재발성 심장 판막 질환에 대한 판막 교체

환자는 승모판 협착증 및 폐쇄 확장, 승모판 소포 술 후 병변의 재발, 인공 판막 구조 실패 또는 인공 판막으로 인한 인공 판막 교체 후를 포함하여 이전에 심장 판막 수술을받은 적이 있습니다. 임플란트와 같은 합병증 후 재수술이 필요한 병변과 재수술이 필요한 판막 교체 후 진행된 판막 질환이있는 환자를 통틀어 재발 성 판막 질환이라고하며,이를 교정하기 위해 수술이 필요한 경우에는 재수술 수술이라고합니다. 1. 재발 성 판막 질환의 주요 병리학 적 변화는 인공 판막 기능 장애, 인공 판막 심내막염, 부차 판 누출, 인공 판막 혈전증, 혈전 색전증, 및 소포 성 후 국소 병변 재발이다. 다른 드문 원인은 인공 판막으로 인한 심각한 용혈, 밸브 주변 조직의 과도한 증식, 인공 판막 디스크의 활동에 영향을 미치고 긴 봉합사 매듭 및 디스크 발작과 같은 외과 기술로 인한 방해입니다. (1) 인공 판막의 구조적 결함 : 새로운 이중 판막 밸브의 광범위한 적용으로 인해, 구조적 이상으로 인한 기계적 판막의 내생 기능 장애는 점점 더 드물다. 그러나, 고리의 스트레스로 인해 판막 또는 디스크가 마모, 부식 및 분리되어 급성 기능 장애를 일으켜 환자가 즉시 심인성 쇼크를 일으켜 단기간에 사망 할 수 있습니다. 생물학적 판막 변성 또는 석회화, 일반적으로 만성적 과정은 협착증 또는 불충분으로 나타납니다. 류마티스 승모판 막 질환 후, 일반적인 병변의 재발률은 류마티스 열로 인해 매년 환자의 2 % 내지 4 %이다. (2) 인공 판막 심내막염 : 조기 또는 후기 인공 판막 심내막염에 관계없이 수술 후 심각한 합병증이며, 발생률은 약 1.5 %, 기계적 플랩 발생률 (1.6 %) 생물학적 밸브보다 높음 (1.1 %). 치료 사망률은 최대 50 %이므로 조기에 수술해야합니다. (3) 말초 누출 : 기계적 밸브 교체 후 판막 외 누출의 발생률은 생물학적 밸브의 발생률보다 일반적으로 약 1 % ~ 4 %입니다. 경증 부갑상선 누출에는 명백한 용혈 ​​또는 혈역학 적 장애가 없으며, 수술없이 관찰 할 수 있으며, 그렇지 않으면 수술을 수행하거나 새로운 인공 판막을 교체해야합니다. (4) 판막 혈전증 또는 전신 색전증 :이 두 합병증은 기계적 판막 교체 후 병변 및 사망의 중요한 원인입니다. 혈전증은 문헌에서 0.5 %의 환자-년으로보고 된 치명적인 합병증입니다. 환자의 3 분의 2가 사망하고 혈전 용해 또는 응급 수술은 발생 시간과 혈역학 적 변화에 따라 수행되어야합니다. 또한 인공 판막의 기원에서 전신 혈전 색전증이 반복적으로 발생하기 때문에 다른 원인을 배제 한 후 재수술을 나타냅니다. (2) 다른 원인 : 초기 단계에서 인공 판막의 불일치로 인한 심각한 협착증 또는 숙주의 주변 조직의 과도한 증식으로 판막의 활동에 영향을 미치며 수술이 필요합니다. 2. 특징 첫 번째 수술과 비교하여 판막 수술에는 다음과 같은 특징이 있습니다. (1) 질병이 길고 환자의 전반적인 상태가 좋지 않고 심장 ​​기능이 심각하게 손상되어 종종 다른 장기의 주요 장기 기능 장애와 결합됩니다. 일부는 급성 판막 기능 장애로 인해 급성 혈역학 장애가 발생하거나 제한적이거나 긴급해야합니다 이 경우 수술은 적절한 수술 전 준비를 수행하기가 어렵습니다. (2) 뒤쪽 흉골 조직과 심낭 및 심근이 밀착되어 원래 가슴이 가슴 중앙에 열리 며 수술을 다시 시작하고 다시 분리하면 큰 혈관과 심실 벽에 손상을 입히고 심각한 출혈이 발생하여 심각한 결과를 초래할 수 있습니다. 수술 실패의 중요한 이유이기도합니다. (3) 심낭 유착의 광범위한 제거는 수술 시간을 연장시킬뿐만 아니라 광범위한 출혈과 재갈을 유발하여 용혈성 기능 장애를 일으키고 심각한 결과를 초래할 수 있습니다. 따라서, 이제는 분리를 제한하는 것, 즉 외과 분야에서 심낭 유착만을 분리하는 것이 권장된다. (4) 심실 영역에서 심낭의 광범위한 접착으로 인해 심장이 흉강에 고정되므로 판막이 특히 승모판 인 경우 노출이 제한되고 수술의 어려움이 증가합니다. (5) 이식 된 인공 플랩을 제거 할 때 기술적 인 어려움이 있습니다 예를 들어, 고리 조직을 과도하게 제거하면 인접한 중요한 조직이 손상 될 수 있으며 잔류 조직 조각이나 이물질이 색전증을 유발할 수 있습니다. (6) 심내막염으로 인한 말초 농양 및 조직 결함으로 인해 제거 과정에서 재감염 가능성이 높아집니다. 상기 이유를 고려하여, 판막 판막 수술, 특히 재발 성 판막 심장 질환은 첫 수술보다 수술 사망률 및 수술 후 합병증이 유의하게 더 높다. 3. 수술 판막 병변과 첫 번째 수술 절차의 차이로 인해, 판막 수술에는 다음과 같은 일반적인 수술 방법이 포함됩니다. (1) valvuloplasty : 승모판 협착증 또는 재발 및 재발 후 승모판 역류를 경험 한 환자, 판막 병변이 심각하지 않은 환자는 다시 치료할 수 있습니다. (2) 판막 성형술 후 판막 교체 : 폐쇄 또는 직접 판막 성형술이 시행되었습니다 판막으로 심하게 손상된 병변에 대해서는 판막 교체 수술이 필요합니다. (3) 재 밸브 또는 다중 밸브 교체 : 인공 밸브 교체, 밸브의 내생 적 손상 또는 합병증으로 인해 수술 후 조기 또는 늦은 수술을받은 환자는 다수 또는 다수의 교체 수술이 필요합니다. (4) 인공 밸브 밸브 수리. (5) 인공 판막 혈전 절제술. 현대의 대부분의 학자들은 절제 및 수복 후 재발 성 질환이있는 환자에서 류마티스 승모판 협착증 팽창 또는 승모판 역류를 옹호합니다. 일반적으로 이차 수리 수술은 없지만 인공 판막 교체입니다. 종격동과 심낭 유착의 분리 외에도 기본 기술은 첫 번째 밸브 교체와 동일합니다. 질병 치료 : 심장 판막 질환 표시 1. 인공 밸브 구조 붕괴 생물학적 판막의 퇴행 또는 석회화는 재수술의 중요한 이유 중 하나이며 수술 후 시간이 지남에 따라 위의 퇴행은 불가피하다. 생물학적 판막의 부패는 생체 보철의 유형 및 연령과 관련이 있으며 20 세 미만의 환자의 경우 부패율은 연간 환자의 20 %만큼 높을 수 있지만 70 세 이상의 환자의 경우 매년 0.2 %에 불과합니다. 또한, 승모판 생물 보철물은 대동맥 판막 영역보다 더 낮은 감쇠율을 갖는다. 진단이 이루어지면 증상이 있거나없는 그러한 환자를 수술해야합니다. 기계적 밸브의 구조적 실패는 스텐트 파열, 플랩 마모, 변형, 팽창 등의 변화, 심지어 디스크 분리, 카드 또는 개방성, 또는 이중엽 플랩의 동기화되지 않은 개폐 활동으로 나타날 수있다. 대부분의 환자는 급성 순환 기능 장애가 있으며 응급 수술이 필요합니다. 2. 인공 판막 외 기능 장애 인공 판막 봉합사 매듭이 너무 오래 유지되거나 심장 실의 잔여 융 대가 디스크와 고리 사이에 붙어 디스크를 열 수 없습니다. 인공 밸브 유형이 너무 크거나 플랩이 잘못된 방향으로 놓여 있습니다. 디스크의 활동을 제한 할 수도 있습니다. 생물학적 판막이 실수로 판막 전단에서 손상 될 수 있고 판막이 너무 커서 판막 프레임이 변형되며 심실 주위에 봉합사가 감겨 밸브가 불충분하게 될 수 있으므로 새로운 생물학적 판막을 응급 수술로 교체해야합니다. 소수의 환자는 판막을 교체하지 않고도 외인성 인자 만 제거하면됩니다. 인공 밸브와 관련된 합병증 여기에는 주로 인공 판막 심내막염, 인공 판막 혈전증 또는 인공 판막 소스에서 전신 혈전 색전증의 반복 발생이 포함됩니다. 다른 원인, 특히 반복 된 여러 색전증의 색전증은 재수술의 적응증입니다. 4. 인공 밸브 플랩 누출 수술 초기에 작은 부갑상선 누출이 발생하고 일시적으로 관찰 될 수있는 비정상적인 혈역학 적 변화가 없으며, 심각한 용혈 또는 혈역학 적 변화가 발생하면 수술을 수리해야합니다. 그러나, 밸브 교체 수술은 다음과 같은 경우에 다시 수행되어야한다 : 1 인공 밸브의 첫 번째 적용은 생물학적 밸브이고; 2 광범위 또는 다중 밸브 누출, 환형 조직에서 큰 결함의 형성은 환자의 완전한 수리를 보장하기 어렵다; 자궁 내막염으로 인한 주변 누출, 인공 밸브에 결함이 있으면 밸브를 교체해야합니다. 5. 재 협착 소아 기본적으로 판막 심장병은 심부전을 교정하기 위해 의학적 치료법으로 치료해야하며, 성숙 후에는 성인용 밸브를 교체하십시오. 그러나 질병의 심각한 발달로 인해 작은 인공 밸브의 사용으로 인해 밸브 수술이 필요할 때 신체가 자라고 발달함에 따라 원래의 이식 된 밸브는 심장 출력의 요구 사항에 적합하지 않으며 판막 협착 증상이 필요합니다. 모델의 밸브가 다시 작동되었습니다. 6. 다른 판막 병변은 나중에 밸브 교체에서 나타납니다 많은 후속 관찰 결과에 따르면, 류마티스 승모판 막 질환, 혈관 성형술 또는 판막 교체 후 진행된 수술, 수술 후 약 10 개월, 명백한 대동맥 판막 질환 환자는 대동맥 판막 교체 수술을 다시 수행해야합니다. . 첫 번째 승모판 막 수술에서 대동맥판 막 질환이 경미한 것일 수 있으며, 나중에 류마티스 판막 병이 만성 진행성 질환이기 때문에 대동맥판 막 질환이 점차 악화됩니다. 또한, 좌측 판막 질환을 가진 일부 환자는 수술 후 말기에 삼첨판 밸브 질환을 앓고 있으며, 대부분은 기능적 역류입니다. 문헌에 유사한 보고서가 있으며 그 이유가 완전히 명확하지 않거나 장기 승모판 막 질환, 폐 고혈압이 정상으로 완전히 회복되지 않거나 류마티스 심근염의 악화로 인해 우심실 비대가 커질 수 있습니다. 이러한 삼첨판 판막 병변은 때때로 진행성 우 심부전, 비 효과적인 약물, 간 비대, 복수 및하지의 부종으로 상당히 심각합니다. 심한 삼첨판 역류 및 우심실 기능 장애가 발생한 경우, 수술을 다시 수행해야하며 상태를 완화시키기 위해 삼첨판 성형술 또는 판막 교체를 수행해야합니다. 금기 사항 1. 전신 또는 국소 급성 감염 상태가 허용하는 것과 같은 일반적인 호흡기 또는 비뇨 생식기 감염은 감염 관리 후에 작동해야합니다. 그러나 감염성 심내막염 환자의 치료는 통제 할 수 없으며 응급 수술을 수행해야합니다. 2. 중요한 기관 손상 이 유형의 상태는 인공 밸브의 실패, 적시 수술없이 진행성 심부전, 중요한 기관에 대한 심각한 손상, 재 수행을 견디기 어려운, 수술의 경험 및 장비 상태를 기반으로해야합니다. 상대 금기 사항. 3. 더 심각하게 아픈 환자 노인 환자, 특히 80 세 이상 환자의 재발 성 판막 질환은 관상 동맥 심장 질환, 당뇨병, 만성 폐쇄성 폐 질환, 간 및 신장 기능 장애와 같은 다른 중요한 질병과 함께주의해서 치료해야합니다. 수술 전 준비 재수술중인 환자의 혈역학 적 변화의 심각성, 환자의 심장 기능 및 일반적인 일반적인 상태에 따라 수술시기는 세 가지 유형으로 나눌 수 있으며 수술 전 준비도 다릅니다. 1. 선택적 수술 : 환자의 심장 기능은 여전히 ​​안정적인 상태이므로 준비 시간이 더 길어지고 상태가 개선 된 후 수술을받습니다. 일상적인 수술 전 준비는 첫 수술 환자와 동일하지만 다음 사항에 특별한주의를 기울여야합니다. (1) 항응고제 치료 : 항응고제 치료를 사용한 환자는 수술 전에 항응고제 복용을 중단하고 원래 시간이 정상 수준에 도달했을 때 프로트롬빈을 재검사했습니다. (2) 판막 대체 수술, 수술 중 출혈 및 수술 후 재발은 흔한 합병증으로, 신선한 혈액, 혈장, 섬유소원, 프로트롬빈 복합체 복합체 및 혈소판과 같은 충분한 응고 생물학적 제품을 준비해야합니다. (3) 응급, 심장 마비, 주요 출혈 등의 경우 가슴을 열기 전에 대퇴부 동맥과 정맥 삽관을 준비하고 즉시 스톡 스트랜드 전환 및 냉각을 수행하고 가슴을 빠르게 열어 올바른 심방 삽입을 수행하십시오. 튜브는 체외 순환을 확립하고 응급 수술을 위해 가슴을 엽니 다. (4) 체외 순환 준비 및 3 개 이상의 수혈 채널을 마취 전에 실시해야합니다. 2. 수술이 제한적인 환자의 심장 기능 상태는 점차 악화되고 있으며, 약물 요법의 적용은 단기적으로 개선 될 수 있으며 단기적으로 다시 악화 될 수 있습니다. 이 상황은 생체 보철 실패 환자에서 더 흔하며, 수술 후 1 주일 이내에 짧은 시간 내에 준비해야합니다. 수술 전 준비 선택 수술을받는 환자의 요구 사항 외에도 다음 사항에 특별한주의를 기울여야합니다. (1) 활성 약물 치료; 절대 침대 휴식, 심근, 이뇨제, 혈관 확장제 약물 및 소량의 호르몬의 적용, 심부전 조절, 전해질 불균형 수정, 영양 상태 개선, 상태가 개선되면 적시에 수술해야합니다. (2) 상태를 면밀히 관찰하면 약물 치료 후 심장 기능이 개선되지 않았거나 수술이 더 이상 악화되지 않으면 간, 신장, 폐 및 기타 중요한 장기 기능 손상이 환자의 특정 상황에 따라 응급 수술로 변경되어야한다는 것을 알았습니다. (3) 관상 동맥 조영술, 주요 장기 기능 검사 등을 포함하여 제한된 시간 내에 필요한 검사를 수행하고 대동맥 내 풍선 반동, 좌심실 보조 펌프 및 복막 투석과 같은 관련 조치를 준비하십시오. 잠깐만 (4) 체외 순환은 콜로이드 프리 필링으로 증가시켜야하며, 멤브레인 산소 발생기가 사용된다. 조건에 따라 한외 여과 탈수 및 맥동 펌프의 적용이 수술 후 합병증을 줄이기 위해 채택됩니다. 3. 인공 판막의 급성 기능 장애로 인한 응급 수술, 급성 심부전 또는 폐 부종, 심지어 심장 마비, 약물 치료는 순환 기능의 낮은 수준을 유지하기가 어렵습니다. 수술은 당일에 수행되어야하며, 환자의 생명을 구할 수 있습니다. 수술 전 준비의 주요 요점은 환자가 심장이 멈추기 전에 체외 순환을 설정하기 위해 싸우는 것입니다. 따라서 모든 구조 장비를 평화로운 시간에 준비해야합니다. 위 상황이 발생하면이를 결정해야하며, 위험 할 경우 더 나은 장비 상태의 모니터링 룸에서 운영 할 수 있습니다. 구조 조치에는 다음이 포함됩니다. (1) 호기성 호기 호흡을 이용한 즉각적인 기관 삽관 보조 호흡; 도파민 및 도부 타민과 함께 일반적으로 사용되는 양성 수축 기능 약물의 정맥 주입, 심장 출력 향상, 주요 기관 유지 혈액 관류, 세 딜란 및 푸로 세 미드의 정맥 주사, 빠른 이뇨 및 탈수. 갑작스런 심장 마비 환자는 즉시 눌러 제세동을하고, 심장이 회복 될 때까지 기다려야하며, 상황이 약간 개선되고, 응급 수술이 제 시간에 수행되어야합니다. (2) 기본적이고 모호하지 않은 진단을받은 환자의 경우 과도한 검사는 유리한 수술 기회를 잃게되고 병상 색 도플러 심 초음파는 상태의 조건에서만 인공 판막의 기능을 판단하는 데 도움이됩니다. . (3) 항응고제 치료의 종료, 수술 전 비타민 K1110 ~ 20mg의 정맥 주사, 수술을 수행 할 수 있지만 가슴을 닫기 전에 프로트롬빈의 원래 시간을 확인해야 정상 수준에 도달 할 수 있으므로 필요한 경우 추가 용량을 추가 할 수 있습니다. (4) 가슴을 여는 동시에 혈압을 유지하기가 어렵거나 심장 마비와 같은 주식 공유 전환 준비를 신속하게 수립하고 즉시 재고 가닥 전환 및 냉각을 수행하고 vena cava의 오른쪽 심방을 통해 가슴에 들어가는 가장 쉬운 방법을 사용하십시오 삽관, 체외 순환의 확립, 심장 내 수술을위한 대동맥, 심정지 주사를 차단한다. 수술 절차 1. 가슴 경로로 절개 부위에 흉부 절개가있는 환자의 경우, 교체 밸브의 위치와 심낭 유착 정도에 따라 다음과 같은 수술 절개가 가능합니다. (1) 흉부 중간 선 절개 : 흉부의 중간 흉부 절개는 심장의 다양한 부분에 잘 노출되어 있으며 2 차 수술에 일반적으로 사용되는 절개입니다. 다중 밸브 교체와 같이 노출을 촉진하기 위해이 절개를 사용해야합니다. 흉골의 원래 절개에 조밀 한 접착 영역의 형성으로 인해, 흉골의 재수술은 심낭 및 심낭의 큰 혈관을 손상시켜 대량의 출혈을 일으킬 수 있습니다. 따라서 손상을 방지하기 위해주의를 기울여야합니다. 외과 수술 : 원래 피부 절개 부위의 흉터 조직 및 피하 조직 제거, 원래 흉골 강선 봉합사 제거, 전기 칼을 사용하여 원래 흉골 절개 골막을 소작하고 진동 흉골을 사용하여 심낭 유착까지 흉골 표면의 바닥에서 정상까지 절단 사무실에서. 흉골을 절단 한 후에는 작은 스프레더를 사용하여 부드럽게 열고, 전기 나이프 또는 가위를 사용하여 흉골 절삭 날에 달라 붙어 접착의 양면을 번갈아 가며 심낭의 광범위한 접착 및 밀도와 같은 스프레더를 점차 확장하십시오. 수술 부위의 접착력을 분리하기 위해 제한된 분리를하는 것이 좋습니다. 즉, 왼쪽은 폐 동맥의 뿌리로 분리되고 오른쪽은 오른쪽 심장에 노출됩니다. 소수의 환자에서는 후방 흉골 유착이 느슨하고, 진동하는 톱이없는 경우, xiphoid를 들어 올릴 수 있으며, 직접 시력 하에서 흉골 유착을 급격히 분리 할 수 ​​있으며, 분리하는 동안 흉골을 열거 나 절개가 완전히 드러날 때까지 흉골 나이프로 흉골을 열 수 있습니다. . 흉골 골수에서의 지혈 방법은 첫 번째 수술과 동일합니다. (2) 오른쪽 흉부 앞쪽 절개 : 최근에 수술을 통해이 절개는 승모판 또는 삼첨판 재수술에 적합하며 흉골을 다시 자르는 단점을 피할 수 있습니다. 이 절개를 선택하면 심장 수술 중 대동맥이 막히지 않고 심장 ​​내 수술 중에 혈액이 역류하여 수술에 영향을 미치기 때문에 대동맥 판막 폐쇄 기능이 정상이어야합니다. 환자는 오른쪽 가슴 패드 높이가 45 ° ~ 60 ° 인 앙와위 위치에 놓았으며, 자기 접착식 제세동 전극 시트를 수술 전과 후의 피부에 놓고 필드를 소독했습니다. 오른쪽 앞쪽 측면 절개를하고 다섯 번째 늑간 공간을 통해 가슴에 들어가고, 천골 신경 앞의 행복한 가방을 자르고, 제한된 분리를하십시오. 우심방은 상심과 하대 정맥에 위치하였으며, 심낭의 유착에 따라 대퇴부 동맥 또는 대동맥을 삽관하였으며, 심실 세동을 유도하기 위해 적당히 저체온 (26 ° C) 체외 순환을 사용하였으며 관류 압은 75-80 mmHg로 유지 하였다. 승모판 막 수술을 위해 좌심방을 엽니 다. (3) 흉골 상부 절개 :이 절개는 대동맥 판막 재수술에 사용됩니다. 흉골의 윗부분을 부분적으로 열기 전에, 대퇴부 동맥과 대퇴 정맥을 삽관하고, 외부 제세동 전극을 가슴에 놓고, 가슴을 소독하고 수술 용 타월을 놓은 후 흉골을 상부에서 제 3 또는 제 4 늑간 공간까지 수평으로 열었습니다. 거꾸로 된 T 자 모양 또는 흉골의 오른쪽을 오른쪽으로 기울여서 J 모양, 제한된 분리만을위한 종격동, 막힘 및 절개를위한 오름차순 대동맥, 베나 카바 삽입을위한 우심방을 드러냅니다. 튜브. 종격동 심낭 유착의 분리 판막 교체를받는 재발 성 판막 질환 환자의 심낭 유착 정도는 재수술 횟수, 심낭 유착의 심각도 및 수술 유형에 따라 달라져야합니다. 그러나 다음과 같은 요구 사항이 충족되어야합니다. 1 현장 노출과 심장 내 수술을 용이하게하려면 수술 부위의 접착력을 분리해야합니다 .2 심장 감압, 심근 보호 및 심장 제세동에 대한 요구 사항을 수행 할 수 있습니다. 어떤 사람들은 심근 보호 상태를 개선하고 외과 수술의 어려움을 극복하기 위해 심낭 유착이 완전히 분리되어야한다고 주장합니다. 그러나, 접착력이 광범위하게 분리되면 심근이 손상 될 가능성이 높아질뿐만 아니라 수술 후 제어하기 어려운 광범위한 재 진동을 일으키고 수술 시간이 연장되며 수술 위험이 증가합니다. 따라서, 현재 분리가 제한되어있다. 즉, 외과 수술 분야의 요구 사항을 충족시키기 위해 외과 분야 만이 분리된다. 분리 접착의 원리는 날카로운 분리를 위해 칼이나 가위를 가능한 많이 사용하고 심외 막을 손상시키지 않는 것입니다. 일반적으로, 해피 백은 심실 공간 전에 세로로 자르고 오른쪽 심방과 오른쪽 심실의 일부를 나타 내기 위해 오른쪽과 오른쪽으로 점차 확장됩니다. 접착력이 느슨하면 왼쪽 심실의 일부와 정점이 왼쪽으로 벗겨집니다. 접착력이 빡빡하면 우심방과 우심실이 심낭의 일부를 유지할 수 있습니다. 우량 대정맥의 입구 근처의 우심방 표면은 행복한 백을 가로로 자르고 우량 대정맥을 드러내고 심낭에 정 맥대를 배치합니다. 대동맥 근과 폐동맥의 교차점에서 해피 백을 세로로 자르고 심낭 주름까지 오름차순 대동맥을 드러내 기 위해 접착력을 분리하십시오. 대동맥과 우수한 대정맥 사이의 선와에서 대동맥의 내장 심낭 분리의 절개 밴드의 대동맥 재림 배치 인 횡단 부비동은 차단 겸자 배치에 도움이됩니다. 그런 다음 하대 정맥의 입구에서 해피 백을 세로로 자르고 하대 정맥의 접착을 분리하고 밴드를 배치하고 심장 표면을 확장하여 제세동 중 심장 표면에 전극 판을 쉽게 배치 할 수 있습니다. 위에서와 같이, 열 대정맥은 분리하기 어렵고 밴드는 심낭에서 놓을 수 있습니다. 심낭 접착은 심낭과 관상 혈관을 손상시키지 않기 위해 정수리 심낭 근처의 전기 외과 절단 또는 가위로 가파르게 분리 될 수 있으므로 심장 리듬 장애 또는 심장 마비로 인한 심장 압력을 방지하기 위해 수술이 완만해야합니다. 심근 기능이 좋지 않은 환자의 경우, 대정맥과 대동맥 삽관을 먼저 수행하고 체외 순환기를 연결해야하며, 분리 전에 흐름 준비를 완료해야합니다. 심실 성 폐경 분리가 어려운 경우, 맥동 중 분리로 인한 심근 인열을 피하기 위해 흐름 후에 수행 할 수 있습니다. 3. 체외 순환 구축 체외 순환 준비에 대한 일반적인 요구 사항 외에도 다음 사항에 유의해야합니다. (1) 가슴을 열기 전에 체외 순환을 준비하고, 일반적인 대퇴 동맥과 대퇴 정맥을 노출 및 분리하고, 필요한 경우 심낭 유착을 분리 할 때 출혈을 방지하기 위해 스톡 가닥 우회를 준비하기 위해 삽관하십시오. 혈액은 일단 출혈이 생기면 체외 순환에 연결된 3 개의 흡입을 준비하여 순환 혈액 회로 장치의 수입으로 적시에 돌아갑니다. (2) 한외 여과 장치를 사용하는 심부전 또는 폐부종 환자; 맥박 펌프를 사용하는 간 및 신장 기능 장애 환자, 신부전 환자는 심장 수술 완료 후 복막 투석을 경험할 수 있습니다. 심장 박동이 약하거나 출혈로 인해 조기에 순환을 돕거나 분리 및 접착 시간이 길 것으로 예상되는 경우 심장 마비를 예방하기 위해 온도를 미리 낮추는 것은 바람직하지 않습니다. (3) 흉부가 공식적으로 전환 된 후, 비 인두 온도에서 온도가 33 ° C로 낮아지고, 대동맥이 막히고, 심근 심장 마비가 주입되고, 심근 정지 후, 온도는 26 ° C로 더 낮아집니다. 심장 수술이 끝나면 다시 따뜻하게하십시오. (4) 심장의 확장을 막기 위해 우상 폐정맥의 좌심방에서 좌심실 감압 관을 폐기한다. 심장 내 수술이 완료되고 보조 순환이 수행 될 때, 심방 수축 기능을 결정하고, 수혈량을 조절하고, 보조 순환 시간을 파악하고, 흐름을 중단할지 여부를 결정하기 위해 좌심방 압력 및 동맥압 모니터링을 강조 할 필요가 있습니다. (5) 초음파 식도 프로브를 삽입하여 교체 밸브의 개폐 기능과 심장에 가스가 있는지 여부를 관찰하십시오. 심근 수축 기능을 판단하는 데 특히 도움이되며 보조 순환 시간을 안내 할 수 있습니다. 4. 심근 보호 이러한 유형의 환자들에서, 수술 전 심장 기능이 열악하여, 특히 응급 수술을받는 환자들에서, 심근 기능 부전의 정도는 다양합니다. 판막 교체가 필요한 환자의 심근 보호는 더욱 엄격하며 이는 수술 성공의 중요한 부분이기도합니다. 일반적으로 다음과 같은 조치가 취해집니다. (1) 전신을 26 ° C 이하로 냉각합니다. (2) 냉혈 심장 마비를 사용하거나 냉 결정 심장 마비를 처음으로 적용하고 냉혈 심장 마비를 시작하는 것이 좋습니다. 사용 방법 : 승모판 및 삼첨판 판막 수술을 통한 이종 관류; 대동맥 및 이중 밸브 수술, 관류의 첫 번째 사용, 그리고 나중에 역 행성 관상 동 관류. 초기 량은 10-15 ml / kg이고, 유지 량은 5-8 ml / kg이며, 관류는 20 분마다 한 번씩입니다. 심장 마비의 온도는 4 내지 15 ° C (차가운 결정 성 심장 마비 4 ° C, 혈액 심장 마비 15 ° C)로 유지되었다. 관류 압력은 <100 mmHg이고 대동맥 근 압력은 40 mmHg입니다. 역 관개는 60-80 cm H2O의 높이 강하로 관류되므로, 관상 정맥 압력이 20 mmHg보다 낮으며, 조건에 따라 냉혈 또는 따뜻한 혈액 심혈관 용액의 연속 관류 방법이 선택 될 수있다. (3) 심장 표면을 얼음 입자로 식히고 심장 구멍에 4 ° C 얼음 소금물을 뿌려 냉각시킵니다. (4) 대동맥 폐색 포셉이 열리기 전에 대동맥 뿌리는 뜨거운 혈액으로 한 번 재관류되었고, 뿌리에 포함 된 혈액은 200ml, 20 % 만니톨 20ml이며 33-35 ° C로 가열되어 재관류 손상을 줄였습니다. 이 방법은 장기 차단, 심장 비대 및 심장 기능이 약한 환자에게 특히 적합합니다. (5) 심근 기능 상태에 따라 보조 순환 시간이 적절하게 연장되며, 체외 순환과 분리 할 수없는 경우 왼쪽 심장 우회술을 사용하거나 대동맥 내 풍선 반동과 같은 보조 순환 장치를 적용 할 수 있습니다. 승모판 막 교체 승모판 막 교체는 우심방-심방 중격 절개로 이루어지며, 안방의 측면 벽에서 약 2cm 떨어진 방심 실에서 세로 절개가 이루어지며, 우심방이 작 으면 절개가 하대 정맥 삽관까지 확장 될 수 있습니다. 외과 분야를 확장하십시오. 그러나 경계 (간질 전도 번들 포함)와 방 실성 열구 (오른쪽 관상 동맥 포함)를 손상시키지 않도록주의해야합니다. 봉합사에 의해 심방 마진이 당겨지면 심방 중격이 드러나고 그 공간이 포자 난소의 중앙에서 잘린 다음 위쪽과 아래쪽으로 확장됩니다. 오름차순 절개는 상단 가장자리 근육 다발의 일부에 도달 할 수 있으며 절개는 관상 동맥 내 1.5cm 이상에서 멈춰야합니다. . 우심방 중격의 가장자리는 봉합사에 의해 정수리 층의 심낭에 고정되고, 봉합사의 왼쪽은 우심방 벽에 봉합되어 있으며, 고리는 승모판을 드러내 기 위해 부드럽게 잡아 당기면됩니다. 수술이 끝나면 심방 중격과 우심방 절개를 연속 가래와 연속 봉합으로 막았습니다. 승모판과 인공 판막은 가능한 혈전을 제거하고 판막 장애를 점검하기 위해 노출됩니다. 기계식 밸브 인 경우 파손 된 브래킷이나 손상된 디스크를 제거하여 떨어지지 않도록하십시오. 그런 다음 인공 밸브를 혈관 클램프로 고정하고 노출이 드러난 후 봉합 링의 밸브 봉합사를 잘라 제거하고 인공 밸브를 제거합니다. 봉합사 링이 새로운 심 내막 성장에 의해 덮힌 경우, 호스트 봉합사 링 근처의 심 링에서 둥근 헤드 블레이드로 봉합사 링의 방향을 따라 절단 될 수 있고 점차 양쪽으로 연장 될 수있다. 슬릿 링을 약 3cm 절단 한 후, 슬릿 링에 내장 된 조직을 심실 벽으로 벗겨서 슬릿 링을 제거 할 수있다. 고리 조직이 봉합 링으로 단단히 자라서 분리가 어려운 경우, 봉합 링의 브레이드는 심실 표면까지 직접 절단 될 수 있으며, 일부는 조직에 남습니다. 자유 봉합 링의 절개가 형성된 후 가위 또는 블레이드를 사용하여 절개를 확대하여 절개를 확대합니다. 인공 밸브가 점차적으로 제거 된 후, 과도한 섬유 흉터, 과립 화, 밸브 봉합사 및 개스킷이 트림되어 잔여 봉합사 링이 최대한 제거됩니다. 인공 판막을 제거 할 때는 봉합 고리가 고리에서 발견되어이 부위에서 제거되어야합니다. 그렇지 않으면 승모 고리와 그 주변의 중요한 조직이 손상 될 수 있으며 방실 고리의 심낭도 천공 될 수 있습니다. 플랩을 재봉하기 전에 심실 챔버를 다량의 식염수로 세척해야합니다. 인공 판막 심내막염의 치료는 심내막염과 관련이 있습니다. 인공 판막을 봉합사로 재배치하는 방법은 첫 번째 수술과 동일합니다. 그러나, 이는 두꺼운 환형의 전체 층을 포함해야한다. 즉, 심방 표면으로부터의 바늘은 심방 표면의 심방 표면 심 내막으로부터 삽입되어 거친 표면을 남기지 않고 디스크의 움직임에 영향을 미치지 않도록한다. 6. 대동맥 판막 교체 상승하는 대동맥은 횡 또는 경사 절개를 사용하여 대동맥 판막을 완전히 노출시킵니다. 그러나, 대동맥 판막 영역의 절제는 일반적으로 승모 판막 영역보다 어렵다. 대동맥의 내벽은 인공 판막 봉합 링에 가깝기 때문에 간극이 좁아 노출이 어려우며 인공 판막을 제거 할 때 절개가 약간 부주의하고 고리가 손상되어 조직 결함이 발생할 수 있으므로 매우 조심해야합니다. 혈관 클램프를 사용하여 인공 밸브를 견인하십시오. 오른쪽 관상 동맥 밸브의 위치에서 둥근 모서리 나이프를 사용하여 봉합 링 또는 금속 고리에 가까운 바이오 밸브 브래킷에 곡선 절개를하고 점차 봉합 링에서 밸브를 분리하십시오. . 동일한 스텐트의 절단 및 분리 방법으로 전체 스텐트를 제거 하였다. 그리고 직접 시력 하에서, 잔여 직물, 봉합사, 개스킷 및 심 링의 과도한 섬유질 과형성을 제거하십시오. sulcus 전에 흡인기가 좌심실로 보내지고, 대동맥 판막에서 다량의 식염수가 플러싱되어 남아있을 수있는 이물질을 흡수합니다. 일반적으로 대동맥 판막을 교체하는 봉합 방법은 첫 번째 수술과 동일하지만 감염 또는 잔류 대동맥 고리가 약한 경우 인공 판막 봉합사가 먼저 봉합되고 바늘이 대동맥 벽을 통과하여 가스켓이 벽에 배치됩니다. 매듭 인공 대동맥 판막 심내막염 환자의 경우 감염된 인공 판막을 제거하는 것 외에도 감염된 병변을 제거하고 다량의 항생제 용액으로 씻어야합니다. 대동맥 판막 농양을 제거하고 농양을 닫고 결함을 봉합하거나 봉합해야합니다. 자가 심낭 패치를 수리에 사용하였고, 플랩을 외부 벽 봉합 법에 의해 봉합 하였다. 대동맥 고리에 복부 농양이 있고 대동맥 판막 뿌리가 침범되어 인공 판막을 고정 할 수없는 경우 인공 인공 혈관 이식을 사용하고 근위 관상 동맥을 양쪽에 결찰하고 왼쪽 saphenous 정맥을 사용하여 왼쪽 앞쪽 내림 동맥과 오른쪽 관상 동맥과 대동맥 사이의 다리 수술. 수술에 대한 심내막염을 참조하십시오. 7. 생체 보철 링 보조 밸브 교체의 보존 Goha 등은 생체 보철의 2 차 교체 수술 동안 고리의 절제로 인한 조직 손상을 피하기 위해 단순화 된 수술 수술이 설계되었고, 생물학적 판막의 봉합 고리가 유지되었으며, 교체 실패의 전단지 및 스텐트가 봉합 고리에서 수평으로 제거되었다고보고했다. 생물학적 밸브의 봉합 링은 유지되고, 이중 잎 슬릿 링은 나머지 바이오 밸브 링에 재봉되어 양호한 효과가 얻어진다. 8. 인공 밸브 선택 교체 인공 밸브는 밸브 변경의 원인, 환자의 연령, 고리의 크기 및 위치와 같은 요인에 따라 선택됩니다. 일반적으로 판막 구조가 열화되고 60 세 미만의 환자는 기계식 판막을 사용해야하며, 인공 판막을 원래보다 더 나은 성능으로 사용하는 것이 좋습니다. 생체 보철은 60 세 이상의 환자 또는 항응고제 치료 자격이없는 환자에게 사용해야합니다. 기계적 판막 혈전증 환자에서는 이중 판막과 같은 하부 기계적 판막을 사용할 수 있습니다. 또한이 인공 밸브를 사용하면 밸브 흐름의 원래 흐름 장이 변경되어 색전증을 피하는 데 도움이됩니다. 9. 심실 배기 판막 교정 환자에서 유착으로 인해 심장이 고정되어 좌심실의 가스가 쉽게 배출되지 않아 수술 후 색전증 발생률이 첫 수술보다 유의하게 높았다. 따라서 밸브를 완전히 교체하는 환자의 성공적인 작동을 위해서는 환기가 완벽해야합니다. 주요 조치는 다음과 같습니다. (1) 승모판 막 수술을위한 인공 호흡 방법 : 심방 중격을 닫기 전에 좌심방 유인을 멈추고 폐를 부 풀리며 폐정맥에 숨겨진 기포를 배출하고 액체 수준 아래로 매듭을 짓습니다. 그런 다음 인공 밸브의 작은 개방 위치에서 얇은 카테터가 좌심실로 보내지고 튜브에서 많은 양의 차가운 식염수가 주입되고 심장이 부드럽게 압착되어 좌심실의 기포가 인공 밸브 개구부에서 배출됩니다. 주입 된 식염수가 좌심실에서 흘러 나와 좌심방에 침수 된 후 카테터가 제거됩니다. 우측 심방 절개가 완전히 닫히기 전에, 하대 정맥이 막히고 혈액이 배출됩니다. 가스가 배출 된 후 오른쪽 심방 절개가 닫힙니다. (2) 대동맥 판막 수술의 배기 방법 : 대동맥 절개를 닫기 전에 좌심방 배수를 중지하고 카테터를 사용하여 인공 판막의 큰 개구부에서 좌심실로 보내 식염수를 주입하고 부드럽게 심장을 짜십시오. 대동맥 절개 부로부터 식염수가 넘칠 때까지 좌측 방 가스를 배출하고, 가스가 배출되지 않은 후 카테터가 제거 된 것을 확인 하였다. 대동맥 절개가 봉합되기 전에 식염수가 절개에서 배출되고 절개가 닫힙니다. 승모판 또는 대동맥 판막 수술에 관계없이, 환자는 열린 대동맥 폐색 포셉 전에 머리를 낮은 위치로 조정 한 다음 대동맥 폐색 포셉을 루트 환기를 수행하기 위해 섹션에서 해제해야합니다. 상기 방법은 대동맥 근에 바늘을 삽입하거나, 부압 펌프를 지속적으로 끌어 당기거나, 대동맥의 근에서 구멍을 통기함으로써 수행 될 수있다. 그러나 대동맥에 삽입 된 통기 바늘의 내경은 충분히 두껍고 효과적인 측면 구멍이나 홈이 있어야합니다. 인공 호흡 밸브에 부착 된 가스를 배출하기 위해서는 배기 시간이 충분해야하며, 심장 판막이 강력하고 판막 개폐 활동이 양호한 후에 정지해야합니다. 식도 프로브 초음파는 잔류 심장 가스를 모니터링하는 데 유용합니다. 좌심실 가스가 배출되지 않는 것으로 의심되는 경우, 16 개의 긴 바늘을 사용하여 우심실에서 심실 중격을 통해 좌심실을 천공 할 수 있습니다. 10. 제세동 및 흉부 폐쇄 재수술, 심 내막 수술 종료 및 심장 박동 후 심낭 유착은 완전히 분리되지 않으며 전극 판을 배치하는 세 가지 방법이 있습니다. (1) 제세동 전극 판은 좌심실의 전 방벽과 우심실의 전 방벽에 위치합니다. (2) 왼쪽 종격동 흉막을 열고 제세동 전극 판을 심낭 외부의 좌심실과 우심실에 놓습니다. (3) 수술 전에 외부 흉부 전극을 후면에 배치하고 다른 전극 판을 수술 중에 오른쪽 앞 흉벽에 배치 한 후 산만 장치를 풀어 외부 제세동을 수행합니다. 가슴에 일회용 전극 필름을 적용하는 것이 제세동에 더 편리하다는 것이 최근에보고되었다. 일반적으로 첫 번째 옵션이 채택됩니다. 열린 대동맥 폐색 포셉이 관상 동맥 혈액 공급을 회복하고 심장이 비 세동 상태 인 경우, 심실 세동 후 제세동을 피하기 위해 일시적인 간격을 유지하여 심 외막 간격을 사용해야합니다. 심장 수술이 끝나고 체외 순환이 중단 된 후에는 출혈이 완전히 중단되어야하며 심낭 유착 분리 부위를 자세히 검사하여 잔류 출혈이 있는지 확인해야합니다. 광범위한 거품이 나는 경우, 피브리노겐은 정맥으로 투여하거나 혈소판 성분을 수혈해야합니다. 지혈을 완료 한 후 종격동과 심낭 배수관을 배치하십시오. 필요한 경우 왼쪽 흉막 강을 열고 배액관을 배치하여 심낭 탐폰을 방지하십시오. Epicardial 페이싱 전극은 재수술을받는 환자에게 일상적으로 배치됩니다. 합병증 판막 대체 술을받는 재발 성 판막 질환 환자의 수술 후 합병증은 기본적으로 첫 번째 수술과 동일하지만 심장 탐폰 발생률, 낮은 심 박출량 증후군, 공기 색전증 및 다기관 부전의 발생률은 더 높습니다. 1. 판막 교정을받는 재발 성 판막 심장병 환자의 심박 포는 심낭 유착의 일부만 분리 또는 절제되고 심낭 강이 불완전하며 심낭을 다시 닫을 수 없으므로 소위 심장 탐폰이 실제로는 심장과 대정맥을 압박하는이 출혈로 인한 전방 상방 종격동의 다량의 혈전은 이완기 심장을 제한하고 심장 출력을 감소시킵니다. 임상 증상은 심박수 증가, 소변 배출 감소, 중앙 정맥압 증가 또는 부재, 혈압 감소 및 심박 출 감소입니다. 수술 후 배액 증가 또는 급 배수 튜브 막힘과 함께 높은 의심이 발생합니다. 최근 보고서에 따르면 재 출혈의 발생률은 약 10.4 %입니다. 또한 심장 탐포 네이드와 저 혈량 증이 동시에 공존하기 때문에 특징적인 증상이나 징후가 없으며 진단이 어려운 경우도 있습니다. 수혈 후 체액을 보충 한 후 혈압이 크게 상승하지 않고 심장 ​​기능이 악화되는 시점에서 심장 탐폰 발생 가능성을 고려해야하며, 응급 상황에서는 외국에서 흉부가 감시 실에서 멈춘 것으로보고되었다. 수술 감염률을 높입니다. 그러나 중환자 실의 무균 상태에 따라 감시 실에서 xiphoid 아래 절개를 분해하고 일시적으로 심장 탐폰 증의 증상을 완화시키는 것이 제안되었으며, 진단 직후 환자는 수술실로 보내지고 원래의 절개로 가슴이 다시 완전히 열립니다. 2. 혈관 색전술에서 원래의 인공 인공 판막을 제거하면 잔류 조직 파편 및 봉합사와 같은 이물질이 떨어져 수술 후 색전증이 발생할 수 있습니다. 심실에서 심낭의 관류가 완료되지 않고 수술 후 색전증의 발생률이 그보다 높습니다. 첫 수술. 색전증은 여러 부분에서 발생할 수 있지만 뇌 색전증은 주로 코마와 신경계 신호의 해당 부분에서 가장 흔합니다. 수술 중 뇌 저산소증, 뇌 부종, 출혈 등과 구별되어야하며, 뇌의 CT 스캔이 도움이됩니다. 수술 후 환자가 깨어나서 혼수 상태가되어 점차 악화되면 가스 플러그를 사용할 가능성이 더 흔합니다. 경미한 대뇌 색전증은 머리 냉각, 고조파 탈수, 보조 호흡 및 보호 뇌 세포의 적용으로 점진적으로 회복 될 수 있습니다. 뇌의 주요 동맥은 24 시간 이내에 고압 산소 챔버로 치료해야하며, 5 기압이 지나면 산소가 압축되어 혈액에 용해되어 좋은 치료 효과를 얻을 수 있습니다. 이물질 색전증 환자는기도 환자보다 예후가 나쁩니다. 3. 복수 기관 부전 및 재발 성 판막 심장 질환이있는 환자는 판막 대체 술을받는 경우, 특히 급성 기계적 기능 장애가있는 환자에서 원래 이식 된 인공 판막의 실패로 인해 심폐 기능에 더 큰 영향을 미칩니다. 중요한 장기의 관류 불량을 유발하는 변화; 외과 적 어려움, 장기간의 체외 순환 및 대동맥 폐색으로 인한 응고 메커니즘의 장애 및 출혈, 심낭 부착은 심근 보호 및 기타 요인, 수술 후 저 심박 출에 영향을 미칩니다 증후군의 발생률은 첫 수술 환자의 발생률보다 높습니다. 종합적인 심인성 요인에 의해 유발되는이 다중 기관 기능 부전은 종종 심부전으로 인해 발생하며, 이는 폐 기능 손상을 유발하며 심한 경우 간 및 신장 부전이 발생할 수 있습니다. 또한 폐는 인체에서 가장 취약한 기관이며 폐 고혈압으로 인한 병리학 적 변화가 있기 때문에 수술 후 재발 후 또 다른 일반적인 유형의 다기관 부전이 있습니다. 폐 기능 부전, 저산소 혈증, 심장 손상 증가, 심 박출량 감소, 사구체 여과율 감소 및 신장 피질 허혈, 우레아 질소 및 근육 간 상승, 신부전. 중증 폐 고혈압과 같은 류마티스 판막 질환은 올바른 심부전 및 삼첨판 판막 기능 장애, 전신 정맥 시스템 혼잡, 간 기능 장애, 수입 혈액의 많은 수로 인한 재수술, 더 부담스러운 간을 유발합니다. 심부전의 발생은 간부전, 추가 응고 장애, 위장 출혈을 유발합니다. 또한 신체의 방어 및 면역 기능으로 인해 여러 기관 부전으로 복잡한 호흡기 및 심지어 전신 감염으로 인해 예후가 좋지 않으며 사망률이 80 %까지 높을 수 있습니다. 주요 예방 조치는 수술 전 기간 동안 중요한 기관, 특히 심폐 기능의 보호, 심장 박동 기능 저하 예방 및 적시 치료; 호흡 부전을 예방하기 위해 호흡기 지원 강화; 심장, 간, 폐, 신장 및 더러움이있는 경우 더 많은 장치가 고갈되면 혈액 정화 장치를 적극적으로 사용해야합니다. 급성 신부전은 복막 또는 혈액 투석 초기에 치료해야합니다. 제어 할 수없는 심부전은 지속적인 한외 여과 탈수로 치료할 수 있습니다; 간부전은 혈장, 폐 부전, 기계적 보조 호흡으로 교환 될 수 있습니다. 영양 지원 치료 또한 매우 중요합니다.

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