LCR inibiam a função e o crescimento dos neurónios DA no mesencéfalo de ratos. Injeção estereotáxica de IgG sangüínea em pacientes com TP foi observada, e os neurônios tirosina hidroxilase (TH) e DA foram significativamente reduzidos, sugerindo que ela pode iniciar ou participar de danos celulares mediados imunologicamente. Fator de necrose tumoral-α (TNF-α), IL-6, fator de crescimento epidérmico (EGF), fator de crescimento de transferência-α (TGF-α) e β2-microglobulina (β2-MG) podem estar envolvidos na patogênese da DP.

(9) Apoptose: Estudos mostraram que há apoptose, radicais livres, neurotoxinas e fatores neurotróficos na patogênese da DP. Agid (1995) detectou as características morfológicas e bioquímicas apoptóticas de neurônios DA em pacientes com DP, e descobriu que cerca de 5 neurônios no cérebro de pacientes com DP têm apoptose característica e receptor de TNF-α (α-TN- FR) e expressão do proto-oncogene bcl-2, a apoptose pode ser um passo básico na degeneração dos neurónios DA.

Acredita-se geralmente que a DP não é um fator único causando doença e pode envolver múltiplos fatores. Fatores genéticos aumentam a suscetibilidade à doença, e sob a ação combinada de fatores ambientais e envelhecimento, a degeneração dos neurônios DA pode ser induzida por estresse oxidativo, função mitocondrial, sobrecarga de cálcio, toxicidade por aminoácidos excitatórios e apoptose. Causas da doença

2. Alterações patológicas As principais alterações patológicas da DP são degeneração e perda de neurónios contendo pigmento, e os neurónios DA da pars compacta substantia nigra são mais proeminentes. Microscopicamente, as células neuronais foram reduzidas, os melanócitos na substância negra desapareceram e as partículas de melanina foram espalhadas em tecidos e macrófagos, com graus variados de gliose. Células normais da substantia nigra humana diminuem com a idade.Quando as células da substância negra têm 80 anos, elas são reduzidas das 425.000 para 200.000 originais, e há menos de 100.000 pacientes com DP.Quando os sintomas aparecem, os neurônios DA podem perder mais de 50%. Alterações leves também foram observadas no núcleo do núcleo, no núcleo dorsal do nervo vago, no globo pálido, no putâmen, no núcleo caudado e no núcleo subtalâmico.

Os corpúsculos de Lewy no citoplasma dos neurônios residuais são importantes características patológicas desta doença, e os corpos de Lewy são massas semelhantes a vidro, compostas de proteínas citoplasmáticas com um núcleo denso no centro e um halo filamentoso ao redor delas. . Uma célula pode às vezes ser vista em um número de diferentes tamanhos de corpos de Lewy, encontrados em cerca de 10% das células residuais, matéria negra é óbvia, globos, striatum e manchas azuis também são visíveis, α-sinucleína e ubiquitina são pequenas de Lewy Um componente importante do corpo.

3. As alterações neuroquímicas DA e acetilcolina (Ach) atuam como dois importantes neurotransmissores no estriado, e suas funções são mutuamente antagônicas.A manutenção do equilíbrio entre os dois desempenha um papel importante na regulação da atividade dos gânglios da base. A via do transmissor DA no cérebro é principalmente um sistema estriado de substância negra.Os neurônios DA da substantia nigra pars compacta tomam L-tirosina da corrente sanguínea e formam levodosina sob a ação da tirosina hidroxilase intracelular (TH). L-dopa; produz ainda dopamina (DA) pela dopamina descarboxilase (DDC); através do feixe de substância nigra-estriada, DA atua no putâmen, núcleo caudado, e é decomposta em Alto ácido vanílico (HVA).

Devido à diminuição da TH e da DDC na doença de Parkinson idiopática, a produção de DA é reduzida (a L-dopa é reduzida pela produção de L-tirosina e a produção de DA é diminuída). Inibidor da monoamina oxidase B (MAO-B) pode reduzir o catabolismo de DA em neurônios e aumentar o conteúdo de DA no cérebro. O inibidor da catecol-oxigénio-metiltransferase (COMT) reduz o metabolismo periférico da L-dopa e mantém uma concentração plasmática estável de L-dopa.

Degeneração dos neurônios DA substantia nigra DA em pacientes com DP, degeneração da via do estriado nigrostriatal DA e diminuição significativa do conteúdo do estriato DA (> 80%), o que torna o sistema Ach relativamente hiperativo, resultando em aumento do tônus ​​muscular, diminuição do movimento etc. A base bioquímica dos sintomas motores. Nos últimos anos, o conteúdo de DA no sistema mesencéfalo-marginal e no sistema mesencéfalo-córtex também foi significativamente reduzido, o que pode levar a distúrbios neurológicos avançados, como declínio mental, anormalidades comportamentais e distúrbios de fala. O grau de redução do transmissor DA é consistente com a gravidade do sintoma do paciente.O estágio inicial da lesão é aumentado pela taxa de renovação DA (compensação pré-sináptica) e o receptor DA é hipersensível (compensação pós-sináptica) e os sintomas clínicos não são óbvios. Reembolso), sintomas típicos de DP (período de descompensação) com progressão da doença. Outros gânglios da base ou neuropeptídeos, como norepinefrina (NE), serotonina (5-HT), substância P (SP), encefalina (ENK) e somatostatina (SS) também variam.

Cheque

Inspeção relacionada

Eletromiografia de Doppler Cerebral (TCD)

Tipo:

(1) primária (doença de Parkinson idiopática, ou seja, paralisia do tremor):

1 de acordo com o tipo de doença:

A. Tipo benigno: O curso da doença é mais longo, com uma média de 12 anos de flutuações nos sintomas motores e depois no aparecimento de sintomas mentais.

B. Tipo maligno: O curso da doença é curto, com uma média de 4 anos. Sintomas do exercício e sintomas mentais aparecem mais cedo.

2 de acordo com a classificação dos sintomas:

Tipo de tremor.

B. Menos movimento e rigidez.

C. tremor menos movimento e tipo tônico com tipo de demência.

D. tremor menos movimento e tipo de rigidez sem tipo de demência.

3 por classificação genética:

A. Doença de Parkinson familiar.

B. Doença de Parkinson juvenil.

(2) secundária (síndrome de Parkinson, síndrome de Parkinson sintomática):

1 Infecciosa (incluindo infecção viral crônica) síndrome de Parkinson (encefalite do sono, outras encefalites, etc.) após encefalite.

2 Tóxico (monóxido de carbono, manganês, dissulfureto de carbono, hidreto, metanol, etc.).

3 droga-based (drogas antipsicóticas, como fenotiazinas, butirilbenzenos, alcalóides Rauvolfia e α-metildopa, etc.).

4 doença cerebrovascular.

5 tumores cerebrais (especialmente tumores da linha média do cérebro).

6 trauma cerebral.

7 cavidade cerebral média.

8 Metabólico (hipotireoidismo, calcificação dos gânglios da base, degeneração hepática crônica, etc.).

(3) síndrome de Parkinson sintomático (degeneração do sistema heterogêneo):

1 paralisia supranuclear progressiva.

2 degeneração do corpo estriado nigra da substância.

3 degeneração do núcleo denteado cortical.

4 atrofia cerebelar de ponte oliva.

Síndrome de hipotensão posicional de 5-Drager.

6 demência [Síndrome de esclerose lateral de Parkinson-Demência-Amiotrófico de Guam, doença de Jacob-Creutfeldt (degeneração da medula espinhal do estriado cortical), doença de Alzheimer e Pick, hidrocefalia de pressão intracraniana normal].

7 doenças hereditárias (degeneração hepatolenticular, doença de Hallerrorden-Spatz, doença de Huntington, degeneração cerebelar da medula espinhal, etc.).

Diagnóstico

1. Base de diagnóstico

1) A incidência de pacientes de meia-idade e idosos, lenta progressão da doença sexual.

(2) Há pelo menos dois itens nos quatro sinais principais (tremor estacionário, miotonia, bradicinesia e distúrbio postural da marcha) .Os dois primeiros itens têm pelo menos um deles e os sintomas são assimétricos.

(3) tratamento com levodopa é eficaz, teste de levodopa ou apomorfina teste de apoio positivo diagnóstico primário de DP.

(4) O paciente não apresenta paralisia muscular extra-ocular, sinais cerebelares, hipotensão ortostática, dano ao sistema do cone e atrofia muscular. O diagnóstico clínico de DP e autópsia confirmou a taxa de coincidência de 75% a 80%.

2. Critérios diagnósticos diagnósticos e diferenciais comumente usados ​​no país e no exterior

(1) Diagnóstico da doença de Parkinson primária (DPI): Wang Xinde escreveu os critérios estabelecidos pela Conferência Nacional Extrapiramidal em outubro de 1984, como segue:

1 Pelo menos dois dos quatro sintomas e sinais típicos (tremor estacionário, menos movimento, rigidez, distúrbio do reflexo posicional) devem estar disponíveis.

2 Existem sintomas e sinais atípicos que não suportam o diagnóstico de DPI, tais como sinais do trato piramidal, desordens de marcha incorretas, sintomas cerebelares, tremores intencionais, paralisia do olhar, disfunção autonômica grave, demência óbvia com luz Grau de sintomas extrapiramidais.

3 A redução do ácido vanílico alto no líquido cefalorraquidiano é útil para o diagnóstico de doença de Parkinson (DP) precoce e tremor essencial (ET), síndrome de Parkinson induzida por drogas e DP.

Em geral, o ET é por vezes difícil de identificar com DPI precoce, e o TE é frequentemente caracterizado por tremor posicional e motor da mão e da cabeça sem aumento do tônus ​​muscular e menor movimentação.

(2) Diagnóstico da síndrome de Parkinson secundária (SPDS):

1 PS induzida por drogas (MPS): PS e IPD induzidos por drogas são difíceis de distinguir clinicamente.É importante confiar em se deve ou não tomar o histórico de medicação antipsicótica. Além disso, os sintomas de PS induzida por drogas são bilateralmente simétricos e, às vezes, os sintomas podem aparecer primeiro do lado do TDAH. Se a identificação clínica é difícil, o medicamento antipsicótico pode ser suspenso.Se for baseado em medicamentos, os sintomas do PS geralmente desaparecem dentro de semanas a 6 meses.

2 PS vascular (VPS): As características deste sinal é mais livre de tremor, muitas vezes acompanhada de sinais do sistema nervoso focal (como sinal do trato piramidal, paralisia pseudobulbar, instabilidade emocional, etc.), o curso da doença é na sua maioria progressivo As preparações de L-dopa são geralmente ineficazes.

(3) Diagnóstico da síndrome da doença de Parkinson sintomática (degeneração do sistema heterogêneo):

1 degeneração nuclear progressiva: às vezes difícil de identificar com a doença de Parkinson. As características clínicas da paralisia supranuclear progressiva são principalmente movimentos reduzidos, rigidez de nuca e posterior elevação da paralisia pseudobulbar e paralisia do olhar para cima.

2 atrofia cerebelar da ponte de oliveira: a doença de Parkinson primária deve ser identificada com a doença. Degeneração cerebelar de Olive Pons também pode se manifestar como menos movimento, rigidez e até tremor estático. No entanto, existem muitos sintomas cerebelares, como ataxia. Mudanças significativas também podem ser vistas no exame de tomografia computadorizada. A atividade da glutamato descarboxilase no sangue é reduzida.

3 estriado substantia nigra degeneração: esta doença e doença de Parkinson primária é muito imaginário, clinicamente difícil de identificar, principalmente contam com diagnóstico patológico. Se o tratamento clínico com L-dopa for ineficaz, a possibilidade de degeneração do corpo estriado nigra deve ser considerada.

Síndrome de Hipotensão Posicional de Shy-Drager: manifestações clínicas de hipotensão posicional, incontinência, ausência de suor, pequena atrofia muscular na extremidade distal do membro. Às vezes pode ser acompanhado pela síndrome da doença de Parkinson. Se os pacientes com manifestações clínicas da síndrome de doença de Parkinson e disfunção autonômica leve, eles precisam ser diferenciados da doença de Parkinson primária.

5 demência: demência com síndrome de Parkinson não é incomum. A. Doença de Alzheimer: Além da demência, a doença de Alzheimer avançada apresenta sintomas extrapiramidais, como menor movimentação, rigidez e hiperatividade da boca. Além disso, como a doença de Parkinson pode ser acompanhada de demência no estágio inicial, é necessário confiar no acompanhamento para identificar os dois: B. Hidrocefalia de pressão intracraniana normal: a doença se manifesta como distúrbio da marcha, incontinência urinária e demência. Os sintomas da doença de Parkinson, como menos movimento, rigidez e tremor de repouso, podem ocorrer às vezes. Exames de CT são úteis para a identificação. A angiografia cerebral com radionuclídeos também é importante para o diagnóstico de hidrocefalia de pressão intracraniana normal.

6 doenças degenerativas genéticas:

A. Doença de Hallervorden-Spatz.

B. coreia de Huntinton.

C. Lubag (distúrbio de tensão muscular ligado ao X - PDS).

D. Doença celular mitocondrial com necrose estriada.

E. Neuroacupuntura (deficiência de β-lipoproteína).

F. degeneração hepatolenticular (doença de Wilson).

A DP primária é responsável por 75% a 80% desses tipos clínicos, a DP secundária (ou sintomática) é relativamente rara, a doença genética degenerativa e a síndrome de superposição de Parkinson respondem por 10% a 15%.

Para a maioria dos pacientes de meia-idade e idosos com movimentos lentos, tônus ​​muscular reduzido e tremor, a DPI é considerada, e aqueles com sintomas iniciais ou atípicos são, às vezes, diagnosticados erroneamente. Para este fim, Takahashi e outros (1992) e Calne e outros (1992) propuseram critérios preliminares para o diagnóstico precoce da doença de Parkinson primária (IPD) e critérios preliminares para os critérios de exclusão.

Diagnóstico diferencial

Inchaço e dor nos pés: O calcanhar da fratura do calcâneo pode ser extremamente inchado, o sulco posterior torna-se superficial e todo o pé traseiro está inchado e sensível. Os pacientes com esta doença têm principalmente o seguinte desempenho:

1. Após trauma, dor no calcanhar, pé desfavorável e andar.

2. Inchaço local, sensibilidade, deformidade ou fricção óssea.

Inchaço da parte de trás do pé: linfedema na fase inicial é caracterizada por edema deprimido, inchaço das costas do pé é mais óbvio. Existem muitas causas diferentes de linfedema, levando em consideração a etiologia e os tipos clínicos, principalmente divididos em duas categorias principais: primária e secundária. A maior parte do linfedema primário é causada por displasia congênita, como expansão linfática, insuficiência valvar ou ausência. De acordo com a linfangiografia, o linfedema primário pode ser classificado da seguinte forma:

1 hipoplasia linfática com deficiência linfoide subcutânea;

2 hipoplasia linfática, linfonodos e vasos linfáticos são pequenos e pequenos;

3 hiperplasia linfática, com gânglios linfáticos e vasos linfáticos grandes e grandes, com distorção e varizes. A hipoplasia linfática é muito rara, comum no linfedema congênito. O desenvolvimento é menor que o tipo mais comum. Linfedema simples e atrófico são congênitos. O linfedema de início precoce é mais comum em mulheres adolescentes ou mulheres jovens, e os sintomas são agravados durante a menstruação, portanto, a causa pode estar relacionada a distúrbios endócrinos, sendo responsável por 85-90% do linfedema primário. Após o início dos 35 anos, denomina-se linfedema tardio. O linfedema secundário é causado principalmente pelo bloqueio dos vasos linfáticos. O mais comum na China é o linfedema da filariose e o linfedema infeccioso estreptocócico. Linfedema da extremidade superior após cirurgia radical de câncer de mama não é incomum.

Contratura da flexão do dedo do pé: trauma no pé devido à flexão e contratura dos dedos dos pés, como contusão do tecido mole, calcâneo e fraturas tibiofibulares, pode causar necrose isquêmica intrínseca do pé, seguida por uma deformidade única do dedo do pé. O trauma que causa grave inchaço do pé, como contusão de tecidos moles, fraturas do calcâneo e da tíbia, pode causar necrose isquêmica intrínseca do pé, seguida de uma deformidade característica do dedo do pé. Entre eles, os músculos profundos das solas têm maior chance de envolvimento, como os músculos adutores, e sua contratura pode fazer com que os dedões dos pés sejam puxados para o lado inferior do segundo dedo ou embaixo, o que torna os calçados e a marcha desconfortáveis.

Manifestação clínica

A DP geralmente se desenvolve de 40 a 70 anos, e a incidência aumenta após os 60 anos de idade, sendo rara em 30 anos e apenas 4 em um grupo de 380 pacientes com DP, um pouco mais do sexo masculino. Início insidioso, desenvolvimento lento, manifestado principalmente em tremor de repouso, aumento do tônus ​​muscular e retardo do exercício, etc., os sintomas aparecem primeiro e depois variam de pessoa para pessoa. O primeiro sintoma foi o mais tremor (60% a 70%), seguido por distúrbios da marcha (12%), miotonia (10%) e bradicinesia (10%). Frequentemente, os sintomas partem de um membro superior, afetando gradualmente o membro inferior ipsilateral, membro superior contralateral e membro inferior, mostrando uma progressão em forma de "N" (65% a 70%); 25% a 30% dos casos podem iniciar em um membro inferior, Os membros inferiores laterais são raros ao mesmo tempo e, em muitos casos, ainda existem diferenças de esquerda e direita nos sintomas da doença avançada.

No entanto, não importa como tratar, doença crônica progressiva, e muitos pacientes precisam de ajuda depois de alguns anos é suas características clínicas inerentes. Com base no desempenho típico da DP e na resposta positiva às drogas dopa, um diagnóstico definitivo geralmente pode ser feito. No entanto, alguns sintomas subclínicos ou casos atípicos são difíceis de reconhecer em um estágio inicial, e o diagnóstico precoce e o tratamento precoce têm um impacto importante na qualidade de vida na fase tardia, sendo este também o foco da pesquisa clínica atual. Para a maioria dos pacientes e clínicos, é difícil determinar e determinar a data de início da DP, os sintomas iniciais e o tempo para determinar movimentos lentos e sintomas de tremor. Segundo um relato de Li Danian et al., Especula-se que os sintomas pré-clínicos da DP podem ser de 3 a 5 anos, razão pela qual os sintomas da DP podem ser divididos em dois estágios: sintomas pré-clínicos e sintomas clínicos.

1. Sintomas Pré-Clínicos Os primeiros sintomas pré-clínicos foram relatados apenas em Fletcher (1973) et al., Mas os sintomas que eles levantaram ainda não receberam atenção. Esses sintomas incluem principalmente os dois aspectos a seguir:

(1) Parestesia: Na verdade, já no livro de Parkinson "Vibration Paralysis", "Alguns casos de DP podem ter dor reumatóide antes do início dos sintomas motores". No mesmo ano, Charcot também descreveu o mesmo para dois pacientes com DP. . Até a década de 1970, Fletcher e Snider fizeram uma descrição detalhada dos sintomas pré-clínicos e distúrbios sensoriais da DP. William et al., Na década de 1980, combinaram eletrofisiologia para classificar distúrbios sensoriais e relatou que os sintomas sensoriais eram causados ​​principalmente por dormência, formigamento, sensação de formiga e sensação de queimação nas articulações dos membros afetados. No início, é predominantemente intermitente ou migratório, e o último desempenho é fixo. O exame do sistema nervoso convencional não demonstrou disfunção objetiva óbvia e o exame eletrofisiológico mostrou o potencial evocado somato-sensitivo (PSE) de alguns casos, especialmente a latência e o tempo de condução dos membros inferiores. No início dos anos 90, realizamos uma pesquisa retrospectiva de 150 pacientes, resultando que todos os pacientes experimentaram anormalidades sensoriais dos membros antes do início dos sintomas clínicos da DP, e essa anormalidade pode continuar, mas com o exercício. Obstáculos não são paralelos. Os exames eletrofisiológicos são principalmente os potenciais evocados corticais, somatossensoriais, com atraso central e atraso na condução e latência prolongada.

(2) Membros inquietos e fadiga fácil: Além de anormalidades sensoriais subjetivas, cerca de 1/2 pacientes experimentaram desconforto, como ácido, inchaço, dormência ou dor que é difícil de descrever no estágio inicial, e este desconforto é principalmente cansado. Depois que o intervalo ocorre ou é óbvio, depois de bater e bater, ele pode ser aliviado, e é como o desempenho da síndrome das pernas inquietas. Além disso, os membros de alguns pacientes são propensos à fadiga, especialmente nos membros superiores das articulações do punho, articulações dos ombros, membros inferiores das articulações do tornozelo e joelho, quando cansados, essas partes podem ter um leve tremor que é difícil de encontrar. É eficaz tomar analgésicos gerais no início destes sintomas, e não tem efeito após vários meses. Neste momento, a droga pode ser obviamente tratada depois de tomar o medicamento.

2. Existem diferenças individuais óbvias nos primeiros sintomas sintomáticos no período clínico: há relatos de anormalidades sensitivas subjetivas de 85%, tremores de 70,5%, rigidez muscular ou movimento lento de 19,7%, distúrbio de disfunção e / ou escrita de 12,6%. O distúrbio foi de 11,5%, mialgia e dor foram de 8,2%, transtornos mentais como depressão e ansiedade foram 4,4%, barreira de linguagem foi de 3,8%, mal estar geral ou fraqueza muscular foi de 2,7%, baba e máscara foram 1,6. %.

(1) Tremor estático: frequentemente o primeiro sintoma da DP, um pequeno número de pacientes, especialmente aqueles com mais de 70 anos, pode não ter tremor. O mecanismo é causado pelas atividades irregulares e alternadas do grupo muscular afetado e pelo grupo muscular antagonista. As manifestações precoces geralmente ocorrem na extremidade distal do membro, começando de um lado, o tremor da mão no membro superior é mais comum, e alguns pacientes começam no joelho do membro inferior. Quando o componente com a rotação participa, o polegar e o tremor do dedo indicador podem aparecer. A frequência do tremor é geralmente de 4 a 8 Hz, que ocorre quando está em repouso, pára quando é movimentada vigorosamente, é intensificada quando está estressada e desaparece quando dorme. Depois de vários anos, os membros superiores e inferiores ou o lado contralateral do mesmo lado estão envolvidos.Em casos graves, a cabeça, mandíbula, lábios, língua, garganta e tremor dos membros podem aparecer. Os membros do paciente, como punhos ou punhos soltos, podem causar tremores nos outros membros, o que ajuda a detectar tremores leves precoces. Além do tremor estático no estágio tardio, alguns pacientes podem ser combinados com ação ou tremor de postura.

(2) rigidez muscular: a miotonia é um dos principais sintomas da DP, principalmente devido ao aumento do equilíbrio do músculo ativo e do músculo antagonista. Se existir em movimento passivo, é chamado de "rigidez ou tensão do tubo de chumbo". Se for acompanhado de tremor, pode sentir uma sensação de engrenagem quando se move passivamente, por isso é chamado de "rigidez ou tensão de engrenagem". . A rigidez muscular ocorre no pulso e no tornozelo do lado afetado, no mínimo, especialmente depois que o paciente está cansado, e a tensão muscular semelhante à dos músculos aumenta quando o pulso passivo passivo e a articulação do tornozelo são suaves. Devido ao aumento do tônus ​​muscular, o paciente pode sofrer uma série de sintomas anormais, como piscar, mastigar, engolir, andar e coisas do gênero.

Os seguintes ensaios clínicos ajudaram a encontrar rigidez muscular leve:

1 para fazer o paciente mover o membro contralateral, a força muscular do membro do membro testado pode ser mais óbvia;

2 teste de queda da cabeça: o paciente está na posição supina Quando o travesseiro é rapidamente removido da cabeça, a cabeça cai frequentemente lentamente em vez de cair rapidamente 3 O paciente coloca o cotovelo na mesa para que o antebraço fique perpendicular à mesa. Os músculos do braço e do pulso devem estar relaxados o máximo possível Normalmente, a articulação do pulso e o antebraço estão flexionados a 90º O pulso do paciente com PD é mais ou menos esticado Se o sinal de trânsito for chamado “fenômeno do sinal de trânsito”. Em pacientes idosos, a rigidez muscular causa dor nas articulações, que é causada pelo aumento da tensão muscular e obstrução do suprimento sanguíneo das articulações.

(3) bradicinesia (bradicinesia): movimentos voluntários reduzidos, incluindo dificuldade no movimento inicial e lentidão de movimento, devido ao aumento do tônus ​​muscular, distúrbio do reflexo postural, uma série de sintomas característicos de discinesia, como levantar, virar, caminhar e mudar de direção Lentidão, redução da atividade muscular da expressão facial, muitas vezes olhar binocular, redução de piscar, rosto mascarado, movimentos finos dos dedos, como botões de botão, atacadores, etc, a escrita está ficando menor e menor, escrevendo um pequeno sinal Micrographia) et al.

O movimento de pacientes com DP é lento ou não é a principal causa de incapacidade. No passado, pensava-se que o movimento da DP não poderia ser causado por rigidez muscular, de fato, não há relação causal entre os dois. Demonstrou-se preliminarmente que a redução do movimento da DP não é um sintoma muito complexo e está relacionada principalmente à função do condutor do sistema extrapiramidal subcortical ou ao obstáculo do dispositivo de ativação motora extrapiramidal. Como os sintomas de miotonia são significativamente melhorados após o tratamento cirúrgico de pacientes que não podem se exercitar, a frequência de exercícios físicos não é tão consistente quanto a administração de dopa.

(4) Anormalidade da marcha postural: O transtorno do reflexo postural é o principal sintoma de dificuldades de vida para os pacientes com DP, que perde apenas para a redução do exercício ou para o insucesso do exercício. Os membros, tronco e pescoço estão em uma postura particularmente fletida, a cabeça inclinada para a frente, o tronco flexionado, o cotovelo superior flexionado, os punhos retos, os antebraços aduzidos, as articulações interfalângicas retas, o polegar palma, e os membros inferiores, os quadris. As articulações e articulações do joelho são levemente curvadas, os membros inferiores são arrastados, e gradualmente se tornam uma pequena marcha.É difícil de começar.Após o início, a frente se apressa, e quanto mais rápido quanto mais rápido, mais não pode parar ou virar no tempo, chamado "pânico marcha" ), as oscilações dos membros superiores são reduzidas ou desaparecem durante a caminhada, o tronco é rígido devido ao tronco, e o tronco e a cabeça são acompanhados por um pequeno passo de giro, relacionado à instabilidade do centro de gravidade causado pelo equilíbrio da postura. O paciente tem medo de cair e tem que parar quando encontra um pequeno obstáculo. Com o progresso da doença, o distúrbio postural é agravado, e é difícil se levantar da posição sentada e da posição deitada no estágio tardio. Atualmente, não há uma explicação clara para o mecanismo desse distúrbio do reflexo postural inerente em pacientes com DP.Algumas pessoas pensam que esse sintoma está relacionado principalmente à ruptura do globo pálido do tálamo para o córtex.

(5) Outros sintomas:

1 tocar repetidamente a extremidade superior do arco da sobrancelha do paciente pode induzir a piscar (sinal de Myerson), as pessoas normais não continuam a responder, podem ter paralisia da pálpebra (pálpebras fechadas, tremor leve) ou pálpebras (fechamento involuntário da pálpebra).

2 boca, faringe, discinesia diafragmática, fala lenta, voz baixa e monótona, vandalismo, etc, disfagia grave.

3 glândulas sebáceas comuns, glândulas sudoríparas secretam hiperatividade causada pela face oleosa (rosto oleoso), sudorese, distúrbios da motilidade gastrointestinal causados ​​por constipação intratável, disfunção simpática levando a hipotensão ortostática, a função do esfíncter não está cansado.

4 sintomas psiquiátricos são mais comuns com depressão, ansiedade e agitação podem ocorrer, e alguns pacientes têm declínio cognitivo leve e alucinações visuais na fase tardia, geralmente não graves.

3. A classificação clínica e classificação da DP foi escrita por Wang Xinde, e foi estabelecida em outubro de 1984 pela Conferência Nacional Extrapiramidal.

(1) primária (doença de Parkinson idiopática, ou seja, paralisia do tremor):

1 de acordo com o tipo de doença:

A. Tipo benigno: O curso da doença é mais longo, com uma média de 12 anos de flutuações nos sintomas motores e depois no aparecimento de sintomas mentais.

B. Tipo maligno: O curso da doença é curto, com uma média de 4 anos. Sintomas do exercício e sintomas mentais aparecem mais cedo.

2 de acordo com a classificação dos sintomas:

Tipo de tremor.

B. Menos movimento e rigidez.

C. tremor menos movimento e tipo tônico com tipo de demência.

D. tremor menos movimento e tipo de rigidez sem tipo de demência.

3 por classificação genética:

A. Doença de Parkinson familiar.

B. Doença de Parkinson juvenil.

(2) secundária (síndrome de Parkinson, síndrome de Parkinson sintomática):

1 Infecciosa (incluindo infecção viral crônica) síndrome de Parkinson (encefalite do sono, outras encefalites, etc.) após encefalite.

2 Tóxico (monóxido de carbono, manganês, dissulfureto de carbono, hidreto, metanol, etc.).

3 droga-based (drogas antipsicóticas, como fenotiazinas, butirilbenzenos, alcalóides Rauvolfia e α-metildopa, etc.).

4 doença cerebrovascular.

5 tumores cerebrais (especialmente tumores da linha média do cérebro).

6 trauma cerebral.

7 cavidade cerebral média.

8 Metabólico (hipotireoidismo, calcificação dos gânglios da base, degeneração hepática crônica, etc.).

(3) síndrome de Parkinson sintomático (degeneração do sistema heterogêneo):

1 paralisia supranuclear progressiva.

2 degeneração do corpo estriado nigra da substância.

3 degeneração do núcleo denteado cortical.

4 atrofia cerebelar de ponte oliva.

Síndrome de hipotensão posicional de 5-Drager.

6 demência [Síndrome de esclerose lateral de Parkinson-Demência-Amiotrófico de Guam, doença de Jacob-Creutfeldt (degeneração da medula espinhal do estriado cortical), doença de Alzheimer e Pick, hidrocefalia de pressão intracraniana normal].

7 doenças hereditárias (degeneração hepatolenticular, doença de Hallerrorden-Spatz, doença de Huntington, degeneração cerebelar da medula espinhal, etc.).

Diagnóstico

1. Base de diagnóstico

(1) Pacientes de meia-idade e idosos apresentam um início lento da doença sexual.

(2) Há pelo menos dois itens nos quatro sinais principais (tremor estacionário, miotonia, bradicinesia e distúrbio postural da marcha) .Os dois primeiros itens têm pelo menos um deles e os sintomas são assimétricos.

(3) tratamento com levodopa é eficaz, teste de levodopa ou apomorfina teste de apoio positivo diagnóstico primário de DP.

(4) O paciente não apresenta paralisia muscular extra-ocular, sinais cerebelares, hipotensão ortostática, dano ao sistema do cone e atrofia muscular. O diagnóstico clínico de DP e autópsia confirmou a taxa de coincidência de 75% a 80%.

2. Critérios diagnósticos diagnósticos e diferenciais comumente usados ​​no país e no exterior

(1) Diagnóstico da doença de Parkinson primária (DPI): Wang Xinde escreveu os critérios estabelecidos pela Conferência Nacional Extrapiramidal em outubro de 1984, como segue:

1 Pelo menos dois dos quatro sintomas e sinais típicos (tremor estacionário, menos movimento, rigidez, distúrbio do reflexo posicional) devem estar disponíveis.

2 Existem sintomas e sinais atípicos que não suportam o diagnóstico de DPI, tais como sinais do trato piramidal, desordens de marcha incorretas, sintomas cerebelares, tremores intencionais, paralisia do olhar, disfunção autonômica grave, demência óbvia com luz Grau de sintomas extrapiramidais.

3 A redução do ácido vanílico alto no líquido cefalorraquidiano é útil para o diagnóstico de doença de Parkinson (DP) precoce e tremor essencial (ET), síndrome de Parkinson induzida por drogas e DP.

Em geral, o ET é por vezes difícil de identificar com DPI precoce, e o TE é frequentemente caracterizado por tremor posicional e motor da mão e da cabeça sem aumento do tônus ​​muscular e menor movimentação.

(2) Diagnóstico da síndrome de Parkinson secundária (SPDS):

1 PS induzida por drogas (MPS): PS e IPD induzidos por drogas são difíceis de distinguir clinicamente.É importante confiar em se deve ou não tomar o histórico de medicação antipsicótica. Além disso, os sintomas de PS induzida por drogas são bilateralmente simétricos e, às vezes, os sintomas podem aparecer primeiro do lado do TDAH. Se a identificação clínica é difícil, o medicamento antipsicótico pode ser suspenso.Se for baseado em medicamentos, os sintomas do PS geralmente desaparecem dentro de semanas a 6 meses.

2 PS vascular (VPS): As características deste sinal é mais livre de tremor, muitas vezes acompanhada de sinais do sistema nervoso focal (como sinal do trato piramidal, paralisia pseudobulbar, instabilidade emocional, etc.), o curso da doença é na sua maioria progressivo As preparações de L-dopa são geralmente ineficazes.

(3) Diagnóstico da síndrome da doença de Parkinson sintomática (degeneração do sistema heterogêneo):

1 degeneração nuclear progressiva: às vezes difícil de identificar com a doença de Parkinson. As características clínicas da paralisia supranuclear progressiva são principalmente movimentos reduzidos, rigidez de nuca e posterior elevação da paralisia pseudobulbar e paralisia do olhar para cima.

2 atrofia cerebelar da ponte de oliveira: a doença de Parkinson primária deve ser identificada com a doença. Degeneração cerebelar de Olive Pons também pode se manifestar como menos movimento, rigidez e até tremor estático.但多同时有共济失调等小脑症状。 CT检查亦可见特征性的改变。血谷氨酸脱羧酶活力减低。

③纹状体黑质变性：本病与原发性帕金森病很想象，临床上很难鉴别，主要依靠病理诊断。若临床上L-多巴治疗无效时，应考虑纹状体黑质变性可能。

④Shy-Drager位置性低血压综合征：临床表现为位置性低血压、大小便失禁、无汗、肢体远端小肌肉萎缩等。有时也可伴有帕金森病综合征。若临床发现患者有帕金森病综合征和轻度自主神经障碍症状，就需要与原发性帕金森病鉴别。

⑤痴呆：痴呆伴有帕金森综合征不罕见。A.Alzheimer病：晚期Alzheimer病除痴呆外，尚有锥体外系症状，如少动、强直和口面多动。另外由于帕金森病甚至早期也可伴有痴呆，因此需依靠随访对两者进行鉴别;B.正常颅压脑积水：本病表现为步态障碍、尿失禁和痴呆。有时也可出现帕金森病的症状，如少动、强直、和静止性震颤等。CT检查对鉴别有帮助。放射性核素脑池造影对诊断正常颅压脑积水也有重要意义。

⑥遗传变性疾病：

A.苍白球-黑质色素变性病(Hallervorden-Spatz disease)。

B.Huntinton舞蹈病。

C.Lubag(X-连肌张力失常-PDS)。

D.线粒体细胞病伴纹状体坏死。

E.神经棘红细胞增多症(β-脂蛋白缺乏症)。

F.肝豆状核变性(Wilson病)。

原发性PD在这些临床类型中占总数75%～80%;继发性(或症状性)PD相对少见;遗传变性病与帕金森叠加综合征占10%～15%。

对大多数已有明显的动作缓慢、减少、肌强直、震颤的中老年患者均会被考虑到IPD，而对那些早期或症状不典型的病例有时确会被误诊。为此，Takahashi等(1992)和Calne等(1992)提出原发性帕金森病(IPD)早期诊断的必要条件和删除条件的初步标准。

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