肺移植

1946年、有名なロシアの生理学者Rymvivが肺移植の動物実験を開始し、肺移植の先駆けとなりました。 今日、肺移植技術は多くの患者の痛みを解決するために完成されています。 病気の治療：複数の肺感染症 徴候 原則として、心臓機能が良好である限り、あらゆる種類の進行肺実質または肺感染症を伴う肺血管疾患は二重肺移植です。適応症。 禁忌 肺移植の絶対的な禁忌は次のとおりです。 （1）65歳以上の単一肺移植患者、55歳以上の二重肺移植患者。 （2）左心機能が良くない。 （3）不可逆的な肝臓および腎臓病。 （4）コラーゲン病などの重要な肺外全身性疾患。 （5）悪性腫瘍を伴う活動性肺外感染。 （6）状態は重大であり、手術に耐えられません。 （7）患者は家族と協力していない。 相対的禁忌は： （1）骨粗鬆症。 （2）ホルモンの適用。 （3）喫煙、アルコール趣味、薬物使用。 （4）人工呼吸器を使用します。 （5）開胸または胸骨正中切開の片側。 （6）ツルツルなどの重度の筋肉および骨の疾患。 （7）栄養状態が悪い、体重が通常体重の70％未満または130％を超えている （8）結核。 （9）カビおよび非定型のマイコ​​バクテリア感覚があります。 術前の準備 抗生物質は手術前に日常的に使用されています。 手術手順 ステップ1ドナーの肺を取り出します。 ステップ2レシピエントの肺の切除。 ステップ3肺インプラント吻合。 合併症 1.感染： 感染は、術後初期の最も重要な合併症であり、周術期死亡の最も重要な原因です。 細菌感染は周術期の最も重要な原因であり、カンジダ、カビ、単純ヘルペスウイルス、サイトメガロウイルスが一般的です。 広範囲の抗生物質は周術期に日常的に使用され、抗生物質の選択には通常、ドナーとレシピエントから考えられる病原体を網羅することが必要です。 通常、感受性の結果が出る前に抗生物質を経験的に使用し、感受性の結果が得られた後に調整を行う必要があります。 カビまたはカンジダアルビカンスが早期分泌検体から分離されている場合、侵入または播種の証拠がなくても予防薬を検討する必要があります。 イトラコナゾール200mgを1日2回経口投与するか、またはアムホテリシン10-15mgを吸入してアスペルギルス感染を予防します。 CMVウイルス感染は、ドナーCMV抗体が陽性であり、受容体CMV抗体が陰性である場合に発生する可能性が最も高くなります。 RCMV- / DCMV +患者の場合、ウイルス感染を防ぐためにバルガンシクロビルが6ヶ月間使用され、RCMV +の場合、バルガンシクロビルが3〜6ヶ月間使用されました。 2.虚血再灌流障害： 虚血再灌流傷害は、肺胞破壊と血管透過性の増加を伴う急性肺傷害の一種です。 中程度から重度の虚血再灌流障害には、通常、酸素化障害、肺コンプライアンスの低下、肺高血圧症の増加、胸部X線浸潤が伴います。 虚血再灌流傷害は、一次移植片不全の主な原因です。 原発性機能不全の評価に関する国際心臓肺移植協会の推奨事項は次のとおりです。 グレード0-PaO2 / FiO2> 300およびイメージングは​​正常です グレード1-PaO2 / FiO2> 300で、胸部レントゲン写真が影に散らばっている グレード2-200〜300のPaO2 / FiO2 グレード3- PaO2 / FiO2 <200 グレード3グレードの移植片機能不全は、低移植片機能不全と比較して、手術後90日以内の死亡率の増加に関連することが報告されています（17％対9％）。 グレード3移植片機能不全の危険因子は、ドナー年齢、200年以上のドナー喫煙歴、レシピエント肺高血圧症、および原発性疾患でした。 3、気道の合併症： 気管支吻合の合併症には狭窄、破裂、および気管軟化が含まれ、吻合狭窄は最も一般的な合併症です。 気道合併症は、肺移植後の主要な合併症および死亡原因の1つです。 ドナーの気管支の血液供給は気道合併症の重要な原因の1つですが、現在の移植技術では、気管支動脈の再建を行わなくてもドナーの気管支虚血を回避できます。 ドナー気管支への血液供給は、手術後数日以内に肺の血液供給に依存します。ドナー気管支の長さを短くすると、術後の気管支虚血の可能性を減らすことができます。ドナーの気管支の虚血部分を効果的に減らし、気道合併症の可能性を大幅に減らす、軟骨リングの近位気管支。 気管支合併症は一連の方法で診断でき、従来の吻合気管支鏡検査では気道合併症を早期に発見できる場合もありますが、CT検査では気道狭窄や骨折を発見することもあります。実際、臨床研究においてこのような合併症は、気道合併症の診断と評価にCTが非常に役立つことを発見しました。 気道狭窄には通常、呼吸困難、喘鳴、FEV1の低下が伴い、気管支鏡検査で診断を確認できます。 通常の気管支吻合は、完全な吻合縫合糸と無傷の上皮に見られ、通常は問題を引き起こさない上皮の薄片状の軽い壊死が見られます。 膜の欠陥は一般的に保存的治療で治癒し、軟骨の欠陥は通常後期に気道の狭窄を引き起こします。 重度の気管支破裂（周囲の50％を超える）では、一般に、気道の完全性と開通性を確保するために何らかの介入が必要です。 時折、重度の破裂により気管支腔が胸膜腔と連通し、気胸と重度の空気漏れが生じます。肺が完全に拡張すると、胸腔が完全に排出され、最終的に口が治癒し、狭窄はなくなります。 縦隔と直接連絡する気管支破裂もあり、重度の縦隔気腫を引き起こします。肺が完全に拡張している場合、吻合部に縦隔内視鏡を通して縦隔ドレナージチューブを挿入することができます。 文献では、ラパマイシンを早期に適用した移植患者における吻合破裂の発生率が高いため、移植後のラパマイシンの早期適用には注意が必要であると報告されています。 肺移植後の気管支吻合およびその他の理由により、吻合は真菌感染を起こしやすい。 カンジダ・アルビカンスとアスペルギルスは、吻合部に致命的な感染を引き起こす可能性のある病原体です。 Nunleyらは、気管支吻合真菌感染症の患者61人を数え、感染の大部分がアスペルギルスであることを発見しました。 吻合真菌感染後の複雑な気道狭窄の確率は、真菌感染なしのグループよりも46.7％有意に高かった。 真菌感染によって引き起こされる特定の吻合合併症には、気管支収縮、気管支軟化、および大出血が含まれます。 気管内ステント、バルーン拡張、電気焼uter、レーザーなどは、気道合併症の治療に役割を果たします。 気管支鏡の吻合部に偽膜がある場合は、真菌感染を排除するために生検をすぐに行う必要があります。診断が通常行われたら、全身および局所エアロゾル化抗真菌薬が必要です。エアロゾル化抗真菌薬は病変に直接到達できます。 4、急性拒絶反応： 急性拒絶反応は肺移植の開発において非常に重要な問題であり、1960年代および1970年代には非常に困難で致命的な問題でした。 シクロスポリンが出現するまで、移植後の急性拒絶反応の発生率は大幅に減少し、これにより1980年代のヒト肺移植の成功が直接可能になりました。 しかし、免疫抑制薬の継続的な開発にもかかわらず、臨床研究では急性拒絶反応が時々発生します。 急性拒絶反応は通常、肺移植後の最初の数ヶ月で最も頻繁に発生し、確率は時間とともにゆっくりと低下します。 急性拒絶反応は、リンパ球が優勢な血管と気道の周囲の炎症反応です。 現在、急性拒絶反応（特に再発性急性拒絶反応）は慢性閉塞性細気管支炎の危険因子であると考えられています。急性拒絶反応における体液性免疫の役割は依然として議論の余地があります。さらに、抗HLA抗体は中間で非常に重要な役割を果たす可能性があります。 抗体を介した拒絶反応はホルモン療法には効果がなく、しばしば血漿交換療法、静脈内ガンマグロブリン、リツキシマブなどの追加治療が必要です。 急性拒絶反応の臨床症状は明確ではなく、主な症状には低体温、息切れ、咳、低酸素、白血球増加、肺機能低下が含まれます。 画像所見：肺の浸潤、肺間質性浮腫、および胸部滲出はすべて、早期の急性拒絶反応の徴候であるが、それらは特異的ではない。 臨床症状によって急性拒絶反応と肺感染症を区別することは非常に困難ですが、治療方法がまったく異なるため、タイムリーかつ正確な判断を下すことが非常に重要です。 多くの移植センターでは、退院後の患者の移植片機能を監視することを推奨しています。移植片機能が安定すると、毎日の測定データは5％になります。内では、FEV1とFVCは2日間以上10％以上減少し、感染または拒絶の可能性を示唆しています。 肺移植後の移植片拒絶の診断には、気管支鏡検査生検の組み合わせも必要です。 患者が移植後に感染または拒絶の症状がある場合、多くの臨床肺移植センターは肺胞洗浄または気管支鏡検査の肺生検に気管支鏡検査を使用して、この侵襲性検査の特異性が約69％であることをさらに区別して確認します。左右。 通常、二重肺移植と心肺移植の患者は、生検の片側にのみ肺を移植する必要がありますが、生検の部位は通常、異なる肺と肺のセグメントを選択します。 。 急性拒絶反応の治療には、高用量のホルモンショックが通常使用され、メチルプレドニゾロンは3日間500mg〜1000mg /日です。 臨床症状は通常、24〜48時間の投与後に緩和され、肺機能は数週間後にベースラインレベルに戻ります。 その後、プレドニゾンは0.5 mg-1 mg / kg / dayに変更され、数週間後に経口的に維持量に変更されました。 持続性または反復性の急性拒絶に対する標準治療法はまだありませんが、高用量のホルモンショック、シクロスポリンからタクロリムス、アザチオプリンからXiaoxue、シクロスポリン噴霧、メトトレキサート治療、抗リンパ球グロブリン（OKT3、ATGAMなど）。 5.慢性拒絶反応： 慢性拒絶反応は、肺移植後の長期生存に影響を及ぼす最も重要な要因です。 慢性拒絶反応は、主に慢性血管拒絶反応と慢性気道拒絶反応に分類されますが、慢性血管拒絶反応は比較的まれな慢性拒絶反応であり、肺血管硬化として現れます。 慢性気道拒絶は、閉塞性細気管支炎（OB）として組織学的に明らかな比較的一般的な状態です。 初期の病理学は、粘膜下リンパ球性炎症と小さな気道上皮破裂を特徴とし、その後に線維粘液性肉芽組織過形成と気道内腔の閉塞が続きます。

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