Hiperplasia benigna da próstata

Introdução A hiperplasia prostática benigna (HPB), anteriormente conhecida como hipertrofia prostática, é uma das doenças mais comuns em homens idosos e é uma lesão benigna da próstata. A causa da doença está relacionada ao desequilíbrio de andrógeno e estrogênio no corpo humano. A lesão origina-se do tecido glandular, do tecido conjuntivo e do tecido muscular liso dos lobos médio ou lateral da uretra posterior para formar um nódulo esférico misto. É óbvio que ambos os lados do lobo e da hiperplasia do lobo médio se projetam para a bexiga ou uretra, comprimindo o colo da bexiga ou a uretra, causando obstrução do trato urinário inferior. Lesões de longa duração podem causar hidronefrose e disfunção renal. Também pode ser complicado por pedras, infecções, tumores e assim por diante.

Causa

(1) Causas da doença

A próstata está localizada na frente do reto e assemelha-se a uma castanha.O fundo fica próximo ao colo da bexiga e envolve a uretra posterior. A próstata masculina normal adulta tem um diâmetro transversal de 4 cm, um diâmetro longitudinal de 3 cm, um diâmetro ântero-posterior de 2 cm e um peso de 20 g, que é a maior gônada acessória do macho. Ele segrega um líquido branco e carnudo que faz parte do sêmen e contém sódio, potássio, cálcio, cloro, zinco, magnésio, bicarbonato de sódio, citrato, proteína e amido, bem como especificidade da fosfatase ácida e da próstata. Antígeno Quando a próstata glandulariza, os níveis séricos aumentam significativamente. A secreção da próstata é um líquido alcalino, o que torna o pH do sêmen de até 7,3. Ele pode tamponar o ambiente ácido da vagina e é adequado para a sobrevivência e atividade dos espermatozóides, o que é propício para a concepção.

O tamanho da próstata varia com a idade, é muito pequeno em crianças pequenas e o tecido glandular é subdesenvolvido, composto principalmente de músculo liso e tecido conjuntivo, a próstata madura aumenta rapidamente, especialmente o tecido glandular, degenera gradualmente até a velhice e o tecido glandular encolhe. O desenvolvimento de hiperplasia prostática benigna em idosos é um fenômeno patológico. A próstata pode ser dividida em cinco folhas, a saber, as folhas anterior, média, posterior e bilateral. Perto da hiperplasia benigna da próstata está o meio e os dois lados da folha. A hiperplasia do lobo médio geralmente se projeta para o colo da bexiga, bloqueando a abertura da uretra e causando dificuldade em urinar. As folhas de ambos os lados aderem à parede lateral da uretra e sua hiperplasia pode comprimir, prolongar e distorcer a uretra, resultando em dificuldade para urinar. Por estar próximo à frente do músculo elevador do ânus, o exame do dedo anal é fácil de tocar, proporcionando uma maneira do médico examinar e detectar lesões na próstata.

Actualmente, a causa da hiperplasia benigna da próstata ainda não é muito clara. Em suma, o desequilíbrio dos hormônios sexuais, incluindo o andrógeno e o metabolismo do estrogênio em homens mais velhos, é a causa da hiperplasia benigna da próstata. No entanto, os elos e mecanismos específicos, apesar de muitos anos de pesquisa básica e clínica, ainda não são muito claros. Anteriormente, Carleton acreditava que hipertrofia da próstata e vida sexual excessiva, indulgência lasciva, vida desleixada, inflamação pós-uretral não eram completamente tratados, obstrução do trato urinário e disfunção testicular. Parece difícil dizer agora qual é o relacionamento. Virchow descreveu a próstata hipertrófica como um "fibroma" ou "adenomas", usando a doutrina de novos organismos para explicar a hipertrofia prostática. Mais tarde, Deming (1935) e Moore (1943) e outros objetaram a essa doutrina e acreditavam que o novo organismo É uma massa anormal de tecido, que cresce rápida e irregularmente, enquanto a hiperplasia é a hipertrofia das células dos tecidos, muitas vezes para compensar a perda de tecidos semelhantes, ou para compensar a falta de funções de tecidos semelhantes. Uma situação semelhante pode ser vista na glândula tireóide, no córtex adrenal e na glândula pituitária. Outros têm química arterial dura, teoria da infecção, metabolismo e teoria de condição nutricional, é difícil explicar a essência do problema, mais capaz de explicar o problema é a teoria endócrina.

Teoria endócrina, tem sido observado há muito tempo que o desenvolvimento da próstata está intimamente relacionado com os testículos. Excisão do testículo em ambos os lados pode causar a próstata a encolher. A glândula pituitária é destruída antes da puberdade e a próstata também pára de se desenvolver. Um grande número de mulheres pode causar atrofia da próstata. Todos reconhecem que a hiperplasia prostática é devida a um distúrbio do sistema endócrino gonadal, mas até o momento ainda faltam dados laboratoriais para ilustrar esse problema. Os detalhes dos distúrbios endócrinos não são bem compreendidos. Por exemplo, o conteúdo de testosterona no sangue da veia espermática masculina normal está entre 0,025 e 1,6 μg%. Este valor é gradualmente reduzido durante o período de 30 a 80 anos (Finkelstein 1961). Além disso, foi medida a quantidade de 17 de excreção de álcool ceto na urina, e 50 a 70 anos de idade foi de apenas 40 a 55% da alta masculina de jovens (Mac Donald 1962). No entanto, os resultados da medição de hormônios masculinos em pacientes são muito inconsistentes, alguns são baixos, alguns são altos e alguns permanecem inalterados. Lacssagne (1933) já pensou que o estrogênio pode ser a causa da hipertrofia prostática. A hipertrofia prostática ocorre na "parte medular" do lobo lateral e médio da próstata sem degradar a medula, o "córtex" não tem efeito. Huggins acredita que, como o estrogênio reduz o efeito do androgênio, que causa a degeneração da medula, enquanto o "córtex", o lobo posterior, tem um limiar baixo para os machos, ele permanece intacto.

Os hormônios masculinos e femininos nos machos são produzidos nos testículos e no córtex adrenal, e são controlados e regulados pela secreção da pituitária para manter o equilíbrio. Do ponto de vista do efeito do tratamento, o efeito da fleuma e da mulher no câncer normal de próstata e próstata é mais confiável. O efeito na hipertrofia prostática não é constante. O uso de fêmeas masculinas ou masculinas em combinação com o tratamento da hipertrofia prostática não pode alcançar resultados confiáveis. Em resumo, a hipertrofia da próstata está intimamente relacionada com o distúrbio do sistema endócrino gonadal, mas o mecanismo específico ainda não está claro. Existem duas condições necessárias para a ocorrência de hiperplasia benigna da próstata: uma é a idade avançada e a outra é a presença de testículos funcionais. Já há 90 anos, foi apontado que os machos castrados não desenvolveram hiperplasia prostática.

(dois) patogênese

1. Alterações patológicas na próstata

A próstata normal é dividida em camadas internas e externas: a camada interna é a mucosa uretral em torno da uretra e da glândula submucosa, também conhecida como zona de transição, e a camada externa é a periférica, com separação membranosa fibrosa entre as duas camadas. Quando a próstata aumenta e muda, em primeiro lugar, há múltiplos nódulos fibromusculares centrais e hiperplasia do estroma na glândula submucosa do segmento da próstata, e depois há hiperplasia epitelial glandular. A patologia pode ser dividida em dois tipos: nódulos glandulares e nódulos matriciais: se os nódulos aparecem na área sem glândula, formam nódulos matriciais, então as células epiteliais adjacentes são estimuladas a proliferar e invadir os nódulos hiperplásicos. Adenoma de matriz. O tecido hiperplásico comprime o tecido verdadeiro da próstata para a periferia, e o tecido extrusado sofre degeneração e se transforma em tecido fibroso, formando um envelope cirúrgico pseudomembrana rígido branco-acinzentado.

(1) Classificação patológica: algumas pessoas dividem os diferentes componentes teciduais da hiperplasia em 5 tipos: hiperplasia fibromuscular, hiperplasia muscular, hiperplasia semelhante a fibroadenoma, hiperplasia adenomatosa fibromuscular e hiperplasia estromal. A hiperplasia de matriz é uma característica importante da hiperplasia benigna da próstata.

(2) Alterações na composição estrutural: Quando ocorre hiperplasia da próstata, a proporção de intersticial (cerca de 60%) é significativamente maior que a da próstata normal (cerca de 45%) e os componentes estruturais do interstício também mudam.A área do músculo liso à área intersticial É significativamente maior que a próstata normal, e a hiperplasia epitelial é caracterizada por hiperplasia das células basais, que mudam de normal para cúbica e de coluna curta. As células musculares lisas eram espessas, densas, difusamente distribuídas no intersticial, e a morfologia nuclear não se alterava anormalmente, mas a atividade do DNA e RNA nas células epiteliais glandulares aumentava, enquanto as principais características da hiperplasia benigna da próstata mostravam uma diminuição na composição vascular. .

(3) Alterações patológicas associadas aos sintomas: Os sintomas da hiperplasia prostática benigna estão relacionados às três alterações a seguir:

Lesões detrusoras: experimentos em animais mostraram que após a obstrução, o detrusor da bexiga muda significativamente, e as terminações nervosas no músculo detrusor diminuem, isto é, desnervação parcial, o volume da bexiga aumenta, mas a força de contração muscular é relativamente enfraquecida. A atividade da acetilcolinesterase foi significativamente reduzida.

2 Fatores de motilidade da próstata: A próstata humana contém mais receptores α1-AR, 98% dos quais estão presentes na matriz glandular.Um células do músculo prostático humano podem estimular a contração da contração do músculo liso por este receptor, causando obstrução da saída da bexiga.

3 fatores estáticos da próstata: isto é, o aumento gradual do volume da próstata causou pressão no colo da bexiga e sintomas de obstrução.

A glândula prostática, o tecido conjuntivo e o tecido muscular liso proliferam durante a hiperplasia prostática, que pode formar múltiplos nódulos, que se iniciam na próstata e outros tecidos ao redor da uretra e se espalham para a camada externa da próstata. Estes nódulos continuam a crescer, comprimindo o tecido glandular circundante para formar um envelope pseudo-perífico, com 2 a 5 mm de espessura, branco e sólido e elástico.

2. Alterações na uretra e bexiga: A causa subjacente de alterações fisiopatológicas na hiperplasia benigna da próstata é a obstrução do canal de saída da bexiga, com base na qual ocorre disfunção da bexiga, dilatação do trato urinário superior e disfunção renal.

(1) Obstrução do canal de fluxo da bexiga: A hiperplasia prostática causa primeiro obstrução do fluxo da bexiga. A obstrução do fluxo da bexiga tem obstrução mecânica causada pela hiperplasia prostática causada pela diminuição da área da secção transversa da uretra e da uretra prolongada, obstrução dinâmica causada pelo aumento da tensão da uretra, do tecido prostático e da cápsula prostática da próstata. Na proliferação do tecido prostático, o tecido muscular liso e os receptores alfa marcadamente proliferantes são os principais fatores que influenciam essa tensão.

(2) função anormal da bexiga: manifestada como bexiga instável, debilidade da bexiga e bexiga de baixa complacência. 52% a 82% da HBP tem uma bexiga instável. A bexiga instável é a principal causa de micção frequente, urgência e incontinência de urgência. A fraqueza do detrusor da bexiga, função sistólica diminuída, também pode causar disúria, má recuperação pós-operatória.

A hiperplasia prostática da próstata pode ser alongada, distorcida e comprimida após a uretra, a hiperplasia do lobo médio e até mesmo o colo da bexiga causar obstrução, levando à dificuldade de urinar. Se a próstata só se prolifere na periferia e não oprimir a obstrução da uretra e do colo da bexiga, não causa dificuldade em urinar. Portanto, pode ser visto clinicamente que alguns homens idosos têm um aumento acentuado na próstata, mas urinando livremente. Clinicamente, também foi descoberto que o grau de hiperplasia benigna da próstata não é proporcional aos sintomas da disúria. Portanto, é um fator que causa disúria em pacientes com hiperplasia prostática benigna.

Agora está claro que a disúria também está intimamente relacionada com a tensão da cápsula da próstata e do tórax da bexiga, da próstata e do músculo liso uretral. Aumento da tensão e tensão, aumento dos sintomas de disúria. A tensão nesses locais aumenta com o aumento da excitabilidade simpática, e a excitabilidade simpática é regulada pelos abundantes receptores alfa 1 nesses locais. Portanto, não é difícil explicar que a excitação do nervo simpático, como a ansiedade, a tensão e o frio, agravará a disúria em pacientes com hiperplasia benigna da próstata, e que os bloqueadores α1 aliviarão os sintomas de disúria nesses pacientes. Além disso, a disúria também está associada à complacência e sinergia do detrusor da bexiga. Experiências mostraram que qualquer doença crônica que diminui o fluxo urinário pode ter um efeito sobre a bexiga.Ela geralmente se manifesta por um espessamento de toda a camada da bexiga (incidência de células epiteliais, tecido conectivo da musculatura lisa e serosa), complacência e reduzida sinergia.

A hiperplasia prostática continua a progredir, a disúria é intensificada, o detrusor da bexiga devido à urina excessiva a longo prazo, levando à lesão, aumento da parede da bexiga da compensação inicial, ao afinamento final da parede da bexiga, coberto com câmara trabecular e até mesmo divertículo da bexiga Disúria mais exacerbada.

3. Alterações patológicas do trato urinário superior: uma grande quantidade de urina residual, pressão intravesical contínua> 40cmH2O é as duas causas básicas de expansão do trato urinário superior da hiperplasia benigna da próstata, de acordo com as principais características patológicas da bexiga são divididos em:

1 retenção urinária crônica de alta pressão, caracterizada por bexiga de baixa complacência, pressão intravesical> 40cmH2O durante o armazenamento, e recuperação da função do trato urinário superior após a dilatação do trato urinário superior também é ruim. 2 retenção urinária crônica de baixa pressão, caracterizada por função sensorial da bexiga prejudicada, um grande número de urina residual, principalmente associada à fraqueza da bexiga e pressão intravesical durante o armazenamento

Se a obstrução do trato urinário inferior não puder ser tratada adequadamente, a parede da bexiga pode perder a capacidade compensatória, a bexiga aumenta, a parede da bexiga torna-se mais fina e o desenvolvimento leva à fraca força muscular sustentando o segmento ureteral da parede da bexiga e danos à válvula na entrada do ureter da bexiga são danificados. Refluxo ureteral da bexiga ocorre, e pelve renal bilateral e hidropisia ureteral ocorrem, a pelve renal expande em um saco, expandindo gradualmente, o parênquima renal é gradualmente alongado e fino, e há congestão, a pelve renal se expande e gradualmente aumenta, o cone renal e o rim A coluna é pressionada e afinada e finalmente desaparece. O glomérulo ainda pode manter a função urinária, mas devido à necrose tubular e perda de função concentrada, a proporção de urina é baixa, o que pode causar várias alterações patológicas na patogênese:

1 Refluxo da pelve renal: Após a hidronefrose, parte da urina ainda pode ser evacuada do ureter, mas outra parte fluirá de volta para a veia ao redor do rim e dos vasos linfáticos ao redor da pelve renal.

Equilíbrio dos rins e compensação: Após a ocorrência de hidronefrose, assim como a perda de função do tecido renal causada por outras razões, o tecido remanescente pode produzir hipertrofia e compensar algumas funções, mas esse efeito aumenta com a idade. Atenuada, geralmente após os 35 anos de idade, esta função compensatória é quase perdida, vasoconstrição renal, atrofia tubular, pressão ureteral é gradualmente reduzida, o fluxo sanguíneo renal é reduzido, causando disfunção renal, manifestada como perda de apetite, anemia, pressão arterial elevada, Sonolência, disfunção e azotemia, estes sintomas não são fáceis de serem detectados, e são freqüentemente diagnosticados erroneamente como doenças do trato digestivo, portanto a hiperplasia prostática benigna deve ser considerada em pacientes idosos com insuficiência renal inexplicável.

4. Outras alterações: Devido à disúria em longo prazo, muitas vezes há urina residual na bexiga, que causa infecção secundária e formação de cálculos, agravando ainda mais a disúria e piora da função renal. Devido à dificuldade de urinar, é necessário contrair os músculos abdominais e os músculos diafragmáticos, e a pressão da respiração para promover a descarga da urina.No longo prazo, é fácil causar complicações como expectoração, expectoração, enfisema e os danos causados ​​pela hiperplasia prostática são sistêmicos.

Cheque

Inspeção relacionada

Teste de próstata dedo sêmen viscosidade exame da próstata semen lactato desidrogenase-X

Exame físico: Quando a urina está na urina, a parte inferior do abdômen está inchada. A área suprapúbica toca a bexiga cheia. Exame retal, a próstata aumenta, a superfície é lisa, elástica, e o sulco central torna-se superficial ou desaparece. A hiperplasia prostática pode ser dividida em 3 graus de acordo com o grau de aumento da glândula. Eu aumento de grau: a próstata é 1,5 a 2 vezes maior que o normal, o sulco central torna-se superficial e a distância do reto é de 1 a 2 cm; o segundo grau é aumentado: a glândula é moderadamente aumentada, 2 a 3 vezes maior que o normal O sulco desapareceu ou discretamente protruso e se projetou para o reto em 2 a 3 cm, com inchamento de 3 graus: a glândula estava inchada e severamente protraída no reto maior que 3 cm, o sulco central era proeminente e o dedo não podia tocar a borda superior durante o exame.

Inspeção de laboratório:

Quando a retenção urinária a longo prazo afeta a função renal, a creatinina e o nitrogênio ureico estão elevados.Quando combinada com a infecção do trato urinário, a urina é rotineiramente examinada quanto às células vermelhas do sangue e células do pus.

Medição de PSA: Embora o PSA possa ser aumentado na HBP, a importância de medir o PSA não é diagnosticar a HBP, mas sim detectar o câncer de próstata em um estágio inicial. Combinado com PSA livre, exame retal digital, B-ultra-som pode encontrar mais câncer de próstata.

Outras inspeções auxiliares:

1. Exame de imagem

(1) Radiografia: Na UIV ou na angiografia da uretra da bexiga, foram tomadas as condições anterior, posterior e urinária, a parte inferior da bexiga foi elevada, a densidade do arco diminuiu e o comprimento da uretra posterior foi aumentado. Tal como a fusão de diverticulum, tumores, pedras podem mostrar defeitos de recheio. A UTI tardia pode mostrar refluxo vesicoureteral, hidronefrose ou rins pouco desenvolvidos ou até mesmo nenhum desenvolvimento.

(2) Ultrassonografia B: Existem dois métodos de ultrassonografia transretal e transabdominal, sendo preferida a ultrassonografia transretal B. O tamanho da glândula, a urina residual pode ser medida e o câncer de próstata pode ser excluído de acordo com o ultrassom.

2. Cistoscopia: protuberância visível do colo da bexiga, deformação do orifício uretral. A parede da bexiga forma trabéculas, uma pequena câmara e até um divertículo. Por exemplo, combinados com pedras na bexiga e tumores de bexiga também podem ser diagnosticados juntos. Este método não é rotineiramente examinado e só é realizado quando indicado.

3. Exame urodinâmico: para o exame não invasivo, o volume da bexiga deve ser> 150 ml quando medido. Os principais indicadores são: vazão urinária máxima (Qmáx, normal> 15ml / s), capacidade vesical (capacidade da bexiga, macho normal 350 ~ 750ml, fêmea 250 ~ 550ml), contratilidade detrusora, etc., opções de tratamento para hiperplasia benigna da próstata E o prognóstico é importante.

4. Medição do volume de urina residual Após o paciente ter urinado, o cateter é inserido na urina e a urina na bexiga é coletada, e o volume da urina é determinado como o volume residual de urina da bexiga. O ultra-som também pode ser usado para medir a capacidade da bexiga após a micção e calcular o volume residual de urina. Normal <50ml. Quando ocorre hiperplasia da próstata, a quantidade de urina residual geralmente aumenta.

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial

A doença deve ser diferenciada da contratura do colo da bexiga (doença de Marion), câncer de próstata, bexiga neuropatogênica, tumor de bexiga, tuberculose da próstata, cálculo prostático, cisto de próstata, hipertrofia ureteral, pedras, corpo estranho e assim por diante.

Contratura do pescoço da bexiga

A contratura do colo da bexiga é secundária a lesões inflamatórias. O músculo liso do colo da bexiga é substituído por tecido conjuntivo, e pode também ser anormal no músculo do colo da bexiga durante o desenvolvimento, de modo que o pescoço não pode ser aberto quando o detrusor da bexiga se contrai. Durante a cistoscopia, o lábio posterior do colo da bexiga é levantado e a contração da uretra posterior e do triângulo da bexiga torna-se mais curta.

2. Câncer de próstata

A próstata tem nódulos, PSA> 4ng / ml, e a área hipoecoica na próstata pode ser vista pela ultrassonografia retal. TC mostrou forma irregular da próstata, o ângulo da vesícula seminal desapareceu e a forma da vesícula seminal mudou. Uma biópsia pode confirmar.

3. bexiga neuropática

Todas as idades podem ocorrer, com história e sinais óbvios de dano neurológico, frequentemente acompanhados de distúrbios de movimento e sensação do membro inferior, às vezes acompanhados de relaxamento do esfíncter anal e reflexos desaparecem. O exame retal não é grande e o exame urodinâmico pode ser usado para identificação.

4. Câncer de bexiga

O câncer de bexiga próximo ao colo da bexiga pode se manifestar como obstrução da saída da bexiga, geralmente com hematúria, e a cistoscopia pode ser identificada.

5. Estenose uretral

Há muitos antecedentes médicos, como lesão uretral e infecção.

As doenças acima podem ser identificadas na maioria dos casos por exame físico, exames laboratoriais, exame do dedo anal e cistoscopia. Apenas câncer de próstata em casos atípicos, de acordo com os métodos de exame acima mencionados, é difícil tirar conclusões, os seguintes métodos podem ser usados ​​para auxiliar o diagnóstico diferencial:

1. Determinação da fosfatase ácida sérica: O tecido da próstata contém fosfatase ácida alta, e quando o câncer é canceroso, o conteúdo aumenta.Este princípio é usado para este teste.O valor normal da fosfatase ácida sérica é de 1 a 5 unidades de acordo com King-Armsstrong, de acordo com Bodansky. É de 0,5 a 2 unidades e seu valor é determinado como 0,77 unidades desde o novo método de inspeção em 1950. Mais da metade dos pacientes com câncer de próstata estão acima do normal. Observe que falsos positivos podem ocorrer após a aplicação de testosterona ou massagem de próstata.

2. Ensaio da fosfatase sérica: Quando há metástase óssea, a fosfatase sérica é elevada, valor normal Bodahsky 2 ~ 4,5 unidades, King-Armstrong 8 ~ 14 unidades, mas deve prestar atenção a falsos positivos.

3. Biópsia da próstata: biópsia da próstata pode ser realizada por perineal ou retal.

4. Angiografia da ejaculação seminal: hipertrofia da próstata só pode ser visto com expansão de simetria, bordas limpas, câncer de próstata pode ser visto com estreito, irregular, marginal ou defeituoso.

Diagnóstico

Frequência urinária

Micção freqüente é a manifestação mais precoce, em primeiro lugar para micção freqüente à noite, seguido de micção freqüente durante o dia. Após a descompressão descompressiva da bexiga, a urina residual aumentou e a capacidade efetiva da bexiga diminuiu, o que também tornou a frequência urinária mais grave.

2. Disúria falsa

Disúria progressiva é uma característica proeminente da doença.Os sintomas podem ser divididos em dois tipos: obstrução e irritação, sintomas obstrutivos incluem fístula urinária, gotejamento intermitente, terminal, trato urinário fino e fraco, e incontinência urinária. Os sintomas irritantes são micção freqüente, noctúria, urgência e disúria. Os sintomas podem ser agravados pelo frio, pelo álcool e pelo uso de anticolinérgicos e drogas psicotrópicas. A obstrução a longo prazo pode levar a sintomas de uremia, como fadiga, letargia, náuseas e vômitos.

3. Hematúria

Hiperemia capilar e pequena dilatação dos vasos sanguíneos na mucosa da próstata, e ruptura e sangramento devido ao enchimento e contração da bexiga. A hematúria também ocorre quando os tumores da bexiga são combinados.

4. Escore Internacional de Sintomas da Próstata (IPSS) Pergunte ao paciente cerca de 7 perguntas sobre a micção e avalie cada questão de acordo com a gravidade dos sintomas (0 a 5 pontos), com pontuação total de 0 a 35 pontos (sintomas assintomáticos a muito graves) ). Dentre eles, 0 a 7 são classificados como sintomas leves, 8 a 19 são classificados como sintomas moderados e 20 a 35 são classificados como sintomas graves. Embora a análise do IPSS tente quantificar a extensão das alterações dos sintomas, ainda está sujeita a fatores subjetivos.

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