Endocardite em idosos

Introdução à endocardite em idosos A endocardite em idosos também é dividida em duas categorias: infecciosa e não infecciosa, sendo a primeira mais comum, portanto, este artigo enfoca somente a endocardite infecciosa (EI). Na endocardite infectada por estreptococos, observou-se que o tipo de Streptococcus varia com a idade, por exemplo, pessoas entre 35 e 55 anos são frequentemente Staphylococcus aureus, enquanto aquelas com idade> 55 anos são Streptococcus bovis e intestinos. Cocci são comuns. Endocardite causada por bacteremia por Streptococcus bovis está associada a danos gastrointestinais mais baixos, como pólipos e câncer de cólon em idosos, endocardite causada por enterococos e infecção do trato urinário de doença da próstata em pacientes idosos do sexo masculino Relacionado Staphylococcus tornou-se um patógeno comum de endocardite infecciosa.De acordo com as estatísticas, endocardite infecciosa nos idosos é responsável por 20% a 30%. Golden, epiderme e Staphylococcus aureus podem causar doença, principalmente após a substituição valvar e o cateterismo cardíaco. A incidência de endocardite por bacilos Gram-negativos em idosos não é baixa, sendo as principais cepas Escherichia coli, Klebsiella enterica, Pseudomonas e Serratia, causadas por Escherichia coli. As infecções das válvulas cardíacas geralmente vêm de infecções abdominais. Além disso, alguns bacilos gram-negativos do intestino que são difíceis de cultivar e requerem nutrição especial, isto é, o coração infeccioso causado por Haemophilus, Actinobacter, H. solanium e Gibberella são chamados coletivamente de grupo "HACEK". A endometrite também foi relatada. Além disso, existem fungos, bactérias anaeróbias, rickettsias, clamídia, espiroquetas e vírus. Lesões basais cardíacas induzem lesão endocárdica: as lesões subjacentes que induzem lesão endocárdica em idosos são comuns com degeneração, principalmente lesões degenerativas de calcificação, como calcificação da valva aórtica ou calcificação do anel mitral, prolapso da valva mitral, Há também doenças reumáticas, anomalias congênitas ou lesões cardíacas intraoperatórias, regurgitação sanguínea por lesões ou deformidades valvares, disparidade nos gradientes de pressão e fluxo sangüíneo desordenado devido à estenose do orifício valvar ou passagens anormais. Lesão, também foi relatado que a lesão intimal é causada pela deposição direta de complexos imunes no endocárdio durante a infecção.A autópsia mostrou que 30% a 50% dos idosos não confirmaram as lesões subjacentes, algumas das quais são lesões degenerativas extremamente leves. É difícil encontrar até na autópsia, mas pode se tornar uma lesão do endocárdio. Conhecimento básico A proporção da doença: 0,002% -0,005% Pessoas suscetíveis: os idosos Modo de infecção: não infecciosa Complicações: insuficiência cardíaca congestiva, embolia arterial, arritmia, miocardite, aneurisma

A causa da endocardite em idosos

Causa da doença

1. Patógenos: Os principais patógenos infectados por pacientes idosos são Streptococcus e Staphylococcus.

Na endocardite infectada por estreptococos, observou-se que o tipo de Streptococcus varia com a idade, por exemplo, pessoas entre 35 e 55 anos são frequentemente Staphylococcus aureus, enquanto aquelas com idade> 55 anos são Streptococcus bovis e intestinos. Cocci são comuns. Endocardite causada por bacteremia por Streptococcus bovis está associada a danos gastrointestinais mais baixos, como pólipos e câncer de cólon em idosos, endocardite causada por enterococos e infecção do trato urinário de doença da próstata em pacientes idosos do sexo masculino Relacionado

Staphylococcus tornou-se um patógeno comum de endocardite infecciosa.De acordo com as estatísticas, endocardite infecciosa nos idosos é responsável por 20% a 30%. Golden, epiderme e Staphylococcus aureus podem causar doença, principalmente após a substituição valvar e o cateterismo cardíaco.

A incidência de endocardite por bacilos Gram-negativos em idosos não é baixa, sendo as principais cepas Escherichia coli, Klebsiella enterica, Pseudomonas e Serratia, causadas por Escherichia coli. As infecções das válvulas cardíacas geralmente vêm de infecções abdominais. Além disso, alguns bacilos gram-negativos do intestino que são difíceis de cultivar e requerem nutrição especial, isto é, o coração infeccioso causado por Haemophilus, Actinobacter, H. solanium e Gibberella são chamados coletivamente de grupo "HACEK". A endometrite também foi relatada.

Além disso, existem fungos, bactérias anaeróbias, rickettsias, clamídia, espiroquetas e vírus.

2. Via de Invasão: Com o desenvolvimento da medicina moderna, os exames odontológicos, geniturinários, gastrointestinais e respiratórios ou de dispositivos são amplamente realizados, e a bacteremia é aumentada de maneira correspondente. Alguns tratamentos, como hemodiálise de longo prazo, cirurgia cardíaca, aumento da operação e infusão de cateter venoso, substituição de prótese valvar e dependência de anestesia intravenosa podem se tornar vias de infecção por endocardite. Bacteremia causada por acne, infecção sistêmica e diminuição da capacidade de defesa do hospedeiro também é suscetível à endocardite infecciosa.

3. Fatores de suscetibilidade: Na doença cardíaca orgânica, a proporção de doença cardíaca reumática e doença cardíaca congênita diminuiu, e prolapso da válvula mitral, valvopatia degenerativa senil, válvula artificial, marcapasso cardíaco artificial Existe uma tendência para o aumento da endocardite infecciosa concomitante. Tem sido relatado que na endocardite infecciosa valvular nativa, a doença cardíaca degenerativa envelhecida representa 21%. Válvulas cardíacas protéticas, valvopatia aórtica, regurgitação mitral e várias cardiopatias congênitas são fatores de risco para endocardite infecciosa, estenose mitral, valvopatia pulmonar, aorta hipertrófica idiopática A estenose subvalvular e a esclerose aórtica calcificada são fatores de risco para a endocardite infecciosa e, nos últimos anos, tem sido enfatizado o prolapso da valva mitral, principalmente em pacientes com refluxo, com maior probabilidade de desenvolver endocardite infecciosa.

A incidência de doença valvar degenerativa e aterosclerose aórtica calcificada em idosos é alta, o aumento do número de cirurgias de troca valvar em idosos e o aumento do ritmo de implante de marca-passo artificial podem estar relacionados ao aumento da incidência de idosos.

Patogênese

Vários estudos mostraram que a patogênese da endocardite infecciosa freqüentemente forma pequenos trombos com base na lesão endocárdica induzida por lesões basais, e então adere a ela por bactérias, ativando ainda mais o mecanismo de coagulação para produzir neoplasias infecciosas e aumentando Difusão, descrita da seguinte forma:

1. Lesão endocárdica induzida por lesão basal cardíaca: As lesões subjacentes induzidas pelos idosos em lesão endocárdica são comuns com degeneração, principalmente lesões de calcificação degenerativa, como calcificação da valva aórtica ou calcificação do anel mitral, prolapso da valva mitral. Além disso, há doenças reumáticas, anomalias congênitas ou lesões cardíacas intraoperatórias, regurgitação sanguínea devido a lesões ou deformidades valvares, disparidade nos gradientes de pressão e fluxo sangüíneo desordenado devido à estenose do orifício valvar ou passagens anormais. Também foi relatado que a lesão intimal causa dano endometrial devido à deposição direta de imunocomplexos no endocárdio durante a infecção.A autópsia mostrou que 30% a 50% dos idosos não confirmaram as lesões subjacentes, algumas das quais são extremamente leves. As lesões degenerativas, mesmo na autópsia, são difíceis de detectar, mas podem se tornar lesões do endocárdio.

2. Formação de microtrombos: quando as células endocárdicas são danificadas, a matriz subjacente é exposta e ativa o mecanismo de coagulação, desencadeando a deposição de plaquetas e fibrina para formar um trombo minúsculo, que é o berço da infecção.A autópsia é encontrada na válvula mitral e aorta. A linha fechada da válvula é frequentemente o local de formação de microtrombos, e este é precisamente o local da endocervite.

3. Adesão bacteriana: Sabe-se que as bactérias devem aderir à superfície do endocárdio para causar infecção, verificando-se que o glucano sintetizado por bactérias desempenha um papel importante na adesão bacteriana, demonstrando a capacidade de adesão das bactérias à matriz plaquetária-fibrina. É proporcional à quantidade de glucana produzida, e estudos mostraram que a adesão de bactérias também é afetada pela cepa, por exemplo, actinomicetos, difteria ou enterobactérias foram detectadas na hemocultura, mas raramente ocorrem. Endocardite, pelo contrário, como Streptococcus viridans e Staphylococcus aureus são muito fáceis de aderir, é o principal patógeno da endocardite.

4. Formação e expansão de neoplasias: Estudos mostraram que, exceto para o Staphylococcus aureus, que promove diretamente a coagulação por sua própria coagulase estafilocócica, a maioria das outras bactérias estimula o tecido valvar a liberar tecido por meio de bactérias que aderiram à superfície da válvula. A trombinogenase, que ativa o mecanismo de coagulação, forma os nervos infecciosos através de uma série de processos complexos de bloqueio de cadeia.

Experiências demonstraram que as bactérias aderem ao trombo intimal, muitas vezes acompanhadas de infiltração celular mononuclear e multinucleada e, após 3 a 6 horas, as colônias bacterianas aparecem e são incrustadas no trombo.Após 24 horas, as neoplasias aumentam e começam a ser mecanizadas. Quando as células fagocitam o Staphylococcus epidermidis ou o Streptococcus sanguis, a tromboplastina tecidual é produzida, por isso desempenha um papel importante na formação e expansão das neoplasias.

Em resumo, o mecanismo da endocardite infecciosa pode ser:

1 formação de neoplasias trombóticas não bacterianas, lesão de células endoteliais, fibrina e deposição de plaquetas;

2 O corpo humano libera as bactérias patogênicas na circulação sanguínea;

3 bactérias patogênicas são anexadas aos ácaros, seguidas de fibrina e agregação plaquetária, cobrindo as colônias de patógenos e se tornando a base do escarro;

4 A bactéria pode crescer e se reproduzir aqui, o processo desses processos forma uma infecção e, depois disso, a infecção continua a evoluir: a ruptura local do escarro, liberando o patógeno na circulação sanguínea, produzindo bacteremia transitória; Invasão local do organismo leva ao sistema de condução intracardíaca anormal, abscesso e pericardite do ânulo, aneurisma do seio aórtico e perfuração da válvula, fragmentos de escarro infectados são destacados, causando embolia de circulação periférica, anticorpos existentes em forma de sangue imune com antígeno de bactérias infecciosas Complexo

Prevenção de endocardite em idosos

A endocardite infecciosa em idosos é uma doença com alta dificuldade de tratamento e mortalidade, portanto, a prevenção dessa doença é mais importante do que o tratamento ativo, principalmente para que os idosos tomem medidas de precaução para a causa dessa doença. Melhores resultados.

Por exemplo, os idosos muitas vezes sofrem de cárie dentária, doença periodontal, etc, e são propensos à bacteremia estreptocócica durante o tratamento odontológico.Portanto, injeção intramuscular de penicilina procaína 1,2 milhões de U e estreptomicina 1 g para administração urinária 1 h antes do tratamento. Bactérias gram-negativas ou bacteremia por enterococos também podem ocorrer no departamento, no exame ou cirurgia ginecológica ou gastrointestinal, portanto, os antibióticos devem ser administrados 1 hora antes da cirurgia e uma vez a cada 12 horas.

Especialmente nos pacientes idosos submetidos à troca valvar protética, os antibióticos devem receber tratamento profilático antes e após a cirurgia, pois o risco de infecção e a possibilidade de bacteremia são grandes na troca valvar, além do coração. Em pacientes idosos com cirurgia valvar ou cirurgia nasofaríngea, os antibióticos devem ser administrados por via oral ou intramuscular uma hora antes da cirurgia para prevenir a endocardite infecciosa.

Entretanto, Vander Meer e colaboradores objetaram o uso de antibióticos para prevenir a endocardite valvar autóloga, e suas observações clínicas mostraram que o efeito preventivo foi de apenas 6%.

Complicações endocardite idosos Complicações Insuficiência cardíaca congestiva Embolia arterial Arritmia Aneurismas de miocardite

Insuficiência cardíaca

A insuficiência cardíaca congestiva é a complicação mais comum dos pacientes com endocardite infecciosa e pode ocorrer em qualquer fase.Em comparação com outras complicações, a insuficiência cardíaca pode afetar seriamente o prognóstico e a eficácia da endocardite infecciosa. Causas de morte, dano valvar grave, abscesso do miocárdio e infarto do miocárdio embólico são as principais causas de insuficiência cardíaca.

2. Embolização

Cerca de 2/3 endocardite aguda complicada com embolia arterial, e pacientes subagudos respondem por cerca de 1/3, de acordo com a ordem de incidência das artérias cerebrais, pulmonares, cardíacas, esplênicas e dos membros, porque os idosos geralmente têm ateroma Também é propenso a embolia arterial, e as conseqüências da embolização dependem do tamanho do êmbolo e do local da embolização.

3. Outro

Além disso, há infarto do miocárdio, distúrbios de condução, arritmia, miocardite e abscesso miocárdico, e complicações raras incluem aneurismas bacterianos, disfunção renal e infecções metastáticas.

O abscesso miocárdico é uma complicação rara da endocardite inflamatória após a troca valvar e, de acordo com relatos na literatura, essa complicação representa apenas 0,5% a 2,0% da substituição valvar mitral e a taxa de mortalidade é de 75%. É mais raro e se dissemina gradualmente para a parede ventricular, podendo, em casos graves, penetrar na parede ventricular, sendo comum a infecção do abscesso miocárdico com Staphylococcus aureus, seguido pelos pneumococos e estreptococo.

Sintomas de inflamação endocárdica idosos Sintomas comuns Perda de apetite, fadiga, tristeza, dor nas costas, dor muscular lenta, coma, insuficiência cardíaca, insuficiência renal, arritmia

Devido às alterações na doença cardíaca subjacente e microorganismos patogênicos da endocardite infecciosa e as mudanças significativas na terapêutica, as manifestações clínicas típicas que foram consideradas no passado também mudaram, febre, aumento do coração, perda de apetite, fadiga, A VHS e a anemia ainda são as principais manifestações clínicas, enquanto esplenomegalia, manchas na pele, dedos pontiagudos, nódulos de Osler, nós de Janeway são raros e sopros cardíacos e novos sopros são raros.

Quando os idosos sofrem de doença, as manifestações clínicas são muitas vezes atípicas.O curso da doença é lento e gradualmente se deteriora.Companha-se muitas vezes de sintomas não característicos como fraqueza, desconforto, anorexia, perda de peso, dores nas articulações ou mialgia.

Febre

A maioria dos pacientes tem febre, o tipo de calor é irregular, pode ser intermitente ou de relaxamento, a temperatura do corpo é geralmente inferior a 39,5 ° C, mas cerca de 1/3 dos pacientes idosos não apresentam febre, podem ter usado antibióticos antes da febre ou Hormônio, não responsivo à infecção, idade avançada, extremamente fraco ou acompanhado por insuficiência cardíaca grave ou função renal

A falha, mesmo se confirmada por ter bacteremia, também pode ser expressa como bacteremia atérmica.

Anemia

Este é um dos sintomas mais comuns, principalmente devido à inibição da medula óssea causada pela infecção, principalmente anemia leve, moderada, podendo ocorrer anemia grave em pacientes avançados, e as hemácias e hemoglobina são progressivamente diminuídas.

3. Coração

Os pacientes freqüentemente sofrem de insuficiência cardíaca devido à perfuração da válvula ou cordas, abscesso do miocárdio e infarto do miocárdio embólico, principalmente insuficiência cardíaca congestiva.A insuficiência cardíaca é a complicação mais grave da doença, e a causa mais comum de morte. O prognóstico do paciente é extremamente ruim.

Os sopros físicos e cardíacos podem ser causados ​​por danos à doença cardíaca subjacente e / ou endocardite e, quando há nova febre, um novo sopro cardíaco está presente, o que sugere fortemente o diagnóstico de endocardite infecciosa. O envolvimento da valva aórtica é de 42%, a valva mitral é de 48%, a valva tricúspide é rara, a maioria dos pacientes pode ouvir sopro cardíaco, mas o sopro é leve, mole tom de contração precoce, freqüentemente explicado como Febre, anemia e outras causas não cardíacas, 25% a 33% dos idosos não ouvem sopros, apenas insuficiência cardíaca congestiva ou sintomas extracardíacos de causa desconhecida, arritmia e morte podem ocorrer quando as lesões envolvem o sistema de condução Bloqueio sexual, embolia coronária pode ocorrer com ou sem sintomas de infarto agudo do miocárdio.

4. O sistema nervoso

A embolia cerebral pode causar o aparecimento súbito de várias síndromes neurológicas transitórias ou persistentes: cerca de um terço dos pacientes idosos podem apresentar sintomas e sinais neurológicos, como delírio, confusão, distúrbio de linguagem, hemiplegia ou coma. Trombose, embolia, hemorragia cerebral, hemorragia subaracnóide, aneurisma fúngico ou abscesso cerebral, etc, a ocorrência de sintomas depende da localização de lesões vasculares, a hemiplegia causada por embolização da artéria cerebral média é tão alta quanto 15%, também pode ser expressa Para outras formas de doença cerebrovascular, como abscesso cerebral, encefalite e meningite, a taxa de mortalidade de casos com danos neurológicos é tão alta quanto 55%.

5. rim

A lesão renal também é a principal manifestação clínica dos pacientes idosos, podendo ser caracterizada por dor renal, hematúria e proteinúria.Leucócitos e cilindros podem ser observados no sedimento urinário.Às vezes, a embolia da artéria renal pode levar à necrose isquêmica e insuficiência renal aguda. .

6. Outros

Cerca de 20% dos pacientes idosos podem ter danos vasculares periféricos, defeitos comuns, hemorragia linear, nódulos de Roth, nódulos de Janeway, nódulos de Osler e baqueteamento, embolia esplênica pode ter deixado dor abdominal superior, a área do baço pode ser ouvida Fricção sonora, esplenomegalia é rara, apenas 15%, sintomas do sistema muscular esquelético, como dor nas articulações, dor nas costas, mialgia difusa dos membros inferiores são mais comuns em pacientes idosos, muitas vezes confundidos com reumatismo, mas também devido ao pulmão, intestino Os sintomas clínicos correspondentes aparecem na embolia arterial da extremidade.

Exame de endocardite em idosos

Hemocultura: a hemocultura tem um valor definitivo no tratamento da endocardite infecciosa, e fornece uma base para o tratamento.No local, a taxa positiva de hemocultura é de 25% a 44%, e a dos países estrangeiros é de 63% a 92%. Tome 3 a 5 vezes de sangue nas primeiras 24 a 48 horas, cada vez 10ml, o sangue pode aumentar a taxa positiva quando a febre, a amostra de sangue foi diluída com os antibióticos 20 vezes com o meio, se usado penicilina mais penicilina enzima, usado cefalosporina O meio de alta permeabilidade deve ser usado rotineiramente para culturas aeróbicas e anaeróbicas, se necessário, cultura especial pode ser realizada para certos microrganismos especiais, o meio não deve ser descartado antes do final do tratamento, como referência para a seleção de antibióticos.

Ecocardiografia

Esse se tornou um dos principais meios de diagnosticar a endocardite infecciosa, pode detectar a endocardite infecciosa através da detecção de neoplasias, além de fornecer informações sobre danos valvares, alterações hemodinâmicas e complicações complexas. A ecocardiografia transesofágica tem surgido nos últimos anos e o valor da endocardite infecciosa é significativamente melhor do que a ecocardiografia modo-M e a ecocardiografia transtorácica A vantagem do ecocardiograma transesofágico pelo esôfago próximo à anatomia do coração Para tornar a estrutura do coração mais clara, é colocar o sensor ecocardiográfico no endoscópio, mostrando a estrutura do coração do esôfago, evitando a interferência da parede torácica e do pulmão através da parede torácica, e Shapiro et al relataram que 44 casos possuem válvulas típicas. O resultado do exame do paciente no escarro, a taxa de detecção da ecocardiografia transesofágica foi de 33/44, e a ecocardiografia transtorácica foi de 23/44, houve uma diferença significativa entre os dois e a ecocardiografia transesofágica para detectar neoplasias menores Melhor, mas o ultrassom tem suas limitações:

1 pode ser calcificada, espessada, folha da válvula ou cordas se rompem como neoplasia.

2 Não é fácil determinar se a lesão é uma infecção ativa, principalmente na recidiva.

3 e endocardite trombótica asséptica é difícil de identificar.

4 resultados de ultra-som não pode descartar endocardite infecciosa.

2. Cheque de Nuclídeos

Por exemplo, a varredura 67Ga pode mostrar infecção Recentemente, foi relatado que o anticorpo anti-granulócito anti-NCA-95 marcado com 99mTc está concentrado na infecção por endocardite infecciosa, que pode ser usado como uma ferramenta de diagnóstico auxiliar para a ecocardiografia para melhorar a infectividade. A taxa de diagnóstico de endocardite.

3. Outro

Medição direta de antígenos patogênicos específicos e anticorpos, tais como experimentos de imunoprecipitação e ensaios de ligação ao complemento, cateterismo cardíaco, raramente usado para o diagnóstico de endocardite infecciosa, devido ao risco de paralisia, às vezes apenas usado para entender Gravidade da válvula e alterações hemodinâmicas.

Diagnóstico e identificação de endocardite em idosos

Critérios diagnósticos

O diagnóstico de endocardite infecciosa baseia-se principalmente em bacteremia ou fungalemia, evidência de doença valvular ativa, embolia vascular periférica e fenômeno imune vascular, sendo principalmente utilizado para o diagnóstico de endocardite infecciosa. A norma tem dois critérios diagnósticos, BETH ISRAEL e DUKE Atualmente, o padrão de diagnóstico DUKE revisado é comum.

Critérios diagnósticos revisados ​​de DUKE:

Padrão principal

(1) hemocultura positiva:

1 Dos dois sangues diferentes, há microorganismos com endocardite infecciosa típica, como Streptococcus pyogenes e Streptococcus bovis HACEK.

2 Staphylococcus aureus ou Enterococcus na ausência de uma lesão prévia.

3 Hemoculturas sustentadas positivas foram determinadas como re-ignição de microrganismos causadores de endocardite infecciosa.

4 amostras de sangue de hemocultura são separadas por 12h, ou 5 em 3 partes, ou a primeira e quarta partes da maioria de 4 partes são separadas por pelo menos 1h.

(2) Evidências envolvendo o endocárdio:

1 um achado positivo de ecocardiografia, como na válvula ou em sua estrutura de suporte, ou em uma via de refluxo, ou em um implante cardíaco, ou ausência de massa intracardíaca derivada anatomicamente bem argumentada, abcesso miocárdico; Fissura parcial da válvula recém-reparada.

2 Ocorre nova regurgitação valvar (novos sopros ou alterações nos sopros existentes).

2. Critérios Secundários

(1) Suscetível: suscetível a doenças cardíacas ou uso de drogas intravenosas.

(2) temperatura do corpo: ≥38 ° C.

(3) fenômeno vascular: embolia arterial maior, embolia pulmonar séptica, aneurisma fúngico, hemorragia intracraniana, hemorragia conjuntival, nó de Janeway.

(4) Fenômeno imunológico: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth, fator reumatóide.

(5) Ecocardiografia: o desempenho de endocarditis infeccioso, mas falta das condições diagnósticas principais acima.

(6) Evidência microbiológica: Base sorológica para infecção ativa microbiana consistente com as principais condições diagnósticas e endocardite infecciosa.

Diagnóstico diferencial

1. Identificação de doenças febris: febre tifóide, malária, infecções do trato respiratório superior e certos tumores malignos.

2. Identificação de reumatismo ativo: A maioria dos pacientes com reumatismo é jovem O salicilato de sódio geralmente pode aliviar os sintomas, a hemocultura é positiva, embolia, expectoração e aumento do baço são vistos na endocardite infecciosa, às vezes dois Se a doença existir ao mesmo tempo, o tratamento anti-reumático deve ser tentado.

3. Embolização da endocardite infecciosa: Às vezes os sintomas de órgãos embolizados podem ser claramente diagnosticados erroneamente como doenças independentes, como diagnóstico errôneo de encefalite, cálculos renais, anemia, etc., pacientes idosos também devem estar associados à aterosclerose A aorta da placa distingue-se pela embolização da aorta da placa.

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