Síndrome POEMS

Introdução à síndrome de POEMS A síndrome POEMS é uma doença multissistêmica rara, com etiologia e patogênese pouco claras, caracterizada principalmente por polineuropatia (P), organegamega (o) e endocrinopatia (E). Doença da gamaglobulina monoclonal (M, também conhecida como proteína M) e alterações da pele (Skinchanges, S). A doença foi descrita pela primeira vez por Crow em 1956, seguida por Fukase em 1968, e Nakanishi e outros se referiram a ela como síndrome de Crow-Fukase. Takatsuki primeiro confirmou e descreveu a doença de forma abrangente, por isso também é conhecida como síndrome de Takatsuki e Bardwick et al combinaram as primeiras letras das cinco principais manifestações acima descritas na síndrome POEMS. Os pacientes com síndrome POEMS são frequentemente acompanhados por dano ósseo osteoesclerótico, a biópsia pode ser vista em células plasmáticas malignas, por isso é um tipo especial de doença plasmocitária, e a síndrome POEMS pode ser uma síndrome paraneoplásica. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,0025% Pessoas suscetíveis: não há pessoas especiais Modo de infecção: não infecciosa Complicações: mieloma múltiplo

Causas da síndrome POEMS

(1) Causas da doença

A etiologia desta doença não é clara.As últimas pesquisas sugerem que a infecção por herpesvírus humano tipo 8 (HHV-8) está associada à síndrome de Castleman multicêntrica relacionada à síndrome de POEMS (MCD), e 18 casos de Belec et al. Infecção por HHV-8 em pacientes com síndrome de POEMS (9 com MCD) foi investigada, 7/13 (54%) detectaram a sequência de DNA de HHV-8, e 9/18 (50%) detectaram anti-HHV circulante Dos 8 anticorpos, 6/7 (85%) dos pacientes POEMS com MCD detectaram sequências de DNA, 7/9 (78%) detectaram anticorpos e MCD foi uma proliferação linfóide não neoplásica indefinida. A doença, caracterizada por proliferação de linfonodo folicular vascular em órgãos policísticos primários, pode estar associada a vários estados de imunodeficiência, incluindo artrite reumatoide, doença de Hodgkin e linfoma não-Hodgkin de células B, imunodeficiência humana Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e síndrome POEMS, a infecção pelo HHV-8 foi descoberta pela primeira vez na síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) e no sarcoma de Kaposi não relacionado à aids (sarcoma de Kaposi). Linfoma exsudativo primário (primário Linfoma de fusão, linfonodo MCD e células mononucleares do sangue periférico e células dendríticas da medula óssea de mieloma múltiplo, uma substância semelhante à interleucina-6 humana (IL-6) está presente no genoma do HHV-8, enquanto a IL -6 como um fator de crescimento pode desempenhar um papel na patogênese do sarcoma de Kaposi, linfoma exsudativo primário, mieloma múltiplo, MCD e síndrome POEMS.

(dois) patogênese

Patogênese pouco clara, citocinas pró-inflamatórias e superprodução do fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) podem desempenhar um papel importante na patogênese desta doença, produção excessiva de citocinas pró-inflamatórias e O enfraquecimento da resposta antagônica está relacionado à doença, e essas citocinas pró-inflamatórias incluem principalmente IL-1, TNF-α e IL-6, funcionalmente relacionadas umas às outras, e IL-1 e TNF-a têm efeitos de estimulação mútua. Pode estimular a produção de IL-6, sendo a IL-6 diretamente diretamente tóxica, estando envolvida na patogênese como importante cofator, sendo a IL-1 um mediador inflamatório precoce, produzido por macrófagos mononucleares, atuando em quase todos os tecidos. Incluindo sistemas imunológicos, neurológicos e endócrinos, que têm um efeito abrangente em vários sistemas quando liberados na circulação sanguínea, a IL-1a está presente principalmente nas células, enquanto a IL-1β é secretada principalmente em fluidos extracelulares, Gherardi et al., 14 / Em 15 pacientes com síndrome POEMS, os níveis séricos de IL-1β aumentaram, 10 pacientes apresentaram aumento do TNF-α, 10 pacientes apresentaram níveis aumentados de IL-6, níveis séricos de IL-1β, TNF-α e IL-6 maiores que aqueles sem neuropatia. Paciente com tumor Os níveis de IL-2 e interferon gama (IFN-γ) são normais, e o nível de fator de crescimento metastático β1 (TGF-β1) é baixo.O local primário de ativação e a causa de ativação dessas citocinas não foram determinados.Os linfonodos podem ser IL-1β em excesso. O local de produção, mas mais provavelmente reflete a ativação sistêmica do sistema de monócitos / macrófagos.Da mesma forma, níveis normais de IL-2 e TNF-α sugerem ativação de macrófagos ao invés de ativação de células T.

No entanto, a ativação da produção de citocinas está associada à clonagem plasmocitária ou ao seu produto secretório, já que pacientes com síndrome POEMS com plasmocitoma solitário podem ser completamente aliviados após a cirurgia ou radioterapia local, então algumas pessoas suspeitam que a doença globulina gama ou seu lambda A cadeia leve desencadeia a produção de sistemas mononucleares / macrofágicos, citocinas pró-inflamatórias, e pode também ser a produção de IL-6, IL-1 e TNF-α em células de medula óssea de pacientes com mieloma múltiplo. A citocina, TGF-β1, é uma das citocinas inibitórias.Experiências em animais in vitro indicam que a inibição da produção de TGF-β1 está associada com respostas inflamatórias sistêmicas severas, e o TGF-β1 mostrou antagonizar as citocinas pró-inflamatórias. E como fator de inativação de monócitos / macrófagos, reduzindo a produção de peróxido de hidrogênio e óxido nítrico e a produção de IL-6 e TNF-α, IL-1β, TNF-a e IL-6 A superprodução e a diminuição dos níveis de TGF-β1 refletem um desequilíbrio na produção de citocinas e seu antagonismo, isto é, o TGF-β1 é insuficiente para tamponar os efeitos deletérios das citocinas.

Como o TNF-α, IL-1β e IL-6 têm atividades biológicas sobrepostas e efeitos sinérgicos, é difícil atribuir um sintoma ao papel de uma única citocina, no entanto, estudos sugerem que os níveis de TNF-α aumentam por um longo período. Com desmielopatia inflamatória, hepatoesplenomegalia, distúrbios endócrinos (incluindo baixa testosterona, liberação de liberação de gonadotrofinas, insuficiência adrenal, hipotireoidismo e hiperprolactinemia), alterações da pele Cabelos, baqueteamento) e outras manifestações clínicas (como edema, inibição da lipase com perda de peso, hipertrigliceridemia e diarréia), níveis elevados de IL-1β podem atuar no sistema nervoso central, causando anorexia e A ativação dos nervos simpáticos no tecido adiposo leva à caquexia, a ativação do gene opióide pró-opiomelanocortina, que leva à pigmentação da pele, e a produção excessiva de IL-1β também pode explicar múltiplas anormalidades endócrinas (incluindo intolerância à glicose, Distúrbios comportamentais e mentais e aterosclerose acelerada), níveis elevados de IL-6 e proliferação de células plasmáticas e gamaglobulina, trombocitose, doença de Castlerman, hemangioma e Em relação às lesões glomerulares vasculares, a IL-1β e o TNF-α são fortes fatores ativadores de osteoclastos, enquanto o TGF-β pode estimular a osteogênese, mas esta última está associada à esclerose óssea observada. Não é consistente, entretanto, é curioso que baixas concentrações de IL-1 possam estimular a formação óssea in vitro, e que a IL-1 possa regular positivamente os receptores de superfície de TGF-β, portanto a osteoesclerose pode ser devido a distúrbios metabólicos complexos do osso induzidos por citocinas. Para.

Recentemente, foi reconhecido que a superprodução do fator de crescimento endotelial vascular está envolvida na patogênese desta doença.O fator de crescimento endotelial vascular é uma citocina potente e multifuncional que induz a angiogênese e melhora a permeabilidade microvascular, por isso é também chamada de fator de permeabilidade vascular. Fator de permeabilidade vascular (FVP), que atua direta e seletivamente nas células endoteliais vasculares através de dois receptores do fator de crescimento endotelial vascular.A origem do fator de crescimento endotelial vascular é incerta.O fator de crescimento endotelial vascular pode ser secretado pelas células tumorais. Também pode ser secretado por plasmócitos e macrófagos em lesões inflamatórias crônicas.O dano ósseo pode ser uma fonte de níveis elevados de fator de crescimento endotelial vascular, como os níveis de fator de crescimento endotelial vascular diminuem após excisão local e radioterapia, e fator de crescimento endotelial vascular também Pode ser secretado por linfonodos inchados, porque em um grupo de casos relatados no Japão, 19/30 amostras de linfonodo são danificadas pela doença de Castleman, e níveis elevados de fator de crescimento endotelial vascular também podem ser causados ​​pela circulação e proliferação de células plasmáticas no osso.

O papel fisiológico do fator de crescimento endotelial vascular pode explicar o aumento dos órgãos, edema, dano da pele e neuropatia múltipla nesta doença.Os órgãos aumentados geralmente são fígado, baço e linfonodos, e linfonodos foliculares vasculares comuns proliferam. É caracterizada por proliferação vascular evidente, proliferação de células do seio linfóide e grandes células plasmáticas maduras.O fator de crescimento endotelial vascular é um fator mitogênico de células endoteliais microvasculares dérmicas, que pode explicar o espessamento da pele.A patologia de um paciente com espessamento da pele mostra arteríolas e Espessamento da parede capilar, mas nenhuma vasculite necrosante óbvia, sugerindo a presença de doença microvascular oclusiva de baixo nível ou doença vascular, o fator de crescimento endotelial vascular pode causar neuropatia múltipla, mas pode não ser direto, porque o sistema nervoso não é Expressão do RNA mensageiro do fator de crescimento endotelial vascular e receptor do fator de crescimento endotelial vascular, fator de crescimento endotelial vascular pode afetar a barreira hematológica aumentando a permeabilidade microvascular, resultando em aumento da pressão intra-neuronal após edema, aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica Os componentes séricos que são tóxicos para os nervos, como complemento e trombina, podem causar Danificado, fator de crescimento endotelial vascular também pode causar um aumento na densidade óssea, o que pode explicar mudanças na osteoesclerose, osteogênese depende da angiogênese, osteoblastos e tecido ósseo expressar fator de crescimento endotelial vascular, este é um importante regulador da diferenciação osteoblastos O fator de crescimento endotelial vascular também pode promover proliferação mesangial e espessamento capilar glomerular, e o papel do fator de crescimento endotelial vascular na expressão endócrina permanece incerto.

A IL-1β e a IL-6 podem estimular a produção do fator de crescimento endotelial vascular, e pensa-se que os efeitos combinados do fator de crescimento endotelial vascular e das citocinas desempenham um papel especial na produção de várias manifestações clínicas dessa doença.

Prevenção da síndrome POEMS

Não existe uma medida de proteção efetiva para essa doença, e a detecção precoce e o tratamento precoce são a melhor medida preventiva.

Complicações da síndrome POEMS Complicações Mieloma múltiplo

Quase todos os casos apresentam doenças proliferativas das células plasmáticas, sendo o mais comum o mieloma esclerosante, seguido do plasmocitoma extramedular, mieloma múltiplo osteolítico, seguido de disfunção endócrina, insuficiência cardíaca e caquexia.

POEMS síndrome sintomas sintomas comuns perturbação sensorial amenorréia função da tireóide hipotireoidismo trombocitopenia linfadenopatia

O início da doença é insidioso e o progresso é lento.As principais manifestações clínicas podem ser resumidas nos 6 grupos seguintes.

1. A neuropatia periférica múltipla progressiva é frequentemente o primeiro sintoma, que se caracteriza por movimento simétrico dos membros, distúrbio sensitivo, membros inferiores aos membros superiores, extremidade distal mais severa, frequentemente com queda do pé, atrofia muscular e reflexo tendino enfraquecido ou desaparecido. Tipo de distúrbio sensorial, alguns pacientes têm apenas discinesia e lesão do nervo craniano é principalmente edema do disco óptico.

2. O inchaço dos órgãos é principalmente do fígado e / ou esplenomegalia, mas a função hepática é normal, e há poucas manifestações de varizes esofágicas e hiperesplenismo.Alguns pacientes podem ter linfadenopatia.

3. A pele muda com pigmentação difusa (93%), principalmente nos membros e cabeça e face, a aréola é preta, e há espessamento da pele, necrose e pilosa (81%). Alguns pacientes podem apresentar dermatomiosite similar ou dura. A pele da doença de pele muda.

4. Alterações endócrinas manifestadas como disfunção das glândulas endócrinas, desenvolvimento de mamas masculinas, impotência, aumento das mamas femininas, galactorreia, amenorreia, também podem estar associadas a tolerância à glicose diminuída e hipotireoidismo, edema é mais comum, principalmente deprimido e freqüentemente Para o primeiro sintoma, alguns pacientes podem apresentar derrame pleural, ascite, hipotermia (76%), hiperidrose (66%) e hipocratemia (56%), semelhante à glomerulonefrite proliferativa, oclusão arterial aguda , hipertensão pulmonar, trombocitose e eritrocitose verdadeira, ocasionalmente derrame pericárdico.

5. A doença proliferativa das células plasmáticas mais comum é o mieloma osteoesclerótico, seguido pelo plasmocitoma extramedular e o mieloma múltiplo osteolítico é raro.

6. Exame clínico auxiliar

(1) exame sorológico: eletroforese de proteínas séricas pode ter proteína M (75%), mas o aumento não é significativo, principalmente IgG, alguns são IgA, a maioria dos quais são λ-tipo cadeia leve, raramente κ cadeia, alguns pacientes podem Existem clones duplos (biclonal), albumina policlonal (albumina policlonal), anticorpos anti-nucleares e fator reumatoide podem ser positivos.

(2) Exame do líquido cefalorraquidiano: a proteína do líquido cefalorraquidiano está elevada e o número de células é normal.

(3) Teste de urina: Pode haver uma proteína de Bence-Jones.

(4) punção da medula óssea: hiperplasia de células plasmáticas visíveis, mieloma ossificante quando a proporção de células plasmáticas é superior a 5%, mieloma múltiplo (osteolítico) superior a 10%, biópsia de linfonodo pode ser vista plasmocitoma ou plasmócitos Hiperplasia.

(5) Exame radiográfico: incluindo alterações de endurecimento ósseo, alterações osteolíticas ou ambos, dos quais o endurecimento ósseo é o mais comum, envolvendo principalmente a pelve, clavícula, costelas, úmero, fêmur, vértebras toracolombares e crânio, achados radiográficos Hiperplasia óssea ou destruição.

(6) exame eletromiográfico: dano neurogênico, lentificação da condução motora e sensorial.

Verificação da síndrome POEMS

1. Exame sorológico de sangue proteína M positivo até cerca de 75%, devido ao baixo valor, muitas vezes precisam ser detectados por imunoeletroforese.

2. Metade dos pacientes com sangue tem baixo T3T4, e o aumento da taxa de sedimentação de eritrócitos e o aumento de imunoglobulinas também são comuns.

3. A pressão do líquido cefalorraquidiano por punção lombar está levemente aumentada ou normal, a quantificação de proteínas é freqüentemente aumentada, a contagem de células é normal ou levemente aumentada.

4. Metade dos pacientes com punção de medula óssea apresentou um leve aumento nos plasmócitos (2% a 5%), e a proporção de células plasmáticas em pacientes com mieloma foi significativamente aumentada (> 10%).

5. Velocidade de condução do nervo O movimento dos membros, a velocidade de condução do nervo sensitivo é retardada ou significativamente diminuída, e a velocidade de condução do nervo peroneal comum bilateral é muitas vezes incapaz de ser eliciada.

6. A biópsia do nervo sural mostrou vários graus de desmielinização segmentar e / ou degeneração axonal.

Identificação diagnóstica da síndrome de POEMS

A síndrome é complicada e diversa devido à lesão de múltiplos órgãos, muitas vezes é difícil de diagnosticar precocemente e deve ser diagnosticada com mais de três das principais manifestações clínicas, entre elas, neuropatia periférica múltipla, aumento visceral e proteína M sangüínea positiva. Importante, portanto, para pacientes com lesão inexplicada do nervo periférico em fase precoce, edema (principalmente com membros inferiores, face) e pacientes com órgãos aumentados deve considerar a possibilidade dessa síndrome, e realizar testes relevantes o mais rápido possível para facilitar o diagnóstico.

No entanto, a taxa de diagnóstico errôneo desta síndrome é alta, as principais razões são: compreensão racional e conhecimento perceptivo não são suficientes, o diagnóstico geralmente se concentra unilateralmente na doença especializada, negligenciando a investigação detalhada da história médica e o exame físico abrangente.

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