Derrame pleural maligno

Introdução ao derrame pleural maligno O derrame pleural neoplásico é também conhecido como derrame pleural maligno e, na maioria das vezes, células malignas podem ser encontradas no derrame pleural.Se o derrame pleural está associado a nódulos metastáticos mediastinais ou pleurais, células malignas podem ser encontradas no derrame pleural. , pode diagnosticar derrame pleural maligno. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,0032%, mais comum em idosos com mais de 60 anos Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações:

Causa de derrame pleural maligno

(1) Causas da doença

O derrame pleural neoplásico é responsável por 38% a 53% de todos os derrames pleurais, dentre eles, os tumores metastáticos pleurais e o mesotelioma maligno difuso pleural são as principais causas de derrame pleural maligno.

(dois) patogênese

Existem muitos pequenos orifícios de 2 a 12nm entre as células mesoteliais da pleura parietal, os poros estão diretamente conectados com a rede linfática e, em circunstâncias normais, a pleura adulta pode produzir 100-200ml de líquido pleural por 24h, filtrada pela pleura parietal, e então Os poros da pleura parietal são reabsorvidos, enquanto a pleura visceral tem pouco efeito na formação e reabsorção do líquido pleural.O fluido na cavidade torácica é continuamente produzido, sendo continuamente reabsorvido para manter o equilíbrio dinâmico.A principal força motriz da circulação do derrame pleural é o capilar pleural. Pressão hidrostática na cavidade intravascular e pleural, pressão coloidosmótica, pressão negativa na cavidade pleural e patência da drenagem linfática.A pressão negativa média na cavidade pleural de pessoas normais é de -0,49 kPa (-5 cmH2O), e o teor de proteína do líquido pleural é muito alto. Menos, cerca de 1,7%, com uma pressão osmótica coloide de 0,78 kPa (8 cmH2O), a pleura parietal tem suprimento sangüíneo sistêmico, a pressão hidrostática capilar é 1,078 kPa (11 cmH2O), o endossomo capilar parietal e pleural visceral. A pressão osmótica é de 3,33 kPa (34 cmH2O) A cavidade pleural humana normal contém apenas uma pequena quantidade (5-15 ml) de líquido para reduzir a fricção mútua entre a pleura parietal e a pleura visceral durante a respiração. A principal força motriz é anormal, tanto derrame pleural induzida, mecanismo pleural geração derrame de complexo de tumor e diversificada, resumida nas seguintes áreas:

1. Os fatores patogênicos mais comuns: a metástase do tumor pleural das camadas parietal e / ou visceral, que destroem os capilares e causam vazamento de líquido ou sangue, causando frequentemente derrame pleural sanguinolento.

2. Barreira de Drenagem Linfática: A desordem da drenagem linfática é o principal mecanismo de derrame pleural do tumor Os tumores que envolvem a pleura podem bloquear a superfície linfática da superfície pleural, seja da pleura ou metástase à pleura. A circulação do líquido pleural é destruída, resultando em derrame pleural, além disso, a drenagem linfática da pleura parietal entra principalmente nos linfonodos mediastinais, e as células tumorais malignas causam obstrução em qualquer parte entre os poros pleurais e os linfonodos mediastinais, incluindo a formação de células tumorais nos vasos linfáticos. A embolização, metástase em linfonodos mediastinais, pode causar reabsorção de líquido na cavidade torácica, levando ao derrame pleural.

3. Uma grande quantidade de proteína nas células tumorais entra na cavidade torácica: o tecido tumoral na pleura cresce muito rápido, as células são fáceis de cair e as células tumorais que entram na cavidade pleural são necróticas devido à falta de irrigação sanguínea e as proteínas nas células tumorais entram na cavidade torácica, de modo que o colóide na cavidade pleural Aumento da pressão osmótica produz derrame pleural.

4. Aumento da permeabilidade pleural: tumores malignos invadem a pleura visceral e parietal, células tumorais são implantadas na cavidade pleural, podem causar reação inflamatória da pleura, aumento da permeabilidade capilar, infiltração de líquido na cavidade pleural, O câncer de pulmão ou um tumor metastático do pulmão causa pneumonia obstrutiva, que produz um derrame pleural semelhante à pneumonia.

5. Diminuição da pressão pleural, aumento da pressão hidrostática dos capilares pleurais: obstrução brônquica causada por câncer de pulmão, atelectasia distal, levando à diminuição da pressão intrapleural, quando a pressão intrapleural é reduzida de -1.176 kPa (-12 cmH2O) -4,7kPa (-48cmH2O) terá cerca de 200ml de líquido acumulado na cavidade pleural, tumores malignos do pulmão podem invadir a veia cava ou pericárdio, causando distúrbio de retorno venoso, aumento da pressão hidrostática capilar na superfície pleural, derrame pleural Produzido.

6. Outros: células tumorais invadem o trombo tumoral angiogênico, que por sua vez produz embolia pulmonar, derrame pleural, o tumor maligno causa hipoproteinemia, diminuição da pressão osmótica colóide plasmática, levando a derrame pleural; após tratamento com radiação torácica ou mediastinal, pode ser produzido Efusão exsudativa da cavidade pleural.

Prevenção de efusão pleural maligna

Não existe uma medida preventiva eficaz para esta doença, sendo a detecção precoce e o diagnóstico precoce a chave para a prevenção e tratamento desta doença.

Complicações do derrame pleural maligno Complicação

Aumento da pressão hidrostática nos capilares pleurais, insuficiência cardíaca congestiva, pericardite constritiva, aumento do volume sangüíneo, obstrução da veia cava superior ou veia ázigo, resultando em vazamento da cavidade torácica.

Sintomas de derrame pleural maligno Sintomas comuns Dificuldade em respirar, falta de ar, falta de ar, tosse seca

A maioria dos pacientes apresenta manifestações caquéticas na fase tardia do tumor, como perda de peso, perda de peso, fadiga, anemia, etc., cerca de um terço dos pacientes com derrame pleural neoplásico não apresentam sintomas clínicos, apenas derrame pleural é encontrado durante o exame físico, o restante 2/3 pacientes apresentaram principalmente exacerbação progressiva da dispnéia, dor torácica e tosse seca, grau de dispnéia e quantidade de derrame pleural, taxa de formação do líquido pleural e estado da função pulmonar do próprio paciente, quando a quantidade de fluido é pequena ou A velocidade de formação é lenta, a dificuldade clínica em respirar é leve, somente aperto torácico, falta de ar, etc. Se a quantidade de fluido for grande, os pulmões estão sob pressão, clinicamente difíceis de respirar e até sentado, cianose, etc .; Formação grande, mas rápida a curto prazo, também pode ser clinicamente manifestada como dispnéia mais pesada, especialmente no caso de compensação da função pulmonar pobres, um grande número de pacientes com derrame pleural Posição, isso pode reduzir o movimento respiratório do lado afetado, o que é benéfico para a respiração compensatória do pulmão contralateral, aliviar dispneia, invasão tumoral da pleura, inflamação pleural e derrame pleural maciço causado por estiramento pleural parietal Pode causar dor no peito, quando a pleura parietal é invadida, é principalmente dor torácica persistente, quando a pleura pleural é invadida, a dor é irradiada para o lado afetado da escápula, uma grande quantidade de líquido pleural é muitas vezes causada por plenitude e embotamento causado pelo derrame pleural. Tosse seca irritante causada por estimulação do derrame pleural da parede brônquica.

Durante o exame físico, pode-se constatar que o movimento respiratório no lado afetado está enfraquecido, o espaço intercostal está cheio, a traquéia é deslocada para o lado saudável e a área de efusão é percutida como um som sonoro e o som da respiração desaparece.

Exame de derrame pleural maligno

1. Exame da natureza do líquido pleural

(1) exame de rotina: derrame pleural maligno é geralmente exsudato, derrame pleural exsudativo é caracterizado por teor de proteína superior a 3g / 100ml ou gravidade específica superior a 1,016, em alguns pacientes com extravasamento pleural prolongado, devido à absorção de líquidos no tórax A taxa é maior que a taxa de absorção protéica, e a concentração protéica no líquido pleural também é aumentada, o que é facilmente confundido com o exsudato, portanto, os níveis de proteína e lactato desidrogenase (LDH) no derrame pleural e no soro são examinados para distinguir o exsudato O vazamento é 99% correto, e o derrame pleural tem uma ou mais das seguintes características: exsudato:

1 proteína do líquido pleural / proteína sérica> 0,5;

2 derrame pleural LDH / soro LDH> 0,6;

3 derrame pleural LDH> 2/3 do limite superior da LDH sérica.

A maioria do exsudado torácico é nebuloso devido aos glóbulos brancos.O exame citológico do derrame pleural exsudativo é (1 ~ 10) × 109 / L, e a contagem de leucócitos <1 × 109 / L é o vazamento. > 1 × 109 / L é empiema, neutrófilos são principalmente doenças inflamatórias no líquido pleural, e tuberculose progressiva, linfoma e câncer são mais comuns em linfócitos, e a contagem de glóbulos vermelhos excede 1 × 1012 / O líquido pleural do sangue total de L é visto em trauma, infarto pulmonar ou câncer.

O nível de glicose no líquido pleural é menor que o nível de glicose no sangue encontrado em tuberculose, artrite reumatóide, empiema e câncer.O pH do líquido pleural é geralmente paralelo ao pH arterial, mas é geralmente baixo em artrite reumatóide, tuberculose e líquido pleural canceroso. Às 7,20.

(2) exame citológico: em pacientes com derrame pleural canceroso, cerca de 60% dos pacientes podem ser encontrados na primeira vez para checar os espécimes, se as amostras forem colhidas três vezes seguidas, a taxa positiva pode chegar a 90%. A extração de vários espécimes na amostragem fracionada ajuda a melhorar a taxa de diagnóstico, pois as células recém-extraídas são incluídas nos espécimes repetidamente extraídos, e as células degeneradas precocemente são removidas na toracocentese anterior.O mecanismo do derrame pleural causado pelo câncer Além da invasão direta da pleura, incluindo obstrução linfática ou brônquica, hipoproteinemia, deve ser notado que a citologia do derrame pleural em pacientes com linfoma não é confiável.

2. Biópsia pleural

O câncer geralmente envolve a pleura local, e a taxa positiva de biópsia pleural é de cerca de 46% A citologia pleural combinada com a biópsia pleural pode fazer com que a taxa positiva atinja 60% -90%.

3. inspeção radiológica

Quando uma pequena quantidade de derrame pleural ocorre, o líquido se acumula na parte mais baixa da cavidade pleural - o ângulo da costela, e a imagem de raios X pode ser aplanada como o ângulo da costela. Após a posição em pé, a radiografia anterior mostra que o líquido está acima da superfície da expectoração, mostrando uma curva típica de exsudato com um lado interno baixo e subindo gradualmente para o lado externo, sendo uma zona de transição onde a densidade de projeção de raios-X muda. Não representa realmente o estado de existência do fluido no tórax A formação da curva de exsudato deve-se ao fato de que o líquido próximo à parede lateral do tórax é exatamente tangente ao raio X, de modo que a altura da superfície do líquido pode ser totalmente exibida e na cavidade torácica onde existe o tecido pulmonar. No lado intermediário e interno, o líquido está presente na frente e atrás dos pulmões e o estado em que os pulmões estão suspensos no líquido pleural é mais espesso no lado do mediastino, e o tecido externo torna-se mais fino, ou seja, a espessura do líquido no tórax é a mais fina do lado interno. Quanto mais espessa a face externa, mais o tecido pulmonar é disparado, mesmo que o plano da efusão na cavidade torácica esteja na mesma altura, e a radiografia torácica mostre que a superfície líquida se torna gradualmente mais baixa do lado de fora para o interior, na parte lateral do tórax Derrame pleural Agora é uma curva de exsudato em forma de arco nas cavidades torácicas anterior e posterior, frente e trás, alto e médio, quando o paciente é submetido a punção torácica e tratamento, transbordando para a cavidade torácica, mostrando um nível de vapor líquido na radiografia de tórax e grande derrame pleural. Quando o nível de líquido curvo da curva de exsudato excede a borda superior do hilar, a imagem de raio X mostra apenas uma pequena parte do tecido pulmonar translúcido no lado interno da ponta do pulmão, e o lado afetado é completamente opaco; O espaço da costela é alargado, a costela é plana, o coração é deslocado para o lado saudável e a traquéia é deslocada para o lado sadio, quando uma grande quantidade de derrame pleural está no lado esquerdo, a cúpula arqueada do diafragma é revertida na fase expiratória O arco abobadado do diafragma de fase gasosa move-se para cima, formando um movimento contraditório do diafragma.Este fenômeno só ocorre no lado esquerdo, especialmente quando a bolha do estômago é óbvia.Ela pode ser claramente observada sob a fluoroscopia.O fígado sob o diafragma direito pode bloquear o direito. Reversão do diafragma lateral.

4. Exame tomográfico de tórax

Pode mostrar claramente a presença de líquido na cavidade torácica e a quantidade de líquido.Em posição supina, o líquido se acumula na parte de trás do tórax e os pulmões podem ser comprimidos.A unidade Housefield é de 1 a 15, dependendo do conteúdo do líquido pleural. Diferenças, ao mesmo tempo, a TC pode ser útil para a etiologia do derrame pleural, como tumores intrapulmonares, tumores da parede torácica, especialmente após pacientes submetidos a pneumotórax artificial, exame de TC pode melhorar a acurácia da invasão tumoral e diagnóstico mediastinal, em geral A calcificação pleural freqüentemente sugere lesões benignas, como pleurisia tuberculosa, pleurisia supurativa e calcificação pleural ocasional em pacientes com mesotelioma pleural: Montalvo propõe quatro sinais tomográficos que contribuem para o diagnóstico de metástase pleural tumoral maligna:

1 espessamento pleural anular;

2 espessamento pleural nodular;

3 espessamento pleural da parede> 1cm;

4 pleura mediastinal foi atacada.

5. exame de ultra-som

O derrame pleural encontra-se na área escura do exame ultrassonográfico, além de mostrar a largura, amplitude, profundidade da superfície corpórea e estrutura interna do derrame pleural, as características do eco líquido, a extensão da lesão e sua relação com os tecidos adjacentes. Além disso, sob a orientação da ultrassonografia, o derrame pleural pode ser realizado com precisão e uma biópsia pleural da massa pleural ou subpleural pode ser realizada, sendo geralmente considerado que a acurácia do diagnóstico ultrassonográfico de derrame pleural (92%) é superior à do raio X ( 68%).

6. Toracoscopia

1 aspiração, coleta de derrame pleural, exame citológico;

2 Explorar a cavidade pleural e biopsiar as lesões suspeitas da pleura, pulmões e pericárdio, enquanto outros métodos de exame não mostram bem esses pequenos nódulos;

3 Exame histológico ou cultura de amostragem suspeita de linfonodo mediastinal ou hilar, além disso, a toracoscopia também pode ser realizada em pacientes com derrame pleural canceroso.

A toracoscopia pode adquirir com precisão tecido doente sob visão direta, tornando-a altamente sensível ao diagnóstico de várias doenças malignas pleurais, chegando a 80% a 100%, e raramente tem resultados falso-negativos em uma cirurgia toracoscópica, Em um estudo comparativo de citologia torácica e biópsia pleural fechada, Loddenkemper relatou uma sensibilidade diagnóstica de 95%, 62% e 44%, respectivamente.Menzies e Charbonneau relataram em um estudo prospectivo de 102 fluidos pleurais inexplicados. A acurácia do diagnóstico de doença maligna pleural foi de 96%, a sensibilidade de 91% e a especificidade de 100%.

A toracoscopia pode obter amostras sob visão direta com precisão no diagnóstico de mesotelioma pleural, por isso a precisão do diagnóstico é extremamente alta.Comparada à toracotomia, a toracoscopia pode obter a mesma amostra tecidual de alta qualidade para o diagnóstico e, ao mesmo tempo, a cavidade torácica. O espelho também pode realizar um estadiamento clínico preciso de tumores malignos.

O exame de VATS ou toracoscópico de pacientes com câncer é geralmente eficaz e bem tolerado, mas a biópsia pleural fechada e fechada é relativamente menos traumática, pode ser realizada à beira do leito e pode ser de cerca de 2/3 O paciente fez um diagnóstico definitivo e usou clinicamente o VATS para pacientes cuja biópsia pleural torácica ou fechada não pôde ser claramente diagnosticada.

Diagnóstico e diferenciação do derrame pleural maligno

É claro que quando o derrame pleural ocorre no curso de pacientes com câncer metastático, o diagnóstico de derrame geralmente não é muito importante, é usado principalmente para tratar tumores primários, o tratamento sistêmico sistêmico deve ser feito antes que os sintomas sépticos ocorram. Pacientes com desconforto respiratório e necessidade de tratamento local devem ter um diagnóstico claro de derrame pleural antes do início do tratamento.

Quando os pacientes com tumores malignos têm novos derrames pleurais, eles devem primeiro procurar a causa subjacente do vazamento, eliminar completamente a insuficiência cardíaca, tuberculose e outras causas de derrame pleural idiopático, punção torácica e análise bioquímica do derrame pleural e O exame de células tumorais, ou biópsia pleural fechada, geralmente pode confirmar o derrame pleural maligno.

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