Colocação de cardioversor desfibrilador implantável

A morte súbita cardíaca tornou-se uma questão importante em emergências cardíacas. É relatado que nos Estados Unidos, cerca de 400.000 a 600.000 pessoas morrem de morte súbita cardíaca a cada ano, dos quais mais de 80% ocorrem em pacientes com doença cardíaca coronária, 80% a 90% são causados ​​por taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular. Cerca de 140 mil pessoas morrem a cada ano por morte súbita cardíaca na China. A maioria das mortes súbitas ocorre fora do hospital ou da clínica Cerca de um terço dos pacientes morrem de alguns minutos a algumas horas após o início da doença, dificultando o transporte para uma unidade médica para tratamento. A causa direta da maioria das mortes cardíacas é a fibrilação ventricular, e não a parada cardíaca. A taquicardia ventricular ocorre antes da fibrilação ventricular e é difícil de detectar porque o início da taquicardia ventricular é extremamente transitório e se transforma em fibrilação ventricular fatal. 20% a 25% dos pacientes com doença coronariana são taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular como a primeira manifestação clínica da doença coronariana. Ensaios clínicos em larga escala confirmaram que pacientes com doença coronariana ou infarto do miocárdio antigo, ventrículo prematuro frequente (10 / h) e fração de ejeção do ventrículo esquerdo diminuída têm uma taxa de mortalidade de dois anos de 30%. Estudos multicêntricos mostraram que um cardioversor desfibrilador (CDI) enterrado tem um efeito significativo na prevenção de morte súbita devido a taquicardia ventricular e / ou fibrilação ventricular (VI / VF). Em 1980, Miroski e Mower aplicaram o ICD pela primeira vez à clínica. A taquicardia ventricular clínica ou a capacidade de fibrilação ventricular tem sido bem documentada por estudos clínicos de reconhecimento e conversão ou desfibrilação do CDI. No início dos anos 90, vários estudos multicêntricos compararam o CDI e a terapia medicamentosa em pacientes de alto risco. Esses estudos multicêntricos randomizados prospectivos demonstram claramente que o CDI reduz significativamente a mortalidade geral e as taxas de morte súbita em pacientes com risco de morte arritmogênica súbita e sugere que o CDI deve ser a primeira escolha para o tratamento de arritmias malignas. Desde a aplicação do sistema ICC através do tórax venoso, em 1996, a China desenvolveu-se rapidamente, até o final de 2000, o CDI foi implantado em 208 pacientes, incluindo o CDI de dupla câmara. No entanto, em comparação com os países desenvolvidos, o número de implantes ainda apresenta uma grande lacuna: com o desenvolvimento contínuo da economia chinesa e a contínua promoção da tecnologia ICD, o tratamento do CDI entrará em um estágio de rápido desenvolvimento na China em um futuro próximo. O projeto e o desenvolvimento do CDI passaram por três etapas: o primeiro estágio do CDI realiza apenas uma resposta de desfibrilação carga-descarga à arritmia ventricular. A segunda fase do ICD adicionou os recursos programáticos de muitos projetos, mesmo com o ritmo de suporte anti-bradicardia. A terceira fase do CDI acrescentou um programa de estimulação anti-taquicardia. Este último trata arritmia ventricular rápida com um nível de tratamento.Para taquicardia ventricular, primeira estimulação anti-taquicardia, ineficaz e / ou conversão para fibrilação ventricular, é aplicado um choque elétrico de baixa energia. Choques de primeiros socorros de alta energia, quando a frequência cardíaca é muito lenta, conforme necessário. Além disso, o CDI possui uma função de armazenamento de informações que armazena pacientes com arritmia ventricular para posterior análise. Além disso, o CDI de câmara dupla (DDD-ICD) também foi aplicado clinicamente. O CDI de câmara dupla aumenta o eletrodo atrial para separar com mais eficácia a câmara superior e a taquicardia ventricular, e pode realizar terapia de estimulação antitaquicardia à taxa de ocupação e fornece um sistema de estimulação de dupla câmara. Todos esses tratamentos podem ser selecionados e parametrizados por programação in vitro. Os produtos equivalentes a essas três etapas são chamados de ICDs de primeira, segunda e terceira geração. A terceira geração do CDI é composta por um gerador de pulsos e um eletrodo de arame. O eletrodo de fio é implantado por via intravenosa, com uma configuração bipolar que consiste de um eletrodo ventricular direito e um eletrodo anular separado para detectar a freqüência cardíaca. Alguns eletrodos transvenosos têm dois eletrodos de desfibrilação e um choque elétrico é feito entre os dois eletrodos. Um eletrodo de placa subcutânea ou um arranjo de eletrodos subcutâneos pode ser adicionado quando o limite de desfibrilação do eletrodo transvenoso é muito alto. Atualmente, a aplicação clínica do CDI tem a função de identificar e tratar taquiarritmias e bradicardias, independentemente do modelo, e todas utilizam o eletrodo transvenoso e a parede torácica. Em 1993, a FDA aprovou oficialmente o sistema ICD de tórax não aberto de terceira geração e, desde 1994, o sistema de desfibrilação monopolar intravenosa tem sido utilizado em aplicações clínicas, sendo atualmente a cirurgia de implante de CDI semelhante ao implante de marca-passo cardíaco. A diferença é que a fibrilação ventricular é necessária para testar o limiar de desfibrilação durante o implante do CDI. O futuro CDI desenvolver-se-á numa direção multifuncional, desde o tratamento atual de arritmia ventricular rápida até várias arritmias, incluindo ventrículo rápido, arritmia atrial, arritmia lenta, insuficiência cardíaca e outros tratamentos. Este dispositivo de terapia multifuncional aumentará o fio do eletrodo intracardíaco para 3 a 4 e se tornará um CDI de 3 ou 4 cavidades. Para pacientes com insuficiência cardíaca e bloqueio interno, o CDI com 3 cavidades ventriculares biventriculares pode ser usado para tratar arritmias e o ventrículo duplo pode melhorar a função cardíaca.Para pacientes com DII e atraso na condução intraventricular, os pacientes com CDI precisam ser implantados. Pode-se usar o CDI de 3 cavidades de câmara dupla Além da desfibrilação ventricular e atrial, a estimulação sincronizada de duplo compartimento também pode prevenir a ocorrência de fibrilação atrial. Além disso, este dispositivo versátil será equipado com um sistema de administração de medicamentos que previne a ocorrência de taquiarritmia ventricular e atrial e tratamento adjuvante da insuficiência cardíaca. Tratar doenças: morte súbita em idosos Indicação 1. Indicações claras de Classe I (1) Parada cardíaca causada por fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular causada por causas não transitórias ou reversíveis. (2) taquicardia ventricular persistente espontânea. (3) pacientes com síncope inexplicada, exame eletrofisiológico cardíaco pode induzir taquicardia ventricular contínua ou fibrilação ventricular, e o tratamento medicamentoso é ineficaz ou intolerante. (4) Taquicardia ventricular não sustentada causada por infarto do miocárdio antigo com insuficiência cardíaca esquerda (fração de ejeção ventricular <0,35), exame eletrofisiológico cardíaco pode induzir taquicardia ventricular contínua ou fibrilação ventricular, não pode ser classificada por tipo 1 anti-ritmo cardíaco Inibidores de drogas anormais. 2. Indicações relativas da classe II (1) síndrome do QT longo congênita ou outras doenças hereditárias familiares, como arritmia causada por displasia atrial direita, síndrome de Brugada, etc. causada por drogas não podem efetivamente controlar arritmias malignas. (2) infarto do miocárdio antigo ou cardiomiopatia combinada com taquicardia ventricular não sustentada causada por insuficiência cardíaca esquerda, exame eletrofisiológico cardíaco pode induzir taquicardia ventricular contínua ou fibrilação ventricular. Contra-indicações 1. Falha em confirmar episódios recorrentes de taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular. 2. Taquicardia ventricular sem fim ou fibrilação ventricular. 3. Taquicardia ventricular persistente que pode ser tratada por cirurgia ou ablação por cateter, tal como taquicardia ventricular idiopática, taquicardia ventricular reentrante em feixe e semelhantes. 4. Arritmia rápida causada por fatores transitórios ou reversíveis. 5. Doença no fim da vida com expectativa de vida ≤ 6 meses. 6. Um transtorno mental significativo que pode ser exacerbado por implante de instrumento ou que não pode ser sistematicamente seguido. 7. Cardiopatia coronariana com disfunção ventricular esquerda e alargamento do QRS, mas sem TV persistente ou não sustentada espontânea ou induzida, que se preparam para cirurgia de revascularização miocárdica de emergência. 8. Função cardíaca grau IV, insuficiência cardíaca congestiva refratária a medicamentos, candidatos a transplante cardíaco. Procedimento cirúrgico Produção de malote Se o CDI for grande, é aconselhável fazer a bolsa entre o peitoral maior e os músculos peitorais menores para evitar danos à pele. Para o eletrodo de desfibrilação sem o estojo, a bolsa pode ser feita no lado esquerdo do tórax ou no lado direito do tórax, o CDI é usado como eletrodo de desfibrilação e o lado esquerdo do tórax é adequado. 2. Insira o eletrodo de fio Perfure a veia subclávia (ou o início da veia) no eletrodo na incisão, ápice no ápice do ventrículo direito, de modo que a extremidade distal do eletrodo na cavidade ventricular direita seja o maior tempo possível, para que a corrente seja maior durante o choque elétrico Cubra o miocárdio e melhore a eficácia. 3. teste de eletrodo O teste do eletrodo inclui amplitude da onda R, limiar de estimulação, impedância de choque e limiar de desfibrilação. A amplitude da onda R é necessária para ser de 5 mV ou mais, o limiar de estimulação é necessário para ser <1,0 V e a impedância é entre 300 e 1200 Ω. Se a posição R da posição do eletrodo ainda não for atendida, é necessário um fio eletrodo em espiral. Depois que o teste acima atender aos requisitos, o fio é fixado e o limite de desfibrilação (DFT) é determinado. Determinar DFT envolve dois passos de indução de fibrilação ventricular e desfibrilação. Existem duas maneiras de induzir a fibrilação ventricular, uma é um choque síncrono de onda T de baixa energia e a outra é um estímulo de corrente alternada. Choque elétrico síncrono de onda T é geralmente preferido, e os malsucedidos mudam para estimulação de corrente alternada. A fibrilação ventricular é induzida por um choque sincronizado com onda T ou corrente alternada com um intervalo de estimulação de 50 (ou 30) ms, e depois testado para DFT. O requisito de energia de saída de desfibrilação bem sucedida é pelo menos 10 vezes menor do que a energia de saída máxima de desfibrilação do CDI.Se o limite de desfibrilação não for atingido, um eletrodo de cavaco subcutâneo ou um eletrodo de matriz de pele devem ser adicionados. Atualmente, a energia de choque máxima da maioria dos ICDs é 34J, portanto, o DFT 24J atende aos requisitos. Antes da indução de fibrilação ventricular, é necessário se preparar para desfibrilação externa.A vantagem de usar o desfibrilador não manual é que ele não destrói as condições assépticas, não precisa mover a cabeça de raio X, a desfibrilação é rápida e pode ser operada passo a passo após a desfibrilação. Anestesia local pacientes com diazepam 20 ~ 30mg antes de fibrilação ventricular induzida, de modo que os pacientes dormem profundamente. 4. Incisão de sutura A incisão pode ser suturada após a DFT atender aos requisitos. Se o DFT for medido pelo ECD, o simulador deve ser retirado e o CDI deve ser colocado no saco capsular, e a sutura deve ser fixada através do pequeno orifício redondo na borda superior do CDI ao músculo peitoral maior na borda superior do saco capsular para evitar deslocamento. Feche o procedimento de diagnóstico / tratamento do CDI e suture os músculos, tecido subcutâneo e camada de pele a camada. 5. Defina e insira os parâmetros de trabalho Após a conclusão da incisão, você precisará redefinir e inserir os parâmetros de funcionamento do CDI. De fato, ao determinar a DFT, também é necessário definir e inserir os parâmetros de trabalho, pois os princípios de configuração são os mesmos, a fim de evitar a repetição, as etapas gerais são as seguintes: (1) Defina a área de trabalho: De acordo com as características de ataque e tratamento da arritmia rápida do paciente, configure 2 a 3 áreas de trabalho (uma área de fibrilação ventricular, 1 a 2 áreas de frequência ventricular). (2) Configurando um programa de diagnóstico rápido de arritmia 1 Defina o limite de frequência para cada área de trabalho A área de fibrilação ventricular é geralmente 200-250 vezes / min. O limiar de frequência da taquicardia ventricular é 10 a 20 vezes inferior à frequência de episódios clínicos, e a diferença de frequência entre as duas regiões de taquicardia ventricular é de pelo menos 20 vezes / min. 2 definir a duração da fibrilação ventricular e taquicardia ventricular, o tempo de reconhecimento inicial de fibrilação ventricular é definido para 18/24 ou 12/16 ciclos cardíacos ou dentro de 5 s, re-identificação é menor do que o reconhecimento inicial, pode ser definido para 9/12. Geralmente, a duração da taquicardia ventricular é de 16 a 20 ciclos cardíacos ou dentro de 5 s. 3 padrões repentinos e estáveis, propensos a taquicardia adicionar padrões repentinos, uma história de fibrilação atrial, além de padrões de estabilidade. 4 Defina os critérios de re-identificação, a duração da arritmia deve ser menor do que o tempo de reconhecimento inicial. (3) estabelecer um programa de tratamento rápido de arritmias 1 fibrilação ventricular só pode ser cardioversão, a primeira energia de choque é 5 ~ 10J maior que a DFT Por razões de segurança, a energia máxima (30 ~ 34J) será usada a partir da 2ª partida, e as últimas 1 ou 2 vezes podem ser usadas para modular o choque elétrico. Sexo. 2 taquicardia ventricular é geralmente tratada com ATP de baixo consumo de energia elétrica choque de alta energia método de escada de choque elétrico. ATP: A taquicardia ventricular de 180 vezes / min ou menos é terminada pelo método ATP O ciclo de estimulação pode ser iniciado com um curto burst A circunferência de estimulação inicia-se em cerca de 80% da circunferência da taquicardia, 4 a 10 por explosão. Pulso, a matriz é diminuída em 10 ms, o perímetro mínimo é limitado a 200 ms e um total de 4 a 5 matrizes é definido. O segundo conjunto de procedimentos de ATP pode usar o modo de estimulação com circunferência decrescente.A circunferência de estimulação começa a partir de 90% da circunferência da taquicardia.A cada burst tem de 3 a 4 pulsos e um total de 3 a 4 matrizes é definido. Pode ser diminuído em 10 ms. Choque elétrico: Depois que o programa é colocado no ATP, a primeira energia é de 1 a 10 J, a segunda é de 5 a 10 J e a terceira energia está disponível pela terceira vez. Os parâmetros de ATP e energia de choque são preferencialmente ajustados com referência aos achados eletrofisiológicos pré-operatórios ou intraoperatórios. (4) Defina os parâmetros do trabalho de estimulação de bradicardia. (5) Defina os parâmetros de trabalho do armazenamento de informações. O armazenamento de ECG consome mais energia.Quando o volume de armazenamento é grande, afeta a vida do CDI (observe os prompts no programador), mas pelo menos o ECG antes de cada episódio de taquiarritmia, o episódio e o processo de finalização devem ser armazenados para analisar o padrão de convulsão e ajuste. Parâmetros de trabalho Depois que o programa de trabalho é inserido, o resultado é impresso e confirmado.

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