Cólica isquêmica

Introdução à cólica intestinal isquêmica A cólica intestinal isquêmica (isquêmico-intestinal), também conhecida como isquemia mesentérica crônica (mesentérica crônica), refere-se a episódios repetidos de cólicas abdominais paroxísticas intensas ou dor ao redor do umbigo. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,005% Pessoas suscetíveis: boas para os idosos Modo de infecção: não infecciosa Complicações: diarréia, inchaço, desnutrição, obstrução intestinal

Causas da cólica intestinal isquêmica

Doença arterial (20%):

A grande maioria ocorre com base na aterosclerose, o trombo da parede arterial e a placa ateromatosa causam estenose ou até mesmo oclusão e à medida que os vasos sanguíneos se fecham gradualmente, a circulação colateral dos vasos sanguíneos próximos ocorre. Estabelecido, como aneurismas, estenose arterial, arterite.

Doença oclusiva venosa (15%):

A trombose intravenosa geralmente ocorre em infecções intra-abdominais, doenças do sangue, trauma, pancreatite, cirurgia intra-abdominal, doença do tecido conjuntivo, uso prolongado de hormônios do córtex supra-renal e uso prolongado de contraceptivos orais.

Insuficiência cardíaca de baixa perfusão (10%):

Choque e volume sangüíneo causados ​​por vários motivos, queda súbita da pressão sangüínea, drogas ou algum endócrino faz com que pequenos vasos sangüíneos no intestino se contraiam.

Doença inflamatória vascular pequena (10%):

Tais como granulomatose de Wegener, lúpus eritematoso sistêmico, doença de Behçet, dermatomiosite, diabetes, hipertensão, poliarterite nodular e púrpura alérgica também podem envolver artérias pequenas e médias, levando à estenose e oclusão.

Outros (5%):

Aumento da pressão intra-intestinal, como obstrução tumoral, constipação intratável, trauma abdominal e doença por radiação.

O aparecimento da doença é frequentemente o resultado de múltiplos fatores, e a artéria celíaca e as artérias mesentéricas superior e inferior estão envolvidas ao mesmo tempo.

Patogênese

A grande maioria do suprimento sanguíneo intestinal vem dos três principais ramos do lado ventral da aorta abdominal, ou seja, a artéria celíaca, a artéria mesentérica superior e a artéria mesentérica inferior.

Existem mais de 10 ramos da artéria mesentérica superior suprindo o intestino delgado, enquanto a artéria ileal, a artéria colônica direita e a artéria colônica média fornecem o mesmo nome do intestino, o ramo principal é suprido da extremidade distal do duodeno até a extremidade distal do cólon transverso e a artéria mesentérica superior é em forma de leque. Existem 3 a 5 arcos arteriais conectados um ao outro antes do término das artérias, e há ramos laterais comunicando-se entre os arcos.Nos três ramos principais, a artéria mesentérica superior tem o maior lúmen.

A artéria mesentérica inferior é o menor dos três ramos principais e seu ramo fornece a extremidade distal do cólon transverso, o cólon descendente, o cólon sigmóide e o reto proximal e ramifica-se através do arco arterial de Riolan (formado pelo mesentério transverso) e das artérias periféricas e artéria mesentérica superior. Outro ramo está conectado à artéria ilíaca média e baixa (circulação sistêmica).

Além dos dois intestinos de suprimento, outros órgãos abdominais, como o estômago, o fígado, o baço, o pâncreas-duodeno, etc., são supridos pela artéria celíaca e estão conectados à artéria mesentérica superior através do pâncreas e da artéria duodenal. Muitos, o suprimento de sangue é rico, e cada pergunta é como uma comunicação parecida com uma rede, então é raro ter infarto isquêmico.

O shunt visceral da aorta não é muito, cerca de 30% do débito cardíaco.O fluxo sanguíneo por unidade de tecido do intestino delgado é cerca de 5 vezes o do estômago e 2 vezes o do cólon.É geralmente acreditado que o fluxo sanguíneo da mucosa é responsável pelo fluxo total do intestino. 70%.

Pressão arterial parcial de oxigênio e fluxo sangüíneo no mesentério, a relação entre resistência vascular e pressão vascular determina o suprimento de órgãos internos, o fluxo sanguíneo mesentérico é diretamente proporcional à pressão dos vasos mesentéricos, e inversamente proporcional à resistência dos vasos mesentéricos, o estômago O consumo intestinal de oxigênio é constante, embora a variação do fluxo sanguíneo seja bastante extensa para evitar danos causados ​​pela hipóxia, mas o metabolismo da mucosa intestinal é mais ativo, por isso é mais sensível à hipóxia, durante o período pós-prandial. Aumento do fluxo sanguíneo em 30% a 130%, o que é benéfico para a redistribuição sanguínea na mucosa e na submucosa.

Por causa da artéria celíaca, a artéria mesentérica superior e a artéria mesentérica inferior têm mais conexões colaterais, quando um ramo principal, como a artéria mesentérica superior, ocorre oclusão crônica, o outro ramo do ramo principal pode compensar o suprimento sanguíneo. Portanto, os sintomas raramente ocorrem.Mesmo se a oclusão é subitamente ocluída (como um êmbolo), a artéria colateral pode fornecer uma quantidade considerável de sangue em um curto período de tempo.O tecido intestinal não causa necrose.Quando a oclusão é aliviada, o suprimento de sangue colateral também pára. A tolerância isquêmica é maior: quando o diâmetro da artéria mesentérica superior é reduzido em 80% ou o suprimento sanguíneo é reduzido em 75%, não há alteração na parede intestinal em 12 horas, somente quando 2 a 3 grandes ramos da aorta abdominal estão envolvidos na oclusão. Ou estenose grave, estenose grave da artéria mesentérica principal, acompanhada de compensação da circulação colateral, o fluxo sanguíneo é significativamente reduzido, o fornecimento de sangue crônico para a parede intestinal é incompleto, sintomas de isquemia intestinal.

O suprimento sangüíneo do intestino depende das artérias mencionadas acima, e a pressão arterial cíclica do receptor é reduzida (choque) e a resistência arteriolar é aumentada (adrenalina, preparação de digitálicos e algumas doenças como vasculite complicada por doenças do tecido conjuntivo, como lúpus eritematoso) Os efeitos dos fatores são isquemia, mas também há ajustes locais, que são alcançados por mecanismos internos e externos, fatores metabólicos locais e tecido muscular podem alterar a tensão da parede do vaso e regular o fluxo sanguíneo local.

Alterações patológicas na isquemia intestinal grave incluem: edema da parede intestinal, congestão, hemorragia intramucosa e necrose de diferentes tamanhos, reparo hiperplásico, formação de úlcera, perfuração e degeneração inflamatória.

1. Edema: A maioria deles tem edema de gravidade diferente, especialmente no edema da mucosa e da submucosa, e o edema não é óbvio na doença vascular arterial ou pequena.

2. Sangramento: 100% dos pacientes apresentam diferentes graus de sangramento, especialmente obstrução venosa, muitas vezes sem necrose óbvia, principalmente edema e hemorragia As manifestações clínicas da hemorragia grave são fezes com sangue e até choque hemorrágico.

3. Necrose: dano grave causado por isquemia, necrose e peso leve, frequentemente necrose coagulativa ou necrose hemorrágica, pode ser expresso como necrose da mucosa da lamela solitária, focal, múltipla, segmentar e grande. Da camada mucosa, a camada externa pode ser estendida para a camada muscular e a camada serosa.A necrose superficial pode formar uma pseudomembrana, e necrose grave pode se manifestar como gangrena.

4. Erosão e ulceração: degeneração e necrose isquêmica da mucosa pode causar erosão e formação de úlcera.O tamanho da úlcera varia, o que pode formar uma pequena úlcera multifocal, que se assemelha a colite ulcerativa.Em casos crônicos, úlceras profundas podem se formar, e a úlcera pode ser formada. As úlceras sexuais podem até causar perfuração, e as crônicas frequentemente apresentam aderências intestinais.

5. Reparo: epitelial e intersticial pode ter graus variados de hiperplasia ou alterações de reparo regenerativo, no período crônico de granulomatose e fibrose e, finalmente, formação de cicatriz fibrosa e até massa tumoral, parede intestinal devido a hiperplasia intersticial E fibrose e espessamento, estenose intestinal e deformação também podem ser vistos no processo de reparo, epitelial e intersticial pode formar lesões polipoides ou nodulares.

Com base nas bactérias patológicas e secundárias acima, quase todas são acompanhadas por diferentes graus de inflamação.O gás intestinal forma um balão inchando através da lesão até a camada subserosa da parede intestinal, e forma um abscesso abdominal e peritonite após a perfuração. A doença isquêmica vasculítica do intestino propriamente dita é uma lesão inflamatória, uma inflamação não supurativa centrada nos vasos sanguíneos, que pode afetar toda a camada da parede intestinal e até mesmo o peri-intestino.

A extensão das lesões intestinais pode ser limitada a um intestino delgado ou a todo o intestino, dependendo da localização e extensão da oclusão vascular, da formação da oclusão e do estabelecimento de circulação colateral, a distribuição da lesão pode ser isolada, única Ou múltipla distribuição segmentar, estenose simples do intestino delgado durante o exame de bário, estenose segmentar se for cicatrizes intermitentes de fibra, denominada "sinal de salsicha".

Prevenção cólica isquêmica

1. Trate a doença primária e elimine a causa.

2. Algumas pessoas pensam que 50% dos pacientes com isquemia mesentérica crônica são profiláticos para isquemia mesentérica aguda e angioplastia preventiva, mas essa medida ainda é controversa na academia.

Complicações cólicas isquêmicas Complicações, diarréia, distensão abdominal, desnutrição, obstrução intestinal

Devido à má absorção causada por isquemia intestinal, diarréia crônica, esteatorréia, flatulência, etc, o curso da doença é progressivo, ou seja, à medida que a doença progride, o paciente desenvolverá sintomas sintomáticos, resultando em perda de peso e desnutrição, acompanhada de inchaço, constipação. Os pacientes podem apresentar trombose mesentérica aguda e obstrução intestinal.

Sintomas cólicos isquêmicos sintomas comuns náusea e distensão abdominal dor abdominal desconforto abdominal diarréia sistólica dor incômoda paralisia intestinal fleuma macia

Muitas vezes mais velhos, com história de doença cardíaca ou doença vascular periférica, mais homens do que mulheres, dor abdominal ou desconforto abdominal são os sintomas mais comuns, a dor é muitas vezes localizada na parte superior do abdómen ou circunferência umbilical, também pode ser difusa, pode ser irradiada para as costas e Os sintomas típicos do pescoço são de 15 a 60 minutos após uma refeição completa, com duração de 2 a 3 horas.O estágio inicial da doença pode ser dor maçante paroxística.A medida que a doença progride, os sintomas podem aumentar gradualmente com dor persistente e cólica espástica. Ocasionalmente cólica grave, pode ser acompanhada de náuseas, vômitos, etc, de modo que o suprimento de sangue não pode atender às necessidades da função digestiva do intestino delgado, os sintomas e ingestão alimentar paralela, alterar a posição, como a posição ou dor posição prono pode ser reduzido, força física As atividades podem promover dor abdominal, claudicação intermitente, etc., pois o fluxo sanguíneo para os membros inferiores provém principalmente da circulação visceral, a artéria mesentérica inferior passa pela anastomose do reto e o ramo retal da artéria ilíaca interna se comunica com a circulação sistêmica, caminhada e atividade. Xie acelera, resultando em uma diminuição no fluxo sanguíneo visceral, seguido por dor abdominal.

Não há sinais especiais no exame físico, cerca de 80% dos pacientes têm sopros audíveis e sistólicos no abdome superior, mas não são específicos e não são sensíveis, idosos com doença crônica, desnutrição crônica, perda de peso, abdome mole, sem sensibilidade, até dor O abdome ainda está mole durante o ataque.

Manifestações clínicas típicas: episódios pós-prandiais de dor no abdome superior, perda de peso devido à ingestão freqüente e até inchaço, diarreia, etc., evidência de exame isquêmico e angiografia mesentérica seletiva mostrando aorta abdominal, artéria mesentérica superior E as três sub-artérias da artéria mesentérica inferior, pelo menos dois dos locais de estenose e oclusão graves e a circulação colateral tortuosa da artéria de suprimento de sangue, podem ser diagnosticadas, os idosos, com uma história de aterosclerose sugerem potencial.

Exame de cólica isquêmica

Exames de sangue de rotina podem ser associados a registros normais ou desnutridos, exames de fezes e pollers de gordura para os suspeitos de diarréia.

Filme simples abdominal

Deve ser rotina, geralmente sem características, pode excluir cálculos biliares, cálculos urinários e obstrução.

2. exame de tintura de raios-X

Pode expressar estenose simples do intestino delgado, se é uma cicatriz fibrosa intermitente, é caracterizada por estenose segmentar, chamada sinal de "salsicha", e doença arterial mesentérica superior freqüentemente causa uma grande variedade de lesões do segmento intestinal, envolvendo o intestino delgado ao cólon.

3. exame de ultra-som

A ultrassonografia Doppler pode medir a velocidade do fluxo sanguíneo dos vasos sanguíneos, determinar o grau de estenose vascular e localização, mostrando o tamanho e a localização das placas, estenose e oclusão nas principais artérias da cavidade abdominal.O exame ultrassonográfico exclui o sistema hepatobiliar e pancreático e as doenças do sistema urinário.

4. Endoscopia

Com exceção das úlceras pépticas e dos tumores do trato digestivo, o exame gastroscópico revelou erosão do antro e do duodeno.

5. Angiografia

O método mais confiável para o diagnóstico desta doença, angiografia aórtica, artéria celíaca seletiva, artéria mesentérica superior e angiografia da artéria mesentérica inferior para o diagnóstico de estenose vascular, determinação da natureza, localização, extensão e extensão da oclusão vascular e circulação colateral O estabelecimento da posição lateral e dos cortes anterior e posterior, pode mostrar aterosclerose óbvia e algumas alterações hemodinâmicas, lesões arterioscleróticas comuns dentro de 1 ~ 2cm da raiz da aorta, geralmente 2 a 3 mesentéricas Estenose arterial ou oclusão completa, o grau de estenose é superior a 50%, há regurgitação sanguínea na aorta abdominal, acompanhada por uma grande e tortuosa artéria colateral de suprimento de sangue, às vezes apenas 1 a 2 ramos principais são estreitos, mas sem grande escarro Vasos colaterais distorcidos ainda não podem ser diagnosticados.As lesões vasculares clínicas não são compatíveis com os sintomas, 75% das pessoas podem ter achados angiográficos de arteriosclerose mesentérica.É importante notar que idosos assintomáticos em angiografia mesentérica 10 % a 20% têm lesões óbvias.

6. Medição de tensão

A tensão é um método para detectar o pH (pHI) na parede intestinal, o tensiômetro é uma cápsula translúcida ligada ao final de um tubo de silicone fino.A cavidade nasal é inserida no intestino, e o líquido na cápsula é medido para medir o CO2. O CO2 dentro é balanceado com o CO2 na parede intestinal, então o CO2 na cápsula também é balanceado com o CO2 na parede intestinal.A pressão parcial de CO2 no fluido cístico e o HCO3- no sangue arterial são substituídos na equação de Henderson Hasselbalch. O valor de pHI na parede do intestino é um método útil para monitorar o metabolismo celular e a hipóxia tecidual.Quando o suprimento de oxigênio intestinal cai abaixo do valor crítico, o pH do tecido cai repentinamente.Poole et al descobriram que o fluxo sanguíneo intestinal diminuiu e pHI mostrou A relação linear pode refletir sensivelmente a diminuição do fluxo sanguíneo intestinal, e os resultados podem ser repetidos.O método de medição da tensão pré-prandial e pós-prandial pode ser usado para determinar o valor do pHI na parede do intestino delgado para fornecer um meio eficaz para diagnosticar a isquemia intestinal.

Diagnóstico e diagnóstico de cólica isquêmica

Diagnóstico

As manifestações clínicas precoces são atípicas e os exames laboratoriais, a radiologia e o Doppler ultrassonográfico são normais, além disso, a angiografia é facilmente ignorada por diversos motivos, por isso o diagnóstico precoce ou pré-operatório é muito difícil.

Diagnóstico diferencial

1. Úlcera estomacal: A dor abdominal superior geralmente ocorre 0,5 ~ 1h após a refeição e gradualmente se alivia após 1 ~ 2h, mas o episódio tem periodicidade, que é fácil de ocorrer no início da primavera e no final do outono.A dor pode ser aliviada com antiácidos e agentes protetores da mucosa. O exame gastroscópico pode ser confirmado.

2. pancreatite crônica: dor abdominal após comer, perda de peso, diarréia, indigestão e outros sintomas, semelhantes a esta doença, de acordo com a ultra-sonografia abdominal modo B, CT, MRCP, CPRE e exame de película lisa abdominal podem ser identificados.

Síndrome de compressão do ligamento arqueado sublingual: mais comum em mulheres jovens, proporção de homens para mulheres de 1: 3, manifestada como dor abdominal intermitente associada à dieta, com náuseas, vômitos ou diarréia, perda de peso, perda de peso e desnutrição O exame pode ser ouvido no abdome e guinchar durante o período sistólico.A maior parte da patogênese é causada por isquemia do ligamento orbital inferior ou compressão do gânglio celíaco da artéria celíaca.A angiografia pode confirmar a compressão ou estenose. Expansão final sem aterosclerose.

Também deve ser diferenciada de tumores gastrointestinais, doença de Crohn, doença de Crohn, colite pseudomembranosa, enterite hemorrágica, câncer de pâncreas, doença do trato biliar, cólica renal, etc. Alguns tipos de doença de Crohn podem ser isquêmicos intestinais Tipo crônico de doença, especialmente aqueles com doença vascular oclusiva proliferativa.

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