Sangramento do divertículo

Introdução A hemorragia do divertículo é um sintoma clínico comum de diverticulose. O divertículo é uma protrusão sacular externa de qualquer parte do trato gastrointestinal (trato digestivo). A parte mais comum do divertículo é o intestino grosso. Diversos diverticulos existem simultaneamente, denominados diverticuloses. A diverticulose é uma protrusão sacular externa de qualquer parte do trato gastrointestinal (trato digestivo). A parte mais comum do divertículo é o intestino grosso. Diversos diverticulos existem simultaneamente, chamados de diverticulose, que é uma condição patológica que geralmente ocorre após a meia-idade. Se ocorrer inflamação no divertículo, isso é chamado de diverticulite. A diverticulose é a presença simultânea de vários divertículos, geralmente no intestino grosso. A abertura do divertículo pode sangrar, às vezes pode sangrar, o sangue entra no intestino e sai pelo ânus. Esse sangramento pode ocorrer quando as fezes ficam presas no divertículo e danificam os vasos sanguíneos (geralmente os vasos sanguíneos ao lado do divertículo). O cólon ascendente é mais comum que o divertículo do cólon descendente. A colonoscopia pode determinar a causa do sangramento. A maior parte da diverticulose ocorre no sangramento. A condição pode ser dividida em duas etapas: 1) Estágio de formação do divertículo: A parede do cólon é inchada para formar um saco anormal, chamado de divertículo. 2) Estágio de diverticulite: os metabólitos e bactérias do corpo são retidos no divertículo, causando inflamação e até mesmo causando perfuração. A maioria dos pacientes permanecerá apenas no primeiro estágio.

Causa

(1) Causas da doença

1. Fatores congênitos Evans sugeriu que a diverticulose colônica direita congênita pode ser devido ao desenvolvimento embrionário anormal da parede intestinal. Waugh acredita que o divertículo cecal é causado pelo crescimento excessivo do ceco em 7-10 semanas de desenvolvimento embrionário, normalmente o desenvolvimento desta parte deve ser atrófico. Alguns pacientes com diverticulose colônica têm história familiar. A maior parte da diverticulose é causada por doenças adquiridas, e o estudo histológico não encontrou anormalidades congênitas na parede muscular da parede do cólon.O aumento da incidência de diverticulose com a idade também fornece fortes evidências para isso.O divertículo colônico congênito é raro.

2. Fatores adquiridos Alguns estudiosos acreditam que a dieta pobre em fibras nos países desenvolvidos ocidentais é a principal causa de diverticulose, e os seguintes achados clínicos podem confirmar:

1 A taxa de incidência tem características óbvias de distribuição geográfica.

A incidência aumentou gradualmente após os 1 250s.

3 A incidência de diverticulose mudou após a mudança da dieta da população móvel.

4 A incidência aumenta com a idade.

5 dieta rica em fibras pode prevenir a diverticulose.

(1) Fatores que afetam a formação do divertículo: um é a tensão da parede do cólon e o outro é a diferença de pressão entre a cavidade do cólon e a cavidade abdominal. A pressão intracavitária em qualquer local pode ser determinada pela lei de pressão de Laplace. A lei de pressão de Laplace (P = kT / R, P é a pressão na cavidade do cólon, T é a tensão da parede intestinal, R é o raio do cólon, k é uma constante) Descrição: A pressão no lúmen intestinal é proporcional à tensão da parede intestinal e ao raio da parede intestinal Na proporção inversa. Recentemente, estudos de pressão mostraram que o cólon, especialmente o cólon sigmóide, pode produzir alta pressão intraluminal durante o movimento segmentar contínuo. A maior pressão intraluminal no cólon está localizada no cólon descendente e no cólon sigmóide, pressão suficiente para fazer a mucosa se projetar do músculo cólon para formar um divertículo.

(2) características estruturais da parede do cólon: também pode ser um fator na incidência de divertículo. As fibras de colágeno no músculo do anel colônico são distribuídas de forma cruzada, mantendo a tensão da parede do cólon.A medida que a idade aumenta, as fibras colágenas dentro da cavidade do cólon tornam-se mais finas, a ação das fibras de elastina diminui e a elasticidade e tensão da parede do cólon diminuem. Portanto, o cólon sigmóide mais estreito e mais hipertrófico é um local de predileção para o divertículo. Os músculos da banda colônica estão em um estado contraído, então o divertículo é menos provável de ocorrer. Foi confirmado que o feixe de músculo liso sigmóide do paciente com divertículo é mais espesso do que o normal. Mesmo sem a formação de um feixe de músculo liso hipertrófico, o feixe muscular anormal é uma manifestação do divertículo inicial. Feixes de músculos lisos anormais não estão limitados ao cólon sigmóide, mas também podem ser encontrados em outras partes do cólon, como o reto superior. Isso é mais pronunciado após a ressecção sigmoide. Nos estágios iniciais da doença, esses pontos fracos na parede do cólon foram mostrados. Além disso, distúrbios do tecido conjuntivo causados ​​por alterações estruturais de proteínas desempenham um papel nos estágios iniciais da diverticulose.

(3) Movimento colônico: dividido em dois tipos: contração rítmica e contração impulsionada. O primeiro mistura principalmente o conteúdo do cólon direito para trás e para frente para promover a absorção de água e sal. Este último transporta as fezes distalmente. O peristaltismo em massa pode fazer com que as fezes sejam empurradas diretamente do cólon direito para o cólon sigmóide e para o reto superior. O divertículo colônico é propenso a ocorrer na parede intestinal fraca entre as bandas colônicas (Figura 3). Quando a pressão intraluminal aumenta durante o movimento segmentar, esses locais potencialmente fracos tendem a formar divertículos onde os vasos sangüíneos entram na parede do cólon.

(4) Conformidade da parede intestinal: A anormalidade da parede intestinal também pode ser a causa do divertículo. O estudo da dinâmica do cólon em estados de descanso e estimulação sustenta essa visão. Eastwood e colaboradores descobriram que os pacientes com divertículo colônico sintomático apresentavam respostas excessivas ao estresse colônico anormal para certos medicamentos, alimentos e balões dilatados. Normalmente, a pressão e o volume no lúmen são lineares. No entanto, a pressão no paciente diverticulum rapidamente atingiu um período estável, e a pressão permaneceu estável, mesmo quando o volume aumentou. O limiar de resposta ao estresse em pacientes com divertículo é significativamente menor do que em pessoas normais. A causa da diminuição da complacência da parede do cólon pode estar relacionada ao músculo liso hipertrófico e às fibras de colágeno estruturalmente desordenadas.

(5) Pressão na cavidade do cólon: A pressão basal do paciente diverticulum foi significativamente maior do que a da pessoa normal. Quando a pressão no cólon sigmóide é anormalmente aumentada, o paciente pode sentir dor e desconforto na axila esquerda e atrasar o movimento do intestino. A frequência mioelétrica dos pacientes com divertículo é de 12 a 18 Hz, que é maior que a dos indivíduos normais (6 a 10 Hz). A EMG colônica do paciente diverticulum é diferente da síndrome do intestino irritável, e a relação entre os dois ainda não é óbvia. Pacientes com divertículo com dor geralmente apresentam síndrome de irritação intestinal e a pressão subjacente desses pacientes tende a aumentar. Após o paciente com divertículo ser alimentado, receber neostigmina ou morfina, o índice motor colônico foi significativamente maior que o normal. Dingding não aumenta a pressão interna do cólon sigmoide, e a prufenina e o farelo podem reduzir a pressão intracolônica. Pressão anormal em repouso e condições estimulantes não melhora após a ressecção do cólon sigmóide, sugerindo uma disfunção colônica completa.

Em resumo, a causa do divertículo ainda precisa ser elucidada, o que pode ser o resultado de anormalidades do músculo liso colônico, aumento da pressão intracavitária durante a contração segmentar, diminuição da complacência da parede intestinal e dieta pobre em fibras.

3. Fatores Relevantes

(1) Obesidade: Pensou-se que a obesidade estava relacionada à diverticulose no passado, mas estudos confirmaram que este não é o caso. Hugh et al encontraram que a espessura da gordura subcutânea não estava associada à incidência de divertículo.

(2) Doença cardiovascular: Não há correlação entre hipertensão e diverticulose, mas a incidência de divertículo em pacientes com aterosclerose está aumentada, o que se presume estar relacionado à isquemia da artéria mesentérica inferior. Em pacientes do sexo masculino com infarto do miocárdio prévio, a incidência de divertículo foi de 57%, que foi significativamente maior do que a de pacientes do sexo masculino na mesma faixa etária (25%). A incidência de divertículo foi significativamente maior em pacientes com 65 anos ou mais com acidentes vasculares encefálicos do que no grupo controle.

(3) Fatores emocionais e síndrome do intestino irritável: Não foram encontrados fatores psicológicos e emocionais associados à diverticulose, que é diferente da síndrome do intestino irritável. Existem muitas semelhanças entre a síndrome do intestino irritável e a diverticulose (como peso das fezes, ácido biliar fecal e conteúdo de eletrólitos fecais) A pressão da base intestinal da primeira também está aumentada e ambas frequentemente existem simultaneamente. O exame eletromiográfico tem aparência de onda rápida, resposta excessiva ao estresse e estimulação de neostigmina, e dieta rica em fibras pode corrigir o tempo de entrega anormal, aumentar o peso das fezes e reduzir a pressão intestinal. . Acredita-se geralmente que a inibição da ventilação e defecação aumenta a pressão intra-intestinal e promove a formação de divertículos, mas este não é o caso. Como a função esfincteriana dos jovens é muito forte, a incidência de divertículo não é alta. Os idosos com relaxamento do esfíncter retal são mais frequentes. Além disso, pacientes com megacólon e constipação apresentaram divertículos.

(4) Doenças inflamatórias intestinais: A relação entre doenças inflamatórias intestinais e diverticulose é complicada. Pacientes com divertículo apresentam aumento da pressão intracolônica com colite ulcerativa. Cerca de 2/3 dos pacientes com diverticulose e doença de Crohn desenvolveram sintomas perianais, como úlceras e fístulas inferiores. A incidência de doença de Crohn complicada com divertículo é cinco vezes maior que a de pessoas normais, sendo as principais características clínicas a dor, obstrução intestinal incompleta, massa abdominal, sangramento retal, febre e leucocitose. Berridge e Dick usaram a radiologia para estudar a relação entre a doença de Crohn e a diverticulose colônica, e descobriram que, quando a doença de Crohn gradualmente se desenvolvia, a diverticulose gradualmente "desaparecia", ao contrário, quando a doença de Crohn diminuía gradualmente, a diverticulose reaparecia. Este fenômeno peculiar é propenso a massas inflamatórias, abscessos e fístulas e outras complicações, especialmente em idosos são mais propensos a formar granuloma. O exame radiológico mostrou que a mucosa do divertículo estava intacta, exceto abscessos e estenoses, além de úlceras nas mucosas e edema da doença de Crohn (fig. 7). Fabriaus e cols. Descobriram que a doença de Crohn no lado esquerdo frequentemente coincide com a doença diverticular.

(5) Outros: A diverticulose está associada a doença do trato biliar, hérnia de hiato, úlcera duodenal, apendicite e diabetes, frequentemente acompanhada de hemorróidas, varizes, hérnia da parede abdominal, cálculos biliares e hérnia de hiato. Estudos de pequenas amostras não encontraram nenhuma relação significativa entre diverticulose e úlcera duodenal e doença arterial. Estudos de caso-controle descobriram que a ingestão de drogas antiinflamatórias não esteroidais é propensa a complicações diverticulares graves.

(6) Nódulos e tumores malignos do reto: A relação entre diverticulose e nós, pólipos retais e tumores permanece obscura. Edwards descobriu que os pacientes com divertículo tinham uma menor incidência de tumores malignos e adenomas benignos do que a população em geral, e raramente tinham pólipos e câncer colorretal.

(dois) patogênese

1. Bom cabelo: O divertículo pode ser único, mas a maioria deles é múltipla. O divertículo pode aparecer em qualquer parte do cólon, mas a distribuição também é desigual. O divertículo do cólon direito estava quase exclusivamente no ceco, e Lauridson e Ross descobriram que 79% do divertículo colônico direito ocorria 5 cm acima da válvula ileocecal e 2 cm abaixo da área cecal e ocorria principalmente na parede anterior, o divertículo oculto da parede posterior. Muitas vezes, traz dificuldades para o diagnóstico. O divertículo retal é raro, e pode ser que a camada muscular do reto seja suficiente para impedir que a camada mucosa se projete para fora. Durante a operação, o divertículo foi encontrado no reto.Depois de uma dissecção cuidadosa, o cólon sigmóide foi frequentemente causado pela adesão entre a cavidade pélvica e o reto. O local mais comum do cólon esquerdo é o cólon sigmóide, e alguns relatos podem chegar a 96%. A incidência de câncer de cólon também é muito comum.

Parques divide o divertículo colônico em quatro tipos: cerca de 65% no cólon sigmóide, 24% no cólon sigmóide e outros cólons, 7% no cólon inteiro e 4% na extremidade proximal do cólon sigmóide. Hughes descobriu que 16% do divertículo distribuído por todo o cólon foi encontrado por autópsia. Parks relatou 19% de divertículo colônico nos cólons sigmóides e descendentes, em comparação com 30% relatados por Hughes.

O cólon contém duas camadas de músculos, a camada interna é o músculo do anel e a camada externa é o músculo longitudinal, que é reunido em três bandas longitudinais do cólon com uma distância de 120 °. Em pacientes com divertículo colônico, os músculos toroidais são espessados, a banda colônica é encurtada e o lúmen é estreitado. O divertículo colônico é propenso a fraqueza na parede do cólon, não na banda colônica, mas na parede intestinal entre as bandas colônicas, e a posição do processo externo é muito próxima do ramo mesentérico penetrando no anel muscular até a camada submucosa, Quatro locais próximos à membrana mesentérica tendem a formar um divertículo.

2. Alterações patológicas

Estrutura do divertículo: A histologia mostra que o divertículo colônico contém membranas mucosas e membranas serosas, nenhuma camada muscular e a parede muscular se projeta através da parede do cólon, que deve ser um pseudo-divertículo. É fácil cobrir a gordura ao redor do cólon e no meio do intestino.Às vezes, o divertículo não é a principal causa da doença.O espessamento extensivo do músculo liso pode causar sintomas locais severos.Nos espécimes sigmóides cirurgicamente ressecados, linhas espessadas podem ser vistas com frequência. Membrana e parede do cólon. O tamanho do divertículo varia amplamente, de 1 mm para o pequeno a alguns centímetros para o maior e 27 cm para o maior divertículo. O pequeno divertículo é esférico, a abertura ampla é em forma de frasco, o pescoço é estreito e a pedra fecal ou o gás acumulado forma um retalho para aumentar o divertículo, que é fácil de formar diverticulite, causando hiperplasia do folículo linfóide, quando a inflamação afeta os tecidos adjacentes. Pode destruir a mucosa e formar um abcesso. O divertículo é fácil de identificar quando está localizado na borda do mesentério.Se o cólon é rico em gordura e a superfície do divertículo é coberta com gordura entérica, não é fácil encontrá-lo. O divertículo é facilmente encontrado através do endoscópio, e geralmente há uma pedra fecal na cavidade que se projeta para o intestino.

3. Anormalidades musculares: Anormalidades musculares são as características mais comuns e mais diagnósticas da diverticulose. A banda colônica e o músculo do anel estão obviamente espessados, e em casos graves a mucosa da zona colônica é colunar, características mais óbvias no cólon sigmóide. Hughes descobriu que apenas 40% dos pacientes com divertículo cecal tinham um espessamento muscular de mais de 1,8 mm, enquanto 72% dos pacientes com divertículo sigmoide tinham espessamento muscular superior a 1,8 mm, e a hipertrofia muscular era mais pronunciada quando a lesão se espalhou pelo cólon. Estudos histológicos descobriram que o músculo do anel se rompe e é preenchido por tecido conjuntivo fibroso, enquanto as células musculares não têm hiperplasia e hipertrofia.

A elastina desempenha um papel importante na patogênese da diverticulose. O cólon do paciente diverticulum tem uma grande quantidade de elastina.Normalmente, a elastina está localizada apenas no músculo do anel, a tensão do cólon diminui com a idade, e a fibra de colágeno se torna mais densa com a idade. Dos espécimes extraídos do divertículo sigmóide, os músculos grossos e finas fibras elásticas da zona do cólon eram mais comuns do que os das pessoas normais, mas não nos músculos do anel. A observação por microscopia eletrônica mostrou que não houve diferença no comprimento das células musculares e na composição dos organelos entre os pacientes com divertículo e os indivíduos normais As únicas lesões observadas nos espécimes ressecados cirurgicamente foram anormalidades nas anormalidades musculares e na distribuição de elastina.

Cheque

Inspeção relacionada

Exame tomográfico do sistema urinário de urografia venosa total por nitrogênio urinário

1. Angiografia urinária: manifestada como uma sombra protuberante fora da bexiga, com um pescoço ligado à bexiga.

2. Desempenho em ultrassom B: mostrando uma área escura esferoidal semelhante a bolsa ou esférica conectada à parede lateral ou traseira da bexiga, e o eco da parede posterior é aumentado.

3. Achados da TC: Um exame avançado revela um saco sacial que destaca o agente de contraste fora da bexiga. Se o escarro é combinado com pedras ou tumores, há um defeito de enchimento.

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial

1. Câncer de cólon: O câncer de cólon e diverticulose têm mais semelhanças: a incidência aumenta com a idade, pode ocorrer em qualquer cólon, sigmóide, sintomas clínicos são semelhantes, tais como alterações nos hábitos intestinais, dor abdominal baixa; Causa obstrução ou perfuração, o curso clínico é mais oculto, pode causar sangramento. No entanto, a diverticulite é mais grave com dor abdominal, acompanhada de febre e leucocitose, hemorragia por câncer de cólon é sangue oculto positivo ou uma pequena quantidade de sangramento, enquanto hemorragia do divertículo pode ser sangramento pequeno, moderado ou maciço. Cerca de 20% dos pacientes com divertículo têm pólipos ou tumores. Boulos e cols. Relataram que 23% dos pacientes com divertículo tinham pólipos colônicos, 8% dos pacientes com divertículo apresentavam tumores malignos do cólon, e que o enema com bário apresentava uma taxa de falsos positivos mais alta para ambos.Forde relatou que 11 dos 12 pacientes eram suspeitos de tumores. Os tumores malignos foram excluídos por sigmoidoscopia. A taxa de falso positivo do diagnóstico de enema de bário é de 10% a 20%. A taxa de falso positivo do diagnóstico de pólipos é de 22% a 35%. Portanto, para lesões do cólon esquerdo, a sigmoidoscopia é o método preferido de exame.

2. Apendicite: Quando a diverticulite cecal ou a diverticulite sigmóide está localizada no baixo-ventre direito, pode haver sintomas semelhantes aos da apendicite, mas a apendicite é mais comum que a diverticulite e é caracterizada por dor abdominal metastática. A dor precoce da diverticulite cecal é fixada na fossa axilar direita, não no umbigo ou na parte superior do abdômen, a dor não começa no umbigo ou na parte superior do abdome, é mais longa desde o início dos sintomas até a admissão (3 a 4 dias), vômitos raros, náuseas e A diarréia é mais comum. Se a apendicite não for descartada, é necessária uma exploração cirúrgica, e se a diverticulite for encontrada, ela geralmente é removida. Portanto, quando a dor no quadrante inferior direito é encontrada e a causa não é clara, uma tomografia computadorizada pode ser realizada para descartar a diverticulite.

3. Doença inflamatória intestinal: Doença inflamatória colônica e diverticulite podem ter dor abdominal, alterações nos hábitos intestinais, sangue nas fezes e febre. A colite ulcerativa é fácil de distinguir de diverticulite, a colite ulcerativa quase todos afetam o reto, de modo que a microscopia retal pode facilmente e com precisão afastar a colite ulcerativa. Sinusite, obstrução e abscesso podem ser formados tanto na diverticulite quanto na doença de Crohn Quando múltiplas lesões intraluminais e fístulas submucosas longitudinais são encontradas pela angiografia, a doença de Crohn é mais provável. Em pacientes idosos com diverticulose e doença de Crohn, é difícil identificar, enema ou endoscopia para o diagnóstico correto.

4. Hemorragia gastrointestinal: Quando o divertículo está sangrando, os sintomas são semelhantes ao sangramento da úlcera duodenal, por exemplo, uma grande quantidade de sangue vermelho vivo é expelido pelo reto, freqüentemente acompanhado de choque hipovolêmico, que deve ser cuidadosamente identificado. Pedir história médica, exame físico, sonda gástrica e gastroscopia podem descartar hemorragia digestiva alta. Displasia vascular congênita, malformação arteriovenosa, telangiectasia, doença vascular, etc., são as causas de hemorragia digestiva baixa. A diverticulose com hemorragia maciça, varredura por radionuclídeo e colonoscopia são úteis para o diagnóstico, mas a angiografia mesentérica seletiva é o teste mais confiável e mais diagnóstico para sangramento agudo, dependendo da angiografia, distribuição, derramamento de agente de contraste e A visualização do tubo intestinal determina a localização da lesão e distingue entre divertículos, tumor e malformações vasculares.

Diagnóstico

A maioria dos pacientes com diverticulose não apresenta sintomas. No entanto, alguns estudiosos acreditam que quando os pacientes têm dor abdominal inexplicável, diarréia e outros movimentos intestinais anormais, a causa exata pode ser diverticulose. A abertura do divertículo pode sangrar, às vezes pode sangrar, o sangue entra no intestino e sai pelo ânus. Esse sangramento pode ocorrer quando as fezes ficam presas no divertículo e danificam os vasos sanguíneos (geralmente os vasos sanguíneos ao lado do divertículo). O cólon ascendente é mais comum que o divertículo do cólon descendente. A colonoscopia pode determinar a causa do sangramento.

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