無月経・乳汁漏出・不妊のトライアド

はじめに プロラクチノーマの典型的な症状は、無月経-乳汁-不妊症の三徴です。 プロラクチノーマは、下垂体がPRLを分泌する腫瘍を指し、下垂体の機能的（分泌）腫瘍の発生率が最も高くなります。 典型的なプロラクチノーマの臨床症状は、無月経、乳汁漏、不妊症（受精）、高プロラクチン血症、および下垂体の変化です。

原因

高PRLには多くの理由があります。 生理的高PRLに加えて、病的および薬物誘発性の原因があります。 原因不明の原因は特発性高PRLと呼ばれます。

1.病理学的に高いPRL：病理学的に高いPRLは視床下部-下垂体疾患でより一般的であり、PRL腫瘍が最も一般的です。 PRL腫瘍（またはPRL腫瘍を含む混合腫瘍）に加えて、他の視床下部-下垂体腫瘍、浸潤性または炎症性疾患、サルコイドーシス、肉芽腫、および外傷、放射線障害などは、視床下部のドーパミンの閉塞または閉塞によるものです。下垂体への血流により、ドーパミンなどのプロラクチン放出阻害剤（PIF）が下垂体に到達できなくなります。 プロラクチン放出因子（PRF）の増加によって引き起こされる高PRLの状態は、原発性甲状腺機能低下症、ストレス刺激、神経刺激で見られます。 慢性腎不全の患者は、PRL障害を解消するための糸球体ろ過により高いPRLを持っています。 肝硬変の患者は、肝臓のエストロゲンとPRLの不活性化によりPRLが上昇しています。 全身性エリテマトーデス（SLE）、シェーグレン症候群、全身性硬化症などの一部のリウマチ性疾患も高いPRLを持つことができますが、疾患活動性および血清学的異常との相関はなく、自己免疫疾患は高いPRLの原因は不明です。 高プロラクチン血症は、乳汁漏を伴う場合と伴わない場合があります。

2.薬物誘発性高PRL：ドーパミン受容体拮抗薬、エストロゲンを含む経口避妊薬、特定の降圧薬、アヘン剤、H2遮断薬など、高PRLを引き起こす多くの薬物（シメチジンなど）など。 それらのうち、ドーパミン受容体拮抗薬は、安定性、鎮静または制吐効果、ならびに抗うつ薬および抗精神病薬を有するいくつかの薬物です。 通常、血液PRLは通常の用量で100μg/ Lを超えません。 ドンペリドンの経口投与の5〜7日後、高PRLのレベルは35〜70μg/ Lであり、これは有意に上昇し、PRLと誤診された。 クロルプロマジンとメトクロプラミド（メソプレシン）が最も強い効果があるため、25mgのクロルプロマジンは、正常な人の血清PRLレベルを5〜7倍増加させることができます。 。

3. PRL腫瘍：PRL腫瘍の病因についていくつかの仮説があります。 エストロゲンの長期投与がPRL新形成の原因であると考えられてきましたが、大規模な研究により、経口避妊薬、特に低用量のエストロゲンはPRL腫瘍の形成に関連しないことが示されています。 現在、下垂体の自己欠損がPRL腫瘍形成の最初の原因であり、視床下部の調節障害は、許容および促進の役割を果たすだけであると考えられています。 PRL腫瘍に関連する腫瘍活性化遺伝子は、ヘパリン結合分泌形質転換遺伝子（HST）および下垂体腫瘍形質転換遺伝子です。 、PTTG）。 腫瘍抑制遺伝子には、CDKN2A遺伝子とMENI遺伝子が含まれ、これらは家族性多発性内分泌腫瘍症候群I型患者に見られます。 これらの遺伝子の変異により、下垂体幹細胞の成長阻害状態が解除され、1つまたは複数の下垂体細胞に変換され、モノクローナル増殖が起こります。 視床下部ホルモン調節障害では、腺性下垂体での腫瘍の局所形成により、1つまたは複数の下垂体ホルモンの自律的な合成および分泌が起こります。

特定の腫瘍分子マーカーの発見は、微小腺腫の早期診断と治療に貢献し、適切なフォローアッププロトコルを選択するための基礎を提供します家族性MEN-1の家族スクリーニングも可能です。

確認する

関連検査

不妊検査甲状腺ホルモン放出ホルモン甲状腺ホルモン放出ホルモン興奮性テストプロラクチン（PRL）分泌阻害テストプロラクチン（PRL）興奮性テスト

補助検査：

（1）血中PRLの測定：正常なヒト空腹時血清PRLは20μg/ L未満、プロラクチノーマ患者の血清PRLは100μg/ L以上、300μg/ L以上はプロラクチノーマにほぼ確実に存在します。

（2）下垂体CTまたは磁気共鳴画像法の蝶形骨の陽性および側方X線写真：腫瘍の存在を確認できます。 目視検査は診断に役立ちます。

（3）血清FSH、LH、およびエストラジオール（E2）値を減らすことができます。

（4）必要に応じて、TRH刺激試験、メトクロプラミド試験には、プロラクチノーマの診断のための特定の基準値があります。

（5）脳および乳腺疾患を除く原発性甲状腺機能低下症および視床下部、下垂体およびその他の内分泌疾患を除外する関連検査。

鑑別診断

患者は無月経、男性の性機能障害または不妊症を患っており、血清PRLレベルは有意に上昇しており、CTまたはMRI画像で下垂体腫瘍が存在していたが、PRL腫瘍の診断はほとんど困難であった。 特定する必要があるのは、PRLレベルがわずかに増加し、s部病変を伴うまたは伴わないものです。 臨床的には、診断は他の下垂体腺腫の除外に基づいています。 PRL腫瘍の鑑別診断は、主に高いPRLに集中しています。 血清PILが軽度から中程度に上昇した場合（200 nmol / Lに達しない場合）、特発性高PRL、下垂体非PRL腫瘍、視床下部腫瘍またはaddle部腫瘍と区別する必要があります。

1.下垂体非プロラクチノーマ：血液PRLは一般に200nmol / L未満であり、MRIまたはCT検査で腺体に病変を見つけ、下垂体茎の圧縮をサドルに拡大して、PIFが下垂体に到達しないようにします。 下垂体ホルモン検査では、PRLの増加に加えて、別のホルモンの増加が見られます（機能性腺腫はそうではありません）が、他の下垂体ホルモンは減少しています。 ブロモクリプチンによる治療後、PRLは正常に低下したが、下垂体腫瘍のサイズはほとんど変化しなかった。 臨床的に、この状況は下垂体非PPL腫瘍の可能性を考慮すべきであり、非機能性下垂体腺腫およびGH腫瘍によく見られます。

2.視床下部腫瘍または部咽頭腫瘍：多くの種類の腫瘍がありますが、一般的なポイントは、血清PRLが100nmol / L未満であることが多いことです。MRIまたはCT検査では下垂体に病変がないことを示します。下垂体茎領域と下垂体茎の圧迫は、門脈血流障害、または視床下部におけるドーパミンの合成と分泌を引き起こします。 一般に、患者は脳神経圧迫、頭蓋内圧亢進、尿崩症などの症状があります。 通常、視床下部下垂体領域のMRI検査または高解像度CT検査は、PRL腫瘍と区別できます。

3.原発性甲状腺機能低下症：一般に、PRL腫瘍と区別するのは簡単です。いくつかのケースでは、PRLの高い血液を引き起こすだけでなく、下垂体の肥大を引き起こし、MRIおよび他の検査を下垂体腺腫と間違えます。 。 近年、原発性甲状腺機能低下症の複数の患者のMRI検査により下垂体腫瘍が明らかになり、臨床検査ではPRLが高くなっています。甲状腺機能低下症の臨床症状は明らかではありませんが、甲状腺機能検査は原発性甲状腺機能低下症を示しています。甲状腺ホルモン補充療法で治癒した症状。

4.特発性高プロラクチン血症：原因は不明であり、視床下部病変（検出されない病変）が原因である可能性があります。 特発性高PRLは、薬理学的、病理学的、および生理学的に高いPRLを除外して診断する必要があります。 CTまたはMRIに異常はなく、血清PRLはわずかに上昇した（100 nmol / L以上）。 少数の患者が後にPRL腫瘍に発展する可能性があります。 ブロモクリプチンによる治療は、PRL腫瘍の形成を防ぐことができ、定期的にフォローアップする必要があります。

5.乳白色の高プロラクチン血症：泌乳はヒトおよびすべての哺乳類でさえ生理学的現象であり、一方、乳汁漏出は非生理学的状態または非妊娠泌乳における病的泌乳を指します。 男性はほとんどすべての病的状態からミルクを分泌します。 外国は、正常な生殖年齢の一部の女性は非妊娠授乳期であり、生理的かもしれない少量のミルクを絞ることができると報告しています。 一般に、妊娠していない授乳中に授乳する可能性が高い女性、または同時に無月経がある女性は異常とみなされるべきです。

結論として、乳汁漏出または無月経の患者の診断では、まず高プロラクチン血症の可能性を考慮する必要があります血中PRLが上昇しない、または上昇が明らかでない場合、さらなるPRL刺激試験または必要な画像検査を実施する必要があります。

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