上部尿路の構造的および機能的障害

はじめに 正常な排尿活動は、脊髄反射中枢と交感神経、副交感神経、および体の神経によって引き起こされ、膀胱機能を制御する中枢神経系または末梢神経の損傷によって引き起こされる膀胱尿道機能障害は、神経因性膀胱と呼ばれます。 排尿筋機能によると、それは2つのカテゴリーに分類されます：1排尿筋反射亢進; 2排尿筋反射なし。 神経因性膀胱尿道機能障害は、神経障害または損傷によって引き起こされる膀胱および/または尿道の機能障害の一種であり、多くの場合、膀胱と尿道機能の協調障害を伴います。 神経因性膀胱および尿道機能障害は複雑な排尿症状を引き起こし、排尿不良または尿閉は最も一般的な症状の1つです。 結果として生じる尿路合併症は、患者の主要な死因です。

原因

脳疾患

（1）脳血管疾患：高血圧性頭蓋内出血、アテローム性動脈硬化性脳梗塞、脳塞栓症、頭蓋内動脈炎、くも膜下出血、脳血管奇形、脳底動脈瘤の破裂などに共通内出血が最も一般的です。 研究では、排尿筋および尿道外括約筋を制御する神経伝導束は、体性感覚および運動の動きを支配する神経歩行経路とほぼ同一であるため、同時に損なわれることが多いことが示されています。 大脳基底核、小脳、淡glo球、線条体、視床など、脳の尿制御に関与する多くの核があります。上記の神経経路または核が損傷すると、患者は特別な意識と感覚運動機能障害を起こします。原発性疾患の臨床症状に加えて、多くの場合尿機能障害があります。 尿路機能障害の種類は、病変の位置によって異なります。

（2）パーキンソン病：慢性的な進行性中枢神経系の機能障害で、四肢の振戦、身体活動の遅さ、不安定な歩行、検査中のギアのような硬直として現れます。 患者の25％から75％は、膀胱機能が異常であり、主に尿機能障害、切迫感または緊急尿失禁の困難を特徴としています。

（3）脳腫瘍：腫瘍が前頭葉、大脳基底核、または中脳の損傷に影響を与える場合、尿路機能障害が発生する可能性があるため、この症状はある程度局在診断の重要性を示している可能性があります。 主な症状は、頻尿、切迫、切迫性尿失禁です。 いくつかのケースでは、排尿障害および尿閉が起こります。

（4）多発性硬化症：脳および脊髄に散在する脱髄斑が存在することを特徴とする慢性進行性中枢神経系で、さまざまな異なる神経症状または徴候をもたらします。 初期段階の患者の約5％、膀胱機能障害があり、進行期では最大90％になります。 頻尿、尿意切迫、切迫性尿失禁、時折の尿閉として表現できます。

（5）アルツハイマー病：尿失禁は尿路系の最も一般的な症状であり、ほとんどが尿失禁と排尿を制御するための意識喪失を促します。 その発生のメカニズムは主に、大脳皮質が脊髄の排尿筋中心の制御を失うことです。

2.脊髄病変

（1）外傷：脊髄損傷は、直接損傷、間接損傷、高速投射損傷に分けられ、そのうち、脊髄損傷、脱臼、亜脱臼などの間接損傷が最も一般的です。 脊髄損傷の初期段階は脊髄ショックの期間であり、その間、損傷面の下の脊髄はそれが指示するすべての組織および器官の制御を失う。 脊髄ショックは一般に2〜3週間続き、一部は2年以上続きます。 損傷の後期には、損傷部位で線維性瘢痕形成が起こり、脊髄癒着が起こり、損傷部位のニューロンが星細胞に置き換わり、脊髄が糊化されます。

（2）脊髄疾患：脊髄結核、椎間板ヘルニア、転移性腫瘍、頸椎症など。

（3）血管疾患：脊髄動脈塞栓は、対応する部位の脊髄に損傷を引き起こす可能性があります。

（4）神経管不全：腰仙部で最も一般的。 大きな欠損は脊髄髄膜瘤を引き起こす可能性があり、より多くの場合脊椎形成異常を起こします。

（5）その他：脊髄空洞症、ポリオ、横断性脊髄炎、多発性硬化症は、膀胱尿道機能障害を引き起こす可能性があります。

3.末梢神経障害

（1）糖尿病：グルコース代謝障害により、長期糖尿病患者は子宮内膜の血管抵抗を増加させ、虚血および低酸素症を引き起こし、神経細胞、軸索突然変異、および神経線維の脱髄を引き起こします。 膀胱壁のニューロンの密度は薄くなり、軸索には変性病変と神経断片があり、膀胱の求心性および遠心性の線維伝導インパルスは膀胱と尿道の機能不全につながります。 膀胱機能障害は、糖尿病患者の一般的な合併症の1つであり、1型糖尿病患者の発生率は43％から87％と高い。

（2）骨盤臓器切除後：直腸癌の根治的切除、子宮癌の根治的切除など、手術後に尿異常がしばしば発生し、発生率は7.7％〜68％と高い。 手術は、副交感神経、交感神経、骨盤神経節、および骨盤の陰部神経損傷によって引き起こされることが確認されています。

（3）帯状疱疹：帯状疱疹ウイルスは、脊髄の後角の細胞に潜んでおり、神経鞘に沿って広がり、神経を破壊します。腰神経または仙骨神経が関与している場合、頻尿および尿閉が生じることがあります。

神経因性膀胱の分類には多くの方法がありますが、過去に一般的に使用されている分類方法はBors分類方法で、次の5つのカテゴリを分類します。

1.上位運動ニューロン病変：感覚枝および運動枝を含む、脊髄中心より上の病変（S2〜S4）。

2.下位運動ニューロン病変：病変は、脊髄神経中枢（S2〜S4）または中枢の下の末梢神経にあり、感覚枝および運動枝を含みます。

3.一次運動ニューロン病変：病変は運動枝に限定され、感覚枝にはポリオなどの病変はありません。

4.原発性感覚ニューロン病変：病変は感覚枝に限定されます。 糖尿病や脊髄痙攣によって引き起こされる神経因性膀胱などの運動ニューロン病変。

5.「混合」病変：排尿に関連する自律運動ニューロン病変（副交感神経）は、身体運動ニューロン病変と同じレベルではありません。病変なし。

この分類方法はより詳細ですが、あまりにも複雑であり、治療方法の選択に重要な意味はありません。 近年、膀胱の国際的な充填によると、排尿筋の2つのカテゴリーへの抑制収縮はありません：

1.排尿筋過反射：刺激に対する排尿筋の反応は反射亢進であり、膀胱内圧の測定時に収縮の抑制はありません。 尿道括約筋の有無にかかわらず機能不全。

2.排尿筋のない反射：このタイプの神経因性膀胱の排尿筋には、反射の反射や損失はありません。 膀胱内圧を測定する場合、収縮の抑制は起こりません。 尿道括約筋の有無にかかわらず機能不全。

確認する

関連検査

血液ルーチン尿尿プレーンフィルム

歴史

1排便機能障害（便秘、便失禁など）、元の膀胱を介した神経障害の可能性を伴う尿機能障害。

2外傷、手術、糖尿病、ポリオの既往があるか、薬物使用の既往があるかどうかに注意を払う。

3は、膀胱の感覚が著しく減少または増加するなど、尿の感覚、膀胱の腫脹、その他の衰弱や喪失の感覚の有無に注意を払い、神経因性膀胱を診断できます。

2.チェック

1会陰感覚が低下し、肛門括約筋の緊張が緩和または増強されると、神経因性膀胱を診断できますが、これらの兆候の欠如は神経因性膀胱の可能性を排除できません。

2二分脊椎、髄膜瘤、脛骨形成異常、その他の奇形の有無に注意してください。

3尿が残っていますが、下部尿路の機械的閉塞はありません。

4脊髄反射テストの電気刺激、この方法は、主に膀胱と尿道の脊髄反射神経が無傷かどうか（すなわち、下部運動ニューロンに病変があるかどうか）および大脳皮質から陰部核までのニューロン（脊髄中心）に病変があるかどうか（上部運動ニューロンには病変がありません）。 したがって、この検査は神経因性膀胱と診断することができ、下位運動ニューロン病変（排尿筋反射なし）と上位運動ニューロン病変（排尿筋反射亢進）を区別できます。

鑑別診断

上部尿路の構造的および機能的障害の鑑別診断：

1.良性前立腺過形成：50歳以上の男性に発生し、排尿障害、尿閉、腎臓の重篤な症例、尿管拡張および水分の蓄積があります。 直腸検査、膀胱鏡検査、および膀胱造影で診断を確認できます。

2.膀胱頸部閉塞：女性は排尿障害および尿閉、肛門周囲の正常な皮膚および会陰感覚、膀胱鏡検査または尿流動態検査を確認できます。

3.先天性尿道弁：子供、排尿障害、尿閉によく見られます。 尿道鏡検査または尿道造影を確認できます。

4.女性の腹圧性尿失禁：正常な排尿筋機能、尿道抵抗の減少、膀胱頸部挙上検査陽性、膀胱尿道血管造影が尿道後部尿道を消失し、膀胱頸部の位置が減少した。

5.尿道狭窄：先天性または後天性で、排尿障害が主なパフォーマンスです。 尿道プローブには厳密な狭窄があり、尿道造影で診断を確認できます。

6.膀胱頸部閉塞：排尿障害はしばしば排尿痛、排尿時の尿の流れの突然の中断を伴う。 超音波検査では強いエコーが示されました。 膀胱領域のプレーン領域の不透明な影。 膀胱鏡検査は、結石のサイズと数を決定できます。

7.膀胱がん：膀胱の首と三角形の近くにある有茎腫瘍は、尿道開口部の閉塞により排尿障害、尿閉、その他の症状を引き起こす可能性があります。 しかし、患者は通常、断続的な痛みのない血尿を患っており、尿剥離細胞はがん細胞を検出できます。 膀胱内視鏡検査は膀胱の充満部に見られ、膀胱鏡検査は腫瘍の位置、大きさ、数を直接特定することができ、同時に生検も行うことができます。

歴史

1排便機能障害（便秘、便失禁など）、元の膀胱を介した神経障害の可能性を伴う尿機能障害。

2外傷、手術、糖尿病、ポリオの既往があるか、薬物使用の既往があるかどうかに注意を払う。

3は、膀胱の感覚が著しく減少または増加するなど、尿の感覚、膀胱の腫脹、その他の衰弱や喪失の感覚の有無に注意を払い、神経因性膀胱を診断できます。

2.チェック

1会陰感覚が低下し、肛門括約筋の緊張が緩和または増強されると、神経因性膀胱を診断できますが、これらの兆候の欠如は神経因性膀胱の可能性を排除できません。

2二分脊椎、髄膜瘤、脛骨形成異常、その他の奇形の有無に注意してください。

3尿が残っていますが、下部尿路の機械的閉塞はありません。

4脊髄反射テストの電気刺激、この方法は、主に膀胱と尿道の脊髄反射神経が無傷かどうか（すなわち、下部運動ニューロンに病変があるかどうか）および大脳皮質から陰部核までのニューロン（脊髄中心）に病変があるかどうか（上部運動ニューロンには病変がありません）。 したがって、この検査は神経因性膀胱と診断することができ、下位運動ニューロン病変（排尿筋反射なし）と上位運動ニューロン病変（排尿筋反射亢進）を区別できます。

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