経腹直腸切除術

直腸の経腹部切除は、直腸肛門管がんの一般的な治療法です。 切除範囲は広く、内因性筋膜のすべての直腸およびリンパ組織、S状結腸およびその腸間膜およびリンパ組織の大部分、大動脈前腸間膜血管根の根の下のリンパ組織、腹骨盤底、直腸靭帯、肛門を含む筋肉、肛門括約筋、坐骨直腸腔のリンパ組織、肛門管、肛門周囲の皮膚を持ち上げます。 リンパ節転移を伴う直腸がんは可能な限り完全に除去する必要があります。つまり、肛門挙筋が骨盤壁の付着部から切り離され、坐骨直腸腔の組織が除去されます。 女性では、子宮と膣が関与しており、同時に切除する必要があります。 病気の治療：直腸がん 徴候 1.閉塞性直腸、S状結腸癌、原発腫瘍は切除できますが、術前の腸の洗浄準備が良好ではないため、近位腸管径と遠位腸管径の差が大きすぎて、1期吻合と一致しません。 2.原発腫瘍は除去できますが、腹部会陰切除または低前方切除に適していないかどうかにかかわらず、骨盤播種を根治的に除去することはできませんが、局所骨盤播種を伴う直腸がん、手術は緩和的で、負荷を軽減し、術後の包括的な治療は状態を作り出します。 禁忌 1.虚弱であり、一般的な状態はあまりにも悪く、心臓、肺、肝臓、腎臓の機能不全で、腹部手術に耐えられません。 2.直腸癌の局所的な広範囲の浸潤は、凍結骨盤腔では除去できません。 術前の準備 1.肝臓と腎臓の機能を確認します。 膀胱刺激のある患者は膀胱鏡検査で治療し、膀胱または尿管に腫瘍浸潤があるかどうかを理解する必要があります。 2.患者の全身状態を改善し、高タンパク、高カロリー、低スラグの食事を与えます。 貧血が明らかな場合は、少量の輸血を中断してヘモグロビンを10g％以上に増やすことをお勧めします。 3.手術の3日前に、スラグのない食事またはスラグの少ない食事を変更します。 4.手術の24時間前に開始し、6時間ごとにネオマイシン0.5g、メトロニダゾール0.4gのみを服用します。 5.腸をきれいにします。 結腸閉塞のない患者は、手術前に毎日2日間、経口流動パラフィン30mlまたはヒマシ油15mlを服用し、毎晩2000mlの温かい生理食塩水でen腸を服用します。口腔閉塞がある患者もあります。セグメントでは、温かい生理食塩水en腸が腫瘍の上に注入されます。 手術の1日前にen腸をきれいにします。 6.女性患者には、手術前の2日間、毎日膣洗浄が行われました。 7.手術の前に胃管を置きます。 8.カテーテルを麻酔下に置きます。 腫瘍が比較的固定されている場合、腫瘍の周囲に癒着がある可能性があると推定され、尿管を膀胱鏡から挿管して安全に尿管を分離することができます。 手術手順 1.位置：石の位置、脚は可能な限り遠く、腰は手術台の端から6〜7 cm、4〜5 cm高く、腰は柔らかい。 腹部と会陰を消毒します。 2.切開 左下腹部の臍から恥骨結合まで5cm。 前直筋鞘が開かれ、腹直筋が外側に引っ張られます。 切開の下端にある先細りの筋肉も、恥骨に向かって切り開く必要があります。 腹膜脂肪と膀胱の上部を押して、腹膜を腹腔内に切り込みます。 結腸の脾臓が十分に露出していない場合は、切開を左上まで広げることができます。 3.腹腔を探索して、肝臓、脾臓、大網、すべての結腸、横腸間膜、腹部大動脈、下腸間膜動脈、S状腸間膜根、腸骨血管周囲のリンパ節を検出します。 肝臓、腸壁、またはリンパ節に疑わしい転移性腫瘍がある場合、凍結切片検査のために生体組織を切断する必要があります。 最後に、S状結腸を持ち上げ、漿膜層または周囲の組織の位置、サイズ、可動性、および浸潤を穏やかに調べて、外科的処置および切除範囲を決定します。 腫瘍の周囲に炎症性の浸潤があり、それが修正されたように見える場合もありますが、慎重に分離した後、腫瘍を取り除くことができるため、手術を簡単に放棄すべきではありません。 カットが決定したら、手術台の頭部を10°から20°下げることができます。 すべての小腸を上腹腔に押し込んだ後、それらは大きなガーゼパッドで分離され、大きな深いフックで引き上げられます。 4. S状結腸とその内容の分離 腫瘍の近位端では、手術中に腫瘍細胞が脱落して近位腸管腔に広がるのを防ぐために、腸管腔を太い糸またはガーゼテープで締めます。 S状結腸を右上に持ち上げ、S状腸間膜根の左側の腹膜を切断し、上下に伸ばします。腫瘍の高さと下行結腸の長さに応じて、切開の長さが決定され、必要に応じて上端が脾曲率に達することができます。直腸の左端に沿った下端、直腸の膀胱陥凹まで切断し（女性は直腸の子宮陥凹まで切断）、膀胱の約2cm上で直腸の前面を迂回して、直腸の右側を切断します。 腹膜切開の外縁を持ち上げた後、腹膜をガーゼボールで分離し、左側を動かして静脈を明らかにした。 左の尿管は、左総腸骨動脈の分岐部の前にありますので、上下に分離してからガーゼテープで引っ張り、血管結紮や切断と間違えないように保護に注意してください。 次に、左腸骨血管、S状腸間膜の根、下腸間膜動脈の周囲にリンパ節がある後腹膜脂肪組織を注意深く分離し、完全切除の準備をします。 S状結腸を再び左上に持ち上げ、S状腸間膜根の右側にある孤立した後腹膜を切断し、切開部を上下に延長します;上端は十二指腸の下端に達し、下端は膀胱の隙間（女性）に達します直腸の子宮の隙間まで）、これは、直腸の前側をバイパスする反対側の切開に会います。 腹膜切開の外縁を持ち上げた後、右後腹膜脂肪組織とそのリンパ節を慎重に分離し、総腸骨動脈の外側にある下腸間膜動脈、右a窩静脈、静脈、右尿管を露出させて保護しました。 5.腸間膜動脈および静脈の結紮 十二指腸を引き上げます。 下腸間膜動脈の根は腹部大動脈の前側で露出し、下腸間膜静脈は左側で2〜3 cm露出しました。 手術中にがん細胞が静脈や肝臓に押し込まれないように、まず静脈を分離、結紮、切断します。 次に、左心室動脈と、動脈ネットワークの上行枝と下行枝の間の左心室に損傷がないかどうかを確認します。下腸間膜動脈の根が切断された後、残っているS状結腸の上部は、下腸間膜動脈を結紮するのに十分な血液供給ができると推定されます。それ以外の場合は、コロンの左コロンの下に結紮する必要があります。 まず、中ワイヤを結紮し、トング間で切断し、近位端を縫合用に追加し、遠位端を単純に結紮します。 6.直腸後側の分離 S状結腸を持ち上げ、直腸の内因性筋膜に沿って、大動脈分岐部、前脛骨神経叢、第5腰椎、およびより緩い前仙骨空間の前にある上腕骨顆、および内因性筋膜に囲まれた直腸と脂肪に沿って指を使用しますリンパ節は、前脛骨神経叢、筋膜壁層、前脛骨筋膜の左右の枝から分離され、尾骨の先端と肛門挙筋に到達しました;両側は直腸靭帯の上端に分割されました。 繊維束がしっかりと結合している場合、長い曲げで切断できます。 7.前直腸の分離 膀胱を幅広のフックで前方に引っ張り、直腸切開部の上端を止血剤で固定して、牽引を促進した。 直腸が引き戻され、腹膜筋膜（Denovilliers fascia）の前部が腹膜筋膜（Denovilliers fascia）の前に配置されます。膀胱の底、輸精管、精嚢、および前立腺（女性は膣の後壁）が直腸から先端まで分離されます。肛門挙筋面は、直腸靭帯の上部前縁に分割されます。 8.直腸靭帯を切る 左手で骨盤腔を伸ばし、直腸を左に締め、右尿管を前方に押します。 左指の誘導下で、右直腸靭帯を長い湾曲した止血鉗子で骨盤側壁の近くにクランプし、次に長い湾曲したせん断で切断してから結紮しました（外側靭帯の下直腸を同時に切断して結紮しました）。 靭帯が広い場合は、数回クランプして切断することができ、肛門挙筋面に到達することができます。 同様に、直腸を右側に引っ張り、左直腸靭帯を結紮し、結紮します。 9.人工肛門造設のために腹壁を切ります 組織鉗子を使用して、腹壁切開の左端の皮膚と筋肉を正中線に向かって引っ張ります。 臍と左前腸骨棘の中間点、腹直筋の外縁、直径3 cmの皮膚、皮下組織は、将来の瘢痕収縮による人工肛門の収縮を防ぐために取り除かれました。 腹膜外斜筋腱膜は形状に切断され（または同じ部分が除去され）、腹腔内斜筋と横腹筋が引っ張りフックによって引き離され、腹膜が切開され、切開部が2本の指に対応できるようになります。 10. S状結腸を切断する S状結腸の部位は、S状結腸人工肛門の部位の計画、腸間膜の血管弓の分布、辺縁動脈ネットワークの分布、および分離されたS状結腸の血液供給に従って選択されました。 切断後、近位腸管は虚血または壊死を引き起こしてはならず、オストミーの切開部に張力をかけたり長すぎたりしないため、f孔の収縮または外反隆起は発生しません。 S状腸間膜根の切開端の上端と腸が切断される部位との間の腸間膜を切断し、血管の枝を結紮し、結腸の左結腸の上行枝と下行枝の吻合を保持します。 ガーゼを置き、腹腔が汚染されていない場合、まっすぐな止血鉗子を腹壁から腹腔に挿入し、S状結腸の近位端を選択します。止血鉗子を遠位端で固定し、S状結腸を鉗子の間に切ります。 腸管腔を赤い水銀溶液で拭いた後、汚染を避けるために近位端を乾いたガーゼで包みます。 太い糸で遠位端を締め、止血鉗子を取り外し、ゴム製のスリーブで遠位端を覆い、骨盤腔に二重に締めます。 S状結腸f 近位S状結腸を固定した真っ直ぐな止血鉗子を、オストミー切開を汚染しないように注意しながら、腹壁の腹壁から約2 cmに配置しました。 正中側切開の左縁を持ち上げ、提案されたS状腸間膜とオストミー切開の外側の腹膜を細い糸で縫合し、結腸の左側に直接到達して隙間をなくし、術後腸fの可能性を防ぎ、結腸を固定し、f孔から引っ込めたり膨らんだりしないでください。 結腸壁と腹膜切開部を縫合し、4〜6本の針を固定しました。 術後初期のresidual孔からの糞便汚染による残留切開を避けるために、4-6 cmの長さの腸を提案することもできます。腸壁と腹膜が固定された後、a孔を通して先端ical孔を腸に挿入することができます。ガスの排便。 皮膚から2〜5 cmで結紮固定します。 12.縫合された腹膜 S状結腸、直腸、肛門管、および骨盤腔の会陰切除を行って出血を完全に止めた後、後腹膜の切開の両側を閉じて、密接に縫合しました。 結び目は腹膜の外側で打たれ、骨盤底は膀胱（子宮の女性）と第5腰椎の間に再形成されます。両側の尿管と切断された腸間膜血管は、小腸が骨盤に入るのを防ぐために後腹膜で覆われます。会陰切開からの脱出でさえ、腸癒着の可能性を減らすことができます。 13.腹壁切開部を縫合し、手術台を水平にし、小腸をリセットし、腹壁切開部を網で覆います。 スリットを覆っているガーゼはテープで密封され、ゴム膜で分離されています。 14.人工肛門の縫製 皮膚の長さが約1〜2cmになるように、固定された腸壁を切断します（腸が長い場合は、さらに切断できます）。 止血、結紮後、腸壁の切開の層全体とオストミー口の深く断続的な縫合8〜10本の針。 人工肛門口の周りのワセリンガーゼを覆う、ガーゼ、綿パッドで覆う、または無菌肛門analバッグに直接置く。 結腸にさらに便がある場合は、提案された結腸を約4〜6 cm保持し、漏斗状の柔らかいゴム製チューブをf孔に挿入し（ist孔カテーテルの遠位端から切り離すことができます）、太いワイヤー結紮（近位結紮糸は皮膚から1 cm以上離して、腸から排出し、切開による汚染の可能性を減らします。 7〜10日後に余分なものを取り除きます。

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