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골연화증

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소개 골연화증 및 구루병 (성인의 골연화 연화)은 새로 형성된 골 무기질 질환을 특징으로하는 골 질환입니다. 결과적으로 비 광물성 뼈 유사 조직 (골격)이 축적되고 뼈가 연화되며 일련의 임상 증상 및 뼈 통증, 뼈 변형 및 골절과 같은 징후가 발생합니다. 질병의 원인은 다양하며 주로 4 가지 범주로 나뉩니다 : 1 비타민 D 영양 결핍. 2 비타민 D는 대사 활동이 부족합니다. 3 골 무기질 부위의 미네랄 함량이 부족합니다. 4 개의 뼈 세포, 뼈 매트릭스 장애. 사춘기 이전, 즉 폐쇄 기간이 끝나기 전의 긴 뼈 성장판의 손상은 구루병입니다. 성인의 경우, epiphyseal 성장판 폐쇄 후 뼈 광물 손상을 골연화증이라고합니다.

병원균

원인

(1) 질병의 원인

뼈의 광물 화는 매우 복잡한 과정입니다. 기본 연골 세포 및 뼈 매트릭스의 형성으로부터, 부갑상선 호르몬 (PTH), 1,25- (OH) 2D3, 칼시토닌 (CT)과 같은 국소 환경으로의 칼슘, 인 및 마그네슘의 공급은 안정적이다. 규제, 모든 연결 실패는 뼈의 광물 화에 영향을 미쳐 구루병과 골연화증을 유발할 수 있습니다.

골연화증과 구루병에는 많은 원인이 있으며, 비타민 D 결핍은 1970 년대 이전의 많은 국가, 특히 개발 도상국에서 여전히 주요 원인입니다. 최근에는 사람들의 영양 상태와 생활 조건이 개선됨에 따라 질병의 인식과 예방, 영양 비타민 D 결핍 구루병 및 골연화증이 크게 감소하는 반면 구루병 및 골연화증으로 인한 유전 적 및 대사 결함은 더 중요한 이유가 되십시오. 검사 기술의 개선과 분자 생물학의 응용으로 후자는 미래 연구의 주요 방향이 될 수 있습니다. 구루병과 골연화증의 복잡성으로 인해 구루병과 골연화증은 동시에 여러 요인을 가질 수 있으므로 구루병과 골연화증의 병인과 분류가 더 혼란스러워집니다. 표 1.

이 질병은 새로 형성된 뼈 매트릭스가 정상적인 방식으로 미네랄 화 될 수 없다는 사실이 특징입니다. 뼈의 광물 화는 광물 화 된 부분에서 칼슘 및 인 대사, 조골 세포 기능 및 산-염기 환경과 같은 많은 요소를 포함하는 복잡한 과정입니다. 골연화증 및 구루병의 원인은 주로 다음과 같은 측면을 포함합니다.

1. 비타민 D 결핍 비타민 D는 신체의 칼슘과 인 대사에서 중요한 역할을하며 소장에서 칼슘과 인의 흡수를 촉진하고 신장 세뇨관에서 칼슘과 인의 흡수를 증가시킵니다. 뼈 칼슘의 흡수를 자극합니다 .PTH의 시너지 효과 다음으로, 뼈 소금의 용해를 동원하십시오; 혈액에서 칼슘과 인의 정상적인 농도를 유지하십시오. 따라서 비타민 D 결핍과 대사 장애는 구루병과 골연화증의 중요한 원인입니다. 비타민 D 결핍의 원인은 다음과 같습니다.

(1) 햇빛이 충분하지 않은 경우 : 햇빛에 노출되면 시간당 피부 제곱 센티미터 당 6U의 비타민 D3가 생성 될 수있는 것으로 추정됩니다. 일반적인 일광은 하루에 310-100μg의 비타민 D를 생성 할 수 있습니다. 구루병과 골연화증의 발생을 예방하지만 계절, 온도, 대기 오염과 같은 햇빛과 자외선 흡수량에 영향을 미치는 많은 요인이 있습니다. 계절은 햇빛과 비타민 D의 양에 큰 영향을 줄 수 있습니다. 겨울과 봄에는 태양 복사의 감소로 인해 25- (OH) D3 수준과 주변 온도 사이의 관계가 일일 평균 햇빛보다 더 큽니다. 석탄 먼지 오염은 유용한 UV 광을 더욱 감소시킵니다. 실제로 구루병이 대기 오염의 첫 번째 예일 수 있습니다. 또한, 피부 색소 침착, 전통적인 의복 습관 및 야외 활동 감소도 일광 노출 감소의 중요한 이유입니다. 피부 색소 침착은 자외선 흡수를 감소시킬 수 있습니다 추운 지역이나 적도 근처에서는 춥거나 더운 햇볕을 피하기 위해 아기는 집에 머물면서 전통 옷을 입고 내실에서 커튼을 닫는 습관을 씁니다. 엄마와 아이가 햇빛에 충분히 노출되지 않도록합니다. 최근에는 도시가 붐비고, 건물이 밀집하고, 바닥이 빠르게 증가하고, 거리의 햇살이 점차 감소하고, 사람들이 열심히 일하고, 야외 활동이 감소하고 있으며, 특히 많은 노인들이 신체의 수명과 신진 대사를 연장하고 불편한 움직임으로 인해 외출 활동이 줄어 듭니다. 영양 비타민 D 결핍, 구루병 및 골연화증 또는 준 임상 골연화증으로 이어집니다.

(2) 섭취 부족 : 미국의 일부 어린이들은 채식으로 인한 구루병을보고했습니다. 일부 지역에서는 밀가루에 더 많은 양의 피 테이트와 리그닌이 함유되어 있으며, 파이 테이트는 칼슘과 아연을 결합하여 배설을 증가시킬 수 있으며 리그닌은 담즙산과 복합체를 형성하여 비타민 D의 흡수에 영향을 줄 수 있습니다. 구루병을 유발합니다.

(3) 종종 위장관 병변 및 수술 후 종종 비타민 D의 흡수 장애를 동반 함; 담즙 성 간경변, 담도 폐쇄와 같은 담도 질환은 지방의 흡수에 영향을 미치고, 지용성 비타민 D의 흡수에 영향을 미칩니다; 췌장 기능 장애도 비타민을 유발할 수 있습니다 D 흡수가 감소합니다.

(4) 흡수 : 비타민 D 결핍의 많은 원인은 소장, 간 담도 장애 및 장 흡수 장애가있는 췌장 장애입니다. 흡수 장애 증후군의 경우 비타민 D 손실에는 경구 비타민 D뿐만 아니라 내인성 제품도 포함됩니다. 이러한 장애에는 위 절제술, 소장 절제 또는 바이 패스 문합, 크론 병, 글루텐 이영양증, 국소 장염, 게실 다발성 이영양증, 정체 (맹인) 고리 증후군, 경피증, 췌장 외분비 불충분 한, 췌장 덕트 유착 방해, 만성 협착증, 담도 폐쇄, 간외 담관 폐쇄, 선천성 담도 폐쇄증. 영국에서는 소장 우회술을받은 환자의 25 %가 골다공증의 조직 학적 증거를 갖고 25- (0H) D3 수준이 감소했지만, 골다공증의 X- 선 소견은 덜 일반적이었습니다. Osteomalacia는 또한 부분 위 절제술 (일반적으로 Bi-type II)의 외과 적 합병증 중 하나이지만,보고 된 뼈 질환의 발생률은 광범위합니다. Edd는 수술없이 위 절제술과 소화성 궤양을 앓고있는 환자의 방사선 검사를 비교 한 결과, 전 그룹에서 흉부 및 요추의 광물 화에 명백한 병변이 있었고 5.8 %가 병리학 적 골절을 겪고 있음을 보여 주었다. 대부분의 이전 연구는 위장관 이영양증 및 간 담도 장애에서 비타민 D 결핍의 중요한 공통 특징이 25- (0H) D3의 장간 순환의 중단이라고 생각했지만, Clement et al의 최근 연구에 따르면 25- (OH) D3의 소장이 간 순환은 무시할 수 있으므로 25- (OH) D3의 장 간 순환은 비타민 D 결핍의 원인이되며 통일 된 진술은 없습니다. 비타민 D의 흡수를 위해서는 담즙 염이 필요하며 선천성 담관 폐쇄증 및 간외 담관 폐쇄와 같은 담도 폐쇄로 인해 비타민 D 수치가 감소했습니다. 흡수 장애가있는 췌장 질환에서 뼈 연화의 발생률은 높지 않으며 25- (OH) D3 수준에도 차이가 있지만, 2 차 부갑상선 기능 항진증으로 유의 한 저 칼슘 혈증이있을 수 있습니다. 요컨대, 위장관 및 간 담도 질환으로 인한 구루병과 골연화증은 종종 여러 요인의 결과이며 비타민 D 흡수 장애 외에도 종종 햇빛, 만성 노출 감소와 함께 칼슘, 인 및 마그네슘의 흡수 장애가 동반됩니다 설사는 전신 영양 실조를 일으켜 비타민 D 수치와 골 무기질에 영향을 줄 수 있습니다. 또한 약물 cholestyramine은 장에서 담즙산에 결합하여 골 연화의 위험을 증가시키고 치료의 주요 질병을 초과 할 수도 있습니다.

(5) 비타민 D 요구량이 증가하면 상대적으로 부족함

임신과 출산이 많은 여성이 임신 및 수유 종료시, 특히 아시아에서 골다공증이 발생하는 것은 드문 일이 아닙니다. 이것은 집안을 떠나지 않고 문과 창문의 관습을 닫은 지역의 많은 어린이들의 전통, 임신과 수유의 끝과 관련이있을 수 있습니다. 임신과 모유 수유는 어머니가 필요로하는 칼슘의 양을 크게 증가시킵니다 신생아의 뼈는 약 23g의 칼슘과 14g의 인을 함유하고 있으며, 대부분의 미네랄은 임신 말기의 어머니에게서 얻어지며 수유하는 여성은 하루에 300-500mg의 칼슘을 지불합니다. 현재 어머니는 다량의 비타민 D 합성과 충분한 양의 칼슘 보충제를 섭취하지 않아 골다공증을 쉽게 일으킬 수 있습니다. 유아, 특히 조산아의 경우 비타민 D가 증가한 기간이 있습니다. 인공적으로 먹이를 먹는 아기뿐만 아니라 우유의 칼슘과 인의 비율은 기능 장애입니다. 최근의 연구에 따르면 모유의 비타민 D는 수용성 비타민 40-40 U / L에 불과합니다. D 설페이트 활성은 또한 1 % 내지 5 %이며, 이는 구루병의 발생을 막을 수 없다. 또한, 사춘기 (11-17 세)는 뼈의 발달이 강하고, 혈장 25- (0H) D3는 평평하고 낮으며,이 기간은 종종 지연 형 구루병의 중요한 원인 인 비타민 D의 보충을 무시합니다.

2. 비타민 D 대사 결함

이 유형의 질병의 주요 병인은 모체 비타민 D 결핍이 아니라 모체 비타민 D를 활성 비타민 D로 변환하는 대사 장애 때문입니다. 선천적 인 유전 적 결함, 후천성 장애 및 약물을 포함한 여러 가지 이유가 있으며, 이는 1,25- (OH) 2D3의 합성 감소 및 표적 기관 수용체 결함에 의한 일련의 손상을 초래합니다. 많은 병리학 적 기전은 아직 완전히 이해되지 않았으며, 분자 생물학의 발달로이 유형의 질병은 연구의 주요 대상이 될 것입니다.

간 25- (OH) D3 생성의 감소 : 25- (OH) D3의 감소는 1,25- (OH) 2D3 합성의 감소를 직접 초래하여 구루병 및 골연화증을 초래할 수있다. 모성 비타민 D 부족으로 인한 25- (OH) D3의 감소 이유는 영양 비타민 D 결핍이며, 앞에서 논의한 바 있습니다; 두 번째는 모성 비타민 D2 및 D3을 25- (0H) D3으로 전환 한 것입니다 레벨이 내려갑니다. 간은 25 번째 비타민 D의 주요 부위이며, 심각한 만성 알코올성 간염, 간경변, 만성 활동성 간염 및 1 차 담도 간경변을 포함한 다양한 간 질환에서 25- ( OH) D3 생성이 감소되고 1,25- (OH) 2D3 수준이 감소하여 골 무기질에 영향을 미칩니다. 이 상태로 인한 뼈 질환을 "간 뼈 영양 장애"라고도합니다. 많은 환자들이 무증상이지만 조직학은 골다공증과 골다공증을 발견했습니다. 위에서 언급 한 바와 같이, 간 및 담도 질환은 종종 담즙 정체, 담즙 염 감소, 비타민 A 흡수 장애 및 간 질환의 단백질 합성 장애를 유발하며, 비타민 D 및 활성 비타민 D 결합 단백질의 감소는 또한 이의 수송 기능에 영향을줍니다. 콜 레스 티라민 약물은 내인성 25- (OH) D3에 결합하여 혈액에서 25- (0H) D3의 감소를 악화시킨다. 따라서 간 질환에서 골연화증의 원인은 다각적 일 수 있습니다. Iong 등은 대부분의 치료받지 않은 간 환자에서 25- (0H) D3의 수준은 상당히 감소 될 수 있지만, 충분한 자외선이 있으면 수준이 정상임을 발견했습니다. 미숙아, 특히 저체중 미성숙 아동도 비슷한 상황이 발생할 수 있는데, 이는 출생 체중이 종종 1000g 미만이고 임신 개월 수가 28 주 미만입니다. 간 25 하이드 록 실화 기능은 여전히 미성숙하여 혈액에서 25- (OH) D3의 농도가 감소하기 때문에, 뼈 질환은 종종 출생 12 주 후에 발생하며, 비타민 D를 투여함으로써 예방 및 치료할 수 있습니다.

3. 인 대사 장애

인은 중요한 뼈 소금 성분이며 신체 인의 80 % ~ 85 %가 뼈에 축적되어 칼슘과 결합하여 수산화 인회석 결정을 형성합니다. 인 결핍 (불충분 한 섭취 또는 흡수 장애) 및 대사 장애도 구루병 및 골연화증의 중요한 원인입니다. X- 연관 항 비타민 D 저 인산 구루병 (X- 연관 우성 유전병)이나 유전 적 요인 (예 : 종양과 같은 다른 병변의 이차)도 저인 산혈증을 유발할 수 있습니다.

(1) 항 간질약으로 인한 구루병과 골연화증

Wright는 1965 년에 간질 치료제로 치료 한 환자에서 혈액 알칼리성 인산 분해 효소를 처음으로 증가 시켰으므로, 간질 치료제는 구루병과 골연화증을 유발하는 것으로 알려져 있지만 발병률 보고서는 15 ~ 20 % 정도 차이가 있습니다. %. 이 약들은 주로 페니토인과 페노바르비탈이며, 아세토 페 논과 페닐 부틸 산으로 치료받은 환자의 수준은 25- (0H) D3, 아세트 아졸 아미드 및 글루 멕타 미드 (임상 에너지)의 수준이 낮은 것으로 확인되었습니다. 뼈 연화의 악화를 유발할 수 있습니다. 구루병과 골연화증의 기전은 완전히 명확하지는 않지만 대부분의 사람들은 다음과 같이 믿고 있습니다 : 1이 종류의 약물은 간 미세 소체 혼합 산화 효소 시스템을 유도하고 비타민 D3, 25- (0H) D3 및 l, 25- (OH) 2D3를 가속화 할 수 있습니다 신진 대사. 최근에, 1,25- (OH) 2D3의 감소는 간세포에서 약물-유도 소포체 및 비타민 D 대사의 평활화에 기인하고, 활성 대사 산물의 생성이 감소되는 것으로 제안되었다. 2 이러한 종류의 약물은 간 25- 하이드 록시 라제 활성을 감소시킬 수 있습니다. 3 페니토인은 장의 칼슘 흡수를 줄이고 비타민 D 의존성 칼슘 결합 단백질의 활성을 감소시킬 수 있습니다 페니토인은 구루병과 골연화증을 유발하는 가장 중요한 약물입니다. 비타민 D 결핍의 수준은 골수 화증의 정도와 일치하지 않기 때문에이 유형의 약물은 뼈와 내장의 활성 비타민 D 제품에 대한 반응을 부분적으로 억제 할 수 있다고 믿습니다. 치료 용량 및 지속 기간은 구루병 및 골연화증의 병변 정도와 직접 관련이 있습니다. 이 종류의 약물은 뼈 병변과 X 선 표시가 비특이적입니다.

뼈 질환은 비타민 D 5000-10000 U / week 또는 25- (OH) D3 20 μg / d를 투여하여 예방하고 치료할 수 있습니다. 생화학 및 X- 레이 징후 이상을 개선하고 골절 발생률을 줄일 수 있습니다. 새로운 항간질제 인 carbame-cepime과 dpakote와 같은 valproic acid 유도체의 도입은 페니토인과 페노바르비탈을 대체 할 수 있지만, 이러한 새로운 약물이 골연화증과 구루병을 유발하는지 여부를 관찰해야합니다. 낮은 혈중 칼슘은 발작을 악화시킬 수 있고, 그 결과 항 간질약의 복용량이 증가하여 뼈 손상이 더욱 심해지므로 환자의 혈액 비뇨기 칼슘을 정기적으로 검사해야합니다.

(2) 유전성 비타민 D 의존 구루병 : 선천성 신장 1α- 하이드 록 실라 제 결함으로 인해 드문 유전병으로 25 (OH) D3을 1,25- (OH) 2D3으로 전환 할 수 없음 골 무기질 장애를 만들기 위해 의사 비타민 D 결핍 구루병 유형 I이라고도합니다. 이 질병은 생후 3 개월에서 12 개월 사이에 발병하는 상 염색체 열성이며, 소아의 상 염색체 우성 유전 및 이환율에 대한보고가 있으며이 질환의 유전 적 이질성을 시사합니다. 저 칼슘 혈증, 저인 산혈증 및 알칼리성 인산 분해 효소를 특징으로하며, 종종 부갑상선 기능 항진증에 이차적입니다. 구루병의 뼈 병변은 종종 영구적 인 영구 법랑질 이형성증과 아미노산 뇨증으로 심각하거나 빠르게 진행될 수 있습니다. 혈액 내 25- (OH) D3 수준은 증가하거나 정상이며 1,25- (OH) 2D3의 농도는 매우 낮습니다.

(3) 만성 신장 질환으로 인한 구루병 및 골연화증 (신경성 골 병증) : 신장 골 이영양증으로도 알려져 있으며 구루병 및 골연화증의 중요한 원인이며 특징적인 증상 및 조직학이 있습니다 변경된 장애 그룹. 임상 적으로, 칼슘 및 인 대사 장애, 대사 산증, 1,25- (OH) 2D3 감소, 부갑상선 기능 항진증으로 인한 2 차 병변이 특징적입니다. 이 질환은 주로 만성 사구체 신염, 만성 신우 신염, 신장 결석, 신장 결핵 및 요로 폐쇄를 포함한 다양한 만성 신장 질환에 의해 발생합니다. 병인은 현재 주로 다음과 같은 것으로 여겨진다 : 1 주로 만성 신장 질환으로 인한 신장 단위 (또는 신장 세포 질량)의 감소, 신장에서 1α- 하이드 록 실라 제 활성의 손상 및 25- (OH) 2D3를 1,25- (0H) 2D3가 감소되어 골 무기질 장애를 일으킨다. 2 최근 연구에 따르면 신장 실질 세포에서 인 유지는 신장 조직에서 25- (OH) D3의 활성화에 영향을 미치는 주요 요인 중 하나이며 만성 신부전으로 인한 고인 산혈증은 1α- 하이드 록 실라 제를 추가로 억제하고 PTH, 1을 방해 할 수 있습니다. 뼈에서 25- (OH) 2D3의 상승 효과는 PTH- 매개 칼슘 상승을 억제하고 장내 칼슘 흡수를 감소 시키며 혈중 칼슘 수치를 낮춘다. 3 저 칼슘 혈증, 고인 산혈증, 1,25- (OH) 2D3 감소는 PTH 분비 및 이차성 부갑상선 기능 항진증을 유발할 수 있습니다. 부갑상선 수용체의 결합으로 1,25- (OH) 2D3 수준의 감소가 감소하고 PTH의 억제가 약화되며 신부전 중 PTH의 분해 및 배설이 감소하고 PIH의 수준이 증가하여 뼈 흡수가 증가하고 섬유가 증가합니다. 낭성 골염과 같은 이차 부갑상선 뼈 병변은 다른 유형의 구루병과 골수종보다 더 흔하고 더 심각합니다. 4 만성 신부전에서의 대사성 산증, 체액에 H의 축적, 뼈 중탄산 칼슘 또한 완충되어 뼈의 산-염기 균형 조절 및 칼슘 화 부위 pH에서 칼슘이 많이 손실됩니다.

요약하면, 다양한 요인의 복잡한 영향으로 일련의 뼈 병변이 발생합니다. 그것의 조직 학적 특징은 호르몬 비타민 D 결핍으로 인한 구루병과 골연화증의 변화뿐만 아니라 2 차 부갑상선 기능 항진증으로 인한 골다공증, 뼈 재 흡수 증가, 심지어 섬유 낭성 골염의 성능; 인, 칼슘 및 인의 생산 증가로 인한 골괴사 및 연조직 석회화. 따라서 엑스레이 성능은이 세 가지를 혼합 한 것이지만 환자마다 다른 측면에서 더 분명 할 수 있습니다. 요로 뼈 질환이있는 어린이는 뼈 성장 기간으로 인해 비타민 D와 칼슘에 대한 수요가 더 높을 수 있으며, 구루병 성능이 더 명확하고 키 성장이 방해됩니다. X 선 표면에는 뼈 연화 변화와 신장 골다공증의 특징 인 뼈 경화증 징후가 있으며, 이는 주로 척추 연골, 골반 및 긴 뼈의 피질 뼈에 위치한 지역 골 밀도 증가로 특징 지어 질 수 있습니다. 소주 골은 뼈 연화, 밝기 감소, 흐림이 불분명하고 뼈 구조는 유리 모양과 같은 특징이 있습니다. 척추 뼈는 샌드위치 모양의 변화가 특징입니다. 상하 층의 밀도가 증가하고 중간 1/3의 밀도가 감소합니다. 요추에서는 더 흔하며, 골 막하 흡수 정도가 다릅니다. 생화학 적 지표의 변화는 혈중 칼슘 감소, 혈중 인 증가, 알칼리성 포스파타제 증가, 소변 하이드 록시 프롤린 증가, 정상 25- (0H) D3 수준, 1,25- (OH) 2D3 수준을 크게 감소 시켰습니다. 임상 증상은 원인, 환자의 연령, 1 차 질환의 중증도, Ca, P,식이의 단백질 함량, 치료 또는 치료의 유무에 따라 크게 달라질 수 있지만 X- 레이 징후와 실험실 검사는 그다지 좋지 않습니다. 관련성. 칼슘이나 비타민 D를 적시에 보충하지 않으면 서 당뇨병과 신장 이식은 골다공증 및 구루병의 정도를 증가시키기 위해 의원 성일 수 있으며, 신장 이식, 신 증후군 또는 면역 질환에서 다량의 글루코 코르티코이드도 뼈 미네랄 함량의 추가 감소를 초래합니다 대퇴골 두의 스테로이드 관련 무 혈관 괴사가 발생할 수 있습니다.

(4) 부갑상선 기능 항진증 및 유사 갑상선 기능 항진증 : 많은 연구에서 비타민 D에 대한 PTH의 중요한 역할에 대해 논의했습니다. PTH는 신장 세포에 직접 작용하여 lα- 하이드 록 실라 제 활성을 향상시키고 촉진합니다 1,25- (OH) 2D3의 합성. 비타민 D 대사는 부갑상선 기능 항진증 및 유사 갑상선 기능 항진증과 관련이있을 것으로 예상되며 임상 사례에서 확인되었습니다. 이러한 환자를 확인하면 1,25- (OH) 2D3 수준이 감소하는 반면 25- (0H) D3 수준은 정상이며 25- (0H) D3을 1,25- (0H) 2D3으로 변환하는 과정을 나타냅니다. 손상되었습니다. 또한 비타민 D와 25- (0H) D3를 사용하는 경우 저 칼슘 혈증을 교정하기 위해 더 큰 약리학 적 용량이 필요한 반면, 1,25- (0H) 2D3의 생리 학적 용량은 유사한 반응을 달성 할 수 있다는 치료법에서도 나타났습니다. 유사하게, 부갑상선 기능 항진증 및 유사 갑상선 기능 항진증의 존재하에있는 고인 산혈증은 또한 활성 비타민 D의 생성에 유독하다. 그러나, 이러한 유형의 질환에서, 혈장 수준의 감소 또는 정상적인 PTH 수준으로 인해 골 무기질 결함이 흔하지 않지만, 골이 이에 반응하지 않아 골 세포 활성이 감소하고 골 매트릭스 구성이 최소화된다. pseudohypoparathyroidism 환자들 중 하나는 신장에 반응하지 않는 뼈에 무감각 한 유형으로 골다공증으로 쉽게 잘못 진단됩니다. 이러한 유형의 뼈 세포는 PTH에 반응하지 않기 때문에, PTH는 정상적인 혈중 칼슘 수치를 유지하기 위해 뼈 소금을 동원 할 수 없으며, 저 혈중 칼슘은 이차 부갑상선 기능 항진증을 유발하며, 신장 세뇨관은 PTH에 반응하여 인의 신장 재 흡수를 줄이고 많은 양을 잃습니다. 인산염. 결과 환자는 손과 발 경련, 저혈압, 저혈당, 저뇨 칼슘, 요중 인 증가, 그러나 정상적인 혈액 알칼리성 인산 분해 효소, 높은 PTH, X- 레이는 정상 또는 증가 된 골밀도를 나타 냈습니다.

특발성 부갑상선 기능 항진증 환자는 만성 곰팡이 감염에 걸리기 쉬우 며, 현재 케토코나졸은 일반적으로 1,25- (OH) 2D3의 합성을 억제하는 데 사용되며 장기간 사용하려면 비타민 D의 복용량을 늘려야합니다.

(5) 유전성 비타민 D 저항 구루병 : 비타민 D 의존 구루병 유형 II 또는 유사 비타민 D 결핍 구루병 유형 II라고도합니다. 임상 적 특징과 유전 적 특성은 I 형과 유사하기 때문에 과거에는 다른 유형의 질병으로 간주되었습니다. 나중에-(0H) 2D3에서 1,25의 혈액은 적지 않았지만 유의하게 증가했습니다. 활동은 정상이지만 항 경련 효과를 발휘할 수 없었습니다. 다량의 비타민 D를 치료하면 효능이 좋지 않아 질병이 호르몬 결핍 및 호르몬 자체가 아니라 1,25- (0H) 2D3에 대한 표적 기관 저항성 또는 둔감성을 나타냅니다. 원인은 알파 칼시 톨 수용체 또는 수용체 수준의 다양한 이상, 상 염색체 열성 유전의 유전 적 특성, 가족 성향으로 인한 유전 적 요인 때문일 수 있습니다. 이들 환자로부터의 최근 세포 배양 연구는 1,25- (0H) 2D3 수용체에서 일련의 기능적 결함을 밝혀 냈고, 일부 연구는 1,25- (0H) 2D3 수용체 또는 수용체 결합이 결여되어 있음을 확인 하였다. 1,25- (0H) 2D3의 결함 인 Hughes 등은 유전성 비타민 D 내성 구루병의 두 계열 중 하나가 비타민 D 수용체에 DNA의 비정상적인 결합을 보였으며, 이는 비타민 D 수용체 유전자의 점 돌연변이 인 것으로 확인되었다. 환자는 출생 후 1 년 이내에 질병이 발생할 가능성이 더 높으며 지연이 있습니다. 그것은 비타민 D 호르몬으로 인해 진행성 구루병, 뼈 성장, 성장 지연, 정신 지체 및 선천성 탈모증 환자의 절반 이상이 특징이며, 면역 기능이 영향을받지 않아야하며, 다양한 감염 및 피부 곰팡이 감염에 취약합니다. 생화학 적 지표는 구루병 유형 I과 관련이 있으며 PTH가 증가하고 혈액 25- (0H) D3는 정상 또는 약간 증가했으며, 1,25- (0H) 2D3는 유의하게 증가했으며 24,25- (OH) 2D3는 감소했습니다.

4. 산증

산증의 원인은 여러 가지가 있으며, 만성 산증의 일반적인 원인은 다양한 원인으로 인한 요독증 및 신장 관상 산증입니다. 신장 관 산증은 일차 및 이차로 나눌 수 있습니다. Debre-DeToni-Fanconi 증후군, Lignac-Fanconi 증후군, Love 's 증후군 등과 같은 1 차 신장 세뇨관 산증. 이차 신장 세뇨관 산증은 주로 만성 신우 신염, 쇼그렌 증후군, 전신성 홍반 루푸스, 갑상선 기능 항진증, 부갑상선 기능 항진증 등과 같은 다양한 만성 질환에 이차적입니다. 신장 세뇨관 산증에서, 신장 세뇨관은 정상적으로 수소 이온을 교환 할 수 없으며, 탄산염이 소실되어 요산 알칼리화를 동반 한 낮은 나트륨 및 낮은 칼륨 산성 증을 일으켜 구루병과 골다공증을 유발할 수 있습니다.

5. 골 무기질의 미네랄 결핍

뼈 광물 화 및 재건에서 호르몬 비타민 D와 PTH는 항상 중요한 역할을합니다. 그들의 역할은 정상적인 칼슘, 인 및 마그네슘 농도의 신체 미네랄 환경을 유지하고 뼈 미네랄의 충분한 공급을 유지하여 요구의 모든 측면과 건강한 성장, 미네랄 화 및 뼈의 재구성을 충족시키는 것입니다. 신체가 여러 가지 이유로 칼슘, 인, 마그네슘 및 기타 미네랄 화 된 물질을 섭취하거나 내장과 신장에서 손실되는 경우, 비타민 D와 PTH가 정상이더라도 비정상적인 뼈 대사 또는 미네랄 화가 발생하여 뼈가 부드러워 질 수 있습니다. 증상과 구루병.

(1) 칼슘 결핍 증후군 : 칼슘은 뼈 형성에서 가장 중요한 미네랄 성분으로, 뼈 칼슘의 양은 인체 총 칼슘의 99 %를 차지합니다. 태아 뼈 형성에서 성인 뼈 재건에 이르기까지 매일 일정량의 칼슘이 소비되지만 생리적 상태에 따라 양이 다릅니다. 소아는 평균 일일 칼슘 섭취량 240-900 mg, 성인 약 360-500 mg, 임신 및 수유 중에 칼슘의 배가가 두 배 이상 필요합니다. 따라서 일반적으로 칼슘 섭취 부족 또는 장내 칼슘 및 비뇨기 칼슘의 과도한 손실은 뼈 발달 및 재건에 영향을 미쳐 광물 화가 악화 될 수 있다고합니다. 그러나 세 가지 주요 칼슘 촉진 호르몬의 조절을 포함하여 신체 자체의 조절로 인해 혈액 칼슘, 특히 이온화 칼슘이 종종 조절 될 수 있습니다. 정상적인 대사 조건 하에서, 명백한 저 칼슘 혈증 및 심각한 구루병 및 골수종이 없습니다. 그러나 혈장 수준이 1,25- (OH) 2D3 인 칼슘 결핍 구루병은 다음 세 가지 경우에 발생할 수 있습니다.

1 생존 뼈가 거의없는 조산아는 장에서 공급되는 칼슘보다 칼슘이 더 많이 필요하며 장내 칼슘 흡수가 1,25- (OH) 2D3에 반응하지 않는다고 생각합니다.

2 개의 구루병은 빠르게 성장하는 청소년기에 발생하지만식이 요법의 칼슘은 낮습니다 (예 : 아프리카의 Bantu 어린이). 이 환자군에서 혈액 PTH 및 1,25- (OH) 2D3의 보상 증가는 혈액 칼슘을 정상으로 유지합니다.

3 고 불소 섭취 (고 불소 영역)와 함께 저칼로리식이 요법에서 혈중 칼슘을 감소시키고 부분 골다공증과 이차성 부갑상선 기능 항진증을 유발할 수 있습니다.

(2) 만성 저인 산혈증 : 일부 학자들은 구루병과 골연화증을 생화학 적 특성에서 두 가지 범주로 나눌 수 있다고 제안했습니다. 한 유형은 저 칼슘 혈증을 특징으로하는 저 칼슘 구루병이며, 일부는 저인 산혈증을 동반 할 수 있습니다. 다른 유형은 저인 산혈 구루병, 정상 또는 약간 감소 된 혈중 칼슘이며, 후자는 칼슘과 비타민 D를 사용합니다. 치료, 열악한 효능, 때로는 다량의 비타민 D가 필요하며, 저인 산혈증 항 비타민 D 구루병 및 골수종이라고도합니다. 따라서, 인은 대사성 뼈 질환에서 중요한 역할을합니다. 인은 골 매트릭스 합성 및 골 미네랄 침착을 촉진하고 골 형성을 촉진합니다. 조직 배양은 배양액에서 인산염의 농도를 낮추면 뼈의 재 흡수를 촉진하고 인산염의 농도를 증가 시키며 뼈의 재 흡수를 억제 함을 보여 주며 인산염의 감소는 비정상적인 뼈의 구조와 기능을 유발합니다. 인산염 결핍은 구루병과 골다공증을 유발할 수 있지만, 혈중 인이 적습니다. 낮은 뼈 병변이 분명하지 않으므로 저인 산혈증 항 비타민 D 구루병과 골다공증의 병인은 다각적 일 수 있으며 비타민 D 활동의 결함. 만성 저인 산혈증의 많은 원인이 있습니다 : X- 연결된 가족 성 저인 산혈증 및 다른 형태의 선천성 저인 산혈증, 신장 세뇨관 산증, 판 코니 증후군, 윌슨 병, 저 증후군 등 대사 질환, 신생 골다공증, 다량의 수산화 알루미늄 겔, 혈액 투석을위한 저인 용액 또는 장기 정맥 영양을 사용하면 다량의 인이 손실되거나 불충분하게 섭취 될 수 있습니다. hypophosphatemic 구루병 및 osteomalacia의 가장 중요한 특징은 hypophosphatemia, 정상 또는 감소 된 혈중 칼슘, 그리고 심각한 근육 약화입니다. 일부 환자는 중요하지 않은 뼈 질환을 가지고 있지만 근육 약화가 심하여 활동을 제한합니다. 환자의 상지가 들어 올릴 수없고 모발을 빗질 할 수 없으며,하지가 약해서 쪼그리고 앉은 후에 독립적으로 일 어설 수 없습니다. 걸음 걸이가 쪼그리고 앉거나 오리처럼 먼 거리를 걸을 수 없습니다. 인 결핍은 또한 세포 에너지 대사에 영향을 미쳐 근육 세포, 백혈구 세포 및 적혈구의 기능을 저하시켜 식욕 부진, 호흡기 기능 장애, 빈맥 및 철새 신체 통증을 유발합니다. 그러나, 인의 감소가 때때로 골 병변의 정도와 완전히 일치하지는 않는다는 점에 유의해야한다. 인산 동 구루병 및 골연화증 환자에서 인을 비타민 D로 보충하는 것만으로는 골 병변이 효과적으로 개선되지는 않는다.

(3) X- 연계 가족 성 저인 산혈증 : 유전성 또는 가족 성 저인 산성 비타민 D- 저항 구루병 (VDRR), X- 연관된 가족 성 유전 구루병 또는 골수종, 선천성 질환으로도 알려져 있음 그들 대부분은 가족력이있는 X- 연관적이고 지배적이지만 산발적 형태와 X- 연관 열성 유전, 상 염색체 우성 또는 열성 유전에 대한보고도 있습니다. 병변은 주로 신장의 근위 세뇨관에 의한 인의 재 흡수와 장에 의한 인의 흡수 감소로 인해 혈중 인의 감소와 구루병으로 인한 뼈의 변화를 초래합니다. 그러나 신장과 장에서 인 손실의 메커니즘은 명확하지 않으며 막의 비정상적인 인 수송과 관련이있을 수 있습니다. 어떤 사람들은 신장과 내장의 인과 단백질이 동일한 유전자 좌위에 의해 조절 될 수 있다고 생각하는데,이 유전자의 결함은 인 작동 단백질을 비정상적으로 만들고 비뇨 인을 너무 많이 잃어 버리고 장의 인 흡수를 감소시켜 교정 할 수없는 저인 산혈증을 초래합니다. 최근 Harriet 등은이 질환을 가진 마우스가 염색체에 Hyp 돌연변이가 있고 신장 근위 세관의 브러시 경계에 높은 친화력이 있으며 저용량 Na-P 공동 수송 및 mRNA가 현저히 감소한 것을 발견했습니다. Hyp 부위의 유전자 발현 생성물은 Na-P 유전자의 발현을 조절하고, 그것의 전사를 감소 시키거나 또는 전 사체의 파괴를 증가시키고, 결국 Na-P를 감소시켜 인의 신장 관 재 흡수를 감소시키고, 환자의 혈장을 발견 할 수있다 25- (0H) D3과 iPTH는 모두 정상이었고 1,25- (OH) 2D3의 농도는 감소 하였으므로, 질환의 원인은 신장 1α- 하이드 록 실라 제의 반응에 결함이있을 수 있으며 칼시트리올 합성이 손상 될 것으로 생각된다. 발병 연령은 생후 6 개월에서 노년까지 다양하며, 수행 정도는 크게 다를 수 있습니다. 대부분 유년기 동안 명백한 성능을 보였으며 성장판이 닫히면 증상이 완화 될 수 있지만 노년기에는 일반적인 증상이 재발합니다. 성인은 경증 또는 무증상이지만, 지속적인 골수종의 조직 학적 증거가 있습니다. 남성 뼈 병변이 더 심하고 일부 여성 환자는 저인 산혈증 만있을 수 있습니다. 전형적인 성능은 키가 짧고, 사지 변형, 뼈 노화 지연, 근력 약화 및 근음 감소, 구루병 병변입니다. 이 질병의 유전 적 이질성은 명백하며, 어린이는 두개골 융합을 할 수 있으며, 소수의 사람들은 신경성 청각 장애가 있습니다. X- 레이 징후는 기본적으로 영양소 비타민 D 결핍 구루병 및 골다공증과 동일하지만 일부 X- 레이 징후는 모순되는 점이 있습니다. 광물이 부족하지만 뼈 수가 많더라도 뼈 미네랄 함량이 증가 할 수 있습니다 응집은 경화 장애를 유발할 수 있습니다. 특히, 중심 축 및 골반의 다중 석회화는 요추, 천골 및 꼬리 인대를 포함 할 수 있으며, 새로운 인대 형성은 근육 인대의 부착에서 발생할 수있다. 생화학 적 검사에서 정상 혈중 칼슘, 요로 인 증가, 알칼리 포스 파타 아제 정상 또는 증가, 아미노산 뇨가 없음이 나타났습니다.

(4) 중증 세관 손상의 신장 세관 손상은 구루병과 골다공증을 유발할 수 있습니다. 신장 골 병증의 범주이기도하지만 사구체 골 질환 (또는 요 도성 골 병증) 크게 다른 기능. 신부전의 정도와 유사하지 않으며, 신장 기능이 좋은 경우 명백한 뼈 질환이 발생할 수 있습니다. 생화학 적 특성에는 명백한 저인 산혈증과 신장 인 손실이 동반되며 혈액 칼슘은 정상이거나 약간만 감소하며 AKP는 증가합니다. 뼈 병변은 증상이 다르며, 중증 환자는 유년기부터 명백한 구루병 뼈 질환을 가질 수 있으며, 경증 병변은 성인기에만 골연화증을 보일 수 있으며 부갑상선 기능에 부차적 일 수 있으며 뼈의 석회화 및 골질량이 뚜렷합니다. 느슨하거나 섬유 성 낭성 골염, 뼈 변형 및 병리학 적 골절. 신장 관상 산증의 다른 증상은 높은 염화 산증, 저칼륨 혈증, 근육 약화 및 사지 연한 구개, 근위 복잡한 세뇨관 기능 장애가 아미노산 소변, 당뇨병, 인산 소변 및 다뇨증과 관련 될 수 있으며 일부는 또한 요로 칼슘, 신장 결석 및 단백뇨가 높아 결국 신부전으로 이어집니다.

1 차 신장 관상 산증과 같은 1 차 신장 관상 손상과 같은 신장 관상 손상의 많은 원인이 상 염색체 우성 유전자 질환, 원위 말초 세뇨관의 병인, H 능력의 관 활성 분비를 감소 또는 가깝게 수집 구부러진 세관은 HC03 차단을 흡수합니다. 선천성 관상 기능 부전 인 판 코니 증후군도 있는데, 주로 근위부 뒤얽힌 세관이 관여하는 상 염색체 열성 유전성 질환으로 신장 관 재 흡수 및 아미노산 뇨증의 유무에 관계없이 시스틴 유리아, 당뇨병, 요산, 요산 및 중탄산염 소변은 유아 및 소아의 전신 조직에서 시스틴 침착, 및 성인의 경우 시스틴이없는 침착과 관련 될 수있다. 또한, 감염, 중금속 중독, 만료 된 테트라 사이클린, 스트렙토 조 토신, 크레졸 및 기타 약물 중독과 같은 다양한 원인에 부수적입니다. 선천성 전신 대사 결함 (시스틴, 갈락토오스 혈증, 글리코겐 축적) 질병, 간 및 신장 유전성 타이로 뉴 리아, 유전성 과당 편협, 간장 변성 및 눈 및 뇌 증후군; 면역 질환 (아밀로이드증, 쇼그렌 증후군); 골수종; 방사선 인자 등은 2 차 신장 관 기능 장애를 유발할 수 있으며 2 차 판 코니 증후군을 유발할 수도 있습니다. 저인 산혈증, 산증에 대한 이전의 생각 외에도 뼈 손상으로 인한 신장 관 손상의 메커니즘은 1,25- (OH) 2D3 제품의 감소 및 활성이 감소하고 뼈 병변은 알파에 의해 주어질 수 있다고 믿어집니다 석회화 알코올 (칼슘 트리 올)이 예방에 사용됩니다. 일부 간단한 신장 관 산증, 뼈 병변은 혈액 pH를 정상으로 교정하기에 충분한 중탄산 나트륨 [5 ~ 15mmoL / (kg? d)]을 제공하여 예방할 수 있습니다. 이 치료법은 또한 요관 시그 모이 드 문합 후 산증에 의한 골 종증을 예방합니다.

(5) 종 양성 골수종 : 종양 관련 골수종, 종양 유래 저인 산혈증, 골괴사 및 저인 비타민 D 내성 구루병과 유사한 임상 적 특징으로도 알려져있다. 1959 년에 Prader에 의해 처음보고되었다. 11 세의 소녀는 1 년 안에 심한 리벳과 저인 산혈증, 1 년 이내에 늑골의 거대 세포 종양이있는 높은 비뇨 인을 개발했으며, 종양 절제 후 구루병에서 회복되었으며, 지금까지 거의 100 건이보고되었다. 예. 관련 종양은 성인과 어린이에서 발생할 수 있으며 연조직 또는 뼈, 가장 일반적으로 중배엽 조직의 양성 종양에 위치 할 수 있습니다. Nuovo et al.에 따르면, 372 건의 뼈 종양이 56.3 %를 차지했으며 그 중 절반은 긴 뼈에 있었고 두개골은 하악골, 부비동 및 골수 부비동 종양을 포함하고있었습니다. 혈관종, 혈관 육종, 섬유 양종, 뼈 중간 엽 종양, 다발성 신경 섬유종, 연골종, 거대 세포 종양, 골 모세포종 및 비-신생 물성 질환 (섬유 성 이형성증 및 악성 종양)을 비롯한 대부분의 종양은 양성이다. 다발성 골수종, 유방암, 전립선 암, 귀리 세포 암 등). 대부분의 종양은 작으며 평균 1-4cm, 최소 0.5cm 및 최대 15cm입니다. 임상 적 특징은 이전에 건강한 어린이나 성인에서 발생하는 저 인산 구루병과 골연화증이며, 구루병과 골연화증의 방사선 학적 특징도 향상 될 수 있습니다. 환자는 심한 근육 약화, 근위 근병증, 허리 통증, 흉곽 갈비 및 발, 골반, 척추, 사지 기형 및 병리학 적 골절을 나타 냈습니다. 실험실 검사 : 정상 혈중 칼슘, 저혈압, 요로 인 증가, 정상 PTH 및 칼시토닌, 25- (0H) D3 정상, 1,25- (0H) 2D3는 종종 감소, 혈액 알칼리성 포스파타제 증가, 소변 HOP가 증가했으며 아미노산 소변과 당뇨병에 대한보고가 있습니다. 골다공증 뼈 연화 및 종양 증상은 동시에 또는 몇 년 간격으로 발생할 수 있습니다. 구루병의 골격 연화 성능은 종양보다 1 년에서 13 년 더 일찍 발견 될 수 있으며, 평균 5 년으로 과거에는 특발성 및 산발성 골수종 구루병이 진단되었으며 일부 경우 신생 골다공증 일 수 있습니다. 질병의 병인은 여전히 명확하지 않습니다. 대부분의 학자들은 종양이 인자 또는 물질을 방출하여 신장 근위 복잡한 세관에 직접 작용하여 인의 흡수를 억제하고 혈액 인을 감소 시키며 소변 인을 증가시킬 수 있다고 생각합니다. 종양 세포 추출물은 신장에서 1α- 하이드 록 실라 제의 활성을 직접 억제 할 수 있지만, 세포 내 cAMP는 증가하지 않으며,이 물질은 PTH와 다르며, 많은 경우 비타민 D의 이상이보고되었다. 그리고 25- (OH) D3의 감소. 최근의 연구는 또한이 유형의 종양의 추출물이 펩티드 물질, 비 지질 용해성, 내열성, 안티 트립신, 분자량 8 ~ 25kD이며 근위 관상피 세포 브러시 테두리를 억제 할 수 있음을 보여주었습니다 Na-P 공동 체중은 인을 흡수하여 근위 세뇨관의 기능을 변화시켜 일련의 병리학 적 변화를 일으킬 수 있습니다. 결론적으로, 많은 임상 종양이 구루병 골연화증과 관련이있는 것이 매우 중요하며, 이러한 손상은 저 인산 항 비타민 D 구루병 진단시 신중하게 조사해야합니다.

이러한 종양, 골연화증 및 구루병의 절제는 치료없이 치료할 수 있습니다. 종양이 발견되지 않거나 악성 종양이 제거 될 수없는 경우, X- 연결된 가족 성 저인 산혈증과 동일한 용량 및 방법으로 인과 알파 칼시 돌을 보충 할 필요가 있습니다.

(6) 마그네슘 결핍 증후군 : 마그네슘은 골대사와 밀접한 관련이 있으며 뼈 조직의 마그네슘은 인체의 총 마그네슘의 60 % ~ 70 %를 차지합니다 동물 실험에서 마그네슘이 부족할 때 성장판이 막히고 타르 판이 거의 좁아지지 않음 연골 세포, 섬유주 뼈 또한 사라졌고, 매트릭스 단백질, 점액 다당류가 소실되었으며, 콜라겐 합성이 손상되었습니다. Smith 등 (1972)은 마그네슘 결핍 미성숙 쥐가 골 무기질 함량이 현저히 감소하고 근위 경골이 완전히 중단되었음을 발견했습니다. 1973 Nielsen 연구에 따르면, 세포 외 마그네슘의 농도는 미성숙 뼈의 석회화 형성과 비결 정성 염의 히드 록시 아파타이트로의 전환을 조절할 수 있습니다. 비타민 D 수치에 대한 마그네슘의 영향이보고 된 바 있으며, 최근 사례에서 거의 절반의 환자가 혈액 1,25- (OH) 2D3를 감소 시켰으며 대부분 25- (0H) D3 결핍을 나타 냈습니다. 따라서 뼈 질환의 대사에서 마그네슘의 역할은 점점 더 많은 관심을 받고 있습니다. 마그네슘은 음식과 채소에 신장 마그네슘의 조절과 함께 널리 존재하며 마그네슘 섭취를 줄이면 소변 마그네슘을 0.5mmol / d 이하로 줄일 수 있으며 대변 마그네슘도 감소하므로 일반적으로 저 마그네슘 혈증을 일으키지 않습니다. 저 마그네슘 혈증의 원인은 종종 외과 적 장 절제술 후 선천성 유전성 마그네슘 흡수 장애 또는 이차 신부전, 위장병 및 흡수 장애 증후군입니다. 구루병 골연화증 중에서 혈중 마그네슘이 현저히 감소한 것으로보고 된 바 있으며, 가장 낮은 혈청 마그네슘은 0.7mmol / L 일 수 있습니다. 최근에는 마그네슘 의존성 항 비타민 D 구루병이보고 된 바 있으며, 1974 년에 Reddy 등은 구루병과 생화학 적 특성 및 X- 선 특성이 나타나는 2 가지 사례를보고했으며, 비타민 D 투여시 혈중 마그네슘 수치가 각각 0.5mg % 및 0.74mg %로 현저히 감소했습니다. 경구 MgCl 210mmoL / d를 고려할 때, 2 주 내지 3 주 동안의 치료는 개선되지 않았으며, 1-2 개월 후에 상태가 상당히 개선되었다. 1975 년, Rwpado 등은 12 세의 어린이가 다뇨증, 고뇨 칼슘 및 신장 결석을 가지고 있다고보고했으며, 인산 나트륨과 히드로 클로로 티아 지드로 일정 시간 치료 한 후 저 칼슘 혈증 (6.9 mg / d1)이 나타났습니다. 혈중 마그네슘 (0.25mmol / L), 손목 및 발목에는 구루병의 명백한 징후가 있습니다. 마그네슘 주사 후 1 개월이 지나면 구루병의 징후가 사라지고 혈중 칼슘과 마그네슘이 정상으로 돌아 왔지만, 저 마그네슘 혈증과 저칼륨 혈증 또는 저인 산혈증이 더 많이보고되었으며, 둘 또는 셋의 조합으로 인해 구루병이 연화됩니다. . 단순 마그네슘 결핍 구루병에서 비타민 D 대사 및 골수종의 존재 유무에 따른 저 마그네슘 혈증의 영향과 그 병인 및 조직 학적 특징은 잘 이해되지 않았으며 추가로 조사 할 필요가있다.

6. 조골 세포 및 골 매트릭스 장애

뼈의 형성은 질서 정연하고 복잡한 과정이며, 새로운 뼈의 형성 초기 단계에서는 매트릭스 또는 골의 단계입니다. 매트릭스 또는 골 형성은 조골 세포에 의해 분비 된 다양한 당 단백질, 점막 다당류 및 콜라겐으로 구성된다. 콜라겐은 골강도의 기초이며 미네랄 침전물에는 고농도의 하이드 록시 프롤린과 하이드 록시 리신이 포함되어 있으며 콜라겐 섬유가 형성된 후 크로스-텍스쳐링에서 크로스 텍스처 (cross-texture)가 발생합니다. . 매트릭스의 광물 화는 초기에 콜라겐과 관련이 있으며, 광물 화 과정은 골 형성이 성숙 된 후에 시작되어야합니다. 칼슘 염 결정은 콜라겐 단위 사이에 침착되고, 결정화는 후기 광물 화 단계에서 콜라겐 섬유 사이의 매트릭스에 형성됩니다 .. 칼슘은 비정질 인산 칼슘과 수산화 인회석의 형태로 뼈 조직에 침전되어 뼈가 단단해 지도록합니다. 광물 화는 칼슘, 인 및 마그네슘과 같은 무기 광물 증착과 관련이있을뿐만 아니라 뼈 매트릭스 및 콜라겐 생성 조골 세포와 밀접한 관련이 있습니다. 뼈 매트릭스와 조골 세포의 장애는 필연적으로 뼈 광물의 속도와 품질에 영향을 미쳐 뼈를 연화시킵니다.

(1) 포스파타제 결핍 : 드문 상 염색체 열성 질환으로, 각 성인 유형은 구루병 및 골수종의 골 무기질 결손과 유사하게 상 염색체 우성 유전 특성을 가지며, 이는 전신 뼈에 영향을 줄 수 있습니다. . 이 질병은 1948 년에 Rathbun에 의해 처음보고되었으며, 이후 10 만 명 중 약 1 명으로 전세계 여러 곳에서보고되었습니다. 질병의 병인 및 병리학 적 과정은 여전히 완전히 이해되지 않았으며, 현재 조골 세포의 알칼리성 포스파타제가 특정 요인으로 인해 감소되는 것으로 여겨진다. 생리적 조건 하에서, 다량의 알칼리성 포스파타제가 골아 세포의 세포질에 합성되어 저장되는데, 이는 골 형성 과정에서 필수적인 촉매이다.在新骨形成和骨重建时均有碱性磷酸酶活性增高，它可催化焦磷酸盐或其他磷酸酯转变为无机磷酸盐，促进骨的矿化。此酶缺乏时骨基质不能完成正常钙化，焦磷酸盐等不能被转化而大量聚积，而后者又是矿化作用的强抑制剂。结果出现骨软化病变。最近有人已证实，严重病例有碱性磷酸酶基因的点突变。该病与维生素D缺乏或代谢缺陷引起的佝偻病和骨质软化症的区别在于血清碱性磷酸酶浓度减低，而血、尿中焦磷酸盐和磷酸乙醇氨的浓度明显增加，尿羟脯氨酸减少，血钙正常或偏高，血磷正常，个别病人可有高钙血症。

病理组织学特点是骨基质生成正常，但不能正常钙化，类骨质增多，骨小梁外覆宽厚的类骨质层，骨骺端软骨板也缺乏钙化，无正常钙化线。临床表现变化很大，男女均有发病，可有典型儿童佝偻病和成人骨软化症表现。绝大多数是在婴儿或儿童期被发现，开始走路时间延迟，生长发育迟缓，肢体短小，易发生骨折、畸形。最严重的情况婴儿未满月时，许多部位的骨骼可完全没有骨化，有的出生时已经发生骨折，长骨就有弯曲畸形，有串珠肋、囟门扩大、颅骨钙化不全，有的多处骨折包括支持颅内和胸腔结构的多骨缺乏，通常在一年内夭亡。青年和成年发病者病情较轻，可表现为突发性佝偻病或病理性骨折，牙齿过早脱落，肢体发育落后而为侏儒，骨折不易愈合。少见的表现可有婴儿颅缝过早闭合，颅狭小致颅内压增高。儿童或成人出现高钙血症，严重者可出现呕吐、肾结石、肾钙质沉着，肾功能衰竭死亡。放射学表现除有佝偻病骨软化表现外，可见短骨及骨骺上有多个穿凿状缺损，干骺端常发生骨折。还可见骨膜下新骨形成，椎旁区域附着于骨的肌腱、韧带有钙化。Seriver还报告一例非常类似于磷酸酶过少症的表现，但血碱性磷酸酶正常，称之为“假性磷酸酶过少症”。

(2)中轴性骨软化症和骨纤维生成不全症：中轴性骨软化症是一种罕见的疾患，1961年由Frame等首先报告，均发生在成年人，多是60岁以上，一般情况好，症状轻。主要病变部位在中轴骨，脊柱、骨盆和肋骨，受累区域的骨活检证实有骨软化，但生化检查均正常，维生素D治疗无反应。Nelson等报告了4个这样的病人，其中2例有强直性脊柱炎的特征，目前还不清楚这两个综合征的关系。

骨纤维生成不全症也是一种罕见的疾患，影像学显示对称性骨小梁宽度增粗，伴骨膜反应和软组织钙化，可类似Paget骨病。组织学检查证实有骨胶原纤维的结构紊乱，以致不能进行正常的矿化。在极光(polarized light)下，骨胶原纤维常见的双折射减弱或消失。该病多发生在50岁以上，症状可有严重骨痛、压痛和进行性活动障碍，血碱性磷酸酶是增高的，其他生化检查均正常。

(3)干骺端软骨发育不良：干骺端软骨发育不良是一组不同的紊乱，由Schmid描述的类型最常见。特征为原发于干骺端普遍对称性的软骨内成骨障碍，而血钙、磷、碱性磷酸酶均正常。由常染色体显性遗传，临床表现较轻，在病程开始时一般健康是好的。儿童可表现为身材矮小、长骨弯曲、步态蹒跚、腰脊椎前凸。放射学特征非常类似于X连锁低血磷性佝偻病，但与此相比干骺端矿化有时还是好的，有时可显示骨密度增加，并有骨样突起，无假骨折征或继发甲旁亢。卧床休息一段时间后，可有自发治愈的倾向。

(4)低转换性骨软化症：是一种骨细胞(成骨细胞和破骨细胞)活性降低的疾病，病因与甲状旁腺激素缺乏(如甲状旁腺术后)和铝在骨内聚集有关。铝过多常发生在血液透析时透析液含铝过多、血浆交换疗法时铝污染和以水解酪蛋白进行肠道外营养及长期服用含铝抗酸药治疗的病人，铝过多可致铝在骨的矿化前沿聚集，干扰成骨细胞的活性。近年还发现铝对甲状旁腺的分泌可能有抑制作用。PTH减少也直接影响钙三醇的合成和骨细胞活性，使成骨细胞活性降低影响骨矿化，导致骨质软化症或成骨不全性骨症。铝中毒患者不能进行骨矿化，因此应禁服阿法骨化醇及任何药理剂量的维生素D，否则可导致严重的高钙血症。铝过多所致骨软化的患者可表现骨痛、骨折和抑制甲状旁腺功能，也有发生高血钙的倾向。血铝测定不能作为铝过多的可靠指标。可进行骨活检或做去铁胺(desferrioxamine)静脉滴注试验。

(5)矿化抑制因子过多：

①氟：是人体组织中正常的微量元素，也是牙齿和骨骼生长发育过程中所不可缺少的物质。适量的氟化物有利于钙和磷形成骨盐沉积于骨骼，对骨骼形成和增强骨骼强度和硬度发挥作用。但长期大量的氟摄入可损害牙齿和骨骼，氟与钙结合成难以溶解的氟化钙，不易吸收，使血钙降低。氟可损害肾脏，使1α-羟化酶活性降低，活性维生素D合成减少，导致骨软化或骨质疏松。血钙降低又可继发甲旁亢，使骨吸收增加，骨量减少。骨骼羟磷灰石中的0H-被F-所取代，形成氟磷灰石，其溶解度很小，还可导致骨软化加骨硬化;骨膜新生骨和骨赘形成;氟还可使骨细胞退行性改变，板状结构紊乱，软组织钙化而引起一系列临床表现。

②二磷酸盐：是焦磷酸盐的类似物，但与焦磷酸盐不同的是不易被酶水解，而且吸收后迅速进入骨组织，吸附于羟磷灰石晶体表面，长期大量地应用可抑制羟磷灰石结晶和晶体的沉淀与吸收，阻滞骨组织矿化并可降低肠道对钙的吸收。动物试验显示它们还可抑制肾1α-羟化酶，使1，25-(0H)2D3合成减少。故可导致骨软化，增加骨折的发生。已有研究显示二磷酸盐抑制骨吸收作用和阻滞矿化与其侧链密切相关，所以近年通过改变侧链所产生的第二代、第三代二磷酸盐不但能增强骨吸收的抑制，而且即使大量应用亦不阻滞骨组织的矿化。

③钙缺乏：人体内99%的钙沉积在骨骼内，是体内最主要的骨盐成分。饮食中钙的摄入不足及肠道对钙的吸收不良均可引起佝偻病和骨质软化症。

7. 기타 요인

其他少见原因，如纤维结构不良或神经纤维瘤病可并发骨质软化症。

(2) 병인

병인

骨质软化症与佝偻病的发病机制很复杂。维生素D缺乏主要引起佝偻病和骨质软化病，是由于维生素D缺乏引起钙磷代谢紊乱而造成的代谢性骨骼疾病，其特点是骨样组织钙化不良，骨骼生长障碍。维生素D缺乏时肠道内钙磷吸收减少，使血钙、血磷下降，血钙下降促使甲状旁腺分泌增加，后者有促进破骨细胞溶解骨盐作用，使旧骨脱钙，骨钙进入血中维持血钙接近正常。但甲状旁腺素可抑制肾小管磷的再吸收，以致尿磷增加，血磷降低，血液中钙磷乘积降低。

2. 병리학

骨质软化症与佝偻病的组织学改变十分类似。所不同的是佝偻病的病变部位在骺板上，而骨质软化症则在骨小梁和皮质骨。

佝偻病的主要改变为生长板的肥大细胞层增厚且未适当的钙化，但静止层及增殖层无改变。成熟层细胞的柱状排列消失，轴向厚度和宽度增加，先期钙化带未能发生矿化，从而使血管呈趋化性方向长入生长板。原始松质骨区钙化障碍，形成干骺端各种畸形。

骨质软化症的特点是骨样组织量多(不适当的矿物化基质)，且覆盖在骨小梁表面及骨皮质的内衬。过量骨样组织堆积可达骨膜下，导致骨小梁变细，数量亦减少。在骨皮质，哈氏管变得不规整且形成大的管腔。骨样组织缝隙不仅是骨质软化症的特点，在其他高代谢转换的骨病中亦存在，但在骨质软化症中，其缝隙多且宽度增加，形成假性骨折或Looser's区，此为骨质软化症的X线特征，因骨样组织局灶性堆积引起。

纤维性骨炎，此反映了继发性甲状旁腺功能亢进，也可出现在佝偻病及骨质软化症中(继发于低血钙水平)。

확인

진단

차별 진단

骨软化的鉴别诊断：

1.维生素D依赖性佝偻病

有家族史，Ⅰ型发生于1岁以内婴儿，身材矮小，牙釉质生长不全。佝偻病性骨骼畸形。血液生化的特点有低钙血症，低磷酸盐血症，血碱性磷酸酶活性明显增高，氨基酸尿症。Ⅱ型发病年龄早，其特征有生后头几个月脱发，皮肤损害同时具有Ⅰ型的临床特点。

2.低血磷性抗D佝偻病

为伴性连锁遗传，亦可为常染色体显性或隐性遗传，故常有家族史。多见于1岁以后，2～3岁后仍有活动性佝偻病表现，常伴骨骼严重畸形。血液生化特点为血磷特低，尿磷增高。这类患者需终身补充磷合剂。

3.远端肾小管酸中毒

为先天性远曲肾小管分泌氢离子不足，以致钠、钾、钙阳离子从尿中丢失增多，排出碱性尿，血液生化改变，血钙、磷、钾低，血氯高，常有代谢性酸中毒。该类患者有严重的骨骼畸形，骨质脱钙，患儿身材矮小。

4.肾性佝偻病

可由于先天或后天原因引起肾功能障碍，导致血钙低，血磷高，1，25-(0H)2D3生成减退及继发性甲状旁腺功能亢进，骨质普遍脱钙，多见于幼儿后期，有原发疾病症状及小便、肾功能改变。

1.佝偻病

2.骨软化症

3.病变以长骨两端及肋骨的骨与软骨交界处明显，也可见于腕、踝等处。由于软骨和新骨矿化不足，大量骨样组织堆积，向周围膨大，形成串珠状畸形。

骨质软化症可导致骨盆变小，因骨盆骨软化，不能有效地支撑脊柱，导致盆腔器官下移，引起骨盆狭窄。

应根据病史、临床表现、血液生化检查及X线骨骼检查。后二者检查对非典型病例及佝偻病分期更有诊断意义。

1.佝偻病

有下述临床表现应考虑佝偻病可能：

(1)发育迟缓，身高低于正常范围。

(2)儿童表情淡漠和易激怒，或好静，不愿活动，宁愿坐着，不愿站立和步行。

(3)坐位时，腹部膨大(佝偻病大腹)。

(4)年龄很小的儿童颅骨变软，方颅及前额突起及牙质缺损。

(5)胸壁肋软骨交界处呈串珠状，下位肋骨窿高低不平，成为Harrison沟，胸椎后突但进展性脊柱侧凸不多见。

(6)腕、踝、膝及肘关节明显膨大，下肢弓状畸形。有时可伴有骨折，少数可有股骨头骨骺滑脱。

佝偻病X线摄片呈现下述特点：①生长板的纵行及横行径增加，钙化不良，排列紊乱。②骺板的骨化中心边缘不定。③有骨质软化，弯曲畸形等。

2.骨质软化症

3.X线摄片对确诊骨质软化症困难

4.血液生化检查

5.X线骨骼检查特征

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