Hemorragia subaracnóidea espontânea

Introdução à hemorragia subaracnóidea espontânea A hemorragia subaracnóidea espontânea é uma síndrome causada pela ruptura súbita dos vasos sangüíneos cerebrais causada por várias razões, fazendo com que o sangue entre no espaço subaracnoideo do cérebro ou canal espinhal, não é uma doença, mas As manifestações clínicas da doença, das quais 70% a 80% pertencem à categoria cirúrgica, dividiram clinicamente a hemorragia subaracnóidea em duas categorias: espontânea e traumática. Descrita aqui é hemorragia subaracnóide espontânea, representando cerca de 15% dos acidentes cerebrovasculares agudos. Existem muitas causas de hemorragia subaracnóidea espontânea, a mais comum é o aneurisma intracraniano e a ruptura de malformação arteriovenosa, sendo responsável por 57%, seguido por hemorragia cerebral hipertensiva, mas alguns pacientes ainda não conseguem encontrar a causa durante a autópsia, podendo ser aneurisma Ou, após uma pequena ruptura da malformação arteriovenosa (MAV), os coágulos sanguíneos se formam sem deixar traços.Além disso, a maioria das autópsias não examina o sistema venoso ou o espaço subaracnóideo da medula espinhal, sendo que ambos podem ser a causa do sangramento. Conhecimento básico A proporção da doença: a probabilidade da população é de 0,24% Pessoas suscetíveis: nenhuma população específica Modo de infecção: não infecciosa Complicações: arritmia pulmonar edema trombose perturbação da consciência

Causas de hemorragia subaracnóidea espontânea

Causa da doença:

Aneurisma (52%):

Os aneurismas são a causa mais comum de sangramento, e a literatura em larga escala mostra que o sangramento aneurismático é responsável por 52% dos pacientes com hemorragia subaracnoidea. Além disso, ainda há pessoas que não conseguem encontrar a causa da morte, e sua proporção é afetada pelas condições diagnósticas, que chegavam a 46,3% no passado. Com o avanço dos métodos de exame, a taxa de detecção da causa da hemorragia subaracnóidea aumentou, e a proporção de causas inexplicadas diminuiu em 9% a 20%. Doenças do sangue, infecções intracranianas, envenenamento por drogas, etc., causadas por hemorragia subaracnoidea, também são ocasionalmente observadas.

Fumar (15%):

O tabagismo é um fator importante na hemorragia subaracnóidea espontânea, e cerca de metade dos casos de hemorragia subaracnoidea estão relacionados ao tabagismo e são dependentes da dose. O fator de risco para hemorragia subaracnoidea em fumantes regulares é 11,1 vezes maior que o de não-fumantes, e fumantes do sexo masculino são mais propensos a desenvolver a doença. Dentro de 3 horas após fumar, é a mais propensa a hemorragia subaracnóidea.

Abuso de álcool (15%):

O alcoolismo também é uma boa causa de hemorragia subaracnóidea, e também é dose-dependente.A incidência de ressangramento e vasoespasmo é significativamente aumentada, e o prognóstico da hemorragia subaracnoidea é afetado.

(dois) patogênese

Patologia

(1) Meninges e reação cerebral: o sangue flui para o espaço subaracnóideo, o líquido cefalorraquidiano é manchado de vermelho, a superfície do cérebro é vermelho-púrpura, o sangue está na cisterna cerebral e o sulco cerebral é depositado.Quanto mais próxima a hemorragia, mais sangue é acumulado, como a fissura lateral. A poça, a piscina ocular, a fissura longitudinal, a ponte cerebelar e a piscina occipital, etc., o sangue pode fluir para o espaço subaracnóideo da medula espinhal e até fluir de volta para o sistema ventricular.A posição da cabeça também pode afetar o acúmulo de sangue e a posição supina é afetada pela gravidade. O sangue tende a se acumular na fossa posterior, coágulos sanguíneos, como no parênquima cerebral, fissuras laterais e fissuras longitudinais, podem comprimir o tecido cerebral, e em alguns casos o sangue rompe o espaço subaracnóideo e forma um hematoma subdural. Libera hemosiderina, amarelando o córtex cerebral, parte dos glóbulos vermelhos juntamente com o líquido cefalorraquidiano, entrando nos grânulos aracnóide, fazendo com que os últimos se obstruam, produzindo tráfego hidrocefálico, glóbulos brancos multinucleados, linfócitos podem aparecer nas horas após o sangramento No espaço subaracnóideo, os macrófagos também participaram da reação após 3 dias e, após 10 dias, ocorreu fibrose no espaço subaracnoideo, e nos pacientes com hemorragia subaracnoidea grave, o hipotálamo poderia ser hemorrágico ou isquêmico.

(2) alterações na parede arterial: alterações patológicas na parede arterial após hemorragia incluem: alterações típicas da vasoconstrição (espessamento da parede, dobramento da camada elástica interna, vacuolização de células endoteliais, encurtamento e dobramento de células musculares lisas) e desaparecimento de células endoteliais, Adesão plaquetária, necrose das células musculares lisas, vacuolização, fibrose, fibrose adventícia, reação inflamatória, etc., causam estenose do lúmen arterial Embora existam diferenças nas alterações patológicas do vasoespasmo cerebral, o vasoespasmo cerebral é simples contração do músculo liso vascular. Ou a parede do vaso sanguíneo tem as alterações patológicas acima, levando à estenose do lúmen, mas o consenso é que 3 a 7 dias após o sangramento (no estágio inicial do vasoespasmo) pode ser causado por contração anormal do músculo liso e a estrutura da parede arterial com o tempo As alterações desempenham um papel importante na estenose luminal.

(3) Outros: Além de infarto do miocárdio ou hemorragia endocárdica, pode haver edema pulmonar, sangramento gastrointestinal, hemorragia de fundo, etc. As alterações patológicas intracranianas após hemorragia subaracnoidea são mostradas na Tabela 2.

2. Fisiopatologia

(1) pressão intracraniana: hemorragia subaracnoidea causada pela ruptura do aneurisma durante a pressão intracraniana vai aumentar acentuadamente, quando a quantidade de sangramento é grande, o nível de pressão arterial diastólica pode ser alcançado, causando uma breve interrupção da circulação sanguínea intracraniana, neste momento clinicamente Muitas vezes há distúrbios da consciência, e o efeito da alta pressão intracraniana sobre a hemorragia subaracnóidea é benéfico e desvantajoso: por um lado, a alta pressão intracraniana pode evitar mais sangramentos, o que favorece a hemostasia e previne o ressangramento; Isquemia temporária e distúrbios metabólicos cerebrais, estudos mostraram que quando a condição piora, a pressão intracraniana aumenta, a pressão intracraniana em pacientes com vasoespasmo é maior do que naqueles sem vasoespasmo, pacientes com pressão intracraniana> 15mmHg têm pior prognóstico que pressão intracraniana <15mmHg Pacientes com sintomas clínicos leves, após um breve aumento da pressão intracraniana, podem retornar rapidamente ao normal <15mmHg; pacientes com sintomas clínicos graves, pressão intracraniana continuam a aumentar> 20mmHg, e a onda B pode aparecer, indicando a complacência cerebral Diminuído, o mecanismo exato da elevação da pressão intracraniana após hemorragia subaracnoidea é desconhecido, pode estar relacionado ao coágulo sangüíneo subaracnóideo, à obstrução da circulação do líquido cefalorraquidiano, à vasoparálise difusa e à pequena expansão dos vasos sangüíneos no cérebro.

(2) fluxo sangüíneo cerebral, metabolismo cerebral e função de autorregulação cerebral: devido a fatores como vasoespasmo cerebral, pressão intracraniana e edema cerebral, o suprimento de fluxo sangüíneo cerebral (FSC) diminuiu após a hemorragia subaracnóidea, que é de 30 anos. % ～ 40%, a taxa de metabolismo cerebral de oxigénio (CMRO2) é reduzida, cerca de 75% do valor normal e o volume sanguíneo cerebral regional (rCBV) é aumentado devido a vasos sanguíneos cerebrais, especialmente pequenos vasos sanguíneos, acompanhados por vasoespasmo cerebral e perda da função nervosa. As alterações acima são particularmente significativas e estudos demonstram que um simples aumento da pressão intracraniana de 60 mmHg leva a uma diminuição do FSC e da rCMRO2, mas a hemorragia subaracnoidea tem sido observada antes do aumento da pressão intracraniana, exacerbada pelo aumento da pressão intracraniana. Alterações, o Congresso Mundial da União Neurocirúrgica grau I ~ II vasoespasmo não cerebral CBF é de 42ml / (100g · min) [normal 54ml / (100g · min)], se houver vasoespasmo cerebral, 36ml / (100g · min O FSC do grau III-IV sem vasoespasmo cerebral é de 35ml / (100g · min), e o vasoespasmo cerebral é de 33ml / (100g · min), e o fluxo sanguíneo cerebral cai para o ponto mais baixo após 10-14 dias após a hemorragia. Depois disso, lentamente voltará ao normal, esse processo é mais longo em pacientes críticos e a pressão intracraniana é elevada. Gota, pode fazer com que a pressão de perfusão cerebral gota (CPP), causada por isquémia cerebral, especialmente para CBF foi ao nível crítico de tecido cerebral isquémico mais vulneráveis ​​a danos isquémico.

A função de autorregulação cerebral é prejudicada após a hemorragia subaracnóidea, e o fluxo sangüíneo cerebral flutua com a pressão arterial sistêmica, que pode causar edema cerebral, hemorragia ou isquemia cerebral.

(3) Alterações bioquímicas: alterações bioquímicas no cérebro incluem: acidose láctica, geração de radicais livres de oxigênio, ativação de vias apoptóticas, mudanças na função glial, desequilíbrio do balanço iônico, produção de energia intracelular e transtornos de transporte, etc. Isquemia cerebral e distúrbios do metabolismo energético após hemorragia subaracnoidea, devido ao repouso, jejum, vômitos e aplicação de agentes desidratantes, bem como disfunção hipotalâmica, aumento de hormônios urinários sanguíneos em pacientes, etc., podem causar anormalidades eletrolíticas sistêmicas, dentre as quais a mais Comum são:

1 hiponatremia: observada em 35% dos pacientes, geralmente ocorre no segundo a 10 dias de início, a hiponatremia pode agravar a perturbação da consciência, epilepsia, edema cerebral, causando hiponatremia principalmente devido à síndrome de perda de sal cerebral e secreção de ADH Anormalidades, é muito importante para distingui-los, porque o primeiro devido à excreção excessiva de sódio urinário leva a hiponatremia e hipovolemia, o tratamento deve ser introduzido com soro fisiológico e solução coloidal, o último é causado pelo aumento da secreção de ADH, hiponatremia diluída e carga de água O aumento do tratamento deve limitar a água e a aplicação de drogas que inibem o ADH, como a injeção de fenitoína.

2 açúcar elevado no sangue: hemorragia subaracnóide pode causar hiperglicemia, especialmente nos pacientes diabéticos originais, a aplicação de esteróides pode agravar a hiperglicemia, hiperglicemia grave pode ser complicada por epilepsia e perturbação da consciência, agravamento da isquemia e hipoxia e nervo Meta dano.

(4) vasoespasmo cerebral: a hemorragia subaracnóidea mais comum causada pela ruptura do aneurisma, também pode ser observada em outras lesões, como movimento cerebral, malformação venosa, hemorragia tumoral causada por hemorragia subaracnóidea, mecanismo exato de vasoespasmo Não está claro, mas o processo de degradação dos eritrócitos no espaço subaracnóideo é consistente com o tempo de ocorrência do vasoespasmo clínico, sugerindo que os produtos de degradação dos eritrócitos são substâncias cariogênicas, atualmente acredita-se que o hemoglobina oxidada tem um papel importante no vasoespasmo, exceto Pode causar diretamente vasoconstrição cerebral, e também pode estimular a produção de vasoconstritores, como a endotelina-1 (ET-1), e inibir a formação de vasodilatadores endógenos, como o óxido nítrico, e outros produtos de degradação, como resíduos de ânion superóxido. Os radicais livres de oxigênio, como o peróxido de hidrogênio, podem causar peroxidação lipídica, estimular a contração do músculo liso, induzir inflamação (prostaglandinas, leucotrienos, etc.), ativar respostas imunológicas (imunoglobulina, sistema complemento) e citocinas (glóbulos brancos) Interleucina-1) agrava o vasoespasmo.

(5) outro:

1 pressão arterial: pressão arterial elevada na hemorragia subaracnóide pode ser uma resposta compensatória do corpo, a fim de aumentar a pressão de perfusão cerebral, dor, irritabilidade e hipóxia e outros fatores também podem promover a pressão arterial sistêmica, devido à pressão arterial elevada pode induzir Rebleeding, então tente controlar sua pressão sanguínea para mantê-lo dentro da faixa normal.

2 coração: 91% dos pacientes com hemorragia subaracnóide têm ritmo cardíaco anormal, alguns dos quais podem causar taquicardia ventricular, fibrilação ventricular e outros pacientes com risco de vida, especialmente em idosos, baixo potássio e eletrocardiograma no prolongamento do intervalo QT, ritmo cardíaco e A função cardíaca anormal pode agravar a isquemia cerebral e a hipóxia, às quais deve ser dada atenção.

3 Trato gastrointestinal: cerca de 4% dos pacientes com hemorragia subaracnóidea têm sangramento gastrointestinal Entre as mortes por aneurismas comunicantes anteriores, 83% apresentam sangramento gastrointestinal e úlceras por estresse.

Prevenção de hemorragia subaracnóidea espontânea

Prevenção de fatores de risco, atenção à cessação do tabagismo, restrição de beber, controle da pressão arterial, tratamento ativo de diabetes, hiperlipidemia são todos propícios à prevenção da hemorragia subaracnóidea espontânea.

Complicações da hemorragia subaracnóidea espontânea Complicações, arritmia, edema pulmonar, trombose, consciência

1. complicações do sistema nervoso:

(1) Transtorno isquêmico tardio: também conhecido como vasoespasmo cerebral sintomático Como a angiografia cerebral ou o TCD sugerem vasoespasmo cerebral, os sintomas clínicos não estão necessariamente presentes, apenas no caso de circulação colateral cerebral Quando o rCBF <18 ～ 20ml / (100g · min), causa o transtorno isquêmico tardio, a incidência de vasoespasmo cerebral após angiografia cerebral e diagnóstico de hemorragia subaracnóidea por TCD pode chegar a 67%, mas está atrasada. A incidência de distúrbios isquêmicos é de 35%, e a taxa de mortalidade é de 10% a 15% A angiografia mostra vasoespasmo freqüentemente ocorre 2 a 3 dias após a hemorragia subaracnoidea, 7 a 10 dias é o pico, 2 a 4 Alívio semanal, a ocorrência de vasoespasmo cerebral tem uma certa relação com a quantidade de sangue na cisterna cerebral na cabeça CT, as manifestações clínicas de distúrbios isquêmicos retardados:

1 sintomas prodrômicos, os sintomas da hemorragia subaracnoidea após o tratamento ou descanso e melhorou ou aparecem ou agravamento progressivo, os glóbulos brancos do sangue continuam a aumentar, continuam a febre.

2 Consciência de acordar com sonolência ou coma.

3 sinais focais, dependendo da localização da isquemia cerebral.

Por exemplo, na distribuição da artéria carótida interna e da artéria cerebral média, a hemiplegia pode ou não ser acompanhada por hipoestesia ou hemianopia.O comprometimento da artéria cerebral anterior pode resultar em diminuição da capacidade de reconhecimento e julgamento, paralisia dos membros inferiores, graus variados de transtorno da consciência e ausência de silêncio. As artérias vertebrais causam sinais do trato piramidal, sinais do nervo craniano, sinais cerebelares, disfunção autonômica, hemianopia ou cegueira cortical, que se desenvolvem lentamente e atingem picos em poucas horas ou dias, após 1 a 2 semanas. Gradualmente aliviado, um pequeno número de desenvolvimento rápido, mau prognóstico, uma vez que as manifestações clínicas acima, deve ser feito TC da cabeça, excluindo ressangramento, hematoma, hidrocefalia, etc., e fazer TCD e angiografia cerebral para diagnóstico, CT mostra que o infarto cerebral ajuda Diagnóstico, além disso, distúrbios de água e eletrólitos, disfunção hepática e renal, pneumonia e diabetes e outras doenças sistêmicas também devem ser excluídos.

(2) Rebleeding: é a principal causa de morte e incapacidade em pacientes com hemorragia subaracnóidea.A taxa de mortalidade pode ser tão alta quanto 70% a 90 %.O pico de ressangramento é de 48h após a primeira hemorragia, e a taxa de sangramento é de 20% a 30% dentro de 2 semanas. Mais tarde, diminuiu gradualmente, e a taxa de sangramento foi de 3% após meio ano.

(3) hidrocefalia: a incidência de hidrocefalia na fase aguda da hemorragia é de cerca de 20%, frequentemente acompanhada por hemorragia ventricular, e a hidrocefalia na hemorragia tardia está associada à má absorção do líquido cefalorraquidiano, tendo sido relatada a incidência de hidrocefalia crónica. A diferença é grande, variando de 6% a 67%, principalmente relacionada aos critérios de hidrocefalia e tempo de avaliação, sendo que os pacientes com histórico de ressangramento e hemorragia ventricular apresentam mais chances de hidrocefalia.

2. Complicações sistêmicas do sistema:

Complicações sistêmicas graves são a causa da morte em 23% das hemorragias subaracnóideas, que ocorrem em pacientes graves e em pacientes de alto grau, daí a importância das complicações sistêmicas após a prevenção e tratamento da hemorragia subaracnóidea e o início tardio da prevenção e tratamento Os distúrbios sangüíneos são tão importantes quanto o ressangramento e devem ser levados a sério.

(1) água, distúrbios eletrolíticos: hiponatremia comum, observada em 35% dos pacientes, ocorre no segundo a 10 dias após o sangramento, pode agravar distúrbios da consciência, epilepsia, edema cerebral, causar hiponatremia: síntese de perda de sal cerebral Síndrome e síndrome anormal da secreção do hormônio urinário (SIADH), deve-se atentar para a identificação das duas síndromes acima, pois os dois princípios do tratamento são completamente diferentes.

Volume sangüíneo baixo também é uma complicação comum após hemorragia subaracnóidea.Em mais de 50% dos pacientes, o volume sangüíneo pode ser reduzido em mais de 10% nos primeiros 6 dias após a hemorragia subaracnoidea, e o volume sanguíneo é reduzido, o que pode aumentar a viscosidade dos eritrócitos. A estagnação afeta a microcirculação cerebral, aumenta a suscetibilidade ao vasoespasmo e expande a pressão sanguínea para evitar transtornos isquêmicos retardados causados ​​por vasoespasmo.

(2) Hiperglicemia: A hemorragia subaracnoidea pode causar níveis elevados de açúcar no sangue, especialmente em pacientes idosos com diabetes recessivo O uso de esteróides pode agravar a hiperglicemia e a hiperglicemia grave pode causar distúrbios da consciência, epilepsia e piorar o cérebro. Vasoespasmo e isquemia cerebral.

(3) Hipertensão: A maioria dos pacientes com hemorragia subaracnoidea tem pressão arterial compensatória (reação de Cushing), que reduz a pressão de perfusão cerebral após a resposta à hemorragia, mas a pressão arterial é muito alta (a pressão arterial sistólica é mantida acima de 180-200mmHg). ) pode induzir a ressangramento, especialmente reduzir inadequadamente a pressão intracraniana, enquanto não controlar a pressão arterial, excitação, irritabilidade, dor e hipóxia pode promover a pressão arterial.

3. Outras complicações do órgão no corpo:

(1) Coração: Arritmia é comum em 91% dos pacientes, idade avançada, hipocalemia, eletrocardiograma com intervalo QT prolongado é propenso a arritmias, taquicardia ventricular comum, supraventricular, ritmo migratório, resistência do ramo A histerese, principalmente processos benignos, mas um pequeno número de pacientes apresenta risco de vida devido a taquicardia ventricular, fibrilação ventricular e flutter no quarto.Anteriormente, o significado clínico da arritmia não foi significativo, mas atualmente considera-se que a arritmia supracitada sugere hemorragia subaracnóidea. Dano do miocárdio induzido, cerca de 50% dos pacientes podem ter anormalidades no ECG, como inversão da onda T, depressão do segmento ST, prolongamento do intervalo QT, onda U aparece.

(2) Trombose venosa profunda: Cerca de 2% dos pacientes com hemorragia subaracnóidea, cerca de metade deles podem ter embolia pulmonar.

(3) Hemorragia gastrointestinal: cerca de 4% dos pacientes com hemorragia subaracnóide apresentam sangramento gastrointestinal, e 83% dos pacientes que morreram de aneurisma comunicante anterior têm sangramento gastrointestinal e úlcera gastroduodenal.

(4) Pulmonar: As complicações pulmonares mais comuns são pneumonia e edema pulmonar O edema pulmonar neuropático é caracterizado por respiração irregular, secreções espumosas rosa no trato respiratório e alto conteúdo protéico (> 45g / L). 2% dos pacientes com hemorragia subaracnóidea, a mais comum na primeira semana após a hemorragia subaracnoidea, a causa exata não é clara, e a contração capilar dos pulmões após hemorragia subaracnoidea, dano ao endotélio vascular, permeabilidade Aumentar relacionado.

Sintomas de hemorragia subaracnóidea espontânea Sintomas comuns Dor nas costas fria e fria Cistos aracnoides Transtorno sensorial Única náusea e vômito Paralisia do nervo ocular

A hemorragia subaracnóidea é a causa mais comum de morte súbita causada por acidente vascular cerebral.Muitos pacientes morreram a caminho do hospital.A taxa de mortalidade antes da admissão foi de 3% a 26 %.As causas de morte foram hemorragia intraventricular, edema pulmonar e ruptura de aneurisma da artéria vertebral-basal. Etc. Mesmo se enviados para o hospital, alguns pacientes morreram antes do diagnóstico definitivo e tratamento especializado.Na literatura de 1985, apenas 35% dos pacientes após a ruptura do aneurisma receberam neurocirurgia dentro de 48 horas após sintomas e sinais de hemorragia subaracnóide. Tratamento correspondente.

1. Fatores indutores: Cerca de 1/3 da ruptura aneurismática ocorre em exercícios extenuantes, tais como: levantamento de peso, agitação emocional, tosse, evacuações, relações sexuais, etc. Como mencionado acima, fumar, beber também é uma hemorragia subaracnóide. Fatores de risco

2. Aura: dor unilateral palpebral ou pós-balão com paralisia do nervo oculomotor é uma aura comum, frequência de cefaléia, duração ou alteração de intensidade é frequentemente precursora da ruptura do aneurisma, observada em 20% dos pacientes, às vezes acompanhada de náuseas, vômitos e tontura Entretanto, a irritação meníngea e a fotofobia são raras, geralmente causadas por uma pequena quantidade de exsudação subaracnoidea, ou devido à quebra do sangue na dissecção do aneurisma, a parede do tumor está agudamente dilatada ou isquêmica, ocorre 2 horas antes da verdadeira hemorragia subaracnoidea ~ Dentro de 8 semanas.

3. desempenho típico:

Mais repentina ou repentina, principalmente os seguintes sintomas e sinais:

(1) cefaléia: vista em 80% a 95% dos pacientes, dor súbita, fenda palatina, ao longo da cabeça ou da testa, occipital e depois estender o pescoço, ombro e costas e membros inferiores, etc., Willis aneurisma anterior A cefaléia causada pela ruptura pode estar confinada ao frontal e às pálpebras ipsilaterais, flexão do pescoço, cabeça ativa e teste de Valsalva, assim como o som e a luz podem agravar a dor. Descansar na cama pode aliviar a dor.Existem muitas vezes incentivos antes do início da cefaleia: exercício extenuante Ação ou vida sexual, respondendo por cerca de 20% do número de casos.

(2) náusea e vômito, suor pálido e frio, cerca de 3/4 dos pacientes desenvolveram cefaléia, náusea e vômito após o início.

(3) Transtorno da consciência: quando observada em mais da metade dos pacientes, pode haver uma ambiguidade transitória ao coma, 17% dos pacientes estão em coma no momento da apresentação e alguns pacientes podem mudar inconscientemente, mas há sinais de medo, indiferença, medo de ruído e vibração. .

(4) Sintomas psiquiátricos: manifestados como convulsões, estupor, desorientação, ficção e demência.

(5) Epilepsia: vista em 20% dos pacientes.

(6) Sinais: 1 Irritação meníngea, cerca de 1/4 dos pacientes podem ter cervicalgia e rigidez de nuca, aparecem nas horas da doença até 6 dias, mas na maioria das vezes em 1 a 2 dias, o sinal de Kernig é mais comum que o pescoço. 2 doença do trato piramidal unilateral ou bilateral. 3 hemorragia do fundo do olho: manifestada como hemorragia escamosa subglacial, mais comum na ruptura do aneurisma comunicante anterior, devido ao aumento da PIC e opressão do coxim do nervo óptico, causando hemorragia da veia central da retina, este signo tem significado especial, porque após o retorno do líquido cefalorraquidiano ao normal A existência é uma das bases importantes para o diagnóstico de hemorragia subaracnóidea.O edema do disco óptico é raro.Uma vez que aparece, indica lesões ocupantes do espaço intracraniano.Por causa da hemorragia intra-ocular, a acuidade visual do paciente geralmente diminui. 4 sinais focais, geralmente ausentes, podem ter um lado da paralisia do nervo oculomotor, hemiplegia única ou parcial, afasia, distúrbios sensoriais, defeitos no campo visual, etc., eles podem indicar a doença e localização primária ou devido a hematoma, vasoespasmo cerebral.

4. Desempenho atípico:

(1) Um pequeno número de pacientes não apresenta dor de cabeça no início, apresentando náuseas, vômitos, febre, mal-estar geral ou dor, outros apresentam dor no peito e nas costas, dor nas pernas, perda súbita da visão e audição.

(2) Características da hemorragia subaracnóidea em idosos: 1 menos dor de cabeça (<50%) e não óbvia, mais 2 distúrbios de consciência (> 70%) e peso; 3 dureza do pescoço é mais comum que Kernig.

(3) características de crianças com hemorragia subaracnóidea: 1 menos dor de cabeça, mas deve ser dada atenção a uma vez, 2 muitas vezes com lesões sistêmicas, como estenose do arco aórtico, doença renal policística.

Hemorragia subaracnóide espontânea

O exame do líquido cefalorraquidiano por punção lombar também é um método comum para o diagnóstico de hemorragia subaracnóidea, especialmente naqueles com TC negativa, mas o momento da punção lombar deve ser compreendido.O líquido cefalorraquidiano obtido após punção lombar por várias horas após a hemorragia subaracnóidea pode estar claro. O exame de punção lombar foi realizado 2 horas após a hemorragia subaracnoidea, sendo o sangramento por lesão operatória diferente da hemorragia subaracnoidea:

1. Drenagem contínua, a contagem de glóbulos vermelhos em cada tubo é gradualmente reduzida.

2. Se os glóbulos vermelhos forem> 25 × 1010 / L, ocorrerá coagulação sanguínea.

3. Nenhum amarelecimento do líquido cefalorraquidiano.

4. A relação RBC / GB é normal, e para cada 1000 glóbulos vermelhos adicionados, o teor de proteína é aumentado em 1,5 mg / 100 ml.

5. Não há macrófagos que fagocitem glóbulos vermelhos ou hemosiderina.

O amarelecimento do líquido cefalorraquidiano é devido ao alto teor de proteínas no líquido cefalorraquidiano ou produtos de degradação eritrocitária, geralmente aparecem 12h após a hemorragia subaracnoidea, a detecção espectrofotométrica pode evitar a omissão, geralmente a taxa de detecção de líquido cefalorraquidiano amarelado 12h ~ 2 semanas após a hemorragia 100%, 70% após 3 semanas, 40% após 4 semanas, a punção lombar é um exame invasivo, que pode induzir a ressangramento ou sintomas agravantes, e os prós e contras devem ser medidos antes da operação, e os membros da família concordam.

6. tomografia computadorizada:

A tomografia computadorizada de crânio (Figura 1A) é atualmente a primeira escolha para o diagnóstico de hemorragia subaracnoidea, sendo seu papel:

(1) para determinar a existência e extensão da hemorragia subaracnóide, para fornecer pistas para o local da hemorragia.

(2) exame de tomografia computadorizada, por vezes, pode determinar a causa da hemorragia subaracnóide, como mostrando o efeito de aumento de AVM ou aneurisma.

(3) pode entender o cérebro acompanhante, hemorragia intraventricular ou hidrocefalia obstrutiva.

(4) efeito do tratamento de acompanhamento e compreensão das complicações, a sensibilidade do exame de tomografia depende do tempo e grau clínico após o sangramento, 1h, mais de 90% dos casos podem encontrar hemorragia na hemorragia subaracnoidea, 85% após 5 dias A hemorragia subaracnoidea ainda pode ser detectada a partir da TC, 50% após 1 semana, 30% após 2 semanas, e a quantidade e localização da hemorragia subaracnóidea na TC estão bem correlacionadas com a ocorrência de vasoespasmo. Quanto pior a classificação, mais grave o sangramento na TC e pior o prognóstico.

Diagnóstico e diagnóstico de hemorragia subaracnóidea espontânea

Diagnóstico

Primeiro de tudo, deve ficar claro se há hemorragia subaracnóide, início súbito de dor de cabeça, perturbação da consciência e irritação meníngea e sintomas de danos neurológicos correspondentes, deve ser altamente suspeita de hemorragia subaracnóide, dor de cabeça súbita deve ser causada por dor de cabeça súbita, cabeça oportuna Exame CT, se necessário, punção lombar para limpar o sangramento.

Diagnóstico diferencial

Sintomas como a cefaléia aurática antes da hemorragia subaracnoidea devem ser notados e diferenciados da enxaqueca, encefalopatia hipertensiva e outras doenças sistêmicas.

1. Cefaléia súbita e intensa causada por hemorragia subaracnoidea deve ser diferenciada da cefaléia causada pelas seguintes doenças:

(1) doença intracraniana:

1 vascular: hemorragia subaracnóide, apoplexia hipofisária, embolização do seio venoso, hemorragia intracerebral, embolia cerebral.

2 infecção: meningite, encefalite.

3 aumento da pressão intracraniana causada por novos organismos, hemorragia intracraniana ou abscesso cerebral.

(2) dor de cabeça benigna:

1 enxaqueca.

2 nervoso.

3 dores de cabeça infecciosas.

4 dor de cabeça fadiga benigna.

5 dores de cabeça relacionadas à excitação.

(3) Dor de cabeça do nervo craniano:

1 devido a tumores, aneurismas, sinal de Tolosa-Hunt, neuralgia do nervo trigêmeo Raeder, sinal de Gradenigo causa compressão ou inflamação do nervo cerebral.

2 neuralgia: nervo trigêmeo, nervo glossofaríngeo.

(4) Dor envolvimento intracraniano: 1 globo ocular: neurite pós-bola, glaucoma, 2 sinusite paranasal, 3 abscesso periodontal, artrite temporomandibular.

Doenças sistêmicas: 1 hipertensão maligna, 2 doenças virais, 3 AVF medula cervical, pode causar hemorragia subaracnóide, para o exame intracraniano DSA, angiografia da coluna vertebral deve ser feito.

2. A identificação de hemorragia subaracnóidea e hemorragia intracraniana ou acidente vascular cerebral isquêmico a partir de manifestações clínicas é às vezes difícil, geralmente com irritação meníngea, falta de sintomas neurológicos focais e idade relativamente jovem (<60 anos), subaracnoidea Sangramento cavitação é mais provável, dor de cabeça súbita e vômitos não são sintomas únicos de hemorragia subaracnóide, muitas vezes não pode ser usado como base para o diagnóstico diferencial de hemorragia intracraniana ou acidente vascular cerebral isquêmico, epilepsia em pacientes com hemorragia subaracnoidea A incidência é semelhante à dos pacientes com hemorragia intracraniana, mas a epilepsia é menos comum em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico.

3. Após o diagnóstico de hemorragia subaracnóidea espontânea, a causa da hemorragia subaracnóidea deve ser diagnosticada principalmente por angiografia cerebral ou 3D-CTA, mas a primeira angiografia cerebral pode ser de 15% a 20% dos pacientes não podem Foi encontrado um resultado positivo, denominado "hemorragia subaracnóidea angiograficamente negativa", em que 21% a 68% dos pacientes apresentaram apenas sangue em frente ao tronco cerebral durante a tomografia computadorizada, denominado "subaracnoidea subaracnoidea". Sangramento da cavidade, que é um prognóstico especial, de hemorragia subaracnóidea espontânea, responsável por cerca de 10% da hemorragia subaracnoidea espontânea, em comparação com pacientes com angiografia positiva, mais jovem, do sexo masculino Mais, a classificação clínica é melhor, o sangramento na TC é apenas na frente do tronco cerebral, não envolve os sulcos e ventrículos, menos vasoespasmo após ressangramento e hemorragia, o prognóstico é bom, a causa da doença é desconhecida, pode ser causada por hemorragia venosa, mas a vértebra - A ruptura do aneurisma da artéria basilar e o sangramento também podem ter achados tomográficos semelhantes, de modo que não pode ser facilmente diagnosticado como "hemorragia subaracnóidea ao redor do mesencéfalo".

A angiografia cerebral deve ser repetida em cerca de 2 semanas para hemorragia subaracnóidea negativa por angiografia cerebral.A taxa de detecção de etiologia na literatura varia de 2% a 22%.

4. Quando a causa do diagnóstico de hemorragia subaracnóidea é a ruptura múltipla do aneurisma, o tumor rompido deve ser posteriormente identificado, e os seguintes pontos estão disponíveis para referência:

(1) Excluindo aneurismas epidurais.

(2) a TC mostrou hemorragia subaracnóidea local.

(3) Há um vasoespasmo ou efeito de massa próximo ao aneurisma que se rompe na angiografia.

(4) Aneurismas irregulares irregulares grandes são pequenos e os regulares tendem a se romper.

(5) Sinais de posicionamento podem ajudar a diagnosticar.

(6) Repetir a angiografia, ver ampliação do aneurisma e alterações morfológicas vasculares locais.

(7) Selecione o aneurisma mais provável, tal como um aneurisma comunicante anterior.

(8) O maior, o aneurisma mais proximal é mais provável de se romper.

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