憩室出血

はじめに 憩室出血は憩室症の一般的な臨床症状です。 憩室は、胃腸管（消化管）の任意の部分の外側の嚢状突起です。 憩室の最も一般的な部分は大腸です。 憩室症と呼ばれるいくつかの憩室が同時に存在します。 憩室症は、消化管（消化管）の任意の部分の外嚢状の突出です。 憩室の最も一般的な部分は大腸です。 憩室症と呼ばれるいくつかの憩室が同時に存在しますが、これは中年以降にしばしば起こる病的状態です。 憩室で炎症が発生した場合、憩室炎と呼ばれます。 憩室症は、通常大腸にいくつかの憩室が同時に存在することです。 憩室の開口部から出血することがあり、出血することもあります。血液は腸に入り、肛門から排出されます。 この出血は、便が憩室に閉じ込められ、血管（通常は憩室の横の血管）を損傷したときに発生します。 上行結腸は、下行結腸の憩室よりも一般的です。 大腸内視鏡検査により、出血の原因を特定できます。 憩室症のほとんどは出血で起こります。 条件は2つの段階に分けることができます。 1）憩室形成の段階：結腸壁は膨らんで、憩室と呼ばれる異常な嚢を形成します。 2）憩室炎の段階：体の代謝産物と細菌が憩室に保持され、炎症を引き起こし、穿孔を引き起こします。 ほとんどの患者は最初の段階にとどまります。

原因

（1）病気の原因

1.先天性因子エバンスは、先天性右結腸憩室症は腸壁の異常な胚発生に起因する可能性があることを示唆しました。 Waughは、盲腸憩室は胚発生の7〜10週間での盲腸の過成長によって引き起こされると考えています。 結腸憩室症の一部の患者には家族歴があります。 ほとんどの憩室症は後天性疾患によって引き起こされます。組織学的研究では、結腸壁の筋肉壁に先天異常は見つかりませんでした。年齢とともに憩室症の発生率が増加することも、このことを示す強力な証拠となります。

2.後天性要因一部の学者は、西部先進国の低繊維食が憩室症の主な原因であると考えています。

1発生率には明らかな地理的分布特性があります。

1 250年代以降、発生率は徐々に増加しました。

3移動人口の食事が変わった後、憩室症の発生率は変わりました。

4発生率は年齢とともに増加します。

5高繊維食は憩室症を防ぐことができます。

（1）憩室の形成に影響する要因：1つは結腸壁の張力であり、もう1つは結腸腔と腹腔間の圧力差です。 ラプラスの圧力の法則により、任意の場所での腔内圧を決定できます。 ラプラスの圧力の法則（P = kT / R、Pは結腸腔の圧力、Tは腸壁の張力、Rは結腸の半径、kは定数）説明：腸管腔の圧力は、腸壁の張力と腸壁の半径に比例します逆比例。 最近、圧力計の研究により、結腸、特にS状結腸は、連続的なセグメント運動中に高い管腔内圧を生成できることが示されています。 結腸の最大の管腔内圧は下行結腸とS状結腸にあり、この圧力は粘膜が結腸筋肉から突出して憩室を形成するのに十分です。

（2）結腸壁の構造的特徴：憩室の発生率の要因にもなります。 結腸輪筋のコラーゲン線維は交差分布しているため、結腸壁の張力が維持されます。加齢に伴い、結腸腔内のコラーゲン線維が薄くなり、エラスチン線維の作用が低下し、結腸壁の弾力性と張力が低下します。 したがって、最も狭く肥大したS状結腸は憩室の好みの部位です。 結腸帯の筋肉は収縮状態にあるため、憩室は発生しにくい。 憩室患者のS字状平滑筋束は通常よりも厚いことが確認されています。 肥大性平滑筋束の形成がなくても、異常な平滑筋束は初期憩室の現れです。 異常な平滑筋の束は、S状結腸に限定されず、上直腸などの結腸の他の部分にも見られます。 これは、シグモイド切除後により顕著になります。 病気の初期段階では、結腸壁のこれらの弱点が示されています。 さらに、構造タンパク質の変化によって引き起こされる結合組織障害は、憩室症の初期段階で役割を果たします。

（3）結腸の動き：2つのタイプに分けられます：リズミカルな収縮と推進収縮。 前者は主に右結腸の内容物を前後に混ぜて、水と塩の吸収を促進します。 後者は糞便を遠位に運ぶ。 Mass動により、糞が右結腸からS状結腸および直腸上部に直接押し出される可能性があります。 結腸憩室は、結腸帯の間の弱い腸壁に発生する傾向があります（図3）。 分節運動中に管腔内圧が増加すると、これらの潜在的に弱い部位は憩室を形成する傾向があり、そこで血管が結腸壁に入る。

（4）腸壁のコンプライアンス：腸壁の異常も憩室の原因である可能性があります。 安静時および刺激時の結腸のダイナミクスの研究は、この見解を裏付けています。 イーストウッドらは、症候性結腸憩室患者が特定の薬物、食物、拡張バルーンに対して過度の異常な結腸ストレス反応を示すことを発見しました。 通常、ルーメン内の圧力と体積は線形です。 しかし、憩室患者の圧力はすぐに安定期に達し、容積が増加しても圧力は安定したままでした。 憩室患者のストレス反応の閾値は、正常な人のそれよりも著しく低い。 結腸壁コンプライアンスの低下の原因は、肥大性平滑筋および構造的に乱れたコラーゲン線維に関連している可能性があります。

（5）結腸腔内の圧力：憩室患者のベースライン圧力は、正常な人の圧力よりも著しく高いことがわかった。 S状結腸の圧力が異常に上昇すると、患者は左脇の下に痛みと不快感を感じ、排便が遅れる場合があります。 憩室患者の筋電周波数は12〜18 Hzで、これは正常な人の筋電周波数（6〜10 Hz）よりも高くなっています。 憩室患者の結腸EMGは、過敏性腸症候群とは異なり、この2つの間の関係はまだ明らかではありません。 痛みのある憩室の患者は、しばしば腸の炎症症候群を患っており、そのような患者の根底にある圧力は増加する傾向があります。 憩室患者にネオスチグミンまたはモルヒネを投与した後、結腸運動指数は正常よりも有意に高かった。 DingdingはS状結腸の内圧を増加させず、プルフェニンとふすまは結腸内圧を減少させることができます。 S状結腸の切除後、安静状態および刺激状態での異常な圧力は改善されず、完全な結腸機能障害が示唆されます。

要するに、憩室の原因は未だ解明されておらず、結腸平滑筋の異常、分節収縮中の腔内圧の増加、腸壁のコンプライアンスの低下、および低繊維食の結果である可能性があります。

3.関連する要因

（1）肥満：肥満は過去に憩室症に関連すると考えられてきましたが、これは事実ではないことが研究で確認されています。 ヒューらは、皮下脂肪の厚さが憩室の発生率と関連していないことを発見しました。

（2）心血管疾患：高血圧と憩室症の間に相関関係はありませんが、アテローム性動脈硬化症患者の憩室の発生率は増加し、これは下腸間膜動脈の虚血に関連すると推定されます。 心筋梗塞の既往がある男性患者では、憩室の発生率は57％であり、これは同じ年齢層の男性患者の発生率（25％）よりも有意に高かった。 憩室の発生率は、対照群よりも65歳以上の脳血管障害の患者で有意に高かった。

（3）感情的要因および過敏性腸症候群：過敏性腸症候群とは異なる憩室症に関連する心理的および感情的要因は見つかりませんでした。 過敏性腸症候群と憩室症の間には多くの類似点があります（便の重量、糞便の胆汁酸、糞便の電解質含有量など）前者の腸の基底圧も増加し、両方が同時に存在することがよくあります。 EMG検査では、急激な波の出現、食物やネオスチグミンの刺激に対する過度のストレス反応、および高繊維食が異常な分娩時間を補正し、便の重量を増やし、腸圧を低下させることができます。 。 一般に、換気と排便の抑制は腸内圧を高め、憩室の形成を促進すると考えられていますが、そうではありません。 若者の括約筋機能は非常に強いため、憩室の発生率は高くありません。 直腸括約筋の弛緩を伴う高齢者は、より頻繁です。 さらに、巨大結腸と便秘の患者には憩室があることがわかりました。

（4）腸の炎症性疾患：腸の炎症性疾患と憩室症の関係は複雑です。 憩室を有する患者は、潰瘍性大腸炎を伴う結腸内圧が増加している。 憩室症とクローン病の患者の約2/3は、潰瘍や下cerなどの肛門周囲の症状を発症しました。 憩室を合併したクローン病の発生率は、正常な人の5倍であり、主な臨床的特徴は、痛み、不完全な腸閉塞、腹部腫瘤、直腸出血、発熱、白血球増加です。 BerridgeとDickは、放射線を使用してクローン病と結腸憩室症の関係を研究し、クローン病が徐々に発症すると憩室症は徐々に「消失」し、逆にクローン病が徐々に緩和すると憩室症が再発することを発見しました。 この特異な現象は、炎症性の腫瘤、膿瘍、f孔などの合併症を起こしやすく、特に高齢者では肉芽腫を形成する可能性が高くなります。 放射線検査により、憩室の粘膜は膿瘍と狭窄、クローン病の粘膜潰瘍と浮腫を除いて無傷であることが示されました（図7）。 Fabriausらは、左側のクローン病がしばしば憩室性疾患と一致することを発見しました。

（5）その他：憩室症は、胆道疾患、裂孔ヘルニア、十二指腸潰瘍、虫垂炎、糖尿病に関連しており、しばしばhemo、静脈瘤、腹壁ヘルニア、胆石、裂孔ヘルニアを伴います。 小規模のサンプル研究では、憩室症と十二指腸潰瘍および動脈疾患との間に有意な関係は認められませんでした。 症例対照研究により、非ステロイド系抗炎症薬の摂取は重度の憩室合併症を起こしやすいことがわかっています。

（6）結節および直腸悪性腫瘍：憩室症と結節、直腸ポリープおよび腫瘍との関係は不明のままです。 エドワーズは、憩室の患者の悪性腫瘍および良性腺腫の発生率が一般集団よりも低く、ポリープおよび結腸直腸癌がまれであることを発見しました。

（2）病因

1.良い髪：憩室は単一でも構いませんが、ほとんどは複数です。 憩室は結腸のどこにでも現れることがありますが、分布も不均一です。 右結腸憩室はほとんど排他的に盲腸内にあった。ローリドソンとロスは、右結腸憩室の79％が回盲弁の5cm上および盲腸領域の2cm下で発生し、ほとんどが前壁、後壁オカルト憩室で発生したことを発見した。多くの場合、診断に困難をもたらします。 直腸憩室はまれであり、直腸の筋肉層が粘膜層が外側に突出するのを防ぐのに十分である可能性があります。 手術中に直腸に憩室が見つかりましたが、慎重に解剖した後、S状結腸は骨盤腔と直腸の間の癒着によって引き起こされることがよくありました。 左結腸の最も一般的な部位はS状結腸であり、一部の報告では96％もの高さになる場合があります。 結腸がんの発生率も非常に一般的です。

パークスは結腸憩室を4つのタイプに分けます：S状結腸で約65％、S状結腸と他の結腸で24％、結腸全体で7％、S状結腸の近位端で4％。 ヒューズは、結腸全体に分布する憩室の16％が剖検で発見されたことを発見しました。 公園では、S状結腸および下行結腸の結腸憩室の19％が報告されましたが、ヒューズでは30％報告されています。

結腸には2つの筋肉層があり、内側の層は輪状の筋肉、外側の層は縦方向の筋肉であり、120°の距離で3つの縦方向の結腸の帯に集まっています。 結腸憩室の患者では、トロイダル筋が厚くなり、結腸帯が短くなり、内腔が狭くなります。 結腸憩室は、結腸帯ではなく結腸壁ではなく結腸壁の間の腸壁に弱くなりやすく、外部プロセスの位置は、リング筋肉を粘膜下層に貫通する腸間膜血管枝に非常に近いため、腸間膜に近い4つの場所は憩室を形成する傾向があります。

2.病理学的変化

憩室の構造：組織学では、結腸憩室には粘膜と漿膜が含まれ、筋肉層はなく、筋肉壁が結腸壁から突き出ていることが示されていますが、これは偽憩室であるはずです。 結腸および腸の中央部の脂肪を覆うのは簡単です。憩室は病気の主な原因ではないこともあります。広範囲の平滑筋肥厚は重度の局所症状を引き起こす可能性があります。膜および結腸壁。 憩室のサイズは、小さい場合の1 mmから大きいほうの場合は数センチメートルまで、最大の憩室の場合は27 cmのように大きく異なります。 小さな憩室は球形で、広い開口部はフラスコの形をしており、首は狭く、糞石または蓄積されたガスは憩室を拡大するためのフラップを形成し、憩室炎を形成しやすく、炎症が周囲の組織に影響を与える場合、リンパ濾胞過形成を引き起こします。粘膜を破壊し、膿瘍を形成します。 憩室は腸間膜の端にあるときに簡単に識別できますが、結腸に脂肪が豊富で、憩室の表面が腸の脂肪で覆われている場合、見つけるのは簡単ではありません。 憩室は内視鏡を通して簡単に見つけられ、通常、腸の中に突き出ている空洞の中に糞石があります。

3.筋異常：筋異常は憩室症の最も一般的で最も診断的な特徴です。 結腸帯と輪状筋肉は明らかに肥厚しており、重症の場合、結腸帯の粘膜は円柱状であり、これらの特徴はS状結腸で最も顕著です。 ヒューズは、盲腸憩室の患者の40％のみが1.8 mmを超える筋肉肥厚を有していたのに対し、S字状憩室の患者の72％は1.8 mmを超える筋肉肥厚を有していたことを発見しました。病変が結腸全体に広がると、筋肥大がより顕著になりました 組織学的研究により、リング細胞は破壊され、線維性結合組織で満たされているが、筋肉細胞には過形成と肥大がないことがわかっています。

エラスチンは憩室症の病因に重要な役割を果たしています。 憩室患者の結腸にはエラスチンが多く、通常エラスチンは輪状筋肉にのみ存在し、結腸の緊張は年齢とともに低下し、コラーゲン線維は年齢とともに密になります。 S字状憩室から切除された標本から、結腸帯の太い筋肉と細い弾性繊維は、正常な人よりも一般的でしたが、輪状筋肉ではそうではありませんでした。 電子顕微鏡観察では、憩室患者と健常者で筋細胞の長さおよびオルガネラ組成に差はなく、外科的に切除された標本で観察された病変は筋肉異常およびエラスチン分布の異常のみであった。

確認する

関連検査

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2. B超音波パフォーマンス：膀胱の側壁または後壁に接続されたポケット状または球状の回転楕円体の暗い領域を示し、後壁のエコーが強調されます。

3. CT所見：拡張スキャンにより、膀胱外の造影剤を強調する嚢嚢が明らかになります。 が結石または腫瘍と組み合わされている場合、充填欠陥があります。

鑑別診断

鑑別診断

1.結腸癌：結腸癌と憩室症はより類似しています：年齢とともに発生率が増加します;どの結腸、S状結腸でも発生する可能性があります。閉塞または穿孔を引き起こす;臨床経過はより隠されている;出血を引き起こす可能性がある。 しかし、憩室炎は発熱と白血球増加を伴う腹痛を伴うより重篤です;結腸癌出血は潜血陽性または少量の出血であり、憩室出血は少量、中程度または大量の出血である可能性があります。 憩室患者の約20％にポリープまたは腫瘍があります。 Boulosらは、憩室患者の23％が大腸ポリープを、憩室患者の8％が悪性結腸腫瘍を、バリウム注腸が両方の偽陽性率が高いと報告しました。悪性腫瘍はS状結腸鏡検査によって除外されました。 バリウム注腸の診断の偽陽性率は10％から20％です。 ポリープの診断の偽陽性率は22％〜35％です。 したがって、左結腸病変については、S状結腸鏡検査が検査の好ましい方法です。

2.虫垂炎：盲腸憩室炎またはS状憩室炎が右下腹部にある場合、虫垂炎に似た症状がありますが、虫垂炎は憩室炎よりも一般的であり、転移性腹痛を特徴とします。 盲腸憩室炎の初期の痛みは、臍または上腹部ではなく、右a窩に固定されます。痛みは、臍部または上腹部から始まりません。下痢がより一般的です。 虫垂炎が除外されない場合、外科的検査が必要であり、憩室炎が見つかった場合、通常は除去されます。 したがって、右下腹部痛に遭遇し、原因が明確でない場合、憩室炎を除外するためにCTスキャンを実行できます。

3.炎症性腸疾患：結腸の炎症性疾患および憩室炎は、腹痛、排便習慣の変化、便中の血液および発熱を起こすことがあります。 潰瘍性大腸炎は憩室炎と区別しやすく、潰瘍性大腸炎はほとんどすべて直腸に影響を与えるため、直腸顕微鏡検査では潰瘍性大腸炎を簡単かつ正確に除外できます。 副鼻腔炎、閉塞、膿瘍の両方が憩室炎とクローン病の両方で形成される可能性があります。血管造影で複数の管腔内病変と縦粘膜下fが見つかった場合、クローン病の可能性が高くなります。 憩室症およびクローン病の高齢患者では、正しい診断のためにidentify腸または内視鏡検査を特定することは困難です。

4.消化管出血：憩室が出血している場合、症状は十二指腸潰瘍の出血に似ています。たとえば、大量の明るい赤色の血液が直腸から排出され、しばしば血液量減少性ショックを伴いますが、慎重に特定する必要があります。 病歴、身体診察、留置胃管、および胃内視鏡検査を求めることで、上部消化管出血を除外できます。 先天性血管形成異常、動静脈奇形、毛細血管拡張症、血管疾患などは、消化管出血の原因です。 大量出血、放射性核種スキャン、大腸内視鏡検査を伴う憩室症は診断に役立ちますが、選択的腸間膜血管造影は、血管造影、分布、造影剤の流出、腸管の視覚化により、病変の位置が特定され、憩室、腫瘍、血管奇形が区別されます。

診断

憩室症のほとんどの患者には症状がありません。 しかし、一部の学者は、患者に原因不明の腹痛、下痢、その他の異常な排便がある場合、正確な原因は憩室症であると考えています。 憩室の開口部から出血することがあり、出血することもあります。血液は腸に入り、肛門から排出されます。 この出血は、便が憩室に閉じ込められ、血管（通常は憩室の横の血管）を損傷したときに発生します。 上行結腸は、下行結腸の憩室よりも一般的です。 大腸内視鏡検査により、出血の原因を特定できます。

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