Isquemia renal

Introdução A isquemia renal é uma das causas de insuficiência renal aguda. A hiperosmoticidade leva à isquemia renal e hipóxia, pois o agente de contraste geral é hiperosmótico, a concentração é de 1400-1800 mOsm / L, e seu conteúdo de iodo chega a 37% .Quando o agente de contraste hipertônico alcança o rim, pode ser Provoca vasoconstrição renal, redução do fluxo sanguíneo renal, levando à isquemia renal. O rim é um órgão importante para o corpo manter seu ambiente interno. Isquemia renal grave como trauma grave, queimaduras extensas, cirurgia de grande porte, perda maciça de sangue, hemorragia obstétrica, infecção grave, sepse, desidratação e desequilíbrio eletrolítico, especialmente em pacientes com choque, podem facilmente levar à necrose tubular aguda.

Causa

A insuficiência renal aguda é uma síndrome clínica em que o próprio rim ou extra-renal provoca uma diminuição acentuada da função urinária renal, resultando em um distúrbio grave no ambiente do corpo. Manifesta-se principalmente como oligúria ou anúria, azotemia, hipercalemia e acidose metabólica. De acordo com as diferentes causas da doença e suas respectivas características fisiopatológicas, a etiologia pode ser dividida em pré-renal, como perda de sangue, choque, perda severa de água, desequilíbrio eletrolítico, insuficiência circulatória aguda, etc., como glomerulonefrite aguda, necrose tubular aguda, Lesão por esmagamento em grandes áreas, etc .; sexo pós-renal, como obstrução completa do trato urinário. Entre eles, a necrose tubular aguda é a mais comum e mais característica, e o desenvolvimento sustentado da falência pré-renal também será convertido em necrose tubular aguda.

Os agentes de contraste comumente usados ​​são hiperosmóticos, que são filtrados pelo glomérulo no corpo sem serem absorvidos pelos túbulos renais e quando a desidratação é aumentada, a concentração da droga no rim é aumentada, o que pode causar dano renal e insuficiência renal aguda. A seguir estão os fatores de risco e possíveis fatores de risco para danos nos rins:

Fator de risco

(1) A insuficiência renal original.

(2) Diabetes com insuficiência renal: há uma história de diabetes há mais de 10 anos e a idade é superior a 50. Existe um alto risco de complicações cardiovasculares e insuficiência renal.

(3) Insuficiência cardíaca congestiva: A insuficiência cardíaca congestiva com função cardíaca grau IV é um fator de risco significativo. Como os agentes de contraste podem causar vasoconstrição renal, o fluxo sangüíneo renal é reduzido, aumentando o risco de insuficiência renal isquêmica em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva.

(4) síndrome nefrótica.

(5) cirrose com disfunção renal.

(6) Diminuição do volume sanguíneo ou desidratação: No estudo experimental de cães, verificou-se que, no estado desidratado, o agente de contraste causava uma contracção significativa dos vasos sanguíneos nos rins.

(7) mieloma múltiplo: injeção intravenosa de agente de contraste pode causar insuficiência renal aguda, uma vez que a injeção intravenosa de mieloma múltiplo de contraste é uma contra-indicação. No entanto, em um grupo de mieloma múltiplo retrospectivo após receber agentes de contraste, a incidência de CAN foi de apenas 0,6% a 1,25%. Portanto, se necessário, monitoramento clínico, monitoramento cuidadoso e capacidade ainda podem ser realizados.

(8) Aplicar outros medicamentos nefrotóxicos ao mesmo tempo.

(9) Aqueles que recebem múltiplos agentes de contraste radioativo em um curto período de tempo.

(10) Dose do agente de contraste: Quanto maior a dose, maior o dano renal Quando a dose é> 30ml, a pressão arterial média durante a angiografia é menor que 13,3kPa (100mmHg), o risco aumenta.

(11) cálcio elevado no sangue.

2. Possíveis fatores de risco

(1) Idade: Devido à diminuição da unidade renal e do fluxo sanguíneo renal em pacientes idosos, a TFG diminui com a idade e a incidência de NAC é alta.

(2) Pacientes diabéticos sem disfunção renal.

(3) anemia.

(4) proteinúria (sem síndrome nefrótica).

(5) função hepática anormal.

(6) hiperuricemia.

(7) pacientes do sexo masculino.

(8) pressão arterial elevada.

(9) Aqueles que recebem transplante renal.

Cheque

Inspeção relacionada

Teste de reidratação angiografia retroperitoneal

Inspeção de laboratório:

1. Exame da urina O exame da urina mostrou que células epiteliais tubulares, células vermelhas, glóbulos brancos e cilindros de células epiteliais eram inespecíficos e não relacionados a alterações da função renal. Cristais de ácido urinário são comuns, até mesmo cristais de citrato de cálcio pode ser visto, geralmente têm uma proteinúria, um grande número de proteinúria não é comum, a maioria dos pacientes com necrose tubular aguda, excreção urinária de sódio muitas vezes superior a 40mmol / L, fração de excreção de sódio (FENa ) é superior a 1%, mas 1/3 dos pacientes com insuficiência renal aguda têm uma excreção urinária de sódio inferior a 20 mmol / L, e aqueles com oligúria têm um escore de excreção de sódio inferior a 1%.

2. Teste de função tubular renal

(1) Teste de excreção de vermelho de fenol e teste de Mohs: O teste de excreção de vermelho de fenol (PSP) reflete a função dos túbulos contorcidos proximais: a redução da PSP sugere dano ao agente de contraste nos túbulos contorcidos proximais. Um teste anormal de Mohs sugere uma lesão tubular contornada distal.

(2) Enzima urinária: N-acetil-β-D-glicosaminidase (NAG) é uma enzima lisossomal. Um aumento na atividade do NAG indica que o agente de contraste causa danos nos rins.

(3) Determinação da microproteína urinária: aumento da urina α1-MG, β2-MG. A proteína de ligação ao retinol urinário (RBP) é elevada.

(4) Pressão osmótica na urina: a pressão osmótica urinária é reduzida em 300-400 mOsm, e a baixa fração urinária de filtração de sódio ou sódio diminui durante a oligúria.

3. teste de função glomerular sangue BUN, creatinina sérica, ácido úrico no sangue pode ser aumentada, taxa de depuração de creatinina endógena diminuída.

Outras inspeções auxiliares:

1. O mapa do rim dos radionuclídeos e o padrão do rim dos ultra-sons B são parabólicos, aumento dos rins por ultra-sons B ou normal.

2. A biópsia renal mostra que um embolus característico de colesterol pode ser identificado com a doença. Se houver uma alteração na estrutura do citoesqueleto tubular, degeneração e necrose das células epiteliais, é útil para o diagnóstico desta doença.

Diagnóstico diferencial

1. A hiperosmolaridade leva a isquemia renal e hipóxia, porque o agente de contraste geral é hiperosmótico, a concentração é de 1400-1800 mOsm / L, e seu conteúdo de iodo chega a 37% .Quando o agente de contraste hipertônico alcança o rim, um Pode causar vasoconstrição renal, o fluxo sangüíneo renal é reduzido, levando à isquemia renal; por outro lado, o encolhimento de hemácias, a deformação e a viscosidade do sangue podem aumentar no fluxo renal, causando lentificação do fluxo renal, estase e hipóxia renal Danos Devido à isquemia renal e hipóxia, a perfusão renal é insuficiente, resultando em diminuição da taxa de filtração glomerular e oligúria.

2. Efeito tóxico direto nos túbulos renais O agente de contraste aumenta o influxo de cálcio das células epiteliais tubulares renais (especialmente os túbulos proximais), aumenta a concentração de cálcio intracelular, destrói a estrutura esquelética das células e causa degeneração, necrose e morte de células epiteliais tubulares. .

3. Dano renal induzido por reação alérgica como alérgeno, quando injetado no corpo, o corpo pode produzir anticorpos, causando reações alérgicas sistêmicas e resposta imune renal.

Clinicamente, há uma história de aplicação de contraste.Em 24 a 48 horas, oligúria, anúria, erupção cutânea, palpitações, suor frio, queda de pressão arterial, choque anafilático grave, teste de urina anormal, alterações súbitas da função renal, especialmente função tubular anormal , você pode fazer um diagnóstico desta doença.

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