Bronquiectasia em idosos

Introdução à expansão brônquica em idosos Bronquiectasia refere-se à expansão persistente e deformação da luz brônquica no pulmão.Devido à inflamação crônica do brônquio e seus tecidos circundantes e obstrução brônquica, a estrutura do tecido da parede brônquica é severamente patologicamente danificada. Reconstrução fibrosa da parede, expansão brônquica anormal, manifestações clínicas de tosse crônica, um grande número de hemoptise purulenta ou repetida e outros sintomas, fibrose pulmonar avançada, enfisema, doença cardíaca pulmonar, insuficiência respiratória e assim por diante. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,0053% Pessoas suscetíveis: os idosos Modo de infecção: não infecciosa Complicações: insuficiência respiratória crônica, doença cardíaca pulmonar crônica, abscesso pulmonar, choque hemorrágico

A causa da bronquiectasia em idosos

Infecção bacteriana (30%):

A bronquiectasia é secundária a bronquite crônica, pneumonia brônquica após sarampo e coqueluche, tuberculose e inalação de corpo estranho, tumores, etc. No passado, a coqueluche e o sarampo eram as causas mais comuns, atualmente os bacilos Gram-negativos estão infectados e há bactérias pneumocócicas. , Staphylococcus aureus e bactérias anaeróbias, devido à infecção repetida do trato respiratório causada por inflamação supurativa crônica da parede brônquica, dano às várias camadas da parede brônquica, incluindo músculo liso, fibras de colágeno, fibras elásticas e cartilagem e outras importantes estruturas de suporte da parede brônquica Ao mesmo tempo, a inflamação crônica e a fibrose do tecido pulmonar ao redor dos brônquios, a parede do tubo, bem como o aumento da pressão intraluminal durante a tosse e inalação e a atração da pressão negativa do tórax levam à expansão anormal a longo prazo do brônquio, que pode ser um tumor. As conseqüências da inalação de corpo estranho ou extravascular extranodal de compressão dos gânglios linfáticos, eles podem levar a infecção do tecido broncopulmonar distal ou atelectasia obstrutiva, o lobo médio brônquica delgado, rodeado por aglomerados de gânglios linfáticos, muitas vezes inchados por linfadenite Brônquica, causando atelectasia no pulmão direito, infecção repetida, chamada de síndrome da folha média, locais de predilecção bronquiectasia, a contracção do tecido fibroso puxador de tuberculose ou tuberculose endobrônquica obstrução provocando estenose, pode resultar na broncodilatação.

Defeitos de desenvolvimento congênitos e hereditariedade (20%):

Tal como o broncodilatador traqueal gigante, pode ser devido a cartilagem do músculo liso brônquico e displasia da fibra elástica, estrutura da parede fraca e baixa elasticidade, hipoplasia da cartilagem ou fibra elástica insuficiente, resultando em elasticidade fraca ou fraca da parede local, acompanhada por Sinusite paranasal ou transposição visceral (coração direito), conhecida como síndrome de Kartagener, fibrose cística é devido ao fraco desenvolvimento do tecido pulmonar periférico, pequenos bronquíolos são colunares, dilatação cística, glândulas mucosas brônquicas secretam uma grande quantidade de muco Provoca obstrução de atelectasias e infecção secundária, levando a bronquiectasias, doença que freqüentemente é uma complicação pulmonar da fibrose cística pancreática autossômica recessiva, além de alguns pacientes com deficiência hereditária de X-antitripsina. Pode estar associado a bronquiectasia.

Disfunção imunológica (20%):

Imunodeficiência, como hipogamaglobulinemia induzida infecções respiratórias recorrentes, pode causar bronquiectasia, além de inalação de gases corrosivos, como amônia ou NO2, danos à traqueia, infecção secundária após mucosa brônquica também pode causar bronquiectasia.

Patogênese

Patologia: a bronquiectasia inflamatória geral ocorre em um segmento pulmonar e pode ocorrer em múltiplos segmentos pulmonares em ambos os lados.A maioria dos brônquios afetados está relacionada à drenagem deficiente, portanto as folhas inferiores são maiores que as folhas superiores e as inferiores inferiores são delgadas e alongadas. A traquéia principal tem um ângulo grande e é comprimida pelos vasos sangüíneos do coração e a drenagem não é suave, portanto a dilatação brônquica do lobo inferior esquerdo é mais comum.A abertura brônquica do lobo inferior é adjacente à abertura brônquica lingual e a segunda se expande simultaneamente. Não é incomum ver que o lobo médio direito é delgado e possui três grupos de linfonodos distribuídos dentro e fora do quadro e que quando a infecção ocorre, os linfonodos aumentam o lobo médio e ocorre a atelectasia, freqüentemente levando a bronquiectasias.O local de bronquiectasia e tuberculose induzida pela tuberculose O local de predileção é consistente e mais comum no segmento posterior do lobo superior.

A forma da bronquiectasia é dividida em cística e colunar e muitas vezes mista.A bronquiectasia produzida no estágio de desenvolvimento brônquico é em sua maioria cística.A expansão da inflamação secundária à idade adulta é principalmente colunar.A típica alteração patológica é a destruição do tecido da parede brônquica. O lúmen resultante é deformado, aumentado, e pode ser afundado. A cavidade contém uma grande quantidade de secreções.O epitélio da parede é muitas vezes aguda, inflamação crônica e ulceração, infiltração de células inflamatórias, metaplasia escamosa de células epiteliais colunares mucociliar brônquicas, em forma de taça Hiperplasia das células e glândulas mucosas, várias camadas de destruição do tecido da parede brônquica, ou apenas fragmentos de músculo e cartilagem incompletos, muitas vezes acompanhada de telangiectasia ou artéria brônquica e dilatação do ramo terminal da artéria pulmonar e anastomose, a formação de hemangioma, hemoptise maciça repetida Quando ocorre uma infecção na bronquiectasia, a inflamação pode se espalhar para o tecido pulmonar adjacente, causando pneumonia brônquica e alterações com bronquite crônica.

Fisiopatologia: As alterações fisiopatológicas da bronquiectasia dependem do número de lesões brônquicas e das lesões parenquimatosas concomitantes.A função respiratória dos idosos declina gradualmente com a idade, e a capacidade vital (CV) e a capacidade vital forçada (CVF) são significativamente reduzidas devido a A elasticidade do tórax e pulmões dos idosos está enfraquecida, e fatores como diminuição da musculatura respiratória causam aprisionamento precoce da via aérea periférica, a CV de 70 anos é reduzida em 40% e o volume de 90 anos é reduzido em 50%, enquanto o gás residual funcional (FRc) A razão de gás residual (RL) e / TLe está aumentando, a elasticidade pulmonar é reduzida, a resistência das vias aéreas é aumentada, a distribuição de gás é desigual ea proporção de fluxo sanguíneo ventilado (VA / Q) é facilmente desequilibrada, portanto, mesmo na fase inicial, a lesão é leve e limitada. A função respiratória pode ser alterada, manifestando-se como discreta disfunção ventilatória mista e, à medida que a extensão da lesão se expande, aumenta a disfunção ventilatória obstrutiva, sendo grave e extensa e caracterizada por disfunção ventilatória mista obstrutiva por secreção. A substância permanece na luz brônquica, o que agrava ainda mais a inflamação e pode ser acompanhada de broncoespasmo.A distribuição do gás inalado é desigual.A ventilação alveolar do tecido pulmonar na área de bronquiectasias é reduzida, e o fluxo sanguíneo é muito alto. Menos restrito, ventilação, diminuição da relação fluxo sangüíneo, movimento pulmonar, shunt venoso e disfunção alveolar difusa levam à hipoxemia, quando a lesão se desenvolve mais, a fibrose pulmonar piora gradualmente, os capilares alveolares são extensivamente destruídos, a resistência à circulação pulmonar aumenta A hipoxemia causou espasmo arteriolar pulmonar, hipertensão pulmonar, aumento do fluxo sanguíneo para o coração direito da veia brônquica, aumento da carga cardíaca direita, insuficiência cardíaca direita, hipertrofia ventricular direita e outras doenças cardíacas pulmonares.

Prevenção de broncodilatação idosos

O estado adotou uma série de medidas de saúde pública para prevenir doenças e promover a saúde, devendo ser tomadas as seguintes medidas preventivas para essa doença.

Primeiro, realizar educação em saúde, melhorar o nível imunológico da população, prevenir doenças, organizar a vacinação, eliminar fatores predisponentes, melhorar a saúde, melhorar a resistência a doenças, prestar atenção a uma dieta e alimentação razoáveis, realizar exercícios físicos, cultivar bom comportamento e vida Maneiras; manter uma boa mentalidade e adaptabilidade social, proteção ambiental, tomar medidas de proteção contra a atmosfera, água, solo, alimentos, formular leis de proteção ambiental e padrões de saúde, criar e manter um ambiente natural e social propício à saúde física e mental, reduzir Fatores da doença, após 1992, a China formulou a "Agenda 21 da China", que garantiu a implementação de estratégias de desenvolvimento sustentável na China, e fez com que as pessoas percebessem a importância da relação entre a sobrevivência humana e a proteção ambiental.

Em segundo lugar, a prevenção pré-clínica deve ser feita, ou seja, o trabalho preventivo para detecção precoce e diagnóstico precoce da detecção precoce na fase inicial da doença para controlar o desenvolvimento e deterioração da doença, prevenir a recorrência da doença ou tornar-se crônica e realizar exames regulares e detecção precoce. E diagnóstico, como sarampo, coqueluche, vacina BCG, etc, deve ser precoce isolamento e tratamento precoce para pacientes com tuberculose, e uso racional de antibióticos através de médicos, tratamento de sinusite crônica paranasal e amigdalite, preste atenção para prevenir a inalação de corpo estranho da traquéia, uma vez Verificou-se para ser removido imediatamente por broncoscopia de fibra óptica.

Para prevenir e tratar bronquite, os pacientes com doenças existentes devem prevenir ou reduzir a ocorrência de infecções do trato respiratório, manter a permeabilidade das vias aéreas e a drenagem do escarro, o uso racional de antibióticos, a localização limitada das lesões e o tratamento repetido da hemoptise devem ser tratados com ressecção cirúrgica.

Fatores de risco e intervenções: Em termos de função fisiológica, idosos com idade, função orgânica declina gradualmente, o mecanismo regulatório do corpo é reduzido, a fisiologia respiratória se manifesta em reflexos de defesa enfraquecidos, como reflexo da tosse, declínio da imunidade mediada por células, brônquios O movimento ciliar é enfraquecido, aumentando a chance de infecção respiratória, a elasticidade dos pulmões e tórax é enfraquecida, a retração elástica torácica e pulmonar enfraquece, o colapso alveolar em torno dos pulmões, o shunt anatômico aumenta, o fluxo ventilado é desproporcional, a resistência das vias aéreas é aumentada ea distribuição de gás é desigual. Fibrose de tecido pulmonar mais velho, redução do leito capilar, diminuição da difusão, todos causam declínio da função respiratória, hipóxia corporal, declínio da função de defesa, psicologicamente, nos últimos anos devido a mudanças no ambiente familiar e social e outros fatores, mostrarão propriedades diferentes Transtornos comportamentais, como solidão e desconfiança, inferioridade, depressão e instabilidade emocional.

Estabelecer uma organização de cuidados e apoio para toda a sociedade e implementar o atendimento integral, não apenas para doenças, mas também para a influência de fatores como o ambiente material, espiritual, social e natural, incluindo toda a vida feliz dos idosos, inclusive através da organização de idosos. Atividades estilísticas para atividades mútuas de saúde e bem-estar, assistência mútua e ajuda mútua.

Intervenção comunitária: Em primeiro lugar, estabelecer e melhorar os registros de saúde e gestão do sistema de idosos, investigar o estado de saúde e qualidade de vida dos idosos na comunidade e o conteúdo dos serviços necessários, e realizar uma análise científica dos dados obtidos a partir da pesquisa. E avaliação, com base nisso, estabelecer um registro de saúde para os idosos e, ao mesmo tempo, através do cadastramento e construção do idoso na comunidade, o exame de saúde, sua capacidade de autocuidado, idade e doença, respectivamente, dar acompanhamento de atenção diferenciado, a implementação Gestão do sistema hierárquico e fornecer uma série de medidas de cuidados de saúde contínuos de educação em saúde, aconselhamento psicológico para internação tratamento ambulatorial, cuidados de vida diária, etc. Ao mesmo tempo, estabelecer uma rede de saúde social de velhice saudável, gestão de sistema comunitário de idosos precisa todos os setores da sociedade Apoio e cooperação, os médicos comunitários devem assumir a responsabilidade principal e precisam trabalhar com os departamentos de saúde e não saúde na comunidade para estabelecer e melhorar a rede de saúde da comunidade idosa.Além do departamento de saúde, todos os níveis de governo da central para os governos locais estabeleceram escritórios de trabalho para idosos. Coordenar e apoiar o atendimento geriátrico.

Complicações da bronquiectasia em idosos Complicações Insuficiência respiratória crônica Doença cardíaca pulmonar crônica Abscesso pulmonar Choque hemorrágico

1. Insuficiência respiratória crónica e bronquiectasia de doença cardíaca pulmonar crónica devido a repetida infecção supurativa das vias respiratórias, a fase tardia é frequentemente extensivamente destruída pelas suas estruturas próprias e distais, resultando em diminuição da função ventilatória alveolar eficaz, hipóxia e / ou A hipercapnia, desenvolvida em insuficiência respiratória, seguida de hipertensão pulmonar, hipertrofia ventricular direita e desenvolvimento de doença cardíaca pulmonar crônica, que é a principal causa de morte de bronquiectasias, deve ser ativamente prevenida.

2. Pulmão broncodilatação abscesso, por um lado, devido à estrutura original danos, há uma infecção persistente, com base nesta infecção local é difícil de controlar, é fácil levar a necrose do tecido pulmonar, a formação de abscesso; por outro lado, devido a longa permanência do trato respiratório inferior As alterações patológicas, sintomas respiratórios continuam a ocorrer, propenso a inalação de colônias do trato respiratório superior (especialmente bactérias anaeróbias), levando a abscesso pulmonar, devido à aplicação de antibióticos eficazes, a ocorrência de abscesso pulmonar diminuiu.

3. Bronquite séptico por abscesso de órgãos adjacentes ou distantes ou abscesso pulmonar e outra disseminação local, podem causar pleurisia, empiema, pericardite ou circulação sangüínea menstrual para atingir o órgão não-separado, abscesso metastático no cérebro, devido ao uso disseminado de antibióticos, Tais complicações são agora raras.

4. Choque ou asfixia em pacientes a longo prazo hemoptise grande, podem ser combinados com choque hemorrágico ou asfixia, além da aplicação ativa de drogas hemostáticas na medicina interna, para manter a permeabilidade das vias aéreas, muitas vezes precisam embolização da artéria brônquica de emergência e outro tratamento intervencionista.

Bronquiectasia em idosos Sintomas comuns Dois pulmões aumentam o apetite, sibilância sanguinolenta, fadiga, expectoração purulenta, infecção repetida, cianose, ruptura, infecção secundária, infecção secundária

O curso da doença é principalmente crônica, tosse a longo prazo, tosse, hemoptise repetida pode ser de até 10 anos, a idade de início é principalmente em crianças ou jovens, a maioria dos pacientes tem sarampo, história de coqueluche ou pneumonia brônquica na infância, e muitas vezes têm trato respiratório inferior recorrente Infecção, os primeiros sintomas de algumas doenças podem não ser óbvios, e a doença é suspeita devido à hemoptise.

A gravidade dos sintomas clínicos está relacionada à gravidade das lesões brônquicas e ao grau de infecção, aumentando gradativamente devido a infecções repetidas, aumentando dia a dia a quantidade de tosse e expectoração, por vezes até 100-500 ml por dia, se houver infecção anaeróbica, expectoração e convulsão O gás tem um odor.No caso de infecção secundária, o paciente tem febre, falta de apetite e outros sintomas sistêmicos.Espeito típico de escarro coletado em garrafas de vidro pode ter características estratificadas.A camada superior é espuma, o muco suspeito inferior, e a camada inferior é tecido necrótico. Precipitado.

Alguns pacientes com hemoptise repetida como as principais manifestações clínicas, representando 50% a 70%, hemoptise varia muito, graus variados, de escarro com sangue para um grande número de hemoptise, hemoptise e faixa de gravidade da doença não é necessariamente consistente, alguns pacientes Hemoptise repetida como o único sintoma, geralmente sem tosse, catarro e outros sintomas respiratórios, clinicamente conhecido como "broncodilatação seca", comum em bronquiectasias tuberculosas, lesões no brônquio superior, a drenagem brônquica é melhor.

Infecções repetidas podem causar sintomas de envenenamento sistêmico, como febre intermitente, fadiga, perda de apetite e anemia, podendo ocorrer em casos graves, falta de ar e cianose.

Bronquiectasias precoces e leves podem ser observadas sem sinais óbvios.Quando a lesão é infecção grave ou secundária, as lesões podem ter sons percussivos e vozes úmidas fixas.Às vezes, elas podem cheirar a sibilância.Pessoas com tosse e grande e purulenta podem ter dedos balançando. (dedo do pé).

Exame de bronquiectasia em idosos

Um grande número de neutrófilos pode ser visto no esfregaço de expectoração, por exemplo, esfregaço pode ser visto como coloração de Gram, e os principais patógenos são pneumococos, Haemophilus influenzae, etc. Pseudomonas aeruginosa também é uma bactéria comum. Outros ainda são visíveis Staphylococcus aureus, bactérias anaeróbias e micobactérias não-tuberculosas.

1. Filme liso da caixa do raio X

Não é um método de exame específico para bronquiectasia.A bronquiectasia é causada por espessamento da parede brônquica e espessamento do tecido conjuntivo circundante.É caracterizada por aumento da textura, espessamento e desordem da área da lesão.Se houver retenção de secreção no brônquio dilatado , é espessamento colunar, bronquiectasias císticas mais pesadas pode ser visto no filme simples, a sombra de cabelos crespos distribuídos ao longo do brônquio, infecção secundária pode ser visto na sombra do cabelo curto, devido a bronquiectasia, muitas vezes acompanhada de inflamação intersticial, por isso nos pulmões O aumento da textura é acompanhado por uma alteração de rede.Geralmente, pacientes com bronquiectasias não apresentam alterações anormais na radiografia de tórax, e não há especificidade.Mesmo se as características de bronquiectasias acima mencionadas forem alteradas, a gravidade da bronquiectasia não pode ser determinada de acordo. , natureza e extensão das lesões.

2. Angiografia do lipiodol brônquico

A gravidade, localização e extensão do diagnóstico de bronquiectasias, o tipo de lesão, é a base mais importante para o diagnóstico de bronquiectasias, tem um significado positivo para o âmbito da cirurgia e ressecção, para satisfazer a angiografia e evitar complicações, é necessário. Um bom efeito anestésico deve ser obtido durante a angiografia, para que os pacientes possam cooperar bem. Crianças com menos de 10 anos não são fáceis de cooperar, por isso não é adequado para esse exame.A viscosidade do agente de contraste de óleo de iodo deve ser perfeita. Quando o óleo iodado penetra facilmente nos alvéolos, se for muito espesso, os bronquíolos são mal preenchidos, o que afetará a exatidão da leitura.A quantidade adequada de pó de sulfonamida deve ser ajustada para tornar a viscosidade apropriada.Agora a angiografia do óleo brônquico iodado pode ser claramente diagnosticada, os sintomas são leves. Os pacientes que não estão agendados para ressecção cirúrgica, ou que se estimam ter lesões graves, especialmente casos bilaterais, disfunção cardíaca e cardiopulmonar, não devem ser tratados com angiografia de óleo de iodo brônquico para evitar dores e acidentes desnecessários.

Varredura 3.CT

Nos últimos anos, a TC de alta resolução aplicada à clínica pode diagnosticar com precisão a bronquiectasia, e substitui gradualmente a tendência da broncografia.A TC do pulmão é típica para pacientes que não são adequados para broncografia e sintomas clínicos.Os pacientes suspeitos de bronquiectasia bilateral, O exame de tomografia computadorizada pode fornecer o escopo de lesões e lesões.De acordo com alguns estudiosos, a sensibilidade do diagnóstico de bronquiectasia por TC é de 63,9% -97,0%, a especificidade é de 93% -100% e a espessura da camada é de 0,5mm ou 1,0. A varredura de alta resolução com varredura de camada é mais fácil de encontrar bronquiectasias do que a varredura convencional, a camada fina pode reduzir o efeito de volume, a alta resolução torna a imagem mais clara, a tomografia pulmonar pode diagnosticar o segmento pulmonar e bronquiectasias sub-segmentadas, bronquiectasias difíceis de diagnosticar Resolução CT pode mostrar brônquio de 2mm de diâmetro, <1mm brônquio não pode ser exibido, é mais fácil distinguir entre bronquiectasias císticas e colunares, o tipo de bronquiectasia e a presença ou ausência de infecção e a presença ou ausência de secreções nos brônquios pode ser diferente, bronquiectasia colunar Quando há uma coluna de muco ou infecção, é uma imagem de alta densidade colunar ou nodular.Quando não há secreção no lúmen, é em forma de anel. Imagens elipsoidais ou tubulares, o diâmetro do tubo brônquico é freqüentemente maior que o da artéria pulmonar acompanhante, e a parede é espessada, a bronquiectasia cística é caracterizada pela maioria da distribuição, e a cavidade lisa dentro e fora da parede muda, e o nível líquido é geralmente visível. Localizada no campo pulmonar, a bronquiectasia causada pela tração das lesões pulmonares freqüentemente leva à distorção brônquica, muitas vezes acompanhada de consolidação dos pulmões ou segmentos.

Diagnóstico diferencial de diagnóstico de bronquiectasia

Critérios diagnósticos

Para pacientes com tosse, tosse e escarro a longo prazo e repetidos agravamentos de hemoptise intermitente, deve-se considerar a possibilidade de bronquiectasia, e os radiogramas de tórax mostram sinais de "duplo trajeto", alterações de alta densidade ou císticas em forma de anel. Pode basicamente fazer um diagnóstico clínico de bronquiectasia.Para pacientes suspeitos, TC de tórax (especialmente TCAR) é um dos métodos diagnósticos não invasivos importantes.

Para aqueles que são difíceis de diagnosticar ou considerar a cirurgia, a broncografia seletiva continua sendo o padrão ouro para o diagnóstico, e a menos que seja tomada uma decisão para determinar o plano de tratamento, a broncografia geralmente não é considerada.

A broncoscopia não pode ser usada para o diagnóstico de bronquiectasias, mas é benéfica para hemorragia clara, obstrução e obstrução da obstrução das vias aéreas, podendo também ser utilizada para broncoscopia para broncografia seletiva e biópsia da mucosa brônquica ou nasal. A microscopia eletrônica confirmou a presença ou ausência de anormalidades nos cílios.

A imagem dos seios paranasais pode determinar se os pacientes com bronquiectasias têm sinusite paranasal, o que é útil para o diagnóstico da síndrome da imobilidade ciliar.

Outras culturas, como escarro ou secreções brônquicas, podem determinar com precisão microrganismos patogênicos e têm um papel importante na seleção de antibióticos.

Diagnóstico diferencial

A bronquiectasia deve ser uma lesão pulmonar irreversível que deve ser diferenciada de algumas doenças com sinais clínicos, sinais e alterações de imagem similares, principalmente com as seguintes doenças.

1. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) Ao contrário da bronquiectasia, a doença pulmonar obstrutiva crônica geralmente tem história de tabagismo ou exposição a poeira nociva ou história ocupacional, sendo caracterizada clinicamente por tosse crônica, tosse e muco branco. O escarro purulento é raro, raramente a hemoptise, a função pulmonar é a disfunção ventilatória obstrutiva, a TCAR frequentemente encontrou sinais de enfisema no lobo central.

2. Abscesso pulmonar freqüentemente tem uma história de início agudo, as manifestações iniciais de febre alta, tosse e tosse, um grande número de expectoração de pus, etc., exame de imagem torácica pode ser visto em sombras locais de alta densidade inflamatória, que têm vazios e nível líquido, lesões geralmente aparecem Cabelo, localizado principalmente no segmento posterior do lobo superior direito, o segmento dorsal do lobo inferior ou segmento basal posterior do lobo inferior, o tratamento anti-infeccioso ou baixa eficácia não foi dada a tempo, e a cavidade foi de parede espessa com hiperplasia crônica de tecido fibroso. .

3. Tuberculose é comum à tarde, febre baixa, sudorese noturna, perda de peso e fadiga e outros sintomas de tuberculose; lesões pulmonares estão localizadas principalmente no pulmão superior ou parte inferior das costas, a voz úmida da lesão é mais comum após a tosse; , infiltração e vazios e outras manifestações, teste de tuberculose do escarro positivo pode ser diagnosticado.

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