Osteoartropatia de diálise

Introdução à osteoartrose da diálise A artropatia relacionada à diálise é uma das complicações importantes dos pacientes em diálise crônica.Após a introdução da medicina clínica na terapia de diálise no início dos anos 1960, as complicações do reumatismo foram rapidamente reconhecidas. Em 1964, Caner e Decker relataram artrite aguda e periartrite, que posteriormente foi associada à cristalização da apatita.Se a hiperfosfatemia é tratada adequadamente, seu início é reduzido. Por volta de 1975, Assenat encontrou depósitos de amilóide no tecido do túnel do carpo de pacientes de diálise de longo prazo. Em 1985, Gejyo e outros confirmaram que o principal componente deste depósito amilóide era β2-microglobulina (β2M), por isso foi chamado amiloidose β2-microglobulina. Conhecimento básico A proporção da doença: 0,001% - 0,005% Pessoas suscetíveis: nenhuma população específica Modo de infecção: não infecciosa Complicações: insuficiência cardíaca amiloidose

Causas da osteoartrose da diálise

(1) Causas da doença

As principais razões para a amiloidose em pacientes em diálise são:

1. Retenção de β2-microglobulina A β2-microglobulina possui um peso molecular de 11.800, que pode ser filtrado pelo glomérulo e metabolizado nos túbulos renais, perdendo-se os pacientes de hemodiálise de longo prazo devido à função glomerular e tubular. A hemodiálise só pode remover substâncias com peso molecular abaixo de 500, de modo que o conteúdo sérico de β2-microglobulina dos pacientes aumenta em cerca de 60 vezes o das pessoas normais.A agregação crônica dessa molécula é a principal causa da osteoartrose da diálise.

2. A estrutura das alteraes da 2-microglobulina e o grupo amino das proteas de actuao biolica s modificados pelo produto final de glicosilao avanda (AGE) por reaco de glicosilao n enzimica para formar uma nova. A toxina urêmica, que promove a amiloidose relacionada à diálise, acelera a esclerose vascular e o envelhecimento dos tecidos e agrava as complicações do diabetes (resistência à insulina, neuropatia, retinopatia, nefropatia etc.) e participa dos processos patológicos de certas doenças senis. A proteína modificada pelo produto final de glicação avançada possui atividade fisiopatológica, e foi confirmado que o principal componente no depósito amilóide da osteoartrose da diálise é a β2-microglobulina modificada pelo produto final da glicação avançada. Estimulam a quimiotaxia de macrófagos de monócitos humanos, estimulam a produção das citocinas inflamatórias interleucina-1 (IL-1) e fator de necrose tumoral (TNF-α) e retardam a apoptose de monócitos. Promover sua diferenciação em macrófagos inflamatórios, inibir a síntese de colágeno de fibroblastos, aumentar a secreção de colagenase, estimular a reabsorção óssea de osteoclastos e induzir inflamação ao redor do folículo amilóide , Desempenham um papel importante em lesões ósseas e das articulações e a destruição do osso, beta açúcar] 2-microglobulina das mais grupos ácidos, prontamente polimerizar em amilóide.

(dois) patogênese

Biocompatibilidade da membrana de diálise A biocompatibilidade refere-se à reação de materiais biológicos com tecidos e órgãos sanguíneos.Em hemodiálise, devido à não inércia da superfície da membrana, e a hemodiálise é um processo iterativo. A menor resposta de cada interação entre as membranas do sangue, em última análise, leva a importantes conseqüências clínicas.

Essas conseqüências incluem:

1. A bioincompatibilidade pode levar à ativação da via alternativa do complemento, produzindo C5a, C3a e C5b, ativando assim os macrófagos, produzindo e liberando citocinas inflamatórias e espécies reativas de oxigênio, interleucina-1 e mediadas por leucócitos A interleucina-6 e o ​​TNF aumentam a taxa de renovação óssea, causando a destruição das proteínas da matriz para causar alterações císticas ósseas.

2. A bioincompatibilidade faz com que a função imunológica do organismo seja baixa, reações inflamatórias repetidas, formação de AGE-β2m in situ, absorção de macrófago da proteína precursora amilóide β2-microglobulina e matriz de AGE-β2-microglobulina A proteína é destruída simultaneamente para causar amiloidose, além disso, a endotoxina presente no dialisato é um indutor da produção de citocinas, que promove a liberação de citocinas (IL-1, IL-6, TNF) e destrói as proteínas da matriz. Amiloidose acelerada.

Prevenção da osteoartrose da diálise

1. Aumentar a depuração de β2-microglobulina por membrana de diálise de alto rendimento (membrana de polifluoreto F60, F80, AN69) hemofiltração e hemodia tecnologia de filtração, bem como a diálise peritoneal, pode reduzir e Atrasar o desenvolvimento de amiloidose β2-microglobulina.

2. Evite a liberação de β2-microglobulina Use uma membrana biocompatível para garantir a pureza do dialisato e remover a endotoxina do dialisato.

Complicações da osteoartrose da diálise Complicações insuficiência cardíaca amiloidose

1. A sinovite crônica do tendão flexor dos dedos pode causar perda progressiva da função do músculo extensor do dedo doente, acompanhada de sintomas do dedo em gatilho, inchaço das articulações, derrame articular e hemorragia da cápsula articular recorrente, espondiloartropatia destrutiva Envolvendo principalmente as vértebras cervicais e freqüentemente múltiplos danos ósseos císticos, o dano ósseo cístico que ocorre na cabeça do fêmur ou no acetábulo pode levar a fraturas patológicas.

2. A amiloidose sistêmica pode causar lesões miocárdicas e insuficiência cardíaca, sangramento gastrointestinal, perfuração, deposição de amilóide β2-microglobulina na pele, etc., fatores de risco para amiloidose associada à β2-microglobulina incluem:

(1) Idade: quanto mais antiga a diálise, maior a incidência de osteoartrose na diálise.

(2) Quanto maior a duração da insuficiência renal crônica, maior a incidência de osteoartrose na diálise.

(3) A composição e a pureza do dialisante (como o teor de alumínio, a endotoxina, etc.) são consideradas fatores importantes na redução da amiloidose.

(4) Membrana (material e tamanho do poro): A aplicação de membranas sintéticas e tratamentos de alto fluxo tem uma menor incidência de osteoartrose de diálise do que membranas ativadas pelo complemento de baixo rendimento (membranas semelhantes a cobre).

Sintomas da diálise Osteoartrosose Sintomas comuns Inchaço das articulações Dor nas articulações Calcificação Derrame das articulações Destruição óssea Depósito de cálcio Deposição subcutânea aparece ... Espessamento sinovial

1. Amiloidose relacionada à diálise A amiloidose relacionada à diálise é uma complicação sistêmica incapacitante comum em pacientes em diálise de longo prazo (hemodiálise ou diálise peritoneal) .A lesão invade principalmente os tecidos ao redor das articulações e articulações, resultando em ossos e articulações. Lesões residuais, autópsia confirmou que a deposição amilóide do tecido é muitas vezes mais cedo do que os sintomas clínicos e achados radiográficos da doença.

(1) Síndrome do túnel do carpo: A maioria das manifestações clínicas precoces de amiloidose relacionada à diálise, causada principalmente pela deposição amilóide β2-microglobulina na bainha do canal do carpo, membrana sinovial, tendão flexor ou flexão Ligamento muscular, resultando em relativamente estreita cavidade do túnel do carpo, aumento da pressão interna do túnel do carpo, compressão do nervo mediano, manifestações clínicas de dor nas mãos, dormência, sensação, atrofia muscular e disfunção muscular, batendo o nervo mediano do pulso não só pode causar Dor local, e pode causar dor e sensação na área de distribuição do nervo mediano longe do local do atirador (sinal de Tinel positivo), permitindo que o pulso do paciente se flexione, e a mão oposta pode causar perda de sensação do dedo indicador, dedo médio e dedo anelar (sinal de Phalens) Positivo).

(2) Osteoartrose: A osteoartrose ocorre frequentemente em pacientes com diálise de longa duração, sendo a dor articular uma manifestação clínica proeminente, envolvendo principalmente as articulações do ombro, principalmente bilaterais, exacerbadas durante a diálise, e a bainha do tendão e o aumento da membrana sinovial. Espessura pode levar à diminuição da mobilidade articular, afetando especialmente a articulação do ombro, punho, articulação do dedo, sinovite crônica do tendão flexor dos dedos pode causar perda progressiva da função do músculo extensor da lesão, acompanhada de sintomas do dedo em gatilho, articulações também podem ocorrer Inchaço, derrame articular e hemorragia da cápsula articular recorrente.

(3) doença articular destrutiva: a maioria dos pacientes com diálise de longo prazo, espondiloartropatia destrutiva envolvendo principalmente as vértebras cervicais e muitas vezes múltipla, caracterizada por estreitamento do espaço intervertebral, erosão da lâmina adjacente, destruição óssea, não Formação de osteófitos, as lesões podem ser rapidamente progressivas, lesões envolvendo as articulações do processo espinhoso, resultando em severo avanço da coluna vertebral e sintomas de compressão do nervo, alterações radiográficas aparecem mais cedo, mas geralmente clinicamente assintomáticas ou apenas dor leve Mesmo pode causar complicações neurológicas graves.

(4) dano ósseo cístico e fratura patológica: dano ósseo cístico é múltiplas alterações osteolíticas subcondrais, o número e tamanho aumentam com o tempo, ocorrem nas proximidades da articulação sinovial, mais comum na articulação da mão, articulação do punho, Articulações do ombro, úmero, fêmur, cabeça femoral, quadril, pé e vértebras cervicais (Fig. 1), lesões ósseas císticas que ocorrem na cabeça do fêmur ou acetábulo são propensas a fraturas patológicas.

(5) Amiloidose sistêmica: a amiloidose dialítica é uma doença sistêmica que envolve depósitos amilóides β2-microglobulina envolvendo muitos tecidos, como coração, fígado, baço, pulmão, vasos sangüíneos, etc., que podem causar lesões miocárdicas e Insuficiência cardíaca, hemorragia gastrointestinal, perfuração, depósito de amilóide β2-microglobulina da pele, etc.

2. Artrite associada a cristais A doença gota comum em pacientes com insuficiência renal que não foram submetidos à diálise é rara em pacientes em hemodiálise porque a hemodiálise pode efetivamente remover o ácido úrico do plasma, doença de deposição cristalina do composto di-hidroxi pirofosfato de cálcio. Também é raro que a deposição de oxalato de cálcio possa causar deposição de cálcio na cartilagem e membranas sinoviais, calcificação ao redor da pele e articulações, tendão flexor cumulativo pode produzir flexão de dedos e inflamação aguda ou inflamação crônica, mas há poucas células no derrame articular. Em pacientes com insuficiência renal crônica, a deposição de oxalato ocorre quando a hemodiálise não remove efetivamente o oxalato, e é mais provável que ocorra quando são ingeridos precursores excessivos de oxalato, como a vitamina C.

O fosfato de cálcio é o principal componente da cristalização de apatita, e também o principal componente da deposição de substâncias contendo cálcio ao redor das articulações dos pacientes em diálise.O tamanho do sedimento varia grandemente.Pequena pode ser a calcificação das articulações e as grandes massas pseudotumorais podem afetar. O movimento articular, embora a maioria dessas calcificações articulares seja assintomática, também pode causar artrite aguda (Figura 2), com o tratamento completo da hiperfosfatemia, a incidência de doença articular é reduzida.

Exame da osteoartrose da diálise

Exame de rotina de sangue, complemento C5a, C3a e C5b, exame de β2-microglobulina é necessário.

1. Exame histológico (padrão ouro para diagnóstico) A deposição de amilóide no tecido articular foi positiva para coloração permanganato de potássio-vermelho do Congo, positiva para coloração com anti-β2-microglobulina e alinhamento irregular foi observado sob microscópio eletrônico, diâmetro 8 Fibrilas amilóides de ~ 10 nm, biópsia óssea mostraram lesões císticas contendo amilóide β2-microglobulina.

2. A eletromiografia frequentemente indica dano neurogênico, consistente com a neuropatia periférica, e a velocidade de condução do nervo mediano é diminuída.

3. Exame de imagem

(1) Exame radiográfico ósseo: a erosão óssea subcondral comum é a lesão óssea cística, que é um valioso sinal diagnóstico de amiloidose β2-microglobulina Os comprimidos da série X mostram que o tamanho e o número de lesões císticas aumentam com o tempo. Aumento, principalmente envolvendo as articulações do quadril, punho e ombro, cistos amiloides do escafoide ou colo do fêmur pode ter fraturas espontâneas, articulações cervicais são lesões articulares destrutivas, processo de erosão frequentemente dente-like, destruição óssea é muitas vezes múltipla e É aproximadamente simétrico, mas o raio X é difícil de encontrar.

(2) Exame ultra-sonográfico: Exame ultrassonográfico, saco sinovial e ligamento, espessamento dos tecidos moles da articulação do ombro, forte eco da deposição de amilóide na cápsula articular, especificidade diagnóstica de 100%, sensibilidade de 75% ～ 79%.

(3) exame tomográfico e ressonância magnética: é útil encontrar lesões que não são facilmente exibidas em radiografias comuns, como destruição óssea da articulação do anel occipital e da articulação do pescoço, alterações císticas da tíbia e do fêmur e translucentes do arco posterior do corpo vertebral. A área pode ser vista claramente sob TC.As imagens de RM de T1 e T2 mostram que o disco intervertebral afetado é de baixo sinal, é muito sensível ao espessamento do ligamento sinovial e dos tecidos moles e fornece um método quantitativo confiável para determinar a extensão do dano ósseo cístico.

(4) Fotografia a piscar:

Cintilação de 1123I-SAP: SAP é um componente amilóide sérico P sintetizado pelo fígado, que pode ser ligado não covalentemente a todas as fibras amilóides e é caracterizado pela incapacidade de distinguir a causa de amiloidose, falso positivo no baço e falso no quadril e no ombro. Desempenho negativo,

Cintilografia com 2131I-β2-microglobulina: a sensibilidade é superior ao diagnóstico radiológico, mas não para pacientes com melhor função renal residual.

Diagnóstico e diagnóstico diferencial da osteoartrose da diálise

De acordo com as manifestações clínicas, combinadas com biópsia óssea para mostrar lesões císticas contendo amilóide β2-microglobulina, pode ser diagnosticada.

Diagnóstico diferencial

1. A freqüência de artropatia séptica que ocorre em pacientes em diálise é muito maior do que a de pessoas comuns, muitas vezes envolvendo múltiplas articulações, causada principalmente por microrganismos incomuns, especialmente em pacientes tratados com deferoxamina.O diagnóstico requer aspiração de derrame articular. Contagem de glóbulos brancos e exame bacteriológico, contagem baixa de células em derrame amilóide, contagem alta de leucócitos sugere artrite induzida por apatita ou artrite séptica, e discite infecciosa também é necessária para ocorrer em diálise A doença destrutiva da articulação espinhal do paciente é diferenciada.

2. Osteopatia renal A osteopatia renal é uma das causas mais comuns de dor nas articulações, sendo que o hiperparatireoidismo secundário grave pode causar dor óssea, destruição óssea e dor no ponto de fixação do tendão, podendo levar à ruptura do tendão, ao alumínio. Sobrecarga causa neuralgia acral e é facilmente confundida com doença da articulação amilóide.

Doenças reumáticas e artrite reumatóide podem ocorrer em pacientes com hemodiálise, pois pacientes em hemodiálise e pacientes com artrite reumatóide podem desenvolver amiloidose (20% a 60% da artrite reumatoide também pode ocorrer amilóide). É difícil diagnosticar doenças reumáticas em pacientes em hemodiálise, aumentando a taxa de VHS não específica.

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