histerectomia

Histerectomia extensa para tratamento cirúrgico do câncer do colo do útero. O procedimento básico para o tratamento cirúrgico do câncer do colo do útero é remover todos os linfonodos regionais e realizar uma extensa histerectomia. Os linfonodos pélvicos devem ser cuidadosamente removidos, incluindo a crista ilíaca total, a crista ilíaca externa, a crista ilíaca interna, o obturador e o principal grupo ligamentar e, se necessário, os grupos para-aórtico, lombossacral e profundo da virilha devem ser removidos. Histerectomia extensa deve abrir a fossa lateral da bexiga, separar e cortar o ligamento e tecido conjuntivo do útero antes e após o útero bilateral, retire o tecido adiposo ao redor do ligamento principal, cortado perto da parede da pélvis, depois de todo o tecido conjuntivo da vagina é removido. , a vagina é removida e a margem geralmente é de 3 a 4 cm da lesão. A histerectomia subtotal pode ser usada para o tratamento cirúrgico de miomas uterinos. Histerectomia subtotal, também conhecida como histerectomia parcial ou histerectomia vaginal, remoção cirúrgica do útero e preservação do colo do útero. Indicação Histerectomia extensa: 1, para o câncer do colo do útero Ib ~ IIa (incluindo gravidez ou pós-parto). 2. Há infiltração vascular e infiltração por fusão no estágio Ia. Histerectomia Subtotal: 1, miomas uterinos ou outras doenças benignas do útero, como hemorragia uterina funcional, adenomiose uterina (doença), etc, as mulheres jovens que precisam remover o útero e colo do útero normal, pode reter o colo do útero. 2, o colo do útero não apresenta lesões graves, e o estado geral do paciente não é bom, ou existem complicações sérias sistêmicas, não podem suportar cirurgias de histerectomia mais complicadas ou apresentam uma ampla gama de aderências, difícil de realizar a cirurgia uterina total. Contra-indicações Histerectomia extensa 1. Quem tem mais de 65 anos e tem outros fatores adversos. 2, constituição fraca ou acompanhada de doenças do coração, pulmão, fígado, rim e outros órgãos. 3, inflamação pélvica ou endometriose, e uma ampla gama de aderências. 4, há infiltração óbvia ao redor do colo do útero, ou pacientes com estágio IIa ou acima, que têm metástase na bexiga e no reto. 5. obesidade excessiva. Histerectomia Subtotal 1, o colo do útero tem lesões graves, como hiperplasia atípica, erosão grave ou exame citologia esfregaço cervical suspeito, não deve reter o colo do útero. 2, miomas uterinos têm alterações malignas. 3, o endométrio tem lesões malignas. 4, combinado com pacientes com lesões malignas. 5, inflamação pélvica aguda. Preparação pré-operatória Histerectomia extensa 1, preparação mental O operador deve considerar completamente o procedimento cirúrgico, os problemas que podem ocorrer durante a operação e os métodos a serem resolvidos. Discussões pré-operatórias sérias também são necessárias para completar o formulário de declaração de cirurgia de grande porte. O paciente e sua família são apresentados separadamente à condição e à operação: por um lado, o entusiasmo do paciente é mobilizado e o tratamento é ativamente coordenado. Por outro lado, explique as possíveis conseqüências para a família obter entendimento e cooperação. 2. História médica detalhada e exame Compreender a história médica atual e história médica, se há doenças em órgãos importantes, se há tendência de sangramento e história de inflamação. Exame de rotina de pacientes com função cardíaca, pulmonar, hepática, renal e de outros órgãos, radiografia de tórax, eletrocardiograma, ultrassonografia B, se necessário, cistoscopia e pielografia intravenosa. Se houver suspeita de transferência, o exame de tomografia computadorizada pode ser realizado posteriormente. 3, o tratamento de complicações antes e depois da cirurgia A anemia deve ser corrigida, o sangramento deve ser tratado de forma eficaz, as lesões infectadas devem ser controladas, a desnutrição e os distúrbios metabólicos devem ser corrigidos positivamente, a pressão arterial dos hipertensos deve ser adequadamente controlada, mas não deve ser diminuída muito baixa E os idosos e enfermos, a cirurgia deve ser particularmente meticulosa, pare de sangrar para ter certeza, para evitar a infecção. 4, preparação antes da cirurgia 1 dieta: 3d antes da cirurgia, dieta menos escória, de semi-líquido para líquido, 1d antes da cirurgia deve ser jejuado. 2 enema: enema limpo na véspera da cirurgia. 3 preparação vaginal: 3 dias antes da cirurgia, lavar a vagina com solução de permanganato de potássio ou esfregar a vagina com Xinjieer, uma vez por dia. 4 sono: segurança noturna pré-operatória. 5 preparação da pele: 1 dia antes da cirurgia, o paciente primeiro banho. Do abdômen até o xifóide, até a sínfise púbica, a vulva e o terço superior da coxa, a água com sabão é escovada e raspada, com especial atenção para a limpeza da sujeira no umbigo. 6 preparação para sangue. 7 aplicação pré-operatória de atropina ou escopolamina, luminal. Histerectomia Subtotal 1, com o preparo abdominal ginecológico geral antes da cirurgia. 2, raspagens cervicais para verificar as células cancerígenas. 3, distúrbios menstruais e pacientes com idade inferior a 50, devem ser diagnosticados curetagem antes da cirurgia, uma compreensão abrangente do útero, exceto para lesões endometriais para determinar a retenção ovariana. Procedimento cirúrgico Histerectomia extensa Um importante componente da histerectomia extensiva é a remoção de linfonodos, que foram recentemente defendidos para a remoção de ressecções em larga escala do tapete, incluindo linfonodos, vasos linfáticos e tecido adiposo adjacente. Por uma questão de clareza, ainda é explicado pela cirurgia de decomposição. 1. Incisão Geralmente, a incisão longitudinal abdominal é usada, e o umbigo esquerdo é estendido em 3 a 5 cm para liberar a sínfise púbica. As camadas da parede abdominal são cortadas por sua vez, e a fáscia abaixo dela também deve ser cortada no osso púbico para facilitar a expansão do campo cirúrgico e facilitar a operação. Também se recomendou a realização de uma incisão transversal no abdome, mas o reto abdominal deve ser cortado, o dano tecidual é grande e o campo cirúrgico não é exposto à incisão longitudinal. Depois de abrir a cavidade abdominal, primeiro explorar a atividade uterina, os anexos em ambos os lados estão livres de aderências e lesões, o tecido parametrial, bexiga, reto com ou sem infiltração, hipertrofia ou adesão, verificar os gânglios linfáticos pélvicos, gânglios da aorta abdominal, com ou sem inchaço e endurecimento Explore o fígado, a vesícula biliar, o baço, o rim, o diafragma e o omento. Se houver adesão extensa ou metástase de câncer existente, estima-se que a ressecção cirúrgica seja difícil, a cirurgia deve ser interrompida, a cavidade abdominal deve ser fechada e a radioterapia deve ser alterada. Caso contrário, a cirurgia continua. 2, aperte os dois cantos do útero Dois braquetes vasculares longos e curvos foram usados ​​para prender os ligamentos bilaterais, os ligamentos uterinos ovarianos e as trompas de falópio para puxar o útero. Gentilmente levante o útero, empurre o tubo digestivo para cima com uma grande almofada de algodão, para que ele deixe completamente o campo cirúrgico e coloque o gancho automático para expor completamente o campo cirúrgico. No passado, fórceps de maxila dupla convencionalmente usados ​​ou fórceps de garra única puxavam o útero, que era enforcado para pacientes com tumores malignos.A principal consideração era que se o útero tivesse infiltração de câncer, o clampeamento do útero inevitavelmente promoveria a disseminação de células cancerígenas e deveria ser prevenido antecipadamente. 3, corte aberto pélvico funil ligamento Começando pelo lado direito, a fim de evitar danos ao ureter, a posição do ureter através da artéria ilíaca comum deve ser verificada.Após o lado lateral ser levantado, o peritônio é uma incisão, primeiro cortada de 3 a 4 cm e depois cortada ao longo do ureter. Aqui, o peritônio é fino e a posição do ureter é superficial, o que é frequentemente visto pelo peritônio. Não pode confirmar, você pode estimular suavemente o dispositivo, você pode ver peristaltismo ureteral. 4, beliscar, cortar, costurar vasos sanguíneos ovarianos Como o peritônio posterior é aberto, é fácil identificar os movimentos e veias ovarianos em forma de feixe, e é romba ou nitidamente separada, expondo totalmente sua direção de deslocamento, pinçamento, corte e sutura perto da parede da bacia e fazendo sutura dupla. Algumas pessoas não defendem a abertura do peritônio posterior e dos vasos sanguíneos ovarianos livres, mas o uso de clampeamento, corte e sutura diretos aumentará a chance de danificar o ureter. 5, aperte, corte e costure o ligamento redondo direito No ligamento redondo direito, as junções 1/3 intermediárias e externas são fixadas e cortadas, o fio de seda n ° 7 é costurado e a extremidade longa é deixada para tração. O ligamento redondo esquerdo é tratado da mesma maneira. 6, corte o lobo anterior do ligamento largo O lobo anterior do ligamento largo foi cortado ao longo do lado de fora do ligamento permeável pélvico e atingiu o final do ligamento redondo esquerdo. 7, corte o reflexo peritoneal da bexiga A partir da extremidade quebrada do ligamento redondo direito, a curva é aberta para frente e para baixo e atinge a extremidade quebrada do ligamento redondo esquerdo. 8, empurre a bexiga para baixo Empurre a bexiga diretamente para o colo do útero externo.De acordo com a estrutura anatômica, existem 3 rugas entre a bexiga eo colo do útero.Use os dedos para a separação contundente.Se necessário, use uma tesoura para empurrar para baixo e empurre para baixo. Comece do meio, depois separe para a esquerda e finalmente para a direita. Se o nível anatômico estiver claro, empurrar a bexiga é fácil e não há sangramento. Se a adesão é muito apertada, ela pode ser usada para incisão aguda, e o sangramento é ligado para parar o sangramento. Devido aos vasos sanguíneos ricos em ambos os lados do colo do útero e da vagina, é aconselhável empurrar a vasculatura para os lados enquanto empurra a bexiga, de modo a não danificar o plexo venoso em ambos os lados e exsudar o sangue. Depois que a bexiga é aberta, ela pode ser pressionada aqui com gaze salina. 9. Expondo a artéria ilíaca comum e o ureter O peritônio posterior cortado foi suturado com suturas de seda, ou o pequeno grampo vascular foi usado para tração para expor completamente a artéria ilíaca comum e sua bifurcação. A artéria ilíaca externa e a artéria ilíaca interna foram vistas no campo de visão, o ureter cruzou a frente da artéria ilíaca comum e foi para o lado medial. 10, exposição da artéria ilíaca externa, nervo femoral reprodutivo A celulite antes da artéria ilíaca externa é separada, e a artéria ilíaca externa, o músculo psoas e o nervo femoral reprodutivo entre os dois estão expostos, e o nervo femoral pode ser protegido contra a lesão com um pouco de atenção. 11. Expondo a veia ilíaca externa e a veia ilíaca profunda A massa de gordura fibrosa na frente dos vasos ilíacos foi separada e a veia ilíaca externa foi vista atrás da artéria ilíaca externa. Separe até a artéria ilíaca e veja a veia ilíaca profunda. 12, limpar o linfonodo total Puxando o gancho no lado superior direito da incisão, pode expor os gânglios linfáticos comuns na frente e dentro da artéria ilíaca comum.Quando os gânglios linfáticos são varridos, as características anatômicas são removidas de fora para dentro, de longe para perto e cercadas pelo ambiente. A separação dos nódulos linfáticos e da gordura tem muitas vantagens para a separação aguda, que pode remover com precisão os tecidos relevantes e superar as deficiências das células cancerígenas causadas pela separação brusca do tecido circundante. Quando o tecido linfático é removido, de acordo com a direção dos vasos linfáticos, os vasos linfáticos são cortados em um pequeno número e, nas extremidades superior e inferior, as extremidades superior e inferior devem ser ligadas. De acordo com estudos patológicos, a metástase do câncer é geralmente limitada à parte inferior da artéria ilíaca comum, por isso é removida do segmento inferior. Preste atenção em proteger o ureter. 13, ligadura do pequeno ramo da veia comum A veia ilíaca comum está localizada atrás da artéria ilíaca comum, há um pequeno ramo venoso na bifurcação da artéria ilíaca comum, que deve ser pinçada, cortada e suturada para evitar lesões e afetar toda a operação. 14. Exposição de gânglios linfáticos extra-orbitais A bainha externa da artéria ilíaca externa foi cortada longitudinalmente ao longo da artéria ilíaca externa, e os linfonodos e o tecido adiposo ao redor do vaso sanguíneo foram removidos de cima para baixo. Tenha cuidado para não danificar o nervo femoral reprodutivo no interior do músculo psoas e perto do vaso sanguíneo. 15, limpar os linfonodos profundos do inguinal Há um grande linfonodo inguinal profundo abaixo do ligamento inguinal inferior na parte mais baixa da artéria ilíaca externa, e o seio venoso venoso profundo está por baixo, e o linfonodo é removido para proteção contra danos. Como os vasos linfáticos são mais espessos no local, a extremidade distal é ligada com um fio fino para reduzir a formação de cistos linfocitários no pós-operatório. 16, limpar os gânglios linfáticos intraorbitais Esse grupo de linfonodos é pequeno, ao longo da veia ilíaca interna, e o local é profundo. A gordura e os linfonodos no lado interno da veia ilíaca externa foram liberados por fórceps hemostáticos ou tesouras curvas, e os tecidos adiposo e linfóide foram puxados para fora para expor a artéria ilíaca interna, e os tecidos adiposo e linfóide acima e fora foram separados e removidos. Tenha cuidado para não danificar as veias próximas. Os linfonodos e o tecido adiposo devem ser removidos o máximo possível. Nesse ponto, o tecido linfoide gorduroso entre os vasos interno e externo da crista ilíaca foi completamente removido. 17, ligadura do pequeno ramo da veia externa Após a retirada do tecido adiposo e linfático entre os vasos ilíacos internos e externos, pode-se observar um pequeno ramo da veia ilíaca inferior, que deve ser realizada para evitar sangramentos e afetar o campo cirúrgico. 18. Exposição de poros fechados Puxe a bexiga para dentro, use um pequeno gancho para puxar suavemente a veia ilíaca externa para o exterior e continue a separar com a tesoura ou os dedos com o pequeno exterior da artéria ilíaca interna. O orifício fechado está localizado entre a veia ilíaca externa e a parede pélvica. 19. Separação dos gânglios linfáticos do obturador Use um dedo ou um grampo vascular curvo para separar a gordura no orifício fechado, revelando um nódulo linfático de células fechadas e, por trás, um nervo de células fechadas paralelo à parede pélvica esquerda. O clamp vascular usado para a separação não deve ser áspero, e não deve ser inserido muito profundamente para evitar danos ao obturador, veia, nervo obturador e plexo venoso pélvico. 20, gânglios linfáticos de células fechadas Como os linfonodos de células fechadas às vezes se agarram aos nervos anterior e obturador, cuidados especiais devem ser tomados para limpar os linfonodos e prevenir danos aos vasos sangüíneos e nervos. Se os pequenos vasos sangüíneos no orifício profundo do orifício fechado estiverem danificados, haverá muito sangramento.Se necessário, será realizada ligadura ou hemostasia. Como os linfáticos são mais espessos, eles devem ser ligados quando os linfonodos são removidos. 21, separação da artéria uterina Tanto a artéria uterina quanto a artéria vesical superior são separadas da artéria ilíaca interna.Antes de a artéria uterina ser ligada, as duas devem ser identificadas para evitar que a bexiga superior seja confundida. Depois que a artéria uterina é separada, ela desce para o interior e entra no útero no colo interno, enquanto a bexiga superior fica do lado de fora e continua até a bexiga. A artéria uterina é delgada e crespa, com um diâmetro não superior a 2 mm, enquanto a artéria vesical superior é relativamente reta e não possui curvatura. A artéria uterina é separada da artéria ilíaca interna, portanto tenha cuidado para não danificar a veia uterina. 22, apertando a artéria uterina Após a identificação da artéria uterina, a 1 cm da artéria ilíaca interna, a pinça 2 fixava a artéria vascular à artéria uterina. Em circunstâncias normais, a veia uterina não é paralela, mas o ureter deve ser reconhecido, preso na parte externa do ureter, a poucos centímetros de distância. Se você não deixar a artéria uterina, não prenda na artéria ilíaca proximal, mas prenda na frente do ureter, é provável que ela danifique o ureter. 23, corte e ligadura da artéria uterina Após o corte da artéria uterina, a extremidade distal é duplamente ligada, e a extremidade uterina proximal da linha é deixada em uma linha para tração. 24, separação de veias uterinas Não é difícil identificar a veia uterina.A veia uterina tem uma certa distância da artéria uterina.A parte mais profunda da artéria uterina entra na veia ilíaca interna.Ela anda atrás do ureter e tem um ângulo agudo perto do útero. Portanto, ao separar a veia uterina, deve-se tomar cuidado para não danificar o ureter e os vasos sanguíneos adjacentes. 25, pinçamento, corte, ligadura da veia uterina O objetivo de ligar a veia uterina é criar condições para o controle adequado do sangramento ao separar o túnel ureteral. Geralmente, não é ligada à artéria uterina, por um lado a distância entre o útero e a veia é longa e o ureter é facilmente lesado, por outro lado a veia é facilmente quebrada e o sangramento é causado durante a operação, o que aumenta a dificuldade da cirurgia. 26. Artéria da bexiga superior livre A artéria vesical superior é separada da artéria ilíaca interna e finalmente distribuída na superfície da bexiga, localizada fora do ureter e livre de lesões durante a próxima operação. No entanto, algumas pessoas defendem que não há necessidade de separar e aumentar a vigilância. Neste ponto, o lado direito está todo, e o lado esquerdo também é tratado da mesma maneira. 27, ureter grátis A fim de satisfazer os requisitos da histerectomia extensiva, o ureter livre é um passo importante. O suprimento sangüíneo do ureter vem dos vasos sanguíneos do acessório Para prevenir a ocorrência de fístula ureteral, o suprimento sangüíneo do ureter deve ser preservado o máximo possível, portanto, é aconselhável iniciar o ureter da artéria uterina 2 a 3 cm acima do ureter e não exceder a artéria ilíaca interna. Ramo de nutrição ureteral. Livre ureter do peritônio posterior, primeiro levantar o peritônio posterior, em seguida, use uma tesoura para cortar o tecido conjuntivo solto 1 cm de distância do ureter, a tesoura para cima, solte o ureter até a artéria uterina. 28, continue a empurrar a bexiga A bexiga atingiu o colo externo e, para remover extensivamente a vagina e os tecidos adjacentes, a bexiga é separada por uma tesoura ou dedos, e a posição dos ureteres que entram no túnel é claramente indicada. 29. Separe e corte o lobo anterior do ligamento da bexiga (isto é, o túnel ureteral anterior) A fim de remover adequadamente o colo do útero e o tecido paravaginal e os linfonodos, a bexiga, o ligamento cervical e o ureter livre devem ser abertos. Aqui, o ureter viaja para dentro e para frente. Ao fixar a bexiga e o colo uterino anterior do colo do útero, use um grampo vascular curvo para estender-se dentro do túnel.A superfície côncava está voltada para frente.Nesta direção, separe cuidadosamente o ureter e pressione o ureter para a retaguarda.Quando for confirmado que o ureter não está grampeado, ele pode ser cortado e suturado. O tratamento do túnel uretral deve ser ousado e decisivo, ser cuidadoso e cuidadoso, evitar grampos grosseiros e grandes, danificar o ureter e não ser tímido, separar as folhas anteriores muito rasas, o tratamento residual insuficiente, o ureter não totalmente livre e o ureter novamente tratado. Está fadado a encontrar dificuldades. Se a camada anterior estiver completamente cortada, pode ser visto que todos os ureteres estão correndo e há menos sangramento. Pelo contrário, a anatomia não é clara e há muito sangramento. Também foi sugerido que o dedo é usado para separação brusca aqui para evitar sangramento e danos ao ureter. No entanto, este método está progredindo muito lentamente, se estiver preso, é mais difícil. Como o plexo venoso vaginal está distribuído acima e abaixo do túnel, e o ureter está no meio, deve-se tomar cuidado durante a separação para evitar o sangramento. 30, separação, corte da bexiga, o lobo posterior do colo do útero (ou seja, o túnel ureteral posterior) Separe cuidadosamente o ligamento posterior do ligamento para evitar sangramento e danos ao ureter. 31, incisão do lobo posterior do ligamento largo e do útero, reflexo peritoneal retal O útero é puxado em direção à sínfise púbica, e o útero e o reto são ressecados com uma tesoura, os dois lados se estendem até o lobo posterior do ligamento largo e alcançam o ureter livre. Se a posição da incisão for muito alta, é difícil separar o reflexo peritoneal e é fácil danificar o ureter. 32, empurre o reto Levante o peritônio posterior cortado e use a tesoura ou dedos curvos para separar o reto da parede posterior da vagina. 33, continue a empurrar o reto Ao longo dos lados do ligamento uterossacro, os dois lados do reto são afastados, e a parte média continua a separar o reto da parede vaginal, atingindo 2/3 da vagina. 34. Expondo a fossa lateral retal Do lado de fora do ligamento uterossacro, use uma tesoura solta ou dedos para abrir o tecido favo de mel solto para expor completamente a fossa retal. Ao mesmo tempo, o ligamento umeral do útero é na maior parte livre. 35. Cortar e costurar a camada superficial do ligamento tibiofibular direito Use o gancho para puxar levemente a vasculatura do tornozelo direito para fora, empurrar o reto para o lado oposto, expor totalmente o ligamento femoropatelar, prender a camada superficial do ligamento femoropatelar com um grampo vascular curvo, cortá-lo e suturar o fio de seda n ° 7. 36. Cortar e costurar a camada profunda do ligamento da tíbia direita Como o paciente toma a posição supina na posição supina, o reto inferior é levantado.Quando o ligamento do útero e da tíbia é preso à camada profunda, a curvatura do úmero e a direção do reto ao longo da qual a flexão é realizada devem ser observadas. Não prestar atenção a esse recurso da anatomia pode danificar a parede retal. Quanto mais profunda a profundidade, mais atenção deve ser dada ao funcionamento do grampo vascular e tesoura com grande curvatura. 37, cortar e suturar o ligamento cervical direito A artéria vesical superior foi aberta para evitar lesões, e o soquete lateral da bexiga foi separado ao longo da parede lateral da bexiga com o indicador. Use um gancho para puxar o ureter para fora para expor o ligamento principal. Use uma braçadeira vascular curva longa na parede da bacia para fazer uma braçadeira ou um corte duas vezes, e use um fio de 10 para costurar. Quando o ligamento principal é separado, a hemorragia venosa pélvica geralmente ocorre, e o tratamento é difícil.O movimento deve ser suave durante a cirurgia para evitar sangramento. Os passos do tratamento do ligamento do funil pélvico esquerdo para o tratamento do ligamento principal esquerdo são os mesmos do lado direito. 38, separação do tecido vaginal adjacente esquerdo O útero é separado da parede posterior da pelve, os linfonodos paracervicais e paravaginais estão completamente livres, os tecidos ao redor dos vasos ilíacos estão separados, o reto é separado da vagina e o útero só é associado à vagina e à parede frontal. Neste momento, a bexiga e o ureter foram separados por um gancho, e a ponta da tesoura curva foi separada para o lado da bexiga em mais de 3 cm. Há mais gotejamento aqui, o que evita danos à bexiga e ureteres quando a ligadura e hemostasia. A profundidade da separação do tecido paravaginal deve ser consistente com o nível do reto isolado, ou seja, o plano a partir do qual a vagina deve ser removida. O lado oposto é tratado da mesma maneira. 39. Fixação, corte e costura do tecido paravaginal Use uma braçadeira vascular longa e curva para prender o tecido paravaginal.A ponta da pinça deve alcançar a parte inferior do plano vaginal que se espera que seja removida, e a extremidade posterior do ligamento do útero. Antes do clampeamento, corte e sutura, é necessário verificar se há algum dano na bexiga e no ureter.Se o exame estiver correto, o corte pode ser realizado. Se o tecido paravaginal não puder ser completamente removido de uma só vez, pode ser realizado em várias etapas. 40, braçadeira, parede vaginal com corte circular Puxe o útero para cima para revelar completamente a parte vaginal. Use dois grampos vasculares de ângulo reto para fixar a parede vaginal 3 a 4 cm abaixo do colo do útero, um de cada lado, para evitar que as células cancerígenas caiam da cavidade pélvica, corte a parede vaginal sob o grampo vascular direito e remova todo o espécime. 41, suture a parede vaginal Após a circuncisão da vagina, use a pinça de dente de rato para levantar a frente, costas, lados esquerdo e direito da aresta de corte.Após o final tradicional da extremidade quebrada, encha a gaze seca na vagina e empurre todos os poluentes para a pélvis para a vagina. Remova a gaze. No entanto, algumas pessoas não defendem o bloqueio da gaze e acham que a possibilidade de poluição não é grande. O tratamento dos cotos vaginais é diferente, o uso comum é o bloqueio contínuo da parede vaginal, o fechamento da vagina e a colocação de dois drenos extraperitoneais na pelve, que se estendem de ambos os lados do abdome inferior, para que a cavidade pélvica seja extraperitoneal. Infiltração de sangue e drenagem linfática. Outro método é suturar a parede vaginal com costura contínua, abrir a vagina e colocar 2 drenos extraperitoneais pélvicos na drenagem vaginal. Ambos têm suas próprias vantagens e desvantagens: o primeiro deixou cicatrizes na parede abdominal, e a drenagem não é tão suave quanto a drenagem vaginal, no entanto, esta última tem uma chance maior de infecção vaginal ascendente do que a parede abdominal. Outro método é sutura intermitente da parede vaginal.Depois de colocar um tubo de drenagem de cigarro no peritônio pélvico, o método é simples e o exsudado não é muito usado. No entanto, quando a parede vaginal está sangrando, o efeito da sutura intermitente é menor que os dois primeiros. Depois de colocar o tubo de drenagem, observe o quanto o exsudato determina o tempo de retirada e, geralmente, retire-o entre 3 a 5 dias. Não houve muitos sangramentos durante a operação e houve pouca exsudação, algumas pessoas defendem que a parede vaginal deve ser continuamente fechada ou suturada, todas fechadas e não drenadas. Em suma, a sutura da parede vaginal e problemas de drenagem relacionados, uma variedade de, podem ser combinados com sua própria experiência. Após a sutura da parede vaginal, algumas pessoas defendem a sutura da parede anterior do reto e da parede posterior da vagina para prevenir a cicatrização prematura da parede vaginal aberta, suspendendo a bexiga para evitar a retenção urinária, suturando a bexiga e revertendo a parede anterior da vagina para evitar a bexiga Inclinação nas costas, retenção urinária para fortalecer a bexiga. Mas algumas pessoas não defendem essa cirurgia. A este respeito, mais experiência é necessária. 42. Costura do peritônio pélvico Verifique o campo cirúrgico antes de sutura, se há sangramento, se o sangramento, você deve parar o sangramento, preste atenção para o ureter, bexiga, reto ou não, se o ureter é ectópica ou distorcida, deve ser mantido no lugar. O peritônio pélvico foi suturado de forma contínua ou intermitente com um intestino n ° 0 ou um fio de seda n ° 4, e o ligamento redondo foi fixado nele. Não é muito apertado ao suturar o peritônio pélvico, tome cuidado para não danificar o ureter. Histerectomia Subtotal 1. A parede abdominal é aberta. 2, explore a cavidade pélvica Compreender o útero, anexos e suas lesões e determinar o tamanho, localização, presença ou ausência de aderências ea relação com os órgãos circundantes. Quando suspeita de malignidade tumoral, deve também explorar o diafragma, fígado, baço, estômago, rim, intestino, omento e metástase linfonodal. Depois que a investigação foi concluída, o tubo do intestino foi aberto com um pano de gaze grande e colocado em um extrator para expor completamente o campo cirúrgico. Se houver aderência, ela deve ser separada de forma nítida ou abrupta. 3, levantando o útero Use dois grampos vasculares dentados para segurar os lados do útero sob o ligamento do ovário diretamente ao longo do corno uterino para tração. Também é possível realizar o funcionamento do útero a partir da cavidade abdominal de acordo com o tamanho do útero e os hábitos de operação pessoal. Geralmente, se o útero não for grande, é conveniente operar na cavidade abdominal e também reduz a possibilidade de contaminação da operação fora da cavidade abdominal. 4, processando ligamentos redondos O ligamento redondo foi levantado com fórceps de tecido, fixado a 3 cm do ponto de fixação do útero e fixado com uma pinça vascular de meia-curvatura, e a extremidade distal foi ligada através de uma sutura com fio de calibre 7 ou com cromo 1-0. 5, acessórios de processamento De acordo com a condição e a idade do paciente, e se os ovários estão normais ou não, a retenção ovariana é determinada. Se os ovários não forem preservados, o útero e as tubas uterinas e os ovários são puxados para o lado.O cirurgião usa os dedos ou pinças vasculares para levantar o ligamento largo para frente, evitando os vasos sanguíneos e prendendo os três vasos grossos e médios curvados de fora para dentro. O ligamento do funil pélvico é pinçado pela pinça lado a lado Para evitar o escorregamento, o grampo excede levemente o vaso sanguíneo e o clamp deve ser colocado próximo ao lado ovariano da tuba uterina para evitar o escorregamento vascular de curto prazo ou lesão acidental do ureter. Após o clampeamento, nenhum outro tecido foi observado, o ligamento do hopper foi cortado entre os alicates no 2º e 3º, e o ligamento foi costurado através do 10º e 7º fios ou fio de náilon. O lado oposto é tratado da mesma maneira. Se o ovário for preservado, o mesangial mesentérico é fixado com uma braçadeira vascular de meia-curvatura e o fio de seda n ° 7 é costurado. O grampo vascular de curvatura média e grossa apertou o ligamento ovariano, cortou e o fio 10 penetrou através da sutura. Quando os ovários foram preservados enquanto as tubas uterinas estavam preservadas, o istmo e os ligamentos ovarianos das tubas uterinas eram pinçados com um grampo grosso e curvo, cortados e as suturas eram costuradas através dos fios de 10 e 7 fios de seda. 6, corte o reflexo peritoneal da bexiga, empurre a bexiga aberta A partir do final do ligamento redondo lateral uterino, entre os dois lobos do ligamento largo, insira uma tesoura de cabeça romba, ao longo da borda do útero aderido, separe e corte o lobo anterior do ligamento largo e o reflexo peritoneal da bexiga, diretamente abaixo da extremidade quebrada do ligamento redondo contralateral. A parte livre e solta do centro do reflexo peritoneal da bexiga também pode ser levantada com uma pinça sem dente, aberta e cortada para os lados até o final do ligamento redondo bilateral. Use o grampo vascular para levantar a borda do reflexo peritoneal da bexiga, use o dedo ou a haste, ao longo do tecido frouxo entre a fáscia da bexiga e a fáscia cervical, e retire a bexiga para baixo e em ambos os lados para afastar a bexiga. O útero está ligeiramente abaixo da boca e o lado atinge 1cm ao lado do colo do útero. Quando a bexiga é dobrada, a profundidade deve ser moderada, profunda e fácil de sangrar, e não é fácil de descascar.Se for muito superficial, será facilmente removida.Por exemplo, a espessura da incisão é apropriada, o nível é claro, a bexiga pode ser suavemente empurrada e há pouco sangramento. Quando está firmemente conectado ao colo do útero, ele pode ser cortado com uma tesoura. Se houver sangramento, você pode usar um fio de seda para ligar ou eletrocoagulação para parar o sangramento. Depois que a separação é concluída, a borda livre do peritônio da bexiga é fixada na extremidade inferior da incisão para melhor expor o campo cirúrgico. 7. Isolamento e corte do lobo posterior do ligamento largo O assistente puxa o útero para frente, fecha o útero e corta o lobo posterior do ligamento até a vizinhança do ligamento do útero, e gentilmente abre o tecido solto dentro do ligamento largo para expor as artérias e veias uterinas. Aqui está a zona avascular, o tecido é solto, fácil de separar e, se houver pequenos vasos sanguíneos, pode ser ligado. 8, tratamento de vasos sanguíneos uterinos Depois que os lobos anterior e posterior do ligamento largo são abertos, as artérias e veias uterinas estão claramente expostas, pode-se observar que os vasos sangüíneos estão batendo e os vasos sangüíneos podem ser tocados à mão, e poucos pacientes não são fáceis de tocar. Levante o útero para um lado, alicate com 3 vasos grossos e curvos, ao nível do istmo uterino, perpendicularmente à borda lateral do útero, e aperte os grampos lateralmente Pressione a bexiga novamente antes de apertar. Se a pinça da artéria uterina estiver muito alta, aumentará a dificuldade da cirurgia e a pinça ficará muito baixa para causar sangramento excessivo. A ponta do fórceps deve estar perto do útero para evitar o vazamento dos vasos sanguíneos, onde o ureter está mais próximo do útero, de modo que o grampo não deve ser muito grande para evitar danos ao ureter e à bexiga. Depois que o grampo é exato, ele é cortado entre o alicate superior e médio, e a ponta do alicate é levemente estendida para baixo para facilitar a costura. As extremidades quebradas são costuradas por um fio 10 e um fio 7. O lado oposto é tratado da mesma maneira. 9, remova o útero Quanto para remover o útero depende da situação específica. Se um paciente jovem precisar ter cãibra menstrual, o escopo da ressecção pode estar acima do útero (os miomas uterinos estão baixos, exceto para cirurgia). Geralmente, o útero pode ser removido da boca plana. A mão esquerda levanta o útero, expõe o local da incisão e pressiona a almofada úmida em torno dela para evitar que a secreção do tubo do pescoço contamine o campo cirúrgico. A lâmina oblíqua é usada para ressecção em cunha e o assistente levanta o coto cervical com uma pinça de tecido. Se a sutura vascular uterina estiver completamente completa, a extremidade cervical é branca, há sangramento ativo que deve ser suturado para parar o sangramento, a extremidade cervical é desinfetada com 2,5% de iodo e 75% de etanol eo colo uterino é usado para usar o intestino cromo n ° 1. Ou fio de nylon para 8 ou costura intermitente. 10, ligamento redondo fixo Alguns estudiosos estão acostumados a costurar o final do ligamento redondo até o final do colo do útero para evitar que o colo do útero caia. 11. Suturar o peritônio pélvico: verificar e limpar a ferida do colo uterino.Depois da hemostase, o peritônio pélvico é suturado continuamente com fio de seda 4-0.A partir do final do ligamento do funil pélvico, o peritônio é levantado e a sutura é continuamente suturada ao funil da pelve contralateral. O ligamento é quebrado, e quando a sutura é suturada, as extremidades quebradas são transformadas no peritônio, e a cavidade pélvica é peritonealmente formada para formar uma superfície pélvica lisa. 12, suturar a parede abdominal Veja a incisão da parede abdominal e a sutura. Complicação Histerectomia extensa 1, bexiga e lesão ureteral Fístula vaginal da bexiga e fístula ureterovaginal são as principais causas de lesão direta e lesão isquêmica. A lesão direta é causada por lesão acidental causada por localização anatômica desconhecida ou variação anatômica. A lesão isquêmica é causada por necrose isquêmica devido à obstrução da circulação sanguínea local. Se a fístula urinária ocorreu e a cavidade não é grande, o tempo para colocação do cateter pode ser prolongado por 4 a 6 semanas, e as nádegas são levantadas para fazer com que a bexiga e a extremidade do ureter descansem completamente, a fim de obter a autocura. Se o tratamento conservador não for eficaz, a cirurgia deve ser realizada o mais rápido possível. 2, sangramento Na extensa histerectomia, quando o ligamento principal e o túnel ureteral estão separados, ocorre com frequência hemorragia venosa pélvica.Neste momento, a artéria ilíaca interna temporária ou a artéria ilíaca comum pode ser usada para controlar o sangramento local, encontrar ponto de sangramento e costurar. Parar de sangrar, ou usar compressão para parar o sangramento (pelo menos 7min), e adicionar drogas vasoconstritoras, para encontrar o ponto de sangramento e, em seguida, costurar, evitar o clampeamento cego. Se os grandes vasos sangüíneos estiverem danificados, sutura ou anastomose não invasiva é necessária. Anticoagulação e tratamento anti-infecção devem ser realizados durante e após a cirurgia. O sangramento recente após a cirurgia é principalmente devido a hemostasia ineficaz ou afrouxamento da ligadura. Tal como na vagina pode ser preso, suturado para parar o sangramento, como na cavidade pélvica, e mais sangramento, deve abrir imediatamente o abdômen para parar o sangramento. Se ocorrer vários dias após a operação, é causada principalmente por infecção secundária, e uma grande quantidade de antibióticos pode ser usada para controlar a infecção. Tais como hemorragia vaginal, antibióticos locais, vasoconstritores, agentes de coagulação podem ser usados ​​para parar o sangramento, se hemorragia pélvica, deve ser aberto a tempo para oclusão vascular ou tamponamento, drenagem, além de grandes doses de antibióticos. Independentemente do método usado para parar o sangramento, o volume de sangue deve ser reabastecido a tempo de corrigir as complicações causadas pela perda de sangue e prevenir a infecção. Se houver uma tendência a hemorragia, a causa deve ser identificada e ações corretivas devem ser tomadas. 3, infecção A causa é uma infecção ou coinfecção em potencial antes da cirurgia, ou contaminação inadvertida durante a cirurgia ou infecção secundária após a cirurgia. Medidas profiláticas ou terapêuticas anti-infecciosas devem ser adotadas de acordo com a situação.As medidas profiláticas devem usar antibióticos de amplo espectro, anti-infecção terapêutica, uso oportuno de antibióticos sensíveis a bactérias patogênicas, como abscesso pélvico, cisto linfático devem ser drenados a tempo. 4, disfunção 1 paralisia da bexiga: devido aos nervos viscerais pélvicos e vasos sanguíneos danificados durante a cirurgia, resultando em função detrusor da bexiga enfraquecida, a formação de retenção urinária. As medidas para prevenir a paralisia da bexiga preservam principalmente o plexo do nervo pélvico e seus ramos acessórios, preservam as artérias e gânglios da bexiga superior e inferior e evitam a retenção urinária e a infecção após a operação. 2 anestesia retal, menos frequente. Durante a operação, os vasos sanguíneos, nervos e outros tecidos dentro do úmero do ligamento do útero devem ser preservados, tanto quanto possível, para evitar a ocorrência de paralisia retal. 3 encurtamento vaginal, a remoção da maior parte da vagina, afetará a vida sexual. Pode ser resolvido prolongando a vagina. O peritônio da bexiga é vincado à parede anterior do coto vaginal e o peritônio retal é rebobinado na parede posterior do coto vaginal e, finalmente, a parede posterior da bexiga e a parede anterior do reto são continuamente suturadas a uma altura adequada para a profundidade vaginal. Pode ser estendido. 4 menopausa artificial, mulheres jovens submetidos a histerectomia extensa enquanto ressecção de anexo duplo, pode formar menopausa artificial. Em particular, a falta de estrogênio também pode causar osteoporose. Segundo as estatísticas, os pacientes com fraturas que morreram de osteoporose eram 9 vezes mais propensos a ter câncer cervical. Portanto, nos últimos anos, tem sido enfatizado que o escopo da cirurgia depende do estágio do câncer do colo do útero, e os ovários normais podem ser retidos em pacientes jovens antes de Ib. A fim de prevenir a recorrência da recorrência, o ovário pode ser movido para o peritônio da cavidade abdominal, ou o ovário pode ser transplantado para a parede abdominal, sob as axilas e semelhantes. 5 linfocitária retroperitoneal pélvica, principalmente devido a depuração do tecido linfático, há um espaço morto por trás do peritônio, refluxo de retenção de fluido linfático, a formação de cistos, cistos aumentam gradualmente pode produzir sintomas de compressão; infecção secundária fibrose, a formação de grumos, muitas vezes Diagnosticada erroneamente como câncer recorrente. A medida de precaução consiste em ligar cuidadosamente o coto linfático, especialmente se os linfáticos são mais espessos, e devem ser ligados. O dreno foi colocado atrás do peritônio pélvico e removido de 3 a 5 dias, sem deixar espaço morto para evitar a formação de cistos linfáticos. Se ocorreu e os sintomas de compressão ocorreram, a aplicação tópica do sal de Glauber pode ser aplicada, em pacientes com infecção secundária, incisão e drenagem podem ser realizados extraperitonealmente, se cistos fibróticos são formados e sintomáticos, a ressecção extraperitoneal pode ser realizada. Histerectomia extensa: 1, para evitar danos ao ureter 1 deve estar familiarizado com a relação anatômica do ureter, deve prestar atenção para proteger o ureter do começo ao fim para evitar lesões acidentais. Especialmente na livre, a ligadura do movimento ovariano, as veias, o tratamento do ligamento patelofemoral, a separação do túnel ureteral e a sutura do peritônio pélvico devem prestar atenção especial. 2 Evite usar instrumentos cirúrgicos para prender o ureter ou a tração excessiva por um longo tempo. 3 O ureter livre não deve ser muito longo para evitar danos à bainha ureteral e vasos de nutrientes ureteral para proteger seu suprimento de sangue. 4 Se houver sangramento ao redor do ureter, evite a ligação grossa de arame ou nós excessivos. 2, os linfonodos devem prestar atenção 1 Ao desobstruir os gânglios linfáticos, de acordo com as características anatômicas de fora para dentro, de longe e de perto, tente fazer um grande bloco, porque os linfonodos e vasos linfáticos estão embutidos na celulite e no tecido adiposo adjacentes. 2 Como os linfonodos viajam ao longo dos vasos sangüíneos, e os vasos linfáticos são frequentemente acompanhados por pequenos vasos sangüíneos, é preciso tomar cuidado para não ferir os vasos sanguíneos que os acompanham. 3 na remoção do tecido linfóide de acordo com a direção dos vasos linfáticos, nos vasos linfáticos mais espessos, deve ser cuidadosamente ligada para evitar a formação de linfócitos, especialmente no grupo externo, o grupo linfoide profundo inguinal, o grupo obturador. 3, evitar sangramento 1 A parede da veia é fina e fácil de ser danificada, especialmente na interseção das veias ilíacas internas e externas e, quando os linfonodos são desobstruídos, pode ser danificada por descuido e há um grande sangramento de difícil controle. 2 Quando a ligadura profunda pélvica e hemostasia, é muito importante dar um nó no nó com precisão.Se a ligadura está solta, a extremidade vascular é recuado, e então o clampeamento pode facilmente causar lesão ou hemorragia. 3 Observe que a anatomia e os pontos operacionais de cada etapa da operação são importantes para evitar o sangramento. Por exemplo, ao limpar os linfonodos de células fechadas, não é permitido puxar a parede pélvica, não deve envolver a camada profunda do nervo obturador e, ao liberar o útero e as veias, prestar atenção especial à sua posição e direção anatômicas e ligadura separadamente para tratar as paredes anterior e posterior do túnel ureteral. Para impedir que o sangue seja exato, suture o tecido vaginal, evite a tração excessiva do útero, para evitar sangramento entre a parede posterior da vagina e o assoalho pélvico, o plexo venoso anterior geralmente não é fácil de danificar, se houver aderência, hematomas durante a separação Grande sangramento não é limitado. Neste momento, não aperte, de modo a não causar mais lágrimas, mas só pode parar o sangramento e, em seguida, sutura para parar o sangramento quando o ponto de sangramento é encontrado. Histerectomia Subtotal: 1 sangramento O local onde a histerectomia é propensa a sangramento ocorre quando o ligamento do funil pélvico, os vasos sangüíneos uterinos e a bexiga pushdown são tratados. Quando os miomas são muito grandes e muito largos, quando a posição especial é baixa, é fácil sangrar e aumentar a dificuldade da cirurgia. Neste caso, devemos primeiro identificar a relação anatômica e tratar com precisão os grandes vasos sanguíneos. A operação é geralmente realizada no lado fácil de operar.O assistente tenta puxar o útero para o lado oposto, o vaso sanguíneo é exposto claramente, o clamp é completo, a ligadura é firme e a histerectomia é realizada uma vez ou a sutura é reforçada para prevenir a tensão do tecido. Reduza o sangramento depois que o nó estiver solto. Corte os ligamentos para deixar tecido suficiente para evitar escorregar. Lidar com os pontos de sangramento da parede abdominal, especialmente a camada muscular, de modo a não causar hematoma da parede abdominal. 2, adesão Quando miomas uterinos estão associados com endometriose ou inflamação, pode haver vários graus de adesão, muitas vezes resultando em dificuldades cirúrgicas. Os adesivos podem ser separados por dedos ou alças leves e rombos. Aderências densas, especialmente as aderências que são amplamente ou localizadas na fossa retal ou no útero.Se o tratamento não é adequado, ele irá causar sangramento.Em primeiro lugar, o órgão deve ser danificado.A operação deve ser extremamente cuidadoso.Tente separar drasticamente sob visão direta. Separação sexual. Ao separar, tente ficar perto do tumor, às vezes uma doença benigna deixará parte da parede do tumor no órgão. 3, dano ao órgão O útero está localizado na pelve, adjacente à bexiga, reto e ureter, e é facilmente acessível à histerectomia. Quando a adesão é grave ou o tumor é grande e a parte anatômica é alterada, a operação pode causar danos aos órgãos sem prestar atenção. Geralmente, as lesões mais comuns incluem danos na bexiga, lesões ureterais e lesões retais. A lesão da bexiga geralmente ocorre quando o peritônio é incisivo e, quando a bexiga é empurrada para baixo, deve ser reparada imediatamente após a lesão. As lesões uretrais ocorrem em grandes miomas uterinos, especialmente nos ligamentos largos ou nos miomas cervicais, e os ureteres são frequentemente deslocados e facilmente lesionados. Pacientes com aderências extensas ou sangramento também podem facilmente causar lesão ureteral. Nesse caso, a anatomia é discriminada: primeiro, a operação é meticulosa e o tecido é pinçado ou cortado às cegas sem interromper o sangramento. Você pode usar o dedo para tocar o ureter na direção do ureter.Se necessário, abra o ligamento do funil pélvico e opere sob visão direta. A lesão retal ocorre em pacientes com aderências na fossa retal do útero, devendo ser leve e delicada durante a operação e, se houver adesão densa, não deve ser forçada a ser contundente.

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