思春期以降は精液が出ない

はじめに 両側性の先天性副腎過形成の患者は、毛むくじゃら、筋肉、無月経および乳房の発達を発症します。 男性患者の生殖器官は異常に大きい。 過剰なアンドロゲンはゴナドトロピンの分泌を阻害し、精巣萎縮を引き起こします。 非常にまれなケースでは、test丸の副腎皮質過形成が増加し、精巣が硬化し、ほとんどの患者は思春期後に精液がありません。 この病気の原因は明確ではありません。 ほとんどの学者は、ACTH依存から非依存への移行の病因に反対します。 AIMAHはACTH以外の要因によって引き起こされることが確認されています。副腎における胃抑制ペプチド（GIP）、アルギニンバソプレシン（AVP）、およびβ2アドレナリン受容体の異常な発現がAIMAHを引き起こすことがわかっています。

原因

この病気の原因は明確ではありません。 ほとんどの学者は、ACTH依存から非依存への移行の病因に反対します。 AIMAHはACTH以外の要因によって引き起こされることが確認されています。副腎における胃抑制ペプチド（GIP）、アルギニンバソプレシン（AVP）、およびβ2アドレナリン受容体の異常な発現がAIMAHを引き起こすことがわかっています。

（1）病気の原因

ほとんどすべてのCYP21変異は、CYP21とCYP21P間の組換え（不均等な交換または変換）の結果です。 変異対立遺伝子の約20％に欠失変異があります。 変異対立遺伝子の約75％は遺伝子変換の結果です。 塩喪失患者の32％で、1つの対立遺伝子に大きな断片の欠失または突然変異があり、1つの対立遺伝子のイントロン2の点突然変異の56％がRNAスプライシング異常を引き起こします。 これらの変異は、21-ヒドロキシラーゼ活性を完全にまたはほぼ完全に失うことがin vitroで確認されました。 単純な男性型では、最も一般的な変異対立遺伝子（35％）はアミノ酸コドン172の置換変異（IleはAsnになります）であり、正常な21-ヒドロキシラーゼの活性の2％から11％のみを保持します。 非古典型で最も一般的な（39％）変異は、アミノ酸281の変異です（ValはLeuになります）。 遺伝子型と表現型の間には高い相関関係があるため、DNA分析は酵素活性をある程度予測し、臨床症状を予測することができます。

（2）病因

3つのステロイドの副腎合成：1つのグルココルチコイド（コルチゾールが最も重要なものです）; 2つのミネラルコルチコイド（アルドステロンが最も重要なものです）; 3つのアンドロゲン。 コルチゾールの分泌には、ストレスの状況で重要な概日リズムがあります;その欠如は、低血圧や低血糖などの副腎危機を引き起こし、時間内に治療しないと死に至る可能性があります。 副腎アンドロゲンの過剰な産生は子宮内男性化につながる可能性があり、女性の赤ちゃんは出生時に生殖器奇形を起こし、高齢の男性と女性では副腎が時期尚早に現れます。 副腎および生殖腺のアンドロゲン産生障害は、男性の男性化および思春期の発達の欠如につながります。 CAHでは、ステロイド合成酵素の活性がさまざまな程度まで低下し、糖質コルチコイド、ミネラルコルチコイドおよび性ホルモンの異常な分泌を引き起こし、さまざまな程度の臨床症状をもたらします。 酵素活性と臨床表現型の低下の程度は、突然変異の重症度と突然変異のタイプによって決まります。 CAHの臨床症状をよりよく理解するには、副腎皮質ステロイドホルモンの生化学的および関連遺伝子を簡単に理解する必要があります。

1. P450SCC遺伝子（CYP11A）は、染色体15（15q23-24）の長腕に位置する20 kbの単一遺伝子です。 すべてのステロイド細胞で発現。

2.3β-HSD（3β-ヒドロキシステロイドデヒドロゲナーゼII、3β-ヒドロキシステロイドデヒドロゲナーゼII）。 このミクロソームヒドロキシステロイドデヒドロゲナーゼは膜に結合し、滑らかな小胞体に関連しています。 それは、炭素原子3のヒドロキシル基のケト基への変換と、B環（delta5ステロイド）からA環（delta4ステロイド）への二重結合の異性化を触媒します。 4つの基質に作用し、プレグネノロンはプロゲステロンに変換され、17α-ヒドロキシプレグネノロンは17α-ヒドロキシプロゲステロンに変換され、デヒドロエピアンドロステロン（DHEA）はアンドロステンジオン、アンドロステンジオンに変換されますテストステロンに変わりました。 2種類のアイソザイムがあります。タイプIIは副腎と生殖腺で活動し、タイプIは他の組織（皮膚、胎盤、乳房など）で活動します。 3β-HSD遺伝子（HSDβ1およびHSDβ2）は93％の相同性を持ち、染色体1（1p13.1）に位置しています。

3. P450C17（17α-ヒドロキシラーゼ/ 17,20リアーゼ）。 P450C17は、滑らかな小胞体に結合するミクロソーム酵素です。 2つの異なる完全に独立した反応が触媒されます：17α-ヒドロキシラーゼおよび17,20リアーゼ反応。 17α-ヒドロキシル化により、プレグネノロンは17α-ヒドロキシプレグネノロンに変換され、プロゲステロンは17α-ヒドロキシプロゲステロンに変換されます。 これらの2つの基質は、C17と20の炭素鎖によって切断され、それぞれデヒドロエピアンドロステロンとアンドロステンジオンを形成します。 この酵素をコードする遺伝子は、染色体10（10q24.3）に位置する単一の遺伝子（CYP17）です。 P450C17が完全に欠損している場合（球状バンドなど）、アルドステロンは合成できますが、コルチゾールと性ホルモンは合成できません。 17α-ヒドロキシラーゼ活性のみが存在する場合、コルチゾールを合成することができ、性ホルモンは2つの活性、17α-ヒドロキシラーゼおよび17,20リアーゼ活性に依存しなければなりません。 たとえば、思春期前の副腎コルチゾールの合成は正常ですが、性ホルモンの合成はなく、17α-ヒドロキシラーゼ活性はありますが、17,20リアーゼ活性はありません。

4. P450C21（21-ヒドロキシラーゼ）。 P450C21は平滑小胞体にも結合しており、実際に膜結合P450レダクターゼ由来の電子を求めてP450C17と競合します。 プロゲステロンと17α-ヒドロキシプロゲステロンをそれぞれ11-デオキシコルチコステロン（DOC）と11-デオキシコルチゾールに変換します。 2つのCYP21遺伝子は、HLA-BとHLA-DRの間にあるヒト白血球抗原（HLA）の中央の染色体6（6p21.3）にあります。 CYP21遺伝子は生物学的に活性な酵素をコードします。 偽遺伝子はCYP21Pと呼ばれます。 CYP21PはCYP21と93％以上の相同性を共有しますが、CYP21Pには有害な突然変異がいくつか存在するため、この遺伝子はP450C21のmRNAを転写しません。 CYP21P遺伝子とCYP212遺伝子の相同性が高いため、遺伝子導入が発生します。これは、CYP21遺伝子変異の発生率が高い理由でもあります。

5.P450C11β（C11β-ヒドロキシラーゼ）。 副腎では、コルチゾールの合成に主に関与し、活発です。 ミトコンドリア内膜に位置するミトコンドリア内膜は、11-デオキシコルチゾールをコルチゾールに、11-デオキシコルチコステロンをコルチコステロンに変換します。 そのコード遺伝子は染色体8（8q 21-22）にあります。

上記のステロイドホルモンをコードする遺伝子の変異とホルモン合成障害により、CAHが発生します。 CYP21とCYP11βの欠陥は女性の男性化を引き起こしますが、HSD3β2、CYP17とStARの欠陥はアンドロゲン合成障害を引き起こし、男性の男性化を引き起こします。 一部のタイプのHSD3β2欠乏症は、女性に軽度の男性化を引き起こす可能性があります。

生殖腺と副腎は同じステロイド産生経路を持っているため、いくつかの臨床症状は生殖腺のステロイド合成の異常によって引き起こされますが、副腎ホルモンの異常ではありません。 胎児期には、ミャオ族の管構造の劣化は、精巣、ミャオ族の管阻害剤によって生成される非ステロイド物質の存在によるものです。 したがって、精巣のない胎児は、アンドロゲンのレベルに関係なく、正常な女性の内部性器の解剖学を持ちます。 精巣が正常な胎児は、アンドロゲンのレベルに関係なく、ミュラー管構造が発達しません。

確認する

関連検査

精嚢検査

[臨床症状]

ACTH分泌の増加は、両側副腎過形成を引き起こします。 過形成皮質は、アンドロゲンと高血圧のミネラルコルチコステロイドを大量に合成し続けます。 20-22炭素鎖酵素の欠如はまれな先天性脂肪副腎過形成につながり、多くの場合、ステロイド生成に対する完全な障壁があります。

3β-ヒドロキシステロイドデヒドロゲナーゼイソメラーゼの欠如は、プロゲステロン、アルドステロンおよびコルチゾールに対する合成障壁につながり、デヒドロエピアンドロステロンは過剰生産されます。性的奇形。 女性は毛むくじゃらで、メラニンはさまざまです。 21-ヒドロキシラーゼの不足または不足は17-カルボキシプロゲステロンをコルチゾールに変換できません、最も一般的な不足は2つの形態です：（1）さまざまなナトリウム、アルドステロン低または不足;（1）より一般的非ナトリウム型、毛深い、男性的、低血圧および色素沈着が一般的です。

17α-ヒドロキシラーゼ欠損症は、女性患者で最も一般的に見られ、コルチゾールのレベルが低い成人期まで、ACTHの代償性上昇が見られます。 原発性無月経、性的に素朴で、男性の偽半陰陽はほとんどありません。 塩コルチコステロイドの過剰な分泌は、主に11-デオキシコルチコステロンの増加により高血圧を引き起こします。

11β-ヒドロキシラーゼ欠乏はコルチゾールおよびコルチコステロンの形成を妨げ、ACTH放出が高すぎたため、深いメラニン沈着、11-デオキシコルチコステロンの過剰分泌による高血圧、明らかな異常は生じませんでした。

皮膚病ではまれな18-ヒドロキシステロイドデヒドロゲナーゼの欠如は、アルドステロン生合成の最終段階の特定のブロックによって引き起こされます。 したがって、尿中ナトリウムがより多く失われ、脱水症および低血圧症を引き起こす患者。

思春期以降、毛様体や無月経などの男性的な症状はほとんど見られず、中年期には偶発的に男性性が発生します。

新生児生殖器は重度の尿道下裂と停留精巣を持ち、男の子は出生時にほとんど正常です。子宮の胎児に過剰なアンドロゲンがあり、明らかな異常があります。

未治療の患者は、毛むくじゃら、筋肉、無月経、および乳房の発達を発症します。 男性患者の生殖器官は異常に大きい。 過剰なアンドロゲンはゴナドトロピンの分泌を阻害し、精巣萎縮を引き起こします。 非常にまれなケースでは、test丸の副腎皮質過形成が増加し、精巣が硬化し、ほとんどの患者は思春期後に精液がありません。 副腎過形成のため、患者の身長は3〜8歳で高くなり、同年齢の子供よりもはるかに高くなります。 約9〜10歳の過剰なアンドロゲンは、骨端の早期癒合を引き起こし、成長を終了させ、成人後は患者が短くなります。 男性と女性の両方が挑発的な行動と性的欲求の増加を持ち、一部の少年では社会問題と懲戒問題が特に顕著です。

[補助検査]

尿中17-ケトステロイドのレベルは、同性の通常の年齢よりも高くなっています。 尿中のプロゲステロンレベルの早期上昇（プロゲステロンはアンドロゲンの前駆体であるため、尿中17-KSのレベルよりも感度が高い）、17-ヒドロキシプロゲステロンの血中レベルの上昇は、子供にとって最も敏感な指標です染色体チェックは正常です。 X線検査では、骨の年齢が早くなります。 外側尿道膀胱造影は、膣、尿道、膀胱を示します。 高度に過形成した副腎は、CTスキャンで見ることができます。 尿道は、尿道の後壁に開いている膣を見ることができ、また、膣に入って子宮を見ることができます。

鑑別診断

外性器の発達に影響を与える先天性奇形の多くは、副腎症候群に似ています。

（1）重度の尿道下裂および停留精巣;

（2）副腎以外の女性の偽半陰陽（妊娠中のアンドロゲンまたはプロゲステロンの過剰摂取による）;

（3）男性の偽半陰陽;

（4）真の雌雄同体症、これらの子供たちは、ホルモン異常、骨年齢、および成熟度に先んじていません。

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