Tumor perianal

Introdução ao tumor perianal Os tumores perianais podem facilmente invadir o esfíncter anal e causar sintomas, mas os sintomas precoces tendem a ser inespecíficos e podem ser facilmente ignorados pelos pacientes e médicos, levando a atrasos no diagnóstico. Na população homossexual e bissexual, a incidência de adenocarcinoma anal aumentou significativamente, especialmente em pessoas infectadas pelo vírus da imunodeficiência (HIV). Verificou-se que a incidência de tumores anais está claramente relacionada com a maneira de relação sexual. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,034% Pessoas suscetíveis: homossexuais e bissexuais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: fístula anal

A causa do tumor perianal

(1) Causas da doença

Fator de infecção

A infecção por HPV está associada à ocorrência de verrugas genitais, que podem ter um período de incubação de 40 anos no organismo, o que pode aumentar a incidência de carcinoma de células escamosas.O carcinoma de células escamosas está significativamente associado à história de verrugas genitais. 26,9, o feminino é 32,5), e o carcinoma de células transicionais não tem nada a ver com isso, a detecção por PCR de HPV-DNA (especialmente HPV-16) revelou que mais de 80% dos tecidos do ducto anal de células escamosas eram positivos e o carcinoma de células epiteliais A taxa positiva de pacientes homossexuais masculinos também é de 80% Em pacientes do sexo feminino e homossexuais masculinos, a infecção por HPV é mais comum em tipos altamente carcinogênicos (especialmente HPV-13 e HPV-16) e é mais positiva em tecidos de câncer anal. A reação, enquanto o câncer de pele ao redor do ânus é raramente positivo.É possível observar que o câncer do canal anal é semelhante ao câncer cervical.O HPV está envolvido no tumor e o HPV pode ser detectado no soro de 55% dos pacientes com câncer no canal anal. -16 anticorpo, portanto, o anticorpo HPV-16 pode ser um marcador tumoral para câncer de canal anal, em pacientes do sexo feminino sem verrugas genitais, câncer anal e herpes simplex tipo I (fator de risco relativo 4.1) e Chlamydia trachomatis (chlamydia Ydia trachomatis) (fator de risco relativo 2,3), em pacientes do sexo masculino sem verrugas genitais, está associada à gonorréia (fator de risco relativo 17,2).

Em pacientes infectados pelo HIV, a incidência de lesões intraepiteliais escamosas anais (ASIL) e carcinoma de células escamosas também é alta, e o fator de risco relativo para o câncer anal após a infecção pelo HIV é 84,1 em pacientes homossexuais masculinos. Os não-homossexuais foram 37,8, o fator de risco relativo para câncer anal foi de 13,9 a 27,4 anos antes do surgimento da AIDS, 20% a 45% dos pacientes HIV positivos tinham ASIL, enquanto o epitélio escamoso anal elevado apresentou dano interno. Considerada uma lesão pré-cancerosa, estudos recentes mostraram que a infecção pelo HIV pode contribuir para a infecção pelo HPV e promover a patogênese do HPV, seja em pacientes homossexuais ou bissexuais, e que 93% dos pacientes masculinos HIV positivos O DNA do HPV pode ser detectado em tecidos na região anal, comparado com apenas 61% em casos HIV-negativos.Os dados acima indicam que a infecção pelo HIV é benéfica para a replicação do HPV com propriedades carcinogênicas e HIV pode promover doenças relacionadas ao HPV (como ASIL e carcinoma de células escamosas). ).

2. Fumar

Segundo relatos, o tabagismo tem um efeito sinérgico sobre a patogênese do HPV, mas também há relatos em contrário.Um estudo recente mostrou que o câncer perianal ocorre e fumar em mulheres na pré-menopausa e mulheres com menstruação tardia. Existe uma correlação significativa, não há correlação entre pacientes do sexo feminino e pacientes na pós-menopausa, e especula-se que o papel do tabagismo na patogênese do câncer perianal possa estar relacionado a efeitos antiestrogênicos.

3. O impacto das doenças relacionadas

Estudos mostraram que algumas doenças anorretais benignas estão associadas ao desenvolvimento de câncer perianal, como fístula anal, fissura anal, abscesso perianal e hérnia, e no primeiro ano após a ocorrência dessas doenças benignas, o fator de risco relativo do câncer perianal é alto ( 12,0), seguido por um declínio significativo, outros acreditam que estas doenças podem ser complicações do câncer perianal, mas estudos de caso-controle mostraram que essa possibilidade é pequena.

Além disso, há relatos na literatura de que a busca de saúde, a doença inflamatória intestinal e o câncer perianal têm certa correlação com a procura de saúde, e a imunossupressão após o transplante renal pode aumentar a chance de infecção pelo HPV em 100 vezes, aumentando a incidência de câncer perianal.

(dois) patogênese

1. Características biológicas

O carcinoma espinocelular origina-se do epitélio do canal anal, uma vez que o epitélio do canal anal se origina do ectoderma embrionário, o carcinoma de células escamosas apresenta mais características de adenocarcinoma de pele, enquanto o adenocarcinoma retal apresenta menor desempenho e um tipo carcinogênico forte. O HPV (principalmente HPV-13 e HPV-16) pode se integrar ao DNA das células escamosas do canal anal e, portanto, desempenha um papel importante no desenvolvimento do câncer do canal anal, sendo a integração encontrada em mais de 80% dos cânceres do canal anal. HPV-16.

Atualmente, a predisposição genética não foi encontrada, mas anormalidades gênicas na expressão de p53 e c-myc podem ser detectadas no desenvolvimento do câncer de canal anal.

2. Tipo de histologia

(1) Tipo de tecido: o carcinoma de células escamosas (também conhecido como carcinoma epidermóide) é o tipo mais comum de tecido, representando cerca de 80% dos tumores perianais.A maioria dos tumores ao redor do ânus são epitélio queratinizado e bem diferenciados; Os tumores no canal anal são em sua maioria epitélio não queratinizado e pouco diferenciados, sendo os tumores originados da linha dentada da parte superior do canal anal, em sua maioria, mistas, podendo apresentar adenocarcinoma e carcinoma espinocelular, também conhecido como câncer transicional. , carcinoma basocelular ou derivado da cloaca, esses três termos são na verdade o mesmo conceito, mas o carcinoma basocelular é atualmente o mais comumente usado.

O carcinoma basocelular é responsável por 40% do carcinoma epidermóide anal, mas essa relação pode variar de acordo com os diferentes critérios de avaliação.Na perspectiva clínica e prognóstica, não há correlação entre os dois tipos, portanto o tratamento é basicamente o mesmo. .

No carcinoma basocelular, o carcinoma de pequenas células é altamente maligno, e esse tipo é semelhante ao câncer de pulmão de pequenas células e é facilmente metastático.

O adenocarcinoma anal é raro (geralmente relatado na literatura é de 5% a 10%, até 18%), e os casos relatados na literatura são carcinomas gelatinosos derivados de fístula anal e tumores retais baixos.

(2) Estado pré-cancerígeno: em 80% do carcinoma de células escamosas do canal anal, displasia severa e carcinoma in situ são observados, especialmente o carcinoma de células escamosas derivado da zona transicional perianal é mais comum, o escamoso anal As lesões intra-epiteliais são outra lesão pré-cancerosa, a papulose de Bowen e a doença de Bowen são condições pré-cancerosas comuns.

(3) Classificação da CID-O: A classificação internacional de doenças oncológicas (CID-O) é mostrada na Tabela 1 (códigos correspondentes entre parênteses).

3. tipos especiais

Alguns subtipos raros da área perianal incluem carcinoma de pequenas células, linfoma, melanoma maligno e leiomiossarcoma.O melanoma maligno é responsável por 1% a 4% do câncer perianal, representando 1% a 2% de todos os melanomas malignos. A maioria deles apenas observa a pigmentação ao microscópio e alguns deles são visíveis a olho nu.O melanoma maligno anal é facilmente confundido com o núcleo trombótico, o que facilita o diagnóstico.

4. Classificação histológica

O grau histopatológico do câncer perianal é o seguinte:

G1: bem diferenciado;

G2: diferenciação moderada;

G3: pouco diferenciado;

G4: Indiferenciado.

Prevenção de tumor perianal

Pacientes com sintomas anais, como sangue nas fezes, prurido perianal e desconforto, devem procurar orientação médica imediatamente, identificar a causa, tratar ativamente a doença anal primária e evitar a procrastinação. Para o abcesso perianal que já apareceu, é necessário realizar ativamente o tratamento anti-infeccioso.Depois de o abscesso ser limitado, deve-se realizar a incisão do abscesso e a cirurgia de drenagem para liberar o derrame.

Complicações do tumor perianal Complicações

O abscesso anorretal causado por Escherichia coli ou bactérias anaeróbias é fácil de desenvolver fístula anal.Uma vez que há um buraco com secreção purulenta perto do ânus, é necessário estar alerta para a doença. Para pacientes com baixa constituição e uso a longo prazo de drogas imunossupressoras, devido ao fraco efeito do tratamento anti-infeccioso, a infecção é fácil de espalhar, e até mesmo entrar na circulação sanguínea e bacteremia, pode ocorrer um alto desempenho de febre, portanto atenção clínica deve ser paga.

Sintomas do tumor perianal Sintomas comuns Prurido anal, metástase no sangue e no fígado, gânglios linfáticos inguinais, pus e fezes com sangue

Primeiro, os sintomas

1, os sintomas do câncer perianal são na sua maioria inespecíficos, sangue comum nas fezes, prurido e desconforto perianal, sintomas freqüentemente aparecem intermitentemente, não é fácil fazer com que os pacientes estejam alertas, 70% a 80% do câncer perianal foi inicialmente diagnosticado como doença benigna, A doença de Bowen é frequentemente acompanhada por coceira persistente do ânus.Os pacientes de Paget podem ser assintomáticos, mas também podem ser expressos como prurido perianal e eritema hemorrágico.O câncer perianal é frequentemente associado à doença de Paget, leucoplasia, fissura anal, fístula anal, escarro e outras doenças. Portanto, o diagnóstico de câncer perianal é muitas vezes difícil e erroneamente diagnosticado, por isso o diagnóstico precoce não é possível, o que faz com que a doença se desenvolva mais rapidamente (60% a 70% dos pacientes têm diâmetro maior que 4 cm). Além das alterações nos hábitos intestinais, isso sugere que o dano à lesão é mais pronunciado e que a incontinência anal ou a fístula retal-vaginal podem ocorrer durante a progressão.

2, câncer do canal anal é principalmente úlcera de infiltração do canal anal, a borda da úlcera é um pouco mais difícil, no canal anal superior, o tumor pode às vezes ser polipoide, mas as alterações invasivas ainda podem ser vistos na periferia.

3, o tumor que ocorre no canal anal inferior frequentemente progride rapidamente, os sintomas são óbvios, a massa óbvia é visível no ânus, ou a massa está localizada na parte posterior da vagina, geralmente envolvendo o ânus, o reto distal e outros tecidos adjacentes (como a vagina, próstata etc. ), em 15% a 20% dos pacientes, o tumor pode envolver o espaço retal pélvico, que pode se manifestar como abscesso ou espasmo perianal.

4, o câncer perianal também pode ser visto na linfadenopatia inguinal, às vezes o primeiro desempenho, o paciente pode não ter nenhum sintoma no momento, mas a linfadenopatia inguinal é diagnosticada como linfadenopatia inflamatória ou hérnia e retardar o tratamento oportuno do câncer perianal .

5. Casos individuais desenvolveram metástases hepáticas quando diagnosticadas como câncer perianal.

Em segundo lugar, o estadiamento clínico

Padrão de preparo

(1) Determine a localização

Os tumores perianais incluem principalmente dois tipos clínicos de tumores do canal anal e tumores ao redor da margem anal.No entanto, os limites desses dois locais e tumores às vezes são difíceis de distinguir, portanto, os dados atuais podem não ser relatados. Faça o mesmo.

De acordo com o padrão da União Internacional Contra o Câncer / American Joint Committee on Cencer (IUAC / AJCC), a região marginal anal refere-se à mucosa da pele e do canal anal (de acordo com a International Union Against Cancer / American Joint Committee on Cencer, IUAC / AJCC). A membrana mucosa do canal anal) ou a conexão da zona ligeiramente distal.

O canal anal refere-se à área do anel anorretal à margem anal.A borda do ânus é deformada pelo esfíncter interno para tornar a membrana mucosa dentada.inclui o epitélio de transição e a linha dentada, mas o ânus Os dois lados da zona marginal não estão claramente definidos, e a duração da transição anal não é exatamente a mesma, seja na linha denteada ou sob a linha denteada.

(2) método de estadiamento

Existem muitos métodos para o estadiamento do câncer do canal anal, mas não há um estadiamento uniforme.O estadiamento clínico baseia-se principalmente na profundidade da infiltração tumoral pós-operatória, o estadiamento ultrassonográfico (proposto em 1991) baseia-se principalmente em imagens de reconstrução ultra-sonográfica e de acordo com o tamanho do tumor. As condições volumétricas e linfonodais perianais determinam a profundidade da invasão, o padrão IUAC / AJCC considera os tumores na região marginal do ânus como sendo câncer de pele.

(3) estadiamento TNM do câncer de pele perianal.

(4) estadiamento tumoral da zona marginal anal.

(5) estadiamento TNM do câncer de canal anal.

2. Julgamento do estágio clínico

(1) Base do estadiamento clínico

O estágio clínico correto depende de exames razoáveis ​​e corretos, sendo o exame digital anorretal e o exame retal de grande valor na compreensão da localização e tamanho dos tumores perianais.A palpação dos tecidos circunvizinhos pela vagina é muito infiltrativa para entender se as lesões estão infiltradas. É útil, especialmente para julgar se há alguma invasão do lado reto vaginal e se há linfadenopatia.Se o paciente sente dor durante o exame, pode ser considerado sob anestesia, biópsia por aspiração com agulha fina também é viável para linfonodos inguinais inchados. Para lesões altamente suspeitas, se os resultados da punção forem negativos, uma biópsia cirúrgica deve ser realizada.

(2) Estágio clínico do câncer de canal anal

A ultrassonografia endoscópica (EUS) pode entender a profundidade da invasão da lesão e dos linfonodos circundantes.De acordo com o diagnóstico cirúrgico, a profundidade da invasão do tumor é freqüentemente afetada pelo grau de edema e inflamação tecidual, e pode haver alguns erros.EU é mais preciso e mensurável para o julgamento do estágio. O tamanho dos gânglios linfáticos, se os linfonodos forem maiores que 1 cm, pode ser considerado uma manifestação de metástase e, além disso, uma biópsia por aspiração com agulha fina pode ser realizada nos linfonodos aumentados.

Embora a EUS seja usada principalmente para estudos de estadiamento, a fim de tornar o estadiamento mais preciso, às vezes é necessário confiar em outros testes, como a ultrassonografia transvaginal, para determinar se a parede vaginal retal é violada.

TC abdominal e pélvica pode ajudar a entender se o fígado, os órgãos pélvicos, os gânglios linfáticos intraorbitais, etc. têm metástase, a ressonância magnética é mais precisa do que a TC, além disso, o exame radiológico é às vezes necessário.

(3) ressegmentação

Após o término do tratamento, recomenda-se a realização de avaliação endoscópica clínica e transanal, de grande valor para a compreensão de recidiva ou afinidade.Na ultrassonografia endoscópica transanal, a tolerância do paciente é pobre devido à fibrose anal. Neste momento, muitas vezes é difícil distinguir entre recorrência do tumor e diferenciação da cicatriz.

Após a radioterapia, a biópsia não é recomendada, pois os tumores perianais tendem a se desvanecer lentamente (às vezes 2 meses) e a radioterapia também é propensa a danos por radiação.Se a biópsia for realizada, pode causar fístula anal crônica; Um exame clínico cuidadoso deve ser realizado.Se houver suspeita de recidiva, uma biópsia multi-local pode ser considerada.Se o paciente tiver dor significativa, esses testes devem ser realizados sob anestesia.

Exame do tumor perianal

1. O significado clínico do teste CEA é muito limitado, a taxa positiva não é alta e o nível de aumento não está diretamente relacionado ao desenvolvimento e estadiamento do tumor, podendo ser útil para diagnosticar metástase hepática e monitorar a recorrência tumoral. A expressão do antígeno do carcinoma espinocelular é encontrada no câncer de canal anal. Maior sensibilidade e especificidade, mas não relacionadas ao estágio do tumor, aplicação clínica limitada, detecção do antígeno do HPV, etc., seu valor clínico necessita de mais estudos.

2, quaisquer lesões suspeitas ao redor do canal anal e ânus deve ser biópsia, biópsia também é encontrada nos gânglios linfáticos suspeitos inguinais, exame histológico também pode distinguir entre o carcinoma de células escamosas do canal anal e adenocarcinoma, para alguns pacientes com dor óbvia, precisam ser anestesiados A biópsia por agulha inferior também é viável para linfonodos inguinais inchados, e para lesões altamente suspeitas, se os resultados da punção forem negativos, uma biópsia cirúrgica deve ser realizada.

3, utilizando modernos métodos de imagem, como o fígado B-ultra-som, tomografia computadorizada e exame de raio-x do pulmão é fácil de encontrar se há fígado, metástase pulmonar, mas também mais preciso.

Diagnóstico e diagnóstico de tumor perianal

Critérios diagnósticos

O diagnóstico desta doença depende do canal anal, do exame retal e da biópsia e, devido à localização superficial do câncer de canal anal, há muitos sintomas de sangramento precoce, dor e massa, sendo mais fácil encontrar a lesão na fase inicial do exame retal. Entenda se há lesões perianais, e faça julgamentos básicos sobre a localização e tamanho da lesão.Para quaisquer lesões suspeitas na área perianal, a biópsia deve ser realizada.A palpação do tecido circundante pela vagina é muito útil para entender se a lesão está infiltrada. Em particular, é de grande valor julgar a presença ou ausência de invasão do reto e da vagina.

No exame anorretal, uma estenose circular pode ser encontrada, e o paciente pode ter dor evidente, portanto, pode ser realizada sob anestesia geral, se necessário, e também se há metástase dos linfonodos ao redor do reto e se os linfonodos da região inguinal são facilmente acessíveis. No entanto, seu significado clínico é difícil de avaliar no estágio inicial.No câncer perianal, cerca de um terço dos pacientes pode ter linfadenopatia inguinal, e 50% dos linfonodos podem ser úteis para o diagnóstico de patologia tumoral.

A maioria dos pacientes tem hemorróidas externas, fístula anal e abscesso perianal, e quando esses sintomas aparecem, eles são frequentemente confundidos com o desempenho das doenças benignas mencionadas acima, mas não são tratados prontamente, atrasam o diagnóstico e a taxa de diagnósticos errôneos de iatrogênicos também é alta. 20%, a principal razão é que quando um câncer de canal anal é visto, o exame retal não é realizado ou porque o médico não tem conhecimento de câncer de canal anal, o tumor maligno é diagnosticado erroneamente como uma doença benigna e nenhum exame histopatológico é realizado. Clinicamente, as lesões benignas também devem ser biopsiadas rotineiramente para confirmar o diagnóstico: cerca de metade dos pacientes foram atrasados ​​dos sintomas primários para o diagnóstico por um mês, e cerca de 1/4 dos pacientes foram atrasados ​​por 6 meses. O paciente tornou-se um tumor progressivo (T3 a T4) quando diagnosticado como câncer de canal anal.

Diagnóstico diferencial

A doença deve ser identificada com as seguintes doenças:

Fístula anal

A doença se manifesta como uma série de criaturas em forma de foice ao redor da margem anal, que variam em tamanho e também podem se estender até a extremidade inferior do canal anal, mas há pele normal entre as lesões e não há úlcera na lesão.

2. prurido anal

A pele perianal de pacientes com coceira anal crônica é extensamente espessada, às vezes com pequena erosão da pele anal, mas as lesões são extensas, mas não erosivas.

3. Úlceras não específicas

Pode ocorrer em torno do ânus e afetar o canal anal, a causa não é clara, a pele pode ter úlceras, mas a lesão é superficial, a borda é levemente elevada, a biópsia pode confirmar que não é um tumor.

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