混合酸塩基障害

はじめに 混合酸塩基平衡障害は、同じ患者に2つ以上の単純な酸塩基平衡障害が同時に存在することを指します。 単純な酸塩基平衡障害には、代謝性アシドーシス、代謝性アルカローシス、呼吸性アシドーシス、呼吸性アルカローシスの4種類があります。 呼吸性アシドーシスと呼吸性アルカローシスは同時に起こり得ないため、配置と組み合わせによると、一般的な酸塩基平衡障害には、代謝性アシドーシス+呼吸性アシドーシス、代謝性アルカローシス+呼吸の2種類がありますアルカローシス、代謝性アルカローシス+呼吸性アシドーシス、代謝性アシドーシス+呼吸性アルカローシス、代謝性アルカローシス+代謝性アシドーシス。 最初の2つは加算型で、最後の3つはフェーズ型です。 3つの酸塩基平衡障害には、代謝性アシドーシス+代謝性アルカローシス+呼吸性アシドーシス、代謝性アシドーシス+代謝性アルカローシス+呼吸性アルカローシスの2種類しかありません。

原因

（1）二重酸塩基障害：

1開始原因によると：

（1）呼吸代謝混合型：

（ホウ酸+酸、塩基アルカリ+塩基、酸+塩基、塩基+酸）

（2）代謝混合型（酸+塩基）

2 pHに応じて変更：

（1）添加タイプ：（呼び出し酸+酸、塩基アルカリ+塩基）

（2）相減少型：（フック酸+塩基、塩基アルカリ+酸、酸+塩基）

（B）、トリプル酸塩基障害（トリプル酸塩基障害）

（1）酸+酸+塩基

（2）アルカリ+酸+塩基

3.血液ガスの変化の特徴：

（1）加算ハイブリッドABD：

2つの要因は反対方向に変化し、PHは明らかに異常です。

（2）破壊的なハイブリッドABD：

2つの要因は方向を変更します（酸+アルカリを除く）; PHの変更は、通常、高、低のいずれでもかまいません。

（3）混合ABD：

補正係数の変化の程度が通常の補正範囲を超えています。

確認する

関連検査

動脈酸素分圧（PaO2）pH pH肺機能検査（DL）酸素分圧気管支拡張検査

病歴と臨床症状は、酸塩基平衡障害の種類を決定するための重要な手がかりを提供します。 血液ガスの検出は、正しい診断の主な基盤です。 血液ガスの測定結果に応じて、酸塩基平衡障害の基本的なタイプを判断でき、補償の程度を推定でき、混合酸塩基障害があるかどうかを判断できます。 血清電解質の評価も貴重な情報を提供できます。 AG値を計算して代謝性アシドーシスのタイプを区別することに加えて、血清CL濃度とNa +濃度に応じて、過剰な水（希釈）または水不足（濃縮）の影響を除外できます。 CL-とNa +の両方が増加すると、水が不足し、両方とも水が減少します。 ただし、臨床検査結果と臨床検査結果を組み合わせる必要があります。

（1）補償時間と補償限度。 どんな種類の酸塩基平衡障害が発生しても、身体は血液緩衝系、肺、腎臓、細胞内および細胞外の液体交換などのさまざまな補償を動員しますが、その開始と最大補償能力の補償は異なります。必要な時間は異なります。 最大補償時間は、最大補償能力に達するのに必要な時間です。 さらに、身体の代償能力には一定の限界があり、補償限界は腎呼吸の完全な補償、つまり最大補償範囲と最大補償時間に達した後の最大限界に現れます。 さまざまな単純な酸塩基平衡障害の最大補償時間、補償範囲、および補償限度を表13-15-2に示します。 血液ガス検査の結果を分析する際には、完全な補償に必要な時間に達したかどうかに注意する必要があります。最大の補償に必要な時間に達した場合、二次補償の変化は補償範囲を超えます。単純な酸塩基平衡障害ではなく、混合酸塩基障害です。

（2）補償の推定値。 式：PH = 6.10 + log [HCO3-] 0.03×PCO2（PCO2の単位はmmHg）に従って、単純な酸塩基平衡障害が代償段階にある場合、PH、HCO3-PCO 2パラメーターのいずれか2つが既知です。他の実際の値を計算することは可能です。 この計算方法を使用して、補償の推定値を計算できます。 補償の予測値を計算することの重要性は、計算された補償値が補償範囲内の単純な酸塩基平衡障害であり、補償範囲を超えていることです。不十分または過剰であっても、混合酸塩基平衡障害を示します。 単純な酸塩基平衡障害におけるHCO3-またはPCO2の予測値とpHの曲がりは、表13-15-3に従って計算する必要があります。 たとえば、サリチル酸中毒患者の血液ガス検査結果は、PH = 7.45、PCO2 = 2.6kPa（20mmHg）、HCO3- = 1.3mmol / Lであり、呼吸性アルカローシスであることを示唆しています。 予測された補正値に基づいて、PCO2の血漿濃度は1.3 kPa（10 mmHg）ごとに2.5 kPa / L減少しました。患者のPCO2が2.6 kPaの場合、血漿HCO3-濃度は19 mmol / Lに減少するはずですが、実際の測定値は13 mmol / Lです。期待値を下回っているこの患者は、サリチル酸アシドーシスで最も一般的なタイプの酸塩基障害である混合酸塩基平衡障害としての代謝性アシドーシスを伴う呼吸性アルカローシスです。

（C）、酸およびアルカリのマップ。 酸塩基図は、動脈血pH（またはH +濃度）、PCO2、およびHCO3-の相関に基づくグラフであり、単純な酸塩基バランスと混合酸塩基バランスを含むさまざまなタイプの診断に使用されます。 これまでに、多種多様な酸塩基図が登場し、酸塩基平衡障害の診断のためのシンプルで信頼できる手段を提供しています。 任意の2つの変数の座標によると、単純なタイプの代謝性アシドーシス、代謝性アルカローシス、呼吸性アシドーシス、呼吸性アルカローシスに陥るなどのポイントに到達することができ、単純な酸塩基平衡障害です。それが上記の領域の間にある場合、それは混合酸塩基平衡障害です。

鑑別診断

単純な酸塩基平衡障害には、代謝性アシドーシス、代謝性アルカローシス、呼吸性アシドーシス、呼吸性アルカローシスの4種類があります。

まず、呼吸性アルカローシス。 呼吸性アルカローシスは、中枢および末梢神経系のストレスの増加により、めまいなどのさまざまな症状を引き起こす可能性があります。 手足と口の周りの領域に異常があり、筋肉のけいれん、手足などに胸部の腫れや痛みがある場合があります。 さらに、さまざまな上室性および心室性不整脈が発生する可能性があります。 呼吸性アルカローシスは脳血流を低下させる可能性があり、脳血流も異常な神経系機能の原因の1つです。 実験では、PCO2が2.6 kPa（20 mmHg）減少すると、脳血流量が35％〜40％減少する可能性があることが報告されました。 神経系機能の異常は、主に急性呼吸性アルカローシスで発生しますが、慢性呼吸性アルカローシスではほとんど発生しません。

第二に、呼吸性アシドーシス。 呼吸器疾患の症状と呼吸機能の代償に加えて、重度の呼吸性アシドーシスの患者は、頭痛、ぼやけた視力、落ち着きのなさ、いらいら、震えへのさらなる発達、麻痺と嗜眠、com睡などのさまざまな神経学的症状をしばしば抱えています（いわゆる二酸化炭素麻酔）。 酸性血症は脳の血管拡張と脳血流の増加を引き起こすため、脳脊髄液圧の上昇と乳頭浮腫を引き起こす可能性があります。 血液中のHCO3-は血液脳関門を通過するのが遅く、二酸化炭素は血液脳関門を迅速に通過して平衡に達する可能性があります。したがって、急性高炭酸ガス症、すなわち急性呼吸性アシドーシスの場合、脳および脳脊髄液のpHは慢性呼吸よりも低くなります。アシドーシスは明らかであり、脳および脳脊髄液のPHの低下は動脈血の低下よりも大きいため、急性呼吸性アシドーシスの神経機能障害は慢性呼吸性アシドーシスおよび代謝性アシドーシスよりも明白です。

呼吸性アシドーシスは代謝性アシドーシスを伴うことが多く、動脈血のpHを大幅に低下させることができます、たとえば、不整脈や末梢血管拡張による重度の低血圧を引き起こす場合が多くあります。 このとき、pHの低下、すなわち酸性血症は、カテコールアミンに対する血管の収縮反応性を弱めるため、pHが7.15-7.20に回復する前に血管系を使用して血圧を上げることは困難です。 慢性呼吸性アシドーシスは、しばしば肺性心疾患と全身性浮腫に関連しています。 ただし、心拍出量と糸球体濾過率は通常正常またはほぼ正常です。

第三に、代謝性アルカローシス。 重度の代謝性アルカローシスは、感覚異常、筋肉のけいれん、頭痛、過敏性など、中枢神経系の末梢神経に機能異常を引き起こす可能性があります。 足首と意識障害、中枢神経機能の上記の異常は、高炭酸ガス血症後のアルカローシス患者では明らかです。なぜなら、機械的換気が適用されると、慢性高炭酸ガス血症の患者、PaCO2の増加、血漿および脳脊髄液の代償性HCO3-の増加のためです治療後、PCO2は急速に減少し、HCO3-は血液脳関門をすばやく通過できず、脳脊髄液のpHが突然上昇しました。 したがって、慢性呼吸性アシドーシスの矯正速度は速すぎてはいけません。

第四に、代謝性アシドーシス。 検査では、呼吸が深くて速く、呼吸困難や呼吸困難を感じていても、1分あたりの換気量が4〜8倍増加することがわかります。 酸性血症の場合、末梢血管が拡張するため、顔の皮膚が紅潮します。 カテコールアミンに対する心血管感受性が低下し、心室機能が低下し、心筋収縮性が低下し、血圧が低下し、ショックさえ発生します。 心室性不整脈が発生すると、脈拍と心電図が反応します。 一般的に、アシドミアにおける心室性不整脈の発生は高カリウム血症に関連すると考えられています。 酸性血症では、食欲不振と吐き気が体重減少を引き起こす可能性があり、神経系は軽度で弱く、重度の場合は眠気とcom睡を引き起こす可能性があります。

長期または再発性アシドーシスは、さまざまな骨疾患を引き起こす可能性があります。 小児では、それは体の成長と発達に影響を及ぼし、線維症やくる病、さらには骨軟化症または骨粗鬆症が成人期に発生します。 ヘンダーソンのテスト：代謝性アシドーシスが深く、速く、疑われる患者の場合、呼吸を止め、息止めとして呼吸を止めます。息止め時間が20秒未満の場合、それは美徳です。パインテストは陽性でした。 この陽性は一般に、HCO3-が低下し、pHが低下し、呼吸中枢の興奮性が高まり、呼吸活動が高まり、H2CO3代償性放電が増加するため、患者が重度または重度の代謝性アシドーシス状態にあることを示します。

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