Insuficiência cardíaca direita aguda

Introdução à insuficiência cardíaca direita aguda A insuficiência cardíaca direita aguda, isto é, insuficiência cardíaca direita aguda, é uma síndrome clínica causada por uma diminuição acentuada da força de contração do ventrículo direito devido a uma diminuição acentuada da contratilidade miocárdica do ventrículo direito ou um aumento súbito da carga anterior e posterior direita. . Conhecimento básico A proporção da doença: a taxa da doença na população com mais de 50 anos é de cerca de 0,001% -0,002%, mais comum em pacientes com hipertensão pré-existente Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: choque

Insuficiência cardíaca direita aguda

(1) Causas da doença

Causas comuns são:

1. Dano agudo do miocárdio do ventrículo direito: infarto agudo do ventrículo direito de grande área.

2. Pós-carga aguda no ventrículo direito aumentada: como infarto pulmonar maciço agudo.

3. aumento da pré-carga ventricular direita aguda: como um grande número de transfusão intravenosa rápida de sangue, infusão.

(dois) patogênese

1. Função ventricular direita normal

A manutenção da circulação pulmonar depende da função ventricular esquerda normal, a função principal do ventrículo direito é não manter a circulação pulmonar, o ventrículo direito funciona apenas como uma bomba auxiliar, a função ventricular esquerda normal pode manter a pressão atrial esquerda mais baixa, o sangue está na bomba auxiliar ventricular direita. Sob a ação, através da baixa resistência, trajeto curto, a circulação pulmonar de baixa pressão atinge o ventrículo esquerdo para manter uma pressão venosa central baixa e refluxo do sistema venoso sistêmico.

2. Fisiopatologia da insuficiência cardíaca direita aguda

1 A insuficiência cardíaca direita aguda pode causar insuficiente enchimento ventricular esquerdo, causando uma diminuição do débito ventricular esquerdo resultando em hipotensão ou choque.

2 devido a uma queda acentuada na pressão arterial, reflexo pode causar vasoconstrição pulmonar, aumenta a resistência à circulação pulmonar, reduzindo ainda mais a pressão de enchimento ventricular esquerdo, formando um círculo vicioso.

3 Dilatação aguda do ventrículo direito na insuficiência cardíaca direita aguda: devido à parede fina do ventrículo direito e alta complacência, quando a força contrátil é acentuadamente reduzida ou a carga anterior e posterior do ventrículo direito é aumentada, o ventrículo direito pode ser expandido para 2 vezes a capacidade original. Mantenha sua pressão diastólica final normal.

4 Quando a compensação do ventrículo direito está incompleta, a pressão diastólica final do ventrículo direito e a pressão venosa periférica podem aumentar e pode ocorrer congestão venosa sistêmica.

Prevenção aguda de insuficiência cardíaca direita

1. Para corrigir a causa e causar

De acordo com dados estrangeiros, 80% a 90% dos pacientes com embolia pulmonar são complicados por trombose venosa profunda (TVP) das extremidades inferiores, enquanto os fatores predisponentes de TVP e repouso no leito a longo prazo e inatividade, cirurgia e outros traumas causam estase sanguínea, lesão venosa e Relaciona-se ao estado de hipercoagulabilidade, portanto, para pacientes com repouso prolongado e idade avançada, é necessário aumentar as atividades e tratar ativamente o trauma.Para a prevenção do infarto agudo do ventrículo direito, é necessário prevenir ativamente a cardiopatia coronariana e controlar os fatores de risco da doença coronariana.

2. No tratamento de doenças que podem causar insuficiência cardíaca direita na prática clínica, é necessário observar atentamente as mudanças na condição, a detecção precoce dos sintomas e sinais de insuficiência cardíaca direita, e dar tratamento ativo e eficaz.

Complicações agudas da insuficiência cardíaca direita Complicações

A insuficiência cardíaca direita aguda pode ser complicada por complicações como choque cardiogênico, falência múltipla do sistema orgânico e distúrbios do equilíbrio eletrolítico e ácido-básico.

Sintomas de insuficiência cardíaca direita aguda Sintomas comuns Insuficiência cardíaca Hipotensão arterial Hipotensão do suor frio cólica biliar resposta de insuficiência cardíaca direita

As manifestações clínicas da insuficiência cardíaca direita são significativamente diferentes da insuficiência cardíaca esquerda aguda.

1. Baixos sinais de perfusão do sistema arterial

(1) estado hipotensivo: hipotensão e taquicardia, não há manifestação de insuficiência circulatória periférica.

(2) Choque cardiogênico: diminuição significativa da pressão arterial com menos insuficiência circulatória urinária (<20ml / h) e periférica, como membros molhados, suor frio, convulsões, irritabilidade ou falta de resposta.

2. Sinais agudos de dilatação do ventrículo direito

(1) Regurgitação tricúspide funcional: 3 a 4 sopros sistólicos intercostais na borda esternal esquerda, este sopro pode ser significativamente atenuado ou desaparecer após o controle da insuficiência cardíaca direita.

(2) Quando o ventrículo direito se contrai, o sangue flui de volta para o átrio direito, e há uma pulsação positiva da veia jugular e uma pulsação sistólica pulsátil avançada, mas quando a contratilidade do ventrículo direito é significativamente reduzida, o sinal não é óbvio.

3. Sinais de congestão venosa periférica

(1) ingurgitamento da veia jugular, grande dor no fígado, regurgitação hepato-jugular positiva.

(2) Sinal positivo de Kussmaul: o ingurgitamento da veia jugular é mais óbvio ao inspirar.

(3) A congestão aguda do fígado causa dor no quadrante superior direito, às vezes lembrando cólica biliar.

(4) Cianose: cianose periférica causada por estase sangüínea e cianose mista no infarto pulmonar com hipoxemia significativa.

Exame agudo de insuficiência cardíaca direita

De acordo com sua doença primária, pode haver desempenho correspondente:

Infarto pulmonar agudo

(1) Complexo de fibrina solúvel (SFC) e FDP: SFC sugere que a trombina é produzida de novo, o FDP sugere atividade fibrinolítica e a taxa positiva na embolia pulmonar é de 55% a 75%. Na época, é propício para o diagnóstico de embolia pulmonar, mas o nível de FDP é afetado pelo fígado, rins e coagulação intravascular disseminada, e o FDP livre no plasma pode ser medido 1 a 2 dias após o início, com duração de cerca de 10 dias. Mais rápido, pode aumentar a especificidade e sensibilidade do diagnóstico, mas também positivo quando o paciente apresenta vasculite ou lesão do sistema nervoso central.

(2) Gasometria arterial e função pulmonar: 85% dos pacientes com embolia pulmonar apresentam hipoxemia e estão relacionados ao grau de embolia, pressão parcial de oxigênio alveolar e diferença de pressão parcial de oxigênio arterial (PA-aDO2) estão significativamente aumentados; A relação gás / volume corrente (VD / VT) aumentou durante a embolização, quando o paciente não apresentava disfunção ventilatória restritiva ou obstrutiva, uma proporção> 40% sugeria embolia pulmonar e <40% sem embolia clínica pode excluir embolia pulmonar.

2. Infarto ventricular direito agudo

(1) leucocitose, aumento de neutrófilos e aceleração da taxa de sedimentação de eritrócitos.

(2) As enzimas miocárdicas séricas (CPK, CPK-MB, AST, LDH, etc.) são aumentadas.

Infarto pulmonar agudo

(1) Radiografia de tórax: mostrando congestão pulmonar, segmentação da artéria pulmonar e dança hilar, sombra do coração gradualmente aumentada, relação coração-tórax, severamente aumentada, se houver um infarto pulmonar grande, exame radiológico pode ter grande sombra da artéria pulmonar e Os vasos sangüíneos se tornam mais finos e, em alguns casos, não há isquemia devido à ausência de sangramento na área do infarto e, devido à isquemia na área do infarto, a transmissão do pulmão aumenta e a radiografia do tórax não pode excluir a embolia pulmonar.

(2) Eletrocardiograma: Ocorrem frequentemente alterações temporárias, mas as alterações são muito inconsistentes, manifestadas principalmente como dilatação aguda do ventrículo direito e hipertensão pulmonar, mostrando um desvio direito significativo do eixo do ECG, transposição no sentido horário, bloqueio do ramo direito, Há um padrão típico de onda S1QIITIII (eu conduzi a profundidade da onda S, a onda I da derivação Q significante e a inversão da onda T), às vezes a onda P pulmonar ou o reflexo pulmão-coroa induziram isquemia miocárdica.

(3) Cateterismo cardíaco direito e medida seletiva da curva de diluição do indicador: podem ser encontrados no átrio direito, no ventrículo direito ou no nível da artéria pulmonar esquerda para a derivação direita e a pressão na câmara cardíaca aumentada.

(4) imagens de perfusão pulmonar e ventilação pulmonar / perfusão (V / Q): imagens de perfusão de radionuclídeos pulmonares podem melhorar a correção do diagnóstico de embolia pulmonar, podem mostrar defeitos radioativos do lobo ou segmento do pulmão, mas não é altamente específico Sexo, como enfisema, também pode produzir defeitos de imagem de perfusão pulmonar, portanto, combinado com radionuclídeo 99mTc aerossol, teste de função de ventilação local pode melhorar a correção, a combinação dos dois chamados de imagem V / Q, existem os seguintes 3 Tipo:

1Vn / Qn: ventilação e perfusão são normais, excluindo embolia pulmonar;

2Vn / Qo: ventilação normal com defeito na imagem de perfusão do segmento pulmonar ou do lobo pulmonar, como sintomas clínicos típicos, pode confirmar embolia pulmonar;

3Vo / Qo: Ventilação pulmonar parcial e perfusão estão com defeito, neste momento, a embolia pulmonar não pode ser diagnosticada, e deve ser combinada com a angiografia clínica e pulmonar, se necessário.

(5) Angiografia pulmonar: A angiografia pulmonar seletiva é o método mais preciso para o diagnóstico de embolia pulmonar, a taxa positiva é de 85% a 90%. A localização e a extensão da obstrução podem ser determinadas.Se complementadas com aumento parcial e imagem oblíqua, Um embolo com diâmetro de 0,5 mm é mostrado como base para o diagnóstico de embolia pulmonar, e os sinais radiológicos da angiografia pulmonar devem apresentar defeitos de enchimento ou interrupções vasculares no lúmen pulmonar, além de outros sinais significativos, como lóbulos localizados e textura vascular dos segmentos pulmonares. Reduza ou diminua o fluxo sanguíneo e reduza o fluxo sanguíneo.

(6) Angiografia por subtração digital: Comparada com a imagem V / Q, a taxa de coincidência é de 83,5%, aplicável a pacientes com alta suspeita de imagens V / Q ou embolização estimada nos principais ramos da artéria pulmonar, especialmente aqueles com doença pulmonar obstrutiva crônica. Não pode aceitar angiografia pulmonar.

(7) Tecnologia de ressonância magnética: um método eficaz para o diagnóstico de hipertensão pulmonar e êmbolos pulmonares.

2. Infarto ventricular direito agudo

(1) Eletrocardiograma: V3R, V4R e CR4R (a quinta linha média intercostal da clavícula direita) são do tipo QS, a elevação do segmento ST é ≥1mm e pode haver bloqueio temporário do ramo direito.

(2) Ecocardiografia: o aumento do diâmetro da cavidade cardíaca direita> 25mm e a RVED / LVED> 0,7 podem ser usados ​​como critérios diagnósticos para o infarto do ventrículo direito.

(3) Radiografia de tórax: sem congestão pulmonar, devido à dilatação do ventrículo direito, há aumento do índice cardiotorácico no estágio inicial do infarto.

(4) Exame com radionuclídeos: a parede localizada da parede ventricular direita desapareceu e a fração de ejeção do ventrículo direito diminuiu.

Diagnóstico e diagnóstico de insuficiência cardíaca direita aguda

Critérios diagnósticos

1 causa clínica de insuficiência cardíaca direita aguda;

2 manifestações clínicas de insuficiência cardíaca direita aguda;

3 exame hemodinâmico: pressão de enchimento do ventrículo direito visível (PFDF) aumentada e pressão de enchimento do ventrículo esquerdo (PFVP) normal ou baixa, ou aumento desproporcional nos dois (RVFP / PFVE> 0,65).

Diagnóstico diferencial

A doença precisa ser diferenciada da persistência do canal arterial, comunicação aórtica da artéria pulmonar, comunicação interventricular supraventricular com prolapso da válvula aórtica, como embolia pulmonar aguda e infarto agudo do miocárdio, edema pulmonar, asma aguda , atelectasia, pericardite, pneumotórax espontâneo e aneurismas inter-parede são confusos, deve prestar atenção à identificação.

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