皮膚病変

はじめに 皮膚の病変は全身性硬化症で一般的です。 全身性硬化症は、限局性またはびまん性の皮膚肥厚および線維症を特徴とする原因不明の結合組織病です。 皮膚の関与に加えて、内臓（心臓、肺、消化管）にも影響を及ぼす可能性があります。 この病気は女性でより一般的であり、発生率は男性の約4倍であり、子供は比較的まれです。 疾患の重症度と発達は、急速な発達としばしば致命的な内臓損傷を伴うびまん性皮膚肥厚（びまん性強皮症）から、皮膚のごく一部（通常は指に限られる）まで、大きく異なりますそして、顔）を見ることができます。 後者はゆっくりと進行し、内臓の典型的な病変が完全に現れるまで数十年間続くことがあります。限局性強皮症またはCREST（C、石灰沈着症、R、レイノー現象、E、食道運動障害、S、強指症、 T、毛細血管拡張症）症候群（石灰化、レイノー現象、食道機能障害、指先硬化、および毛細血管拡張症）。 さらに、重複症候群（強皮症と皮膚筋炎の重複など）および未分化の結合組織疾患があります。

原因

全身性硬化症は原因不明のびまん性結合組織病であり、以下に関連することが示されています：

（1）遺伝的要因：

1家族歴：調査は、全身性硬化症（または全身性エリテマトーデス、シェーグレン症候群、多発性筋炎などの別の結合組織疾患）の患者の割合が一般集団の割合よりも高いことを示しました。したがって、家族の遺伝的素因はこの病気の病因に関連しています。

2HLA相関：HLA-DR1、HLA-DR2、HLA-DR3、HLA-DR5、HLA-DR8、HLA-DR52など、HLA-DR1を含むHLA-II遺伝子がこの疾患に関連していることが示唆されている相関関係は特に明白です。

（2）性別：男性よりも女性の患者が多く、特に出産適齢期の女性が多いため、エストロゲンはこの疾患の発症に一定の影響を与える場合があります。

（3）環境要因：シリコン、ポリ塩化ビニル、有機溶媒、ブレオマイシン、エポキシ樹脂、L-トリプトファン、ペンタゾシンなど、一部の化学物質は強皮症のような変化を引き起こすことがあることが明らかにされています。この病気の有病率は、これらの物質に長時間さらされている人の方が高くなっています。

（4）異常な免疫機能：この病気の患者は、広範囲の免疫機能障害を持っています：この病気は、しばしば全身性エリテマトーデス、シェーグレン症候群、多発性筋炎などの自己免疫疾患と共存または共存します;時々、病気の経過中に発生する可能性があります自己免疫性溶血性貧血、橋本甲状腺炎などのその他の自己免疫疾患、リンパ球機能、病理学的生検、血清抗体、サイトカインなどの臨床検査は、異常な免疫機能を示す場合があります。

（5）感染性因子：近年、研究により、特定のウイルスの自己成分が全身性硬化症の特徴的な自己抗体が標的とする標的抗原と相同性があることが示されており、ウイルス抗原と患者自身の抗原の交差によって引き起こされる免疫を示唆しています。この反応は病気の一因となる可能性があります。

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関連検査

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まず、臨床症状

1.初期症状：全身性硬化症の最も一般的な初期症状は、レイノー現象と四肢と顔の潜行性腫脹であり、指の皮膚は徐々に厚くなります。 症例の約70％の最初の症状はレイノー現象で、レイノー現象は強皮症の他の症状（指の腫れ、関節炎、内臓病変）に先行して1〜2年、または他の症状を伴う場合があります。 多関節疾患も顕著な初期症状です。 胃腸機能障害（胃焼けと嚥下困難）または呼吸器症状、およびときに疾患の最初の症状。 患者は不規則な発熱、食欲減退、発症前の体重減少を伴う場合があります。

2.皮膚：ほとんどすべての場合、皮膚の硬化は手から始まり、指と手の甲は明るくきつく、指のひだは消え、髪はまばらで、顔と首が影響を受けます。 患者は胸部と肩の上部にきつく感じ、首の前に太い横縞が現れることがあり、頭を上げると首の皮膚がきつく感じます。この病気は他の病気ではまれです。 顔の皮膚の関与は、マスクのような顔として表現できます。 放射溝が口に現れ、唇が薄くなり、鼻が鋭くなった。 影響を受けた皮膚は、色素沈着または色素損失がある場合があります。 皮膚病変は、上腕、肩、胸、背中、腹部、および脚を含む指（つま先）と顔、または求心性伸展に限定される場合があります。 数ヶ月以内に全身の皮膚が関与するものもあれば、数年で徐々に進行するもの、断続的に進行するものもあり、皮膚の関与の程度と重症度は通常3年以内にピークに達します。 臨床的には、皮膚病変は浮腫期、硬化期、萎縮期に分けることができます。 浮腫の期間中、皮膚は非凹面で腫れ、硬い感じがします。硬化した皮膚はワックス状の光沢があり、皮下組織に近いため、ピンチしにくく、表皮が薄く脆くなり、表皮がゆるんでいます。

3、骨と関節：多関節痛と筋肉痛はしばしば初期症状ですが、明らかな関節炎もあります。 約29％がびらん性関節疾患にかかる可能性があります。 皮膚が厚くなり、その下の関節と密接に接触すると、関節が収縮し、機能が制限されます。 腱鞘の線維化のため、罹患した関節が能動的または受動的に、特に手首、足首、膝で動かされると、革のような摩擦感が知覚されます。 指先の骨溶解では、長期の慢性指（つま先）虚血が発生する可能性があります。 X線は、関節腔狭窄と関節表面硬化を示した。 骨粗鬆症は、腸管吸収の低下、廃用、および灌流低下によって引き起こされることがよくあります。

4、消化器系：消化管の関与は、強皮症の一般的な症状であり、皮膚の関与とレイノー現象に次ぐ。 消化管のあらゆる部分が影響を受け、最も一般的な食道の関与（90％）、その後に肛門と直腸（50％〜70％）、小腸と結腸（40％と10％〜50％）が続きます。

（1）口腔：口が制限され、舌帯が短くなり、歯周スペースが広がり、歯肉が引き込まれ、歯が外れ、歯槽骨が萎縮します。

（2）食道：下部食道の括約筋機能障害は、胸骨背部のburning熱感と酸逆流を引き起こす可能性があります。 長期は、びらん性食道炎、出血、食道狭窄の低下などの合併症を引き起こす可能性があります。 下部2/3食道oph動は嚥下困難および嚥下痛を引き起こす可能性があります。 病理組織検査では、食道平滑筋の萎縮、粘膜下組織および粘膜固有層の線維化が認められ、粘膜はさまざまな程度まで薄くなり侵食されました。 食道の栄養血管は線維性です。 バレット化生は1/3強皮症患者の食道で発生する可能性があり、これらの患者は狭窄や腺癌などの合併症のリスクが高くなります。 食道機能は、食道内圧測定、仰pine位希薄食事血管造影法、食道鏡検査、およびその他の方法で検査できます。

（3）小腸：軽度の腹痛、下痢、体重減少、栄養失調を引き起こすことが多い。 栄養失調は、slow動が遅いことと腸液中の微生物が過剰に成長することによって引き起こされ、テトラサイクリンなどの広域抗生物質で効果的です。 ときに、腹痛、腹部膨満、嘔吐として現れる偽腸閉塞がある場合があります。 食道の関与と同様に、線維症と筋萎縮がこれらの症状の主な原因です。 腸壁の筋肉層が変性し、空気が腸壁の粘膜に入った後、腸壁の嚢胞性ガス沈着が起こることがあります。

（4）大腸：バリウム注腸は、大腸が関与する患者の10％〜50％に見られますが、臨床症状は軽度であることがよくあります。 便秘は感染後に起こり、下腹部がいっぱいになり、時には下痢が起こります。 腸壁筋の萎縮により、肛門括約筋の関与、直腸脱、便失禁など、横行結腸および下行結腸に特徴的な腸炎（憩室）が大きく開くことがあります。

（5）CREST症候群：患者は胆汁性肝硬変を発症する可能性があります。

5、肺：肺の関与は強皮症で一般的です。 病気の初めの最も一般的な症状は、運動中の息切れと活動耐性の低下です;乾いた咳は後で現れます。 病気が進行するにつれて、肺の関与の可能性が増加し、一度関与すると、進行性に進行し、治療によく反応しません。 肺間質性線維症と肺血管疾患はしばしば共存しますが、しばしば病理学的プロセスの1つが優勢です。 抗Scl-70陽性のびまん性強皮症患者では、肺間質性線維症がより重症であることが多く、CREST症候群では、肺高血圧がより顕著であることが多い。 肺間質性線維症は、しばしば好酸球性肺胞炎が先行します。 肺胞炎の段階では、高解像度のCTは肺にドルーゼンのような変化を示し、気管支肺胞洗浄は洗浄液中の細胞数を増加させます。 X線は、肺の間質組織が肥厚していることを示し、重度の網状結節の変化の場合、基底部で最も顕著であった。 肺機能検査では、制限的な換気障害、肺容量の低下、肺コンプライアンスの低下、ガス拡散の低下が示されました。 身体診察では、特に肺の底部で小さな割れ音がすることがあります。 閉塞、線維症、および炎症性の変化は、肺病変の原因です。 肺高血圧症は、肺細動脈の間質性および気管支周囲または内膜過形成の周囲の長期線維化の結果として、しばしば厄介な問題です。 肺高血圧症は、後の段階で重度の不可逆性がない限り、しばしばゆっくりと進行しますが、これは一般に臨床的に検出できません。 非侵襲的心エコー検査では、早期の肺高血圧を検出できます。 剖検の結果、患者の約29〜47％で小さな内膜肺内膜過形成と中皮腫様の変化が認められました。 心臓カテーテル検査により、肺高血圧症患者の33％が明らかになりました。

6、心臓：病理検査患者の80％はフレーク状心筋線維症を持っています。 息切れ、胸の圧迫感、動pal、浮腫の臨床症状。 臨床検査では、心室のギャロップ、洞性頻拍、うっ血性心不全、および時々起こる声の摩擦があります。 心エコー検査では、症例の約半数に心膜肥大または滲出液が認められましたが、臨床的な心筋炎と心膜タンポナーデはまれでした。

7、腎臓：小葉間動脈、弓状動脈、小動脈を伴う強皮症腎症が最も重要であり、その中で最も重要なのは小葉間動脈です。 血管の内膜には、線維芽細胞の増殖、ムコイドーシス、酸性ムコ多糖の沈着および浮腫があります。 血管平滑筋細胞は硝子変性を受けます。 外膜および周囲の間質は線維性です。 糸球体基底膜は不規則に肥厚して裂けています。 強皮症腎症の臨床症状は異なります。一部の患者は、腎臓の損傷を伴わない皮膚および他の内臓病変の臨床症状を示します。一部の腎臓の危機は、疾患の経過、すなわち突然の重度の高血圧、時間内に治療されず、多くの場合、数週間以内に心不全と尿毒症で死亡しました。 腎臓の危機は最初は無症候性である可能性がありますが、ほとんどの患者は、息切れ、激しい頭痛、かすみ目、けいれん、意識喪失などの疲労と悪化を感じます。 臨床検査では、正常または上昇したクレアチニン、タンパク尿、および/または顕微鏡的血尿が発見されており、微小血管溶血性貧血および血小板減少症がある場合があります。 腎危機の予測因子は次のとおりです：1全身性強皮症; 2 4年未満; 3病気の進行; 4抗RNAポリメラーゼIII抗体陽性; 5大量のホルモンまたは少量のシクロスポリン摂取;血清レニン濃度は突然増加しました。

第二に、検査室検査

（1）一般的なテストに特別な異常はありません。 ESRは正常またはわずかに増加します。 貧血は、一般的にまれな消化性潰瘍、吸収不良、および腎臓の関与によって引き起こされる可能性があります。 軽度の血清アルブミンが減少し、グロブリンが増加する場合があります。

（2）免疫学的検査により、血清ANAの陽性率は90％を超え、核型はスポット型と核小体型であることが示されました。 HEP-2細胞をネガフィルムとして使用すると、CREST症候群の患者の約50〜90％が抗フィラメント抗体陽性であり、びまん性強皮症の患者の10％のみが陽性でした。 抗セントロメア抗体陽性患者は、皮膚毛細血管拡張症および皮下石灰沈着を有する傾向があり、これは抗体陰性肺疾患よりも制限が少なく、その力価は時間および疾患によって変化せず、困難になります皮膚疾患の診断と分類。 全身性硬化症の患者の約20〜40％が抗Scl〜70抗体陽性です。 症例の約30％がRF陽性であり、症例の約50％が低力価クリオグロブリン血症です。

（3）病理学およびプリーツ検査：硬い皮膚生検は、網状真皮の高密度コラーゲン線維の増加、表皮の薄化、表皮の消失、および皮膚付属器の萎縮を示した。 Tリンパ球の大量の蓄積は、真皮および皮下組織に見られます（また、広範な線維化部位にも見られます）。 プリーツの顕微鏡検査により、毛細血管の拡張と正常な血管の消失が示されました。

第三に、診断基準

1980年に米国リウマチ学会（ARA）によって提案された全身性硬化症（強皮症）の分類基準は、臨床研究事例の一貫性を確保する上で重要な役割を果たし、現在、この分類基準は診断基準として使用されています。 ただし、すべての全身性硬化症がこの基準を満たしているわけではないことに注意する必要がありますが、一方で、他の疾患にも近位皮膚硬化症がある場合があります。 ARA全身性硬化症（強皮症）の分類基準は次のとおりです。

A.主な条件：

近位皮膚硬化症：指および中手指節関節の近位皮膚の肥厚、圧迫感、および腫れ。 この変化は、手足、顔、首、胴体全体（胸部、腹部）に影響を及ぼす可能性があります。

B.二次条件：

（1）硬化を指します。上記の皮膚の変化は指に限られます。

（2）指先の落ち込んだ傷跡、または指腹の消失：虚血による指先の落ち込んだ傷跡、または指腹の消失。

（3）肺の基底線維症の線維症：胸部X線写真では、両方の肺の底部にある帯状または結節状の濃い影が見られ、拡散または蜂巣状でもあります。 原発性肺疾患によって引き起こされるこの変化は除外すべきです。

判断：主要な状態または2つ以上の二次的な状態の患者は、全身性硬化症と診断されます。 さらに、レイノー現象、多発性関節炎または関節痛、食道運動異常、コラーゲン線維の腫脹と線維化、血清ANA、抗Scl〜70抗体および抗動原体抗体が診断に役立ちます。

鑑別診断

皮膚病変の鑑別診断：

（1）成人の強膜浮腫：皮膚病変は主に頭と首から肩と背中にかけて発達し、深層真皮は腫れて硬くなっています。 局所的な色素沈着がなく、萎縮や脱毛がなく、自己治癒傾向があります。

（2）混合性結合組織病：全身性エリテマトーデス、強皮症、皮膚筋炎または多発性筋炎、およびレイノー現象、顔、手の非陥凹浮腫、指の形をしたソーセージを含むその他の混合症状のある患者腫れ、発熱、非破壊的な多発性関節炎、筋力低下または筋肉痛。 核抗原（ENA）の浸出とRNP抗体はいずれも力価が高い。

（3）全身性エリテマトーデス：レイノー現象と皮膚損傷も発生する可能性があり、全身性エリテマトーデスは複雑で多様であり、早期の非定型症状と高い誤診率を伴います。 全身性エリテマトーデスは円盤状紅斑または蝶紅斑に変化します他の皮膚病変は複雑で多様です全身性硬化症の同定に加えて、抗核抗体スペクトルや生検などの臨床検査によって同定できます。 全身性エリテマトーデスは、ANA、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗u1RNP抗体に陽性であり、全身性硬化症ではまれです。 重複症候群の患者と初期の非定型患者は用心する必要があります。

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