Amiloidose e Artropatia Amilóide

Introdução à amiloidose e artropatia amiloide A amiloidose é um grupo de síndromes clínicas causadas por uma variedade de causas, não uma doença clinicamente independente, mas um grupo de doenças de deposição de proteína promovidas pela estrutura do tecido. A doença foi descoberta pela primeira vez por Wirchow em 1854. Nos últimos 20 anos, como o material amilóide foi extraído dos tecidos de pacientes com várias doenças, os componentes químicos correspondentes foram analisados ​​e compreendidos, e a taxa de diagnóstico também foi significativamente melhorada. A doença não é incomum na prática clínica. É caracterizada pela deposição de substâncias amilóides na parede e tecidos dos vasos sanguíneos e causa uma variedade de lesões, envolvendo principalmente o coração, rim, fígado, baço, gastrointestinal, músculos e pele articular e outros órgãos e tecidos. A deposição pode ocorrer localmente ou sistemicamente e o curso da doença pode ser benigno ou maligno. A deposição de amilóide é frequentemente uma manifestação parcial das condições subjacentes, e o estado da condição associada a esta pode ser inflamação, doenças auto-imunes, doenças genéticas e tumores, cujos sintomas dependem da localização e deposição da doença original e dos depósitos amilóides. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,0001% - 0,0003% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: insuficiência cardíaca congestiva, arritmia

Amiloidose e etiologia da doença articular amilóide

A causa da deposição de amilóide na parede e nos tecidos dos vasos sangüíneos ainda não está clara.Cultícias, citocinas, fatores de crescimento e mediadores inflamatórios relacionados podem desempenhar um certo papel.A deposição de proteína ocorre principalmente fora da célula, causando dano e função tecidual. Obstáculos

Amiloidose AL: Esta fibrina amilóide é derivada da cadeia leve da imunoglobulina, denominada AL, com um peso molecular de 500 a 2500 Dα, geralmente contendo o terminal amino e parte da região variável da imunoglobulina (V). A área (C) também pode ser uma cadeia leve completa.A cadeia leve é ​​composta principalmente de tipo κ e tipo λ.É caracterizada por amiloidose primária ou com mieloma múltiplo e macroglobulinemia. A proliferação de células plasmáticas é muito óbvia, foi relatada em células mononucleares de macrófagos, esta semana proteína pode formar fibrina amilóide após lisossoma in vivo proteína liase.

Amiloidose AA: Esta amiloidose é causada pela deposição de amilóides, denominados proteínas AA, nos tecidos.A proteína AA é degradada por um grande precursor, que é chamado de amido sérico. A proteína relacionada à proteína A, abreviada como SAA, é produzida independentemente da imunoglobulina.Na evolução crônica, a SAA é produzida em excesso, excedendo a capacidade do corpo de se degradar, formando muita proteína AA e depositando nos tecidos.A SAA pode ser Macrófagos, monócitos e leucócitos são sintetizados e estimulados pela interleucina-6, interleucina-1 e fator de necrose tumoral, e a deposição de proteína AA forma a amiloidose secundária.

Amiloidose senil: A causa é incerta Dados recentes sugerem que estas fibrinas podem ser transformadas a partir de várias proteínas específicas do tecido, e sua estrutura e antigenicidade também são diferentes das outras proteínas amilóides.

Infecção crônica (30%)

Incluindo tuberculose, osteomielite, pielonefrite crônica, acne crônica, bronquiectasia, lepra lepromatosa, esquistossomose, etc.

Reumatismo (20%)

Artrite reumatoide, espondilite anquilosante, lúpus eritematoso sistêmico, sarcoidose, dermatomiosite, enterite segmentar, colite ulcerativa, doença de Stell, linfadenopatia imunoblástica, doença de Behçet, etc.

Tumor maligno (15%)

Doença de Hodgkin, linfossarcoma, câncer de pulmão, câncer de esôfago, câncer retal, câncer gástrico, sarcoma de retículo, sarcoma linfocítico, câncer do colo do útero, etc.

Outros (10%)

Dependência Narcótica, Fibrose Cística e Neutropenia Periódica.

Patogênese

1. Amiloidose primária: A proteína amilóide AL é a primeira identificação bioquímica, que é a mesma que a região variável da cadeia leve da imunoglobulina (proteína de Bence-Jones) A ​​amiloidose AL é a mais comum nos Estados Unidos. Amiloidose sistêmica, lesões associadas são mieloma de células plasmáticas (20%) e discrasia plasmocitária (80%), envolvendo pele e tecido subcutâneo, nervos, fígado, baço, coração rim, pulmão, etc. De acordo com uma análise retrospectiva de uma grande série de casos com proteína AL, cerca de metade deles são causados ​​por fadiga e perda de peso.Os sintomas mais comuns são edema periférico, dificuldade respiratória, parestesia, tontura, rouquidão. , púrpura e dor óssea (geralmente relacionada ao dano ósseo no mieloma de células plasmáticas), exame físico precoce, cerca de 1/3 casos podem tocar o fígado, e há edema periférico, seguido de hipotensão direta, púrpura, língua gigante (macroglossia ), baço acessível, pápulas cutâneas, equimoses e linfadenopatia, sinais e sintomas clínicos, devido à infiltração de amiloides em órgãos e tecidos e às consequentes alterações funcionais, como nos nervos Osso carpal afetado Síndrome do túnel do carpo, neuropatia periférica e disfunção do dedo / dedo do pé, e disfunção simpática, como distúrbio gastrointestinal causado por hipotensão ortostática, impotência, sudorese anormal e envolvimento do nervo autonômico, outro exemplo é o coração congestivo Sintomas relacionados à exaustão, principalmente insuficiência cardíaca direita e cardiomiopatia restritiva, devido à rigidez ventricular e perda de flexibilidade, hipertrofia do septo ventricular (múltiplos discretos 3 ~ 5mm de eco alto, pontos aparecem na ecocardiografia bidimensional Alteração do tipo), pequeno número de cardiomiopatias dilatadas e insuficiência ventricular esquerda e direita, ambas com distúrbios de condução, envolvimento renal como proteinúria, síndrome nefrótica típica e insuficiência renal progressiva, além de pequenos vasos sangüíneos A textura infiltrativa do amilóide é frágil, e a pele é levemente traumática, ou seja, equimose e "pitada de púrpura".

2. Amiloidose secundária (AA): A amiloidose AA é a segunda amiloidose sistêmica, a causa também é a deposição de proteína, mas sua proteína precursora é um componente sérico sintetizado no fígado (amido sérico A proteína A), após estimulação inflamatória, pode aumentar de 100 a 200 vezes Algumas citocinas de monócitos / macrófagos, como interleucina-1 (IL-1), fator de necrose tumoral e IL-6, regulam o gene hepático. Expressão da proteína, amiloidose secundária freqüentemente afeta o fígado, baço, rim, o envolvimento cardíaco não é tão comum como a amiloidose primária, o envolvimento neurológico é extremamente raro, doenças infecciosas relacionadas, como osteomielite, tuberculose, bronquiectasia Etc., lesões inflamatórias não infecciosas, como artrite reumatóide, artrite reumatóide juvenil, espondilite resistente articular, doença de Crohn, febre familiar do Mediterrâneo, etc., é necessário mencionar que as lesões renais podem progredir lentamente Silencioso, mas devido à proteinúria crescente, eventualmente aprisionado na síndrome nefrótica, que durou de 5 a 10 anos, entrou na insuficiência renal terminal. Na Europa, o envolvimento renal é a principal causa de morte em pacientes com artrite reumatóide juvenil, mas EUA ainda não Outra complicação relacionada a essa complicação é que o AA pode ser absorvido pelo organismo, o qual é caracterizado por uma redução no fígado / esplenomegalia ou uma redução na proteinúria, mas sem tratamento definitivo para suas lesões basais subjacentes. Devido à febre familiar do Mediterrâneo, o tratamento com colquicina alcançou resultados que podem reduzir o início e o desenvolvimento de amiloidose, diminuir a proteinúria e melhorar a função renal em alguns pacientes, portanto, todos os pacientes com amiloidose devem ser solenes. Considere e exclua a possibilidade de AA.

3. Amiloidose familiar (ATTR): A amiloidose por ATTR é a terceira amiloidose sistêmica que foi elucidada e demonstrou estar associada à presença de uma pré-albumina anormal no plasma, que atua normalmente para transportar Tiroxina e proteína ligadora de retinol, mais tarde denominada transtirretina, transtirretina, originalmente definida como neuropatia periférica autossômica dominante, encontrada na meia-idade e na idade avançada Após várias décadas de desenvolvimento, existem nervos autonômicos e envolvimento de diferentes órgãos, principalmente em pacientes portugueses.Muitas síndromes clínicas encontradas em diferentes raças na Europa e nos Estados Unidos são causadas por mutações do gene da transtirretina (> 50). Como resultado, a substituição do aminoácido nessa molécula de transporte está relacionada à deposição de diferentes amilóides no coração, intestino e rim.Um relato recente apontou que a variante da sequência variante (isoleucina 122) Nos negros idosos, a amiloidose cardíaca tardia aumenta.

4. Amiloidose relacionada à diálise (β2-microglobulina) (Aβ2M): A maioria dos pacientes com hemodiálise de longo prazo ou diálise peritoneal há mais de 8 anos desenvolverá esse tipo de amiloidose localizada, articulações e articulações. Os tecidos circunvizinhos, ósseos e do túnel do carpo têm depósitos de amilóide β-microglobulina, os pacientes podem ter síndrome reumática, como dor crônica no ombro e sensibilidade do saco subacromial, inchaço do punho e juntas, hiperplasia da bainha do tendão extensor do punho Além dos sinais radiográficos da erosão da cartilagem no osso do carpo, fêmur e tíbia, fraturas patológicas da tíbia e do fêmur também foram relatadas.

A 2-2-microglobulina é um ligante não covalente de moléculas do complexo principal de histocompatibilidade de classe I. É encontrada em todas as células nucleadas humanas.O catabolismo depende da filtração e da descarga de rins normais, pacientes em diálise e doença renal terminal. Nos pacientes, os níveis plasmáticos de β2-microglobulina estavam elevados, e as membranas convencionais de diálise feitas de acetato de celulose ou cupropano não conseguiram efetivamente remover essa substância devido à baixa eficiência de depuração de proteínas, e essas membranas também induziram atividade do complemento.

E a produção de IL-1 também pode promover a agregação da β2-microglobulina, amiloidose da proteína β (doença de Alzheimer).

A doença de Alzheimer é a causa mais comum de demência senil e é encontrada em idosos com 5 a 10 anos de idade.O estudo neuropatológico do cérebro de pacientes com doença de Alzheimer mostra: amígdala, hipocampo e fibras nervosas frontais, temporais, parietais e outras. Placas emaranhadas e senis, não apenas em idosos, pacientes com doença de Alzheimer, córtex meníngico e cerebral, artéria de pequeno diâmetro e espessamento sem células, técnicas convencionais de exame histológico mostram: vasos sangüíneos meníngeos O material amorfo na região central da parede e a senescência é a característica típica de coloração da amilóide As propriedades bioquímicas dos dois depósitos de amilóide foram identificadas como uma nova proteína de 40 aminoácidos (β-proteína), que é um tipo Uma glicoprotea transmembranar muito maior, denominada "protea precursora de? -Amilde", produzida por hidrise de proteas precursoras em certos tipos de doen de Alzheimer familiar. As mutações únicas foram substituídas por mutações pontuais.Estudos recentes descobriram que a maioria dos alelos de apolipoproteína E4 (ApoE4) atrasados ​​em pacientes com doença de Alzheimer esporádica está fortemente associada à deposição de Aβ em vasos cerebrais e cerebrovasculares. Sexualidade, há evidências de que a deposição de proteína beta-amilóide na parede vascular cerebral é uma importante causa de hemorragia cerebral não traumática-hipertensiva em idosos, geralmente na forma de hemorragia cerebral, afetando o córtex e a substância branca subcortical. Síndrome familiar encontrada em um clã holandês, que fez com que alguns membros da família morressem de hemorragia cerebral (hemorragia cerebral hereditária de tipo holandês e amiloidose) do quarto ao quinto, o que se mostrou ser devido à presença de alanina na proteína. Substituído por.

5. Patologia: Amilóide é principalmente um complexo de proteína polissacarídica, e sua seção de tecido é substância eosinofílica amorfa e uniforme sob microscópio de luz Observado pelo polarizador de coloração do vermelho do Congo, fluorescência verde-maçã específica é observada sob microscópio eletrônico. Duas estruturas diferentes podem ser vistas, o componente principal é uma fibrila com um tamanho de cerca de 10 nm, e a outra é uma substância em forma de bastão (componente P) com uma forma oca pentagonal.As propriedades químicas e físicas das últimas são consistentes em todas as doenças amilóides. As fibrilas são compostas de cadeias polipeptídicas, que geralmente são resistentes à digestão proteolítica e, portanto, formam depósitos amilóides que destroem ou substituem tecidos normais, como mostrado nas Figuras 1A, B e C.

(1) Coração: Ao microscópio, depósitos amilóides são depositados entre as fibras miocárdicas, geralmente os músculos papilares estão extensivamente doentes.O sistema de condução também pode ter as mesmas lesões e fibrose.Nas artérias e veias coronárias, a membrana externa é geralmente depositada com amilóide. Causa um lúmen estreito.

(2) Pele: Sob o microscópio de luz, a epiderme foi afinada, o mamilo achatado, o feixe de fibras colágenas edematoso e depósitos amilóides foram observados na gordura subcutânea, nas glândulas sudoríparas e nas glândulas sebáceas.

(3) Rim: Alterações histológicas precoces apresentam espessamento nodular ou difuso da membrana basal glomerular, deposição maciça na membrana basal durante o curso da doença, oclusão óbvia do espaço glomerular e amilóide ocasional na medula oblonga. Calmante, pode haver atrofia glomerular no estágio tardio.

(4) Nervo: em pacientes com neuropatia periférica, sob o microscópio de luz, depósitos amilóides são difusamente depositados na bainha do nervo doente.As vezes, a bainha da fibra nervosa também é maciça, acompanhada de degeneração granular da bainha nervosa, e as fibras nervosas desaparecem no estágio posterior.

(5) Outros: Os depósitos de amilóide podem ser vistos em outros tecidos, geralmente localizados ao redor de pequenos vasos sanguíneos e gradualmente se expandindo à medida que a lesão progride.

Amiloidose e prevenção da doença articular amilóide

1. Preste atenção ao exercício, aumentar a capacidade do organismo de resistir a doenças, não fadiga, consumo excessivo, parar de fumar e álcool.

2. Detecção precoce e diagnóstico precoce e tratamento precoce, estabelecer confiança na luta contra a doença, aderir ao tratamento.

Amiloidose e complicações da doença articular amilóide Complicações arritmia cardíaca congestiva

1. Depósitos amilóides, principalmente no miocárdio e no sistema de condução, levando à disfunção diastólica, insuficiência cardíaca congestiva e arritmia, incluindo bloqueio de condução, taquiarritmia atrial e ventricular, deposição de amilóide no miocárdio ventricular provoca aumento cardíaco , pericardite constritiva, cardiomiopatia amilóide.

2. As principais complicações da amiloidose renal são síndrome nefrótica e insuficiência renal.

3. Amiloidose nodular traqueobrônquica simples: pode apresentar sangramento respiratório e (ou) obstrução, amiloidose difusa do parênquima pulmonar: freqüentemente causada por bloqueio capilar alveolar grave.

4. A amiloidose intestinal e colônica pode causar diarreia, constipação, diarreia e constipação alternadas, sangramento intestinal, obstrução intestinal, perfuração intestinal e necrose isquêmica intestinal.

5. Quando o nervo autonômico está comprometido, ele é freqüentemente associado à neuropatia periférica, que pode ser complicada por motilidade gastrointestinal anormal, disfunção esfincteriana, impotência, desordem do suor ou hipotensão ortostática.

Sintomas de amiloidose e artrite amilóide sintomas comuns leucopenia placa espessamento valvular sangramento intestinal perfuração intestinal constipação alopecia areata

As manifestações clínicas da amiloidose variam amplamente, dependendo da distribuição da infiltração do tecido amilóide e do grau de disfunção dos órgãos afetados.

1. O dano de vários sistemas de amiloidose. Se AL, AA ou outros tipos de amiloidose, a infiltração de amilóide no tecido pode causar danos celulares substanciais e disfunção orgânica. De acordo com relatos na literatura, a amiloidose pode ser Envolvidos em doenças cardiovasculares, renais, pulmonares, do trato gastrointestinal, fígado, pâncreas, baço, nervos, glândulas endócrinas, pele e articulações e outros órgãos ou sistemas.

(1) cardiomiopatia amilóide: envolvimento cardíaco é visto na maioria dos pacientes com AL, um pequeno número de AA e alguns pacientes com amiloidose, depósitos amiloides principalmente no miocárdio e no sistema de condução, levando à disfunção diastólica, insuficiência cardíaca congestiva e arritmia Incluindo bloqueio de condução, taquiarritmia atrial e ventricular, a deposição de amilóide no miocárdio ventricular causa aumento cardíaco, espessamento da parede ventricular e diminuição ventricular (ou normal), principalmente como cardiomiopatia restritiva com disfunção diastólica Cardiomiopatia dilatada com função sistólica anormal é rara, insuficiência cardíaca congestiva refratária pode ser a primeira manifestação de amiloidose AL, que é uma das causas importantes de morte, envolvimento endocárdico, pericárdico ou da válvula cardíaca. Os pacientes podem ter tamponamento pericárdico, função valvar anormal ou ruptura miocárdica, a amilóide também pode se depositar nas artérias coronárias, geralmente envolvendo as pequenas artérias miocárdicas, manifestadas como cardiopatia isquêmica, em pacientes idosos com cardiopatia não explicada (especialmente sintomas anginosos) Não é óbvio), ou pacientes jovens com cardiomiopatia restritiva, devem prestar atenção à exclusão de cardiomiopatia amilóide.

Exame de eletrocardiograma pode ser encontrado que o membro levar baixa tensão, arritmia várias, onda Q e alterações ST-T (como infarto agudo do miocárdio), etc., ecocardiografia é o exame não invasivo mais valioso para o diagnóstico de amiloidose cardíaca, pode ser exibido Espessamento da parede ventricular, espessamento do septo interventricular e aumento do eco espumante granular, este último altamente sugestivo de cardiomiopatia amiloide, a ultra-sonografia com Doppler pode ser usado para avaliar a função diastólica, distúrbio inicial de relaxamento ventricular, mais tarde O tempo de desaceleração é encurtado (<150ms) e finalmente as alterações constritivas tipo pericardite estão presentes. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo é maioritariamente normal e o estadio final pode ser reduzido. Outras anormalidades incluem espessamento e regurgitação da válvula cardíaca, aumento atrial e trombo atrial (raro), o uso combinado de eletrocardiograma e ecocardiografia é o valor mais diagnóstico.A biópsia intracardíaca através de cateter intravenoso para exame histopatológico é de grande importância para o diagnóstico de cardiomiopatia amilóide.

(2) nefropatia amilóide: o rim é um dos locais mais freqüentemente invadidos pela amiloide, amiloidose renal pode ser a manifestação mais grave e principal causa de morte em pacientes com amiloidose, amiloidose renal em AL e AA (incluindo A amiloidose é comum na febre mediterrânica familiar e peluda e na dependência crónica de drogas intravenosas. As principais manifestações da amiloidose renal são síndrome nefrótica e insuficiência renal, sendo muito comum a presença de proteinúria e, em casos graves, pode haver uma grande quantidade de proteinúria (quantificação de proteína na urina de 24h> 3,5g, denominada "proteinúria da nefropatia"). E 50 pacientes com amiloidose com síndrome nefrótica, hematúria é relativamente rara, mas hematúria óbvia pode sugerir menor infiltração de amilóide urinária, piúria e urina tubular também podem ocorrer, mas não é comum, trombose da veia renal é amiloidose renal Complicações mais comuns, a hipertensão é rara, a insuficiência renal crônica é mais comum, e às vezes insuficiência renal aguda pode ocorrer (múltiplas secundárias à hipovolemia, hipotensão, choque, sangramento e outras complicações), uremia Os sintomas são as manifestações tardias da amiloidose renal, mas o tratamento dialítico pode estabilizar a doença, algumas vezes a hipoglicemia renal, o colapso renal do diabetes, a acidose tubular renal, a síndrome de Fanconi e outras disfunções tubulares renais, a ereção peniana anormal e a disfunção renal Anormalidades vasculares também têm sido relatadas.O prognóstico de pacientes com amiloidose renal está principalmente relacionado aos níveis séricos de creatinina e proteína urinária.Um número considerável de pacientes com insuficiência renal que necessitam de diálise, combinado com amiloidose adrenal , levando a uma diminuição da função adrenal.

Depósitos amilóides, principalmente na parede arteriolar glomerular e renal, também podem ser depositados ao longo da membrana basal do túbulo renal, ou depositados ao redor do pequeno tubo, deposição de amilóide no glomérulo, principalmente na área mesangial, subendotelial e superior Subcutânea e outras partes, um grande número de deposição de amilóide pode causar esclerose glomerular, estenose da artéria renal ou oclusão, atrofia tubular, fibrose intersticial e infiltração de células mononucleares, etc, amiloidose renal precoce, os rins aumentam ou O tamanho é normal e, no caso de insuficiência renal avançada, há uma atrofia renal dupla, e as seções de tecido de biópsia renal para coloração vermelha do Congo são a principal base diagnóstica para a amiloidose renal.

(3) Amiloidose do sistema respiratório: qualquer parte do trato respiratório, incluindo a nasofaringe, laringe, árvore traqueobrônquica e pulmão, pode ter amiloidose, que pode ser usada como o único sistema envolvido, ou seja, o trato respiratório superior e (ou A amiloidose focal do trato respiratório inferior também pode ser parte de amiloidose sistêmica, cerca de 20 e amiloidose AL mais afeta o trato respiratório, traqueobrônquica e pulmão pode ser lesões nodulares ou difusas, sintomas clínicos dependem No local e extensão da deposição amilóide, a amiloidose focal ou nodular geral é benigna, não associada à amiloidose sistêmica, e amiloidose difusa e amido sistêmico primário (AL) Relacionado com a mudança, o prognóstico a longo prazo é ruim.

Atualmente, existem cinco tipos de amiloidose das vias aéreas:

1 amiloidose traqueobrônquica simples: pode ter sangramento e / ou obstrução respiratória.

2 infiltração amilóide brônquica traqueal difusa: a deposição amilóide submucosa extensa pode causar dispneia e episódios de sibilância, embora os sintomas clínicos sejam mais pesados, mas o exame radiográfico geralmente é normal.

3 amiloidose pulmonar nodular isolada: o tecido pulmonar pode ter nódulos únicos ou múltiplos, os nódulos contêm células gigantes, os sintomas gerais são leves, o prognóstico é melhor e os nódulos podem ser removidos para sintomas óbvios.

4 amiloidose difusa do parênquima pulmonar: comum na amiloidose sistêmica primária (AL), associada principalmente ao comprometimento cardíaco, grande quantidade de depósitos amiloides no septo alveolar, sintomas graves, prognóstico desfavorável, geralmente devido a capilares alveolares graves Bloqueio causa morte.

5 Adenopatia hilar: menos comum, outras manifestações incluem derrame pleural, fraqueza diafragmática, hipertensão pulmonar e massas mediastinais solitárias.

(4) Amiloidose no sistema digestivo: O envolvimento gastrointestinal é comum em todos os tipos de amiloidose e a amiloidose pode ocorrer em qualquer parte do sistema digestivo, incluindo língua, gengivas, esôfago, gastrointestinal e hepático.

Língua gigante, espessamento da gengiva é bastante comum no exame do corpo, a língua gigante muitas vezes solicita amiloidose primária (AL), a taxa de incidência é de cerca de 10%, pode ser sua primeira apresentação, a língua gigante pode afetar a deglutição e respiração, mesmo em casos graves pode levar a sério A apneia obstrutiva requer ventilação com pressão nasal positiva contínua ou traqueotomia, e a amiloidose esofágica pode causar edema esofágico e rigidez peristáltica.

A amiloidose gástrica pode causar motilidade gástrica anormal, hemorragia, náusea, vômito, obstrução pilórica, deficiência de ácido gástrico e deficiência de vitamina B12 Às vezes parece câncer de estômago O exame X não apresenta especificidade e os resultados da gastroscopia geralmente têm um diagnóstico maior. A significância, o diagnóstico depende dos resultados da coloração vermelha do Congo nas secções de tecido da biópsia.

A amiloidose no intestino delgado e cólon pode causar diarreia, constipação, diarréia e constipação alternadas, sangramento intestinal, obstrução intestinal, perfuração intestinal e necrose isquêmica intestinal, etc., deficiência de vitamina B12, síndrome de má absorção e enteropatia perdedora de proteínas. A deposição de amilóide é mais comum na mucosa intestinal e no plexo vascular, e também é comum a amiloidose retal, além da deposição direta da proteína amilóide, que também é um importante fator causador da discinesia gastrointestinal.

A amiloidose hepática é muito comum, mas todos os pacientes com amiloidose AA, assim como a maioria dos pacientes com amiloidose AL, apresentam comprometimento hepático.A amiloidose hepática é caracterizada principalmente por hepatomegalia, hipertensão portal, colestase intra-hepática e função hepática. Displasia incompleta, aumento do fígado pode ser anormalmente significativo, muitas vezes não paralelo com o grau de anormalidades enzimáticas da função hepática, fosfatase alcalina sérica e transaminase pode ser levemente aumentada, e hiperbilirrubinemia não é comum, uma vez que icterícia aparece Mau prognóstico, amiloidose baço pode causar esplenomegalia, geralmente assintomática, manifestações clínicas de hiperesplenismo (como leucopenia, trombocitopenia), de fato, o sangue periférico é comum, corpúsculo Hao-semana, sugerindo deficiência funcional do baço Por exemplo, devido a uma grande quantidade de deposição de amilóide causada pelo inchaço significativo do fígado e baço, os pacientes individuais podem ter ruptura espontânea do fígado ou ruptura do baço, exigindo cirurgia cirúrgica de emergência.

A biópsia gengival, da língua ou da mucosa retal é um dos métodos comumente utilizados para o diagnóstico de amiloidose, e a biópsia hepática é relativamente rara no diagnóstico de amiloidose.

(5) Amiloidose do sistema nervoso: Depois que o nervo periférico é infiltrado pela amiloide, pode haver distúrbios sensoriais, fraqueza nos membros e úlceras indolores, geralmente manifestadas como extremidades, simetria, neuropatia sensório-motora progressiva, nervos sensoriais Afetado, os membros inferiores são mais comuns e mais graves que os membros superiores, os nervos autonômicos também podem ser afetados, frequentemente associados à neuropatia periférica, manifestando-se como motilidade gastrointestinal anormal, disfunção esfincteriana, impotência, distúrbio do suor ou postura Hipotensão sexual, etc. A neuropatia amilóide é clinicamente semelhante à neuropatia diabética, sendo rara a neuropatia craniana, as raízes dos nervos espinhais, os gânglios simpáticos, o cérebro e outras partes também podem estar infiltradas, sintomas, sinais e fluidos cerebroespinhais. Proteína bioquímica visível e / ou IgG leve, moderadamente elevada, exame de EMG, dano neurogênico visível, o diagnóstico de amiloidose de nervo periférico depende da biópsia do nervo sacral, em pequenas fibras mielinizadas e fibras amielínicas, comum A degeneração axonal, neuropatia periférica é observada em 20% a 35% AL e 2 pacientes com amiloidose, nervos periféricos graves e neuropatia autonômica são amilóide familiar Neuropatia (excelente desempenho ATTRA, Gel, Aapo-A1 do.

A síndrome do túnel do carpo é comum na amiloidose AL, Aβ2M e ATTR e não está associada à amiloidose AA.A síndrome do túnel do carpo é causada pela deposição de amilóide no ligamento do punho, resultando na compressão do nervo mediano e suprimento insuficiente de sangue para a artéria da mão. Precisa de cirurgia.

(6) amiloidose cutânea: mais de 50% dos pacientes com amiloidose AL ou AA apresentam depósitos de amilóide na pele, independentemente de existirem lesões cutâneas evidentes na clínica, sendo as lesões cutâneas encontradas principalmente na face e tronco, principalmente mostrando crescimento da pele Púrpura grossa, inchada, púrpura, placa bacteriana, bolhas, hiperpigmentação, nódulos e alterações papulares endurecidas, às vezes parecidas com esclerodermia ou edema mucinoso, bolhas hemorrágicas, lesões musgosas, Atrofia de unhas, lesões mamárias, perda de cabelo e alopecia areata também têm sido relatadas.A deposição amilóide sob os pequenos vasos sangüíneos da pele e membranas mucosas pode levar ao aumento da fragilidade capilar e sangramento da mucosa da pele.Espeço espontâneo periorbital causa "olhar de tênis" típico (olhos de guaxinim) mudam, frequentemente sugerindo amiloidose AL.

A proteína amilóide é depositada principalmente na parede da derme e vasos sangüíneos subcutâneos, muitas vezes envolvendo apêndices cutâneos.A amiloidose cutânea local tem principalmente dois tipos de musgos e tipos nodulares.A amiloidose musgosa é mais comum em pessoas de meia-idade e idosas.O local de predilecção é As extremidades inferiores e nádegas são caracterizadas por uma mudança contínua semelhante à pápula, que se assemelha ao musgo.A biópsia da pele mostra uma pequena quantidade ou depósitos amilóides espalhados na papila dérmica, e também é observada hiperqueratose local.A amiloidose nodular é mais nos membros, tronco, Na face ou na glande, nódulos ou massas simples ou múltiplos, marrom ou amarelo dourado, às vezes com tendência ao sangramento, derme visível da biópsia da pele, tecido subcutâneo e parede do vaso sanguíneo têm muitos depósitos amilóides.

(7) doença da articulação amilóide: vários tipos de amiloidose podem afetar as articulações, especialmente amiloidose AL e Aβ2M é fácil de aparecer.

A amiloidose AL afeta principalmente as articulações do ombro, punho, joelho e interfalângicas, etc., pode ter rigidez matinal, inchaço dos tecidos moles ao redor das articulações, sensibilidade e mobilidade limitada, às vezes se assemelha à artrite reumatoide e mais da metade dos pacientes pode observar subcutânea Nódulos, alguns pacientes podem ter síndrome do túnel do carpo e / ou "sinal da almofada do ombro", a amilóide também pode ser depositada no músculo esquelético, desenvolvendo hipertrofia muscular ou miopatia, infiltração maciça de amilóide no osso Pode causar lesões osteolíticas, levando a fraturas patológicas.

As principais manifestações da amiloidose Aβ2M incluem síndrome do túnel do carpo, derrame articular, atividade articular limitada, espondiloartropatia e destruição do osso cístico.

A osteoartrite, o depósito de pirofosfato de cálcio e a calcificação do disco intervertebral também podem estar associados à amiloidose articular.

(8) Amiloidose da glândula endócrina: a amiloidose AL e AA pode causar danos estruturais e disfunção das glândulas endócrinas A disfunção amilóide adrenal não é incomum nos últimos anos, muitas vezes acompanhada de amiloidose renal. Em casos leves, fadiga, anorexia, hiperpigmentação e hipotensão podem ocorrer na crise de Addison.É relatado que um grupo de 22 pacientes com amiloidose renal (AL12, AA10), 13 pacientes com exame clínico A disfunção adrenal foi confirmada em laboratório ou patologia, 2 dos quais morreram da crise de Addison Os pacientes com amiloidose tireóidea podem ter pele seca, anorexia, fadiga, constipação, constipação, bradicardia, etc. Alguns podem estar acompanhados de edema proteinúria, e a amiloidose testicular pode mostrar sinais de disfunção sexual.

2. Características clínicas de vários tipos de amiloidose

(1) Amiloidose AL: A amiloidose AL inclui amiloidose primária e associada ao mieloma A amiloidose primária é uma síndrome clínica bastante comum, geralmente acompanhada de proliferação anormal e imunidade de células plasmáticas. A anormalidade da globulina ou de suas substâncias relacionadas, os depósitos amilóides, são principalmente cadeias leves de imunoglobulina, e sua patogênese geralmente não está relacionada a doenças infecciosas, inflamatórias, neoplásicas ou familiares.

A amiloidose primária ocorre principalmente na idade média e velhice, e a idade média de início é de 60 anos, sendo as principais características clínicas:

1 língua gigante;

2 p�pura n� trombocitop�ica;

3 tipos de artrite reumatóide;

4 cardiomiopatia restritiva;

5 síndrome nefrótica;

6 síndrome do túnel do carpo;

7 sensação, exercício e disfunção autonômica;

8 qualidade hemorrágica, frequentemente associada a defeitos adquiridos do fator X;

9 imunoglobulina monoclonal ou cadeia leve aparece no soro ou na urina, dos quais λ cadeia leve é ​​dominante.

6% a 15% dos pacientes com mieloma múltiplo têm amiloidose, e esta amiloidose está associada à deposição excessiva de cadeia leve nos tecidos, sendo a cadeia leve kappa mais comum.

(2) amiloidose AA: a amiloidose AA, também conhecida como amiloidose sistêmica secundária ou amiloidose reativa, é a amiloidose sistêmica mais comum, e sua causa é principalmente infecção a longo prazo (como a hanseníase, Osteomielite, tuberculose) ou inflamação não infecciosa (como a artrite reumatóide, febre familiar do Mediterrâneo) e um pequeno número de tumores.

Nos países em desenvolvimento, a amiloidose AA ocorre após infecção prolongada não tratada, com tuberculose, lepra (especialmente lepra) acompanhada de amiloidose, mas a incidência varia muito de país para país. De acordo com relatos, cerca de 3/4 (150/200) da amiloidose secundária na Índia é causada por tuberculose, enquanto a América do Norte raramente é causada por tuberculose.Letopatose do tipo tumoral com amiloidose ocorre principalmente na África, Índia, Sudeste Asiático. Na América do Sul e outros locais, a taxa de incidência é de 3% a 33%, osteomielite crônica, bronquiectasia, fibrose cística, pielonefrite crônica, hemorróidas, sífilis, viciados em morfina diacetal (heroína), paraplegia com infecção, doença hepática crônica Disenteria bacteriana crônica, endocardite infecciosa subaguda, empiema crônico, esquistossomose e outras infecções crônicas também podem estar associadas à amiloidose secundária.

Em muitos países, incluindo países desenvolvidos da Europa e América, a incidência de infecções crônicas como tuberculose e lepra diminuiu significativamente.A amiloidose AA é causada principalmente por doenças reumáticas crônicas, sendo a artrite reumatóide a mais comum, a artrite crônica juvenil. Espondilite anquilosante e outros comuns, outros, como síndrome de Wright, artrite psoriática, doença de Behçet, poliarterite nodular, síndrome de Sjögren, polimiosite, dermatomiosite , esclerodermia, lúpus eritematoso sistêmico, doença inflamatória intestinal e síndrome de Wipple também podem estar associados à amiloidose secundária.Os resultados de autópsias exógenas sugerem que aproximadamente 25% dos pacientes com AR têm depósitos de amilóide, o grau de lesões e A gravidade da AR está relacionada ao curso da doença, e estudos sugerem que a amiloidose AA é a causa mais comum de síndrome nefrótica em pacientes com AR, e pelo menos 10% dos óbitos em pacientes com AR são causados ​​por amiloidose.

A amiloidose AA está clinicamente envolvida em múltiplos sistemas, com as lesões renais mais proeminentes, síndrome nefrótica, insuficiência renal e disfunção tubular renal, envolvimento gastrointestinal, hepatomegalia, esplenomegalia e neuropatia autonômica, neuropatia periférica E a cardiomiopatia é rara, a amiloidose AA progride lentamente e a sobrevida geralmente excede 10 anos.

A amiloidose AA tem sido associada a alguns tumores, principalmente em câncer renal e doença de Hodgkin, e o mixoma atrial é raro.

AA amiloidose também pode ocorrer em pacientes com febre familiar do Mediterrâneo (FMF), FMF é autossômica recessiva, a principal área afetada é a costa do Mediterrâneo e no Oriente Médio, é uma doença cíclica febre com serosite, artrite E erupção, a incidência de amiloidose em diferentes pacientes com FMF étnica também é diferente, uma média de 20,3%, a maior incidência de judeus (32,3%), principalmente doença renal, proteinúria, síndrome nefrótica, colchicina O tratamento pode reduzir a frequência e a gravidade dos episódios de febre.

Além disso, a amiloidose AA também pode ocorrer em pacientes com síndrome de Mlmkle-Wells, uma doença de febre periódica hereditária caracterizada por danos renais, surdez, urticária e febre.

(3) Amiloidose ATTR: A amiloidose ATTR inclui a amiloidose mais familiar e a amiloidose sistêmica senil e também é uma doença sistêmica que pode afetar o sistema nervoso autônomo e circundante, o coração e o trato gastrointestinal, É muito semelhante à amiloidose AL, no entanto, ao contrário da amiloidose AL, a lesão renal é rara como sua principal característica.

A amiloidose ATTR pode ocorrer tanto na TTR variante (mutação pontual) como nas estruturas moleculares normais de TTR.A variante da TTR está associada à maioria (mais de 50%) amiloidose familiar (hereditária), autossômica dominante, geralmente envolvendo O coração e / ou nervos periféricos, a maioria dos pacientes nos 30 a 70 anos de idade, o curso clínico geralmente atinge 5 a 15 anos, e gradualmente progride, a sequência normal de amiloide formada por TTR freqüentemente depositada no ventrículo, trato gastrointestinal, ligamento do punho Órgãos são mais comuns em idosos.Além disso, nem todas as TTRs variantes estão associadas à amiloidose.A partir de junho de 1999, 71 variantes amilóides diferentes foram encontradas em 55 das 127 moléculas de TTR de aminoácidos. Substituições de aminoácidos relacionadas.

A síndrome de amiloidose familiar causada por diferentes mutações da TTR geralmente tem diferentes órgãos afetados e manifestações clínicas, sendo que mutações específicas da TTR geralmente têm seus fenótipos clínicos específicos, que podem ser divididos em neuropatia e lesões miocárdicas. Neuropatia mista, primária e lesões miocárdicas, síndrome do túnel do carpo.

Síndrome Neuroamiloidose: anteriormente conhecida como polineuropatia amiloidose familiar (FAP) tipo I, caracterizada por neuropatia periférica e autonômica proeminente, envolvendo o coração, trato gastrointestinal e vítreo, clinicamente progressiva Neuropatia periférica, mais comum nos membros inferiores, com temperatura e perda de dor, distúrbios autonômicos e gastrointestinais proeminentes, hipotensão ortostática, impotência, diminuição do suor, diarréia e constipação, pode ter vários graus de dano cardíaco e renal Durante a progressão da doença, proteinúria, insuficiência renal, envolvimento dos nervos cranianos, diminuição da secreção salivar, língua gigante, bócio e lesões neurológicas no joelho ou tornozelo também ocorrem: deficiência visual (bordas incompletas da pupila, opacidade vítrea e reflexo de luz fraco) Também foi relatado que a primeira TTR variante descoberta e mais comum é a TTRMetl30, isto é, a prolina na posição 30 é substituída pela metionina, e a população do norte de Portugal, Japão e norte da Suécia tem 30 a 50 anos de idade.

Neuropatia mista e cardiomiopatia: Essas variantes da RTF são caracterizadas por neuropatia (neuropatia autonômica) e cardiomiopatia.Os pacientes frequentemente morrem de dano cardíaco, e a TTR-alanina (TTR-Ala) é uma das variantes de TTRs. Os descendentes de irlandeses que se conheceram na Virgínia Ocidental, são bastante comuns na Irlanda do Norte, afetando 1% da população.

Síndrome do túnel do carpo: Algumas mutações da TTR são caracterizadas pela síntese do túnel do carpo, a opacidade vítrea é comum e a cardiomiopatia é frequentemente a causa da morte.Primeiro vista no estado indiano de Indiana, a TTR é TTR Ser84, ou seja, 84 isoleucina. Substituição alcalina: outros tipos de mutação (como TTR His58) também foram relatados.

Lesões Miocárdicas: Um grupo especial de mutações de TTR é caracterizado por cardiomiopatia familiar sem neuropatia.TTR ILE122 (isoleucina substitui 122 prolina) é encontrada em 3% a 4% de afro-americanos; TTR Met111 está em Os dinamarqueses relataram.

Os idosos (> 70 anos) geralmente apresentam pequena quantidade de depósitos amiloides no cérebro, coração, aorta e pâncreas, sendo a amiloidose sistêmica senil afetada principalmente pelo coração, podendo envolver também os pulmões e vasos sangüíneos, sendo a deposição de TTR ventricular em 10%. ~ 25% dos idosos com mais de 80 anos, a proteína amilóide é a seqüência normal TTR ou variante TTR (TTR Ile122), os idosos têm amiloidose miocárdica e insuficiência cardíaca congestiva, deve prestar atenção para distinguir entre ATTR (sobrevida média de 5 anos) ) e AL (período médio de sobrevivência de 6 meses), o prognóstico dos dois é diferente.

(4) Aβ2 M amiloidose: A amiloidose Aβ2M, também conhecida como amiloidose relacionada à hemodiálise, é vista principalmente em pacientes com insuficiência renal que fazem hemodiálise há muito tempo, podendo ocorrer até 5 anos após a diálise. A taxa de incidência em 10 anos aumentou para 20%, 30% para 50% em 15 anos, e 80% a 100% dos pacientes desenvolveram amiloidose Aβ2M durante a diálise por 20 anos, tem sido relatado que diálise peritoneal crônica e tratamento não dialítico foram relatados. A amiloidose Aβ2M também pode ocorrer em pacientes com insuficiência renal.

A amiloidose Aβ2M envolve principalmente a sinóvia, clinicamente caracterizada por sintomas ósseos e articulares, incluindo síndrome do túnel do carpo, derrame articular persistente, espondiloartropatia e alterações císticas do osso.A síndrome do túnel cárpico é geralmente o primeiro episódio desta doença. Desempenho, derrame articular contínuo pode ser visto em 50% dos pacientes em diálise há mais de 12 anos, articulações bilaterais (ombros, joelhos, punhos e quadris) são mais comuns, o líquido sinovial não é inflamatório, coloração vermelha do Congo pode ser encontrada em microesferas β2 Proteína amilóide depósitos, espondiloartropatia pode ter destruição do disco e lesões de erosão paravertebral, alterações císticas da cabeça femoral, acetábulo, úmero, úmero, corpo vertebral e osso do carpo pode levar a fraturas patológicas, microglobulina β2 visceral Menos deposição, trato gastrointestinal, coração, fígado, pulmão, próstata, glândula supra-renal, língua, tendão e tecido subcutâneo das nádegas também podem estar envolvidos, o transplante renal é uma prevenção e tratamento eficazes.

(5) Outros tipos de amiloidose:

1 Outra amiloidose familiar (hereditária): A amiloidose AApo-Al, também conhecida como neuroamiloidose tipo III (Inglaterra / Grange / irlandês), foi descoberta pela primeira vez na Inglaterra e em outras áreas, principalmente como neuropatia periférica de membros inferiores. (Distúrbio sensorial mental), lesão renal evidente e úlcera duodenal, etc., AGEL amiloidose, também conhecida como neuroamiloidose tipo II (tipo finlandês), encontrada pela primeira vez em pacientes finlandeses, com neuropatia craniana progressiva, córnea Caracterizados por danos e alterações cutâneas, os amilóides AFib e ALys tornam-se amiloidose genética autossômica familiar, envolvendo principalmente os rins, sem neuropatia.

2 amiloidose do sistema nervoso central: amiloidose primária do sistema nervoso central incluindo: amiloidose por ACys, também conhecida como hemorragia cerebral hereditária com amiloidose (islandesa); amiloidose Aβ, incluindo hemorragia cerebral hereditária Com amiloidose (tipo holandês), doença de Alzheimer e síndrome de Down, amiloidose APrp, incluindo doença de Creutzfeldt-Jakob (CJD), doença de Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS), insônia familiar fatal (FFI), doença da vaca louca (encefalopatia espongiforme bovina), doença de Creut e tremor epizoótico.

3 amiloidose corneana: incluindo amiloidose por AGel, Aker e ALac, todas com herança autossômica dominante.

4 outras amiloidose focal: 4 hormônios peptídicos foram identificados como proteínas precursoras amilóides precursoras de tecido: AANF em amiloidose atrial isolada, ACal em carcinoma medular de tireoide, AIAPP em idosos As ilhotas podem estar envolvidas na patogênese da diabetes do tipo 2, quando a aorta chega aos adenomas hipofisários e a Aker fica confinada à pele (Figura 5).

Além disso, as cadeias leves de imunoglobulina (κ ou λ) também podem ser depositadas localmente nos órgãos.A amiloidose focal AL é comum no trato respiratório e nos pulmões, no trato urinário inferior, na pele, no mediastino e no peritônio posterior.

A neuropatia periférica ocorre em 25% a 31% dos pacientes com AL, mas é rara em pacientes com AA.O envolvimento do osso musculoesquelético também pode ocorrer na amiloidose primária e secundária.A deposição articular de amilóide é frequentemente semelhante à AR. As manifestações clínicas, autópsia descobriu que pode haver deposição de amilóide em todas as articulações, amiloidose AL causada por doença articular é subaguda, progressiva, essencialmente o mesmo, a articulação afetada comum tem ombros, No punho, joelho, MCP e PIP, as articulações são apenas ligeiramente sensíveis, com rigidez matinal leve, sendo a STC comum em pacientes com doença B2M, que está diretamente relacionada à duração da hemodiálise.Nódulos subcutâneos estão presentes em 60% dos casos. A amiloidose AL pode estar associada a inchaço dos tecidos moles e deposição sinovial.Em até 75% dos casos, o sinal da "almofada do ombro" envolve a deposição amilóide da articulação do tornozelo da tíbia e a fáscia volar pode tornar-se nodular e dolorosa. Contração e enfraquecimento e espessamento, os músculos também podem produzir pseudo-hipertrofia devido à fraqueza e dor.A artrite periférica da articulação escápula ocorre no tecido sinovial e muco subacromial, semelhante a ruptura ou aderência do rotador O saco, diálise por 8 anos, pacientes freqüentemente desenvolvem exsudação bilateral, exsudação de joelho e ombro frequentemente ocorre, dano à cápsula articular contendo depósitos de amilóide ocorre na doença de DRA, geralmente envolvendo o fim dos ossos longos para facilitar a fratura .

A lesão começa a ocorrer simetricamente em frente à panturrilha.Depois de o braço da frente esticar as costas e a coxa, a erupção precoce se torna uma pápula em forma de agulha após a erupção cutânea do tamanho de uma agulha, gradualmente aumentando para um tamanho de soja, hemisférica, cônica ou mais. Pápulas anguladas, que podem ser tons de pele castanha, amarela, avermelhada ou normal, a erupção é dura, a superfície pode ser cerosa como o oceano, pode haver um pouco de erupção escamosa ou queratinizada, erupção precoce dispersa, mais tarde densamente integrada, mas muitas vezes não Fascinação, bezerro e erupções cutâneas, muitas vezes organizadas em forma de gota ao longo da pele, que tem valor diagnóstico.A lesão central pode formar uma grande hiperplasia em forma de placa ou manchas musgosas, que podem ser vistas com pigmentação e cicatrizes, sem exsudação e comichão violenta. O prurido também pode ser precedido por lesões cutâneas por 1 a 2 meses, sem sintomas sistêmicos, principalmente em pessoas jovens e de meia-idade, em pessoas de meia-idade e com extrema dificuldade de desaparecer, o curso da doença pode variar de vários anos a várias décadas.

Exame de amiloidose e artropatia amiloide

1. Frequência sanguínea e taxa de sedimentação de eritrócitos: A amiloidose secundária varia com a doença primária, pode ter anemia leve, aumento da contagem de leucócitos, aumento da taxa de hemossedimentação, sem alterações anormais nos tipos primários e familiares, secundária à doença plasmocitária. Pode ser visto que há aglomeração de glóbulos vermelhos no sangue circundante.

2. Rotina de urina: Existem proteinúria, glóbulos brancos, glóbulos vermelhos ou cilindros em pacientes com doença renal.

3. Exame imunológico: Eletroforese de proteínas de sangue e urina e determinação quantitativa de imunoglobulina sérica, se a descoberta de imunoglobulina especial, é de grande importância para o diagnóstico de amiloidose AL.

4. Eletrocardiograma: Pacientes com doença cardíaca podem ser observados com baixa voltagem, alterações semelhantes a infarto do miocárdio, fibrilação atrial, bloqueio atrioventricular, síndrome do seio doente.

5. Exame radiográfico: Esta doença geralmente envolve múltiplas simetrias envolvendo a articulação, que é caracterizada por massa de tecido mole no local da articulação.O osso próximo da articulação pode mostrar alterações osteolíticas, e pode haver necrose localizada.Devido a isquemia óssea e articular, a extremidade articular proximal O osso pode ser necrose localizada, a superfície articular é achatada e o osso é denso.Quando o quadril está envolvido, a aparência dos raios X é como necrose avascular da cabeça femoral, a borda é clara, não há borda endurecida e não há formação de osso morto ou periósteo. Resposta, quando o corpo vertebral é iniciado, pode ocorrer extensa osteoporose e destruição do osso cístico, e a compressão do cone pode ser em forma de cunha, semelhante às alterações do mieloma.

6. Exame ultraestrutural do amilóide: Sob o microscópio eletrônico, o amilóide é uma fibra dura não ramificada de diâmetro (70-90) × 10-10 m, e cada fibra pode ter 2 ~ 5 ramos finos (25-30) × 10 -10m est dispostos em paralelo em torno do longo eixo da fibra, principalmente depositados fora da cula, e as fibrilas depositadas s separadas e analisadas por difraco de raios X para ter uma formao de folha? Caractertica.

Diagnóstico e diferenciação de amiloidose e doença articular amilóide

Critérios diagnósticos

As manifestações clínicas dessa doença são complexas e variáveis, e é difícil identificar precocemente, e muitas vezes há vários sistemas danificados, para diagnosticar corretamente, é preciso entender as manifestações clínicas.

1. manifestações clínicas

(1) amiloidose AL: envolvimento sistêmico, incluindo secundário a doença plasmocitária e subtipos primários, a idade de início e a doença plasmocitária são as mesmas, esta última com mais de 40 anos de idade, ambas de início. Todos eles são do sexo masculino, além das características da doença plasmocitária, os sintomas sistêmicos mais comuns são fadiga, perda de peso, parestesia, tontura e alterações sonoras, sendo um sintoma precoce dessa doença, incluindo sinais precoces de edema de tornozelo e mancha roxa. Hepatoesplenomegalia, cerca de 1/5 dos pacientes têm língua gigante, com inchaço da estrutura submandibular, hiperplasia gengival e endurecimento da língua, o sistema do órgão afetado é o seguinte:

1 doença cardiovascular tem o seguinte desempenho:

Insuficiência Cardíaca Congestiva: É uma manifestação comum da doença, pode ser observada em metade dos pacientes, com aumento progressivo do coração, mas é rara de aumento, não responde ao tratamento, pode ser sensível a digitálicos e está prestes a morrer. Tem angina.

B. Cardiomiopatia restritiva: rigidez miocárdica, relaxamento miocárdico deficiente, manifestado principalmente como insuficiência cardíaca direita e edema periférico evidente.

C. Arritmia e hipotensão ortostática.

2 desempenho do sistema respiratório: causada por septo alveolar e amiloidose vascular pulmonar, sintomas de tosse, asma, envolvimento brônquico grave, insuficiência respiratória pode ocorrer, lesões na garganta se assemelham a câncer de laringe, pode causar rouquidão.

3 desempenho do sistema digestivo: a doença é fácil de afetar o trato digestivo, mas muitas vezes assintomática, pode causar disfunção gastrointestinal quando lesões extensas, obstrução pilórica incompleta, características semelhantes ao câncer gástrico, obstrução esofágica, obstrução pseudo-intestinal, hemorragia gastrointestinal, intestino Perfuração, infarto intestinal e diarréia, lesões colônicas podem ter sintomas semelhantes a colite ulcerativa ou cólon, pacientes individuais com má absorção e ascite como o principal desempenho, a maioria dos pacientes tem distensão abdominal, dor abdominal, diarréia, constipação e outros sintomas inespecíficos Metade dos pacientes tem fígado grande, e a função hepática inicial tem apenas alterações leves.Na fase posterior, a colestase intra-hepática pode ocorrer, e icterícia progressiva é causada.

4 desempenho do sistema nervoso: cerca de 1/5 dos pacientes com neuropatia periférica, geralmente desenvolvimento progressivo da simetria das extremidades, iniciando com distúrbios neurológicos sensoriais, principalmente dormência, seguida por anormalidades sensoriais, mas também perda de sensibilidade, temperatura da dor A disfunção posicional é mais vibratória, a disfunção posicional ocorre mais precocemente e os membros inferiores são mais precoces que os membros superiores, portanto, a sensação de extremidade inferior ocorre frequentemente no estágio inicial, e o nervo motor também pode desenvolver lesões, diminuindo a força muscular, reflexos do escarro, atrofia do membro inferior, paralisia do nervo Síndrome do túnel do carpo, etc., o envolvimento do nervo autonômico manifesta-se principalmente como hipotensão ortostática, diarréia refratária, seguida por tontura ou síncope, disfunção retal e da bexiga, ausência de suor e impotência masculina.

5 lesões endócrinas e ósseas e articulares: envolvimento da tireóide pode causar inchaço glandular, lesões e hipófise pode causar disfunção pituitária, dano amilóide à estrutura para-articular, pode causar características semelhantes de artrite reumatóide, rigidez matinal desempenho, tecido mole das articulações Inchaço, sensibilidade, mobilidade limitada, etc., envolvendo principalmente os ombros, punhos, joelhos e juntas, etc., também podem causar alterações osteolíticas e fraturas patológicas, danos ao músculo esquelético podem causar fraqueza muscular ou hipertrofia pseudo-muscular, falta Miopatia do sangue.

6 alterações hematológicas: manifestada principalmente como hemorragia, que está relacionada à deficiência do fator X de coagulação sanguínea, a atividade dos fatores de coagulação dependentes de vitamina K IX, VII, II, fibrinólise e coagulação intravascular, todos os quais são afetados pela amiloide sangüínea O efeito do sangramento, a manifestação mais comum de manchas roxas da pele, localizadas principalmente na face, pescoço e palato superiores, com os dedos pinçados na pele após o aparecimento de manchas roxas é uma manifestação característica desta doença.

7 alterações no sistema reprodutivo e renal: particularmente comum, mas também a principal causa de morte, manifestada principalmente como síndrome nefrótica, hematúria e insuficiência renal, há relatos de síndrome de Fanconi adulto, trombose venosa renal, ereção peniana anormal, etc. .

8 lesões: além de manchas roxas, vesículas hemorrágicas recorrentes orais, lesões semelhantes a pápulas da mucosa oral, nódulos semelhantes a pápulas na pele, infiltração difusa, alterações parecidas com edemas mucosas ou parecidas com pele dura, pele perioral e tecido subcutâneo A lesão pode causar dificuldade em abrir a boca.

9 características faciais: um pequeno número de pacientes com lesões oculares, pode causar ptose, deposição de amilóide sob a conjuntiva bulbar com Adi pupila e opacidade vítrea, glândula lacrimal, dano da glândula parótida como boca seca, olhos secos.

(2) Amiloidose AA: Esse tipo de amiloidose afeta principalmente o rim, fígado e baço, e as manifestações precoces da nefropatia são aumento dos rins, proteinúria, urina tubular, hematúria ocasional e desenvolvimento de nefropatia com o desenvolvimento da doença. Sinal, o final do encolhimento renal pode ocorrer insuficiência renal, às vezes pode ocorrer acidose tubular renal, diabetes insipidus renal, diabetes e hipercalemia, fígado e baço pode ter hepatoesplenomegalia e disfunção hepática em tempo hábil, alguns podem estar envolvidos Coração e glândulas supra-renais.

(3) amiloidose senil: a autópsia dos idosos, muitas vezes descobriram que existem substâncias no tecido combinado com o Congo vermelho, mais visto no coração, mas também no pâncreas, cérebro e próstata, no coração pode ter amiloide atrial e ventricular Deposição de proteínas, manifestada como insuficiência cardíaca congestiva e arritmia.

(4) amiloidose familiar: tipo de família, exceto que a febre familiar do Mediterrâneo é herança autossômica recessiva, o resto são herança autossômica dominante, dividido em vários tipos:

1Tipo andrato: a idade de início é pequena, geralmente após os 20 anos de idade, com neuropatia periférica grave como principal manifestação, nervos sensoriais e motores lesados, gânglios simpáticos também lesados, dos quais as lesões nervosas periféricas dos membros inferiores são mais evidentes. A neuropatia autonômica é caracterizada por dor abdominal, distensão abdominal, diarreia e constipação, principalmente diarreia ou constipação, outros com hipotensão ortostática, distúrbios do esfíncter retal e da bexiga, ausência de suor, impotência e pé neurotrófico. Úlceras, etc., esse tipo tem poucas lesões renais.

Tipo 2Rukavina: geralmente ocorre após a idade de 40 anos, em primeiro lugar a neuropatia da extremidade superior, muitas vezes começando com síndrome do túnel do carpo bilateral, acompanhada por distúrbios neurológicos autônomos do membro superior e, em seguida, neuropatia periférica das extremidades inferiores, além disso, muitos casos têm sintomas gastrointestinais , esplenomegalia, opacidade vítrea e alterações cutâneas duras.

Tipo 3Van Allen: Após os 30 anos de idade, o início da neuropatia dos membros inferiores, e depois a neuropatia do membro superior, a maioria tem doença renal, manifestada como síndrome nefrótica, mais com úlcera duodenal, pressão alta, uremia mais tarde Sintomas.

4 febre do Mediterrâneo familiar acompanhada de amiloidose: caracterizada principalmente por febre periódica, acompanhada por peritonite, pleurisia e poliartrite, e mais doença renal.

5 síndrome de surdez-amiloidose-urticária: após a puberdade, manifestada como calafrios, febre alta, mal-estar geral, acompanhada por erupção cutânea semelhante à urticária recorrente, a surdez progressiva pode ocorrer após vários anos de início, Neuropatia periférica e amiloidose.

6 tipo de cardiopatia familiar: 30 a 40 anos, manifestada principalmente como insuficiência cardíaca congestiva progressiva, também pode se manifestar como atrial ainda, acompanhada de bradicardia e leve insuficiência cardíaca congestiva.

2. Procedimentos diagnósticos para amiloidose

(1) Exame histopatológico: A base para o diagnóstico de amiloidose é que as secções de tecido são observadas por coloração com vermelho do Congo sob um microscópio polarizador.A característica birrefringência verde maçã é o tecido adiposo subcutâneo da maioria dos pacientes AA e AL. Um pouco de deposição amilóide, portanto biópsia de tecido é geralmente considerada pela primeira vez para biópsia de gordura subcutânea abdominal, biópsia de gordura subcutânea abdominal (aspiração por agulha fina ou cirurgia) é simples e segura, a taxa de detecção positiva de amiloidose AL ou ATTR é 80 % ～ 90%, a taxa de detecção positiva da amiloidose AA é de 60% ～ 70%, a maior parte da amiloidose tem envolvimento gastrointestinal e a taxa de detecção positiva da biópsia da mucosa retal pode chegar a 75% ～ 85%, mas O espécime deve ser tomado mais e deve incluir pequenos vasos sangüíneos submucosos.Se os resultados patológicos da biópsia dos locais acima forem negativos, e a amiloidose ainda for suspeita na clínica, a biópsia do órgão com infiltração amilóide é considerada ea taxa positiva de biópsia visceral é alta. A biópsia é mais comumente usada e mais segura, a biópsia hepática é usada principalmente para pacientes sem hepatomegalia óbvia.Os pacientes hepáticos são propensos a sangramento e outras complicações após a biópsia.Eles devem ser tratados com cautela, pele ou tecido subcutâneo, intestino delgado, , Nervo sural sujo, quando biópsia endomiocárdio pode ser necessário, a sensibilidade de diferentes tecidos ou órgãos espécimes de biópsia, as vantagens e desvantagens são mostrados na Tabela 3.

Como os diferentes tipos de amiloidose requerem tratamentos diferentes, não é suficiente diagnosticar clinicamente a amiloidose Aplique antissoros específicos dos principais precursores de amilóide (AA, AL, β2M, TTR, etc.) aos tecidos. Secções de biópsia foram submetidas a imuno-histoquímica para esclarecer melhor o tipo de amiloidose.

A microscopia eletrônica pode examinar a ultraestrutura da amilóide, e suas principais manifestações são:

1 amilóide é principalmente depositado fora da célula, e algumas células (como monócitos) também podem ter uma pequena quantidade de amilóide, mas é difícil de detectar,

2 proteína amilóide contém dois tipos de componentes de fibra e componentes P, geralmente principalmente observar as características dos componentes de fibra,

3 fibra amilóide é uma fibra dura não ramificada com um diâmetro de 70-90 Å, e cada fibra é disposta em paralelo por 2 a 5 ramos finos (25 a 30 Å de diâmetro) em torno do longo eixo da fibra.

(2) Exame não histopatológico: A amiloidose AL está freqüentemente associada à proliferação anormal de plasmócitos, e é determinado que há proliferação anormal de plasmócitos, o que é útil para identificar AL e outros tipos de amiloidose. A imunoeletroforese pode ser realizada em 80% -90. A imunoglobulina monoclonal ou a cadeia leve livre é detectada no soro ou na urina de pacientes com% AL, a quantificação de imunoglobulina geralmente indica uma diminuição nos níveis normais de imunoglobulina e os esfregaços de medula óssea geralmente mostram um aumento no número de plasmócitos, cerca de 40% de amido. Mais de 10% das células plasmáticas na medula óssea de pacientes com alterações morfológicas, a coloração imuno-histoquímica mostrou que as células plasmáticas eram monoclonais.

Na amiloidose AL, o fator X de coagulação pode se ligar a fibrilas amiloides, protrombina e tromboplastina parcial prolongadas, aumento do ativador de plasminogênio nos tecidos e na urina e diminuição do inibidor do ativador do plasminogênio tecidual , causando fibrinólise.

Em resumo, a seção de biópsia foi primeiramente realizada em vermelho Congo para determinar a presença ou ausência de deposição amilóide.Se os resultados acima foram confirmados, AA, AL, Aβ2M soro específico deve ser aplicado conforme necessário, e imuno-histoquímica deve ser realizada para determinar o tipo de amiloidose. Além disso, especialmente se não houver história familiar de amiloidose, imunoeletroforese de sangue ou urina e imunomarcação de células plasmáticas de medula óssea devem ser realizadas para verificar se há proliferação anormal de plasmócitos.Os testes específicos acima são negativos, e os pacientes devem ser testados geneticamente. O procedimento diagnóstico para amiloidose é mostrado na Figura 7.

3. Estabelecendo um diagnóstico de amiloidose O diagnóstico é estabelecido pela detecção de amido na biópsia de tecido, e a massa de amiloide na biópsia de órgão afetada é aumentada.Em amiloidose AL ou AA, a taxa de biópsia positiva nos seguintes órgãos é a seguinte: Rim ou fígado maior que 90%, gordura abdominal de 60% a 80%, reto de 50% a 70%, biópsia de medula óssea (suspeita de AL), 50% a 55%, pele 50%, biópsia de expectoração, B2M Para amiloidose, recomenda-se a realização de biópsia do túnel do carpo e, após a biópsia, o tecido é corado com vermelho do Congo alcalino e é realizada imunohistoquímica.Na amiloidose musculoesquelética, há monócitos evidentes no aspirado articular. A substância é não inflamatória, o amilóide do aspirado é corado com vermelho do Congo, se houver suspeita de amiloidose AL, a eletroforese de proteínas de sangue e urina é usada para identificar proteínas anormais e a biópsia de medula óssea é usada para examinar células plasmáticas, amilóide AL 10% É difícil diagnosticar sem excreção proteica anormal, mas a amiloidose AL e AA geralmente pode ser diagnosticada através de manifestações clínicas e história médica.

(1) história médica e exame físico: os pacientes podem ter edema, fadiga, perda de peso, em alguns casos, pode haver rouquidão ou alterações na voz, envolvendo o coração pode se manifestar como insuficiência cardíaca congestiva intratável, envolvimento hepático manifestado como fígado grande, fígado可能十分明显，脾受累可出现脾功能减退或自发性脾破裂，神经系统受累典型表现为远端，对称，进展性感觉神经病，常累及下肢神经，自主神经受累可出现直立性晕厥，舌体受累可出现巨舌，引起吞咽困难，构音困难和阻塞性睡眠呼吸暂停，人种和家族史也非常重要。

(2)实验室检查：血常规检查在肾功能衰竭患者可出现贫血，脾功能低下者可出现血小板增多，尿常规可出现尿蛋白阳性，24h尿蛋白异常，蛋白电泳可见单克隆带，肠道吸收功能不良患者有大便脂肪定量异常，肝肾功能检查可见血白蛋白水平低和血肌酐水平升高，凝血功能检查可见凝血酶原时间，凝血酶时间和X因子活性异常，AL蛋白型可有血尿免疫电泳异常，继发于其他疾病应行相关检查。

(3)影像学检查：胸片在肺结节型病变中表现为边界清晰的单个或多发结节，可有分叶;肺泡隔弥漫性病变表现为弥漫性网状结节影;气管支气管型可出现肺不张或阻塞性肺炎，胸部CT在诊断气管和支气管黏膜增厚或结节中有优势，腹部CT可发现肝脾肿大，继发于多发性骨髓瘤者X线检查可发现颅骨，腰椎或髂骨破坏，腹部B超可见肝，脾和肾脏肿大，心脏彩超可发现心肌回声增强，有颗粒状亮点，室壁和室间隔增厚，左心房增大，舒张功能下降。

(4)其他检查：心电图检查，可见到肢体导联低电压，气管和支气管淀粉样变，在纤维支气管镜下，表现为多处或单灶性隆起或普遍狭窄，肺功能检查可出现流速一容量环异常，骨髓涂片检查在多发性骨髓瘤中可见到恶性浆细胞，肌电图检查有助于诊断神经病变，核素标记的SAP可以特异地与淀粉样物质沉积，有助于确定受累及的器官和全身淀粉样物质的总负荷，但对心脏受累不敏感，核素标记的抑肽酶对心肌显像很特异，DNA检查，包括限制性片段长度多态性分析，基于PCR的一系列检查和直接测序等，在遗传性家族性淀粉样变中有助于确定诊断和发现异常基因携带者。

(5)病理学检查：

①活检部位：理想的活检部位应为阳性率高，易获得和对患者的损伤小，活检的部位以腹部皮下脂肪，骨髓，直肠黏膜为主，如上述3个部位的活检均阴性，则要求行受累特殊器官活检，包括上呼吸道病变，肺部结节，皮肤活检，肾脏活检，心脏活检，肝脏活检等，组织学检查可明确诊断和分类。

②染色方法和结果：刚果红染色最可靠，但也受到多种因素的影响，如切片厚度应为5～10μm，乙醇固定优于甲醛溶液，刚果红溶液应为近2个月内配制等，因此建议染色中应有阴性，阳性对照，刚果红染色阳性，在偏光镜下为绿色双折光可以诊断。

③淀粉样物质的分类：化学物质处理如高锰酸钾或碱性胍等可以区别AL型和AA型，但结果不可靠，目前主要依赖免疫组化的方法，多数淀粉样沉淀物前体蛋白的抗体都可以购到，AA和β2-m的免疫组化染色结果可靠，TTR，β蛋白前体和细胞蛋白前体免疫组化染色前切片要通过甲酸，碱性胍等预处理，免疫组化的结果可出现假阴性，缩短处理时间，采用冷冻切片和用微波预处理可能提高阳性率，淀粉样蛋白P的免疫组化染色在所有类型淀粉样变性中均阳性，能除外其他免疫球蛋白沉淀症。

④电子显微镜：典型的淀粉样物质为特征性纤维丝状结构，P成分为中空的五角型，很多P成分堆积起来形成短棒状，免疫标记的超微结构检查不是确诊淀粉样变的方法，但可提供分类诊断;在两种或以上淀粉样物质沉积的诊断中很有帮助，可区别淀粉样四，诊断标准和依据。

诊断依赖组织活检，在光学显微镜下为均一物质，刚果红染色阳性，在偏振光镜下为绿色双折光，即可确诊，鉴别淀粉样物质的蛋白质类型可采用免疫荧光法或免疫组化法，电子显微镜对分类诊断很有帮助，若要进一步明确淀粉样变的范围，受累的器官和严重程度，则需要依赖实验室检查和影像学检查，如有条件可行核素标记的sAP检查，继发性淀粉样变需寻找原发病，遗传性家族性淀粉样变性应行DNA检查。

淀粉样变是不同种类的蛋白质沉积于组织器官而引起的疾病，形成淀粉样物质的各种蛋白质都有相应的正常蛋白质前体，逐渐形成了目前以沉淀物质种类进行分类的分类方法，淀粉样变的临床表现多种多样，主要取决于淀粉样变性的类型和受累及的组织器官，病理组织学检查是诊断本病的金标准，刚果红染色阳性，在偏振光镜下为绿色双折光可以诊断，诊断流程如下(图8)。

4.诊断评析淀粉样变较为少见，临床表现多种多样，容易漏诊，因此提高对本病的认识和警觉性，熟悉本病的各种临床表现显得十分重要，详细地采集病史和认真的体格检查是正确诊断的第一步，有不明原因的肾病，心肌病，肝脾肿大，腕管综合征，体重快速下降，巨舌，直立性低血压，肠道吸收功能不良或眶周紫癜均要考虑本病，要仔细询问其他病史，特别是慢性感染，非感染性炎症和肿瘤病史，人种和家族史也非常重要。

实验室检查在诊断过程中起重要的提示作用，尤其AL蛋白型可有血尿免疫电泳异常，血尿蛋白电泳出现M蛋白也可提示诊断，并有助于确定病变的范围和对预后的判定，实验室常规检查如肝功能，肾功能，血常规，尿常规等可以提示疾病的累及范围，判断预后和确定治疗方案，对于继发于其他疾病的淀粉样变性，其他疾病相关的实验室检查可以有助于诊断。

胸片和胸腹部的CT可以提示胸腹部器官的受累情况，为进一步病理活检提供方向，X线检查发现颅骨，腰椎或髂骨等破坏者要考虑继发于多发性骨髓瘤，心脏彩超发现室壁和室间隔增厚，心肌回声增强和有颗粒状亮点是心肌淀粉样变较特异的征象，往往能提示临床医生进行与淀粉样变相关的检查。

纤维支气管镜下气管和支气管表现为，多处单灶性隆起或普遍狭窄，要考虑气管支气管淀粉样变;骨髓涂片检查可见到恶性浆细胞，提示多发性骨髓瘤，核素标记的SAP有助于确定受累及的器官和全身淀粉样物质的总负荷，但对心脏受累不敏感，DNA检查在遗传性家族性淀粉样变中有助于确定诊断和发现异常基因携带者。

病理组织学检查是诊断本病的金标准，也是确诊本病的惟一方法，获取足够的合适标本是组织学检查的关键，活检的部位以腹部皮下脂肪，骨髓，直肠黏膜为主，首先推荐腹部皮下脂肪细针抽吸，AL型阳性率可达80%～90%，AA型阳性率为60%～70%，此方法损伤小，快速和经济，但阳性率依赖于操作，染色和看片等过程的经验，骨髓活检60%左右可找到淀粉样物质，同时可以确定浆细胞克隆的数目和异常情况，直肠黏膜活检的阳性率约为75%，活检时一定要取到黏膜下血管，必要时选择受累及的特殊器官，包括肾脏，肝脏和心脏，报道活检阳性率分别为94%，97%和100%，有严重神经病变而其他活检均为阴性，可选择神经活检，但可引起活检部位永久性感觉丧失。

依赖免疫组化的方法可以区别淀粉样沉淀物前体蛋白，以准确分类，电子显微镜下免疫标记的超微结构检查可提供分类诊断，在两种或以上淀粉样物质沉积的诊断中很有帮助，可区别淀粉样变和其他免疫球蛋白沉积。

Diagnóstico diferencial

1.肾脏受累的鉴别表现为蛋白尿者需与各种急性和慢性肾炎鉴别;表现为肾病者需与肾病综合征，糖尿病肾病，紫癜肾病和肿瘤性肾病鉴别;表现为肾功能衰竭者需与各种慢性肾衰鉴别。

2.心脏受累的鉴别主要与心肌病鉴别，特别是肥厚性心肌病，其他原因的心功能不全也要除外。

3.肝脾和消化道受累的鉴别表现为肝脾肿大者要与急性肝炎，淋巴瘤，疟疾，黑热病，布-加综合征等鉴别;表现为消化道吸收功能不良者需与慢性胰腺炎等鉴别。

4.呼吸道和肺受累的鉴别气管，支气管病变要与复发性多软骨炎，正气道肿瘤，支气管内膜结核，韦格纳肉芽肿等鉴别;肺单发结节性病变要与肺癌鉴别;肺多发结节性病变要与转移癌，结节病等鉴别;肺泡隔弥漫性病变要与肺间质性疾病鉴别。

5.其他少见疾病特别是POEMS综合征，可表现为多神经病，多器官肿大，单克隆M蛋白，皮肤改变和内分泌异常，但组织间无淀粉样物质沉积。

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