限局性糸球体硬化症

限局性糸球体硬化症の紹介 巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）は、ネフローゼ症候群（NS）の小児および成人の一般的な原発性糸球体疾患です。糸球体毛細血管の泡沫細胞の形成と接着。 病巣とは、糸球体の一部のみが関与していることを意味します（罹患糸球体<50％）。分節とは、糸球体の一部が関与していることを意味します。変化または瘢痕形成。 基礎知識 病気の割合：発生率は約0.004％-0.005％です 感受性のある人：主に子供と青年に 感染モード：非感染性 合併症：栄養失調ネフローゼ症候群ネフローゼ症候群高脂血症浮腫

限局性糸球体硬化症の原因

（1）病気の原因

FSGSには、毛細血管壁の損傷、高分子タンパク質の生成と保持、C1qおよびC3と組み合わせた免疫グロブリンの沈着を引き起こす可能性のある、中毒による損傷、体液性免疫、血行動態の変化など、さまざまな病原因子があります。足細胞の変性と基底膜からの剥離を引き起こし、足細胞の表現型が原発FSGSで変化することがわかりましたが、上皮細胞のこれらの病変がどのように毛細血管崩壊と硬化を引き起こすかは不明です。 FSGSは、上皮細胞病変の悪化後の組織修復の徴候である可能性があり、腎移植後の局所硬化病変の急速な再発は、FSGSの病因における全身因子の存在を示しています。

残存ネフロンの血行動態の変化、糸球体毛細血管代償性高血圧、過灌流および過濾過を引き起こし、上皮細胞および内皮細胞の損傷、メサンギウム細胞の異常な機能を引き起こし、進行性の病巣につながる分節性硬化症、この病理学的プロセスは、多数のタンパク質の摂取によって悪化する可能性があり、タンパク質摂取と血圧低下治療を制限し、内皮細胞の損傷は血小板凝集と微小血栓形成を引き起こし、病変の発症を悪化させます;多くのFSGSが発生します腎炎後の「慢性」連鎖球菌感染症、慢性移植腎拒絶反応、逆流性腎症、鎮痛性腎症など、この病因に関連して、ミエリン糸球体の糸球体濾過も観察されましたその割合は皮質領域の糸球体の割合よりも高く、血行動態の変化もFSGSの病因です。

薬物使用とエイズの両方が、典型的なFSGSネフローゼ症候群と進行性腎不全を引き起こす可能性があり、これはほとんどの増殖性糸球体腎炎の最終結果である可能性があります。腎生検の時点で、組織病理学的タイプはFSGSであることが判明した。

FSGSに加えて、分節性硬化症は、増殖性糸球体腎炎（例、感染後の糸球体腎炎）の最終結果であるか、または過濾過性ネフローゼ症候群に関連している場合があり、一部の患者は局所切片を経験します。分節性過形成の後、分節性壊死および瘢痕が形成され、これは続発性糸球体腎炎で一般的です。

（2）病因

この病気の病因はまだ決定的ではなく、一連の観察と推論のみがあります：

1.高分子の膜の過剰吸収

この研究では、外因性タンパク質を試験動物に静脈内注射すると、この疾患と同様の変化を引き起こす可能性があり、長期にわたる大量のタンパク尿が上皮細胞に損傷を引き起こす可能性があり、メサンギウム細胞の過剰な成長が糸球体病巣に発展する可能性があることが示唆されました。 、セグメント硬化。

2.糸球体の血行動態の変化

この疾患の発生において、糸球体毛細血管攣縮の役割は非常に重要です。この研究は、一部または大部分の腎摘除が動物モデルで行われ、残りの腎組織が約半年間局所的に硬化していることを証明しています。血行動態の変化に関連して、メカニズムは、残りの腎組織の代償性毛細血管性高血圧、ならびにボールへの移行、小動脈の拡張、全身循環に完全に開いている糸球体血管攣縮であり、糸球体過灌流を引き起こす可能性がある高い膜貫通圧、タンパク質および他の可溶性分子のろ過の増加、毛細血管上皮、内皮細胞の損傷およびメサンギウム細胞の機能障害、例えば食事制御またはアンジオテンシン変換酵素阻害剤の投与、糸球体の生成毛細血管内圧が緩和され、巣状および分節性硬化症の発症が遅くなります。これは、糸球体毛細血管攣縮の役割をより示唆しています。

3.高脂血症

この病気の発生と発症は、高脂血症と正の相関があります。

1食物に脂肪を加えると、試験動物に糸球体硬化症を引き起こす可能性があり、糸球体病変の程度は血中脂質の増加の程度と一致します。

2先天性肥満ラットは、成長過程、分節性糸球体硬化症で自然に発生します。

3脂質低下薬による治療後、血中脂質の減少により糸球体損傷も減少します。

4血中コレステロール、トリグリセリドの増加、心臓肥大を伴うヒト肥満、腎臓は、食事の制御、減量のための減量、それに続く尿などの原発巣性分節性糸球体硬化症病変と同様に見えることがありますタンパク質が減少し、ネフローゼ症候群が緩和されます。

高脂血症は糸球体焦点を引き起こし、分節性硬化症のメカニズムは、メサンギウム細胞が低密度リポタンパク質（LDL）、メサンギウム細胞の酸化LDL受容体を摂取する能力を持っているため、糸球体である可能性がありますアテローム性動脈硬化を引き起こす最も強力なリポタンパク質である酸化LDLを取り込むことができ、LDLはメサンギウム細胞の増殖と細胞死を刺激し、前述の糸球体血流などの糸球体硬化を引き起こします。学習と高度な濾過の変化は、糸球体焦点、分節性硬化症およびタンパク尿を引き起こす可能性があり、さらに、糸球体の脂質沈着は、糸球体の焦点性、分節性硬化、単核巨人でもあります。食細胞またはメサンギウム細胞は沈着したLDLを食い尽くして泡沫細胞を形成します。泡沫細胞は動脈硬化の発症に重要な役割を果たすため、糸球体限局性、分節性硬化症および動脈硬化をサポートします。一般的な病因がありますが、小さな病変や膜性腎症では血中脂質がこの疾患よりも高いですが、糸球体泡沫細胞浸潤はこの疾患ほど深刻ではありませんが、糸球体脂肪沈着は糸球体毛細血管を引き起こす可能性があります内皮 細胞の損傷、ならびに血小板、マクロファージ、単球の凝集、IL-1、TGFβなどのサイトカインの刺激は、メサンギウム細胞の増殖、細胞外マトリックス成分および糸球体毛細血管の増加を引き起こす可能性があります内腔の凝固。

4.糸球体における単核マクロファージの浸潤

単核マクロファージは、糸球体硬化につながるメサンギウム細胞の増殖を刺激するさまざまなサイトカインを産生し、この疾患では単核マクロファージおよび組織適合抗原（MHC）陽性1a細胞の数が増加します。この細胞と細胞接着因子（ICAM）は、マクロファージを活性化し、糸球体マクロファージと腎間質を活性化します。核マクロファージも著しく浸潤し、浸潤の程度はタンパク尿および腎機能障害の程度と一致した。さらに、糸球体の上記病変はコレステロール含量および肥満の発症とも関連していた。間質リストはプレドニゾンで治療された。核マクロファージの浸潤は緩和され、腎機能は改善されますが、糸球体細胞の浸潤と硬化は緩和が難しく、タンパク尿は改善されません。

5.糸球体毛細血管攣縮

活性化された血小板は、血小板活性化因子（PAF）、血小板由来成長因子（PDGF）などを放出できます。これらの因子はメサンギウム病変に作用し、実験ではヘパリン、ワルファリン、トロンボキサン阻害剤などの抗凝固薬の使用が実証されています。腎血流および糸球体濾過率に影響を与えることなく、糸球体の病巣、分節硬化症を緩和し、タンパク尿を減らすことができます。

6.プラズマ因子効果

この疾患は腎移植後に急速に再発する可能性があり、再発率は35％から50％に達する可能性があります。したがって、一部の血漿因子が疾患を引き起こす可能性があると考えられる場合があります。吸着後、尿タンパク質は再び上昇し、再び吸着すると尿タンパク質が減少する可能性があります。これは、患者の血中に糸球体毛細血管の透過性を高める物質があることを示唆しています。

7.内臓上皮細胞病変

この病気の発生と発達において、メサンギウム基質の増殖が重要な役割を果たしているだけでなく、上皮細胞の病変も病気の出発点である可能性があります。病理学的観察では、病気の発症時に内臓上皮細胞肥大の両方が認められます（非増殖）、細胞質希釈、毛細血管put肥大、濾過面積が増加し、濾液の漏れが少ないため、偽細胞が形成され、肥大および拡張した毛細血管血管攣縮が糸球体被膜に偽細胞とともに付着する硬化するために開発するセグメント硬化開始スポットの形成。

8.遺伝的要因

兄弟の近親者にこの疾患の報告はあまりないが、移植後のMHC抗原がすべて同じである患者の再発率は82％であり、不完全な近親者の再発率は53％であるが、他の同種供給腎再発率は35％であり、これは遺伝的要因を非常に示唆しており、実験動物でも有意な血統傾向がありました。

限局性糸球体硬化症の予防

病気の臨床経過は大きく異なり、病気の経過も異なるため、通常、予防は自身の健康から始め、通常は疲労、合理的な食事、科学的運動を避け、体力を高め、身体の免疫を改善し、病気の発生を防ぎます。合併症のある患者は、原発性疾患と合併症を積極的かつ効果的に予防および治療する必要があります。たとえば、感染が見つかった場合、病原性細菌に感受性があり、腎毒性のない強力な抗生物質を時間内に選択し、感染が明確なものを特定する必要があります。血漿アルブミン濃度が20g / L未満の場合は、できるだけ早く除去する必要があり、凝固亢進状態がすでに存在すること、つまり予防的抗凝固療法を開始する必要があることを示唆します。血栓症の場合、塞栓症はできるだけ早く（6時間以内に最良の効果が得られるが、ウロキナーゼまたはストレプトキナーゼによる全身または局所血栓溶解と抗凝固療法の併用、および不適切な治療などの急性腎不全は生命を脅かすタイムリーな治療であり、ほとんどの患者は回復することが期待されています。

限局性糸球体硬化症の合併症 合併症、栄養失調、ネフローゼ症候群、ネフローゼ症候群、高脂血症、浮腫

感染症

タンパク質の損失、栄養失調、免疫機能不全、糖質コルチコイド療法の使用に関連して、感染はネフローゼ症候群の一般的な合併症です。糖質コルチコイドの適用により、感染の臨床徴候はしばしば明らかですが、多くの抗生物質が利用可能です。選択することはできますが、治療がタイムリーまたは不完全ではない場合、感染症は依然として再発と効能低下の主な原因であり、患者の死に至ることさえあります。

2.血栓症、塞栓合併症

血中濃度および高脂血症による血液粘度の増加;さらに、特定のタンパク質の損失および代償性合成タンパク質の増加により、血液凝固、抗凝固および線維素溶解システムの不均衡を引き起こし、血栓および塞栓症が発生しやすくなります合併症。

3.急性腎不全

ネフローゼ症候群の患者は、血液量が不十分なために腎血流量が低下し、腎前性高窒素血症を誘発し、腎間質浮腫および腎尿細管および腎尿細管の大規模な尿細管閉塞により腎尿細管を圧迫する可能性があります。高圧、糸球体濾過率の急激な低下を間接的に引き起こし、急性腎不全につながる。

4.タンパク質および脂肪代謝障害

長期的な低タンパク血症は栄養失調、小児の成長および発達遅延を引き起こす可能性があります;免疫グロブリンの減少は免疫力と感染力の低下を引き起こします;金属結合タンパク質の損失は微量元素（鉄、銅、亜鉛など）を欠くことができます;内分泌の組み合わせタンパク質の不足は内分泌障害を引き起こす可能性があります。薬物結合タンパク質の減少は、特定の薬物の薬物動態に影響を与える可能性があります（血漿遊離薬物濃度の増加、排泄の加速）、薬物の有効性に影響を与え、高脂血症の血液粘度を高め、血栓症、塞栓を促進します合併症はまた、心血管合併症を増加させ、糸球体硬化症および尿細管間質性病変を促進し、腎疾患の慢性進行を促進します。

限局性糸球体硬化症症状一般的な 症状タンパク尿HIV感染血尿浮腫糸球体硬化症腎不全ネフローゼ症候群尿タンパク結節高血圧

この病気は主に子供と青年に発生します。男性は女性よりわずかに多く、発症前に上気道感染症またはアレルギー反応を示している患者もいます。最も一般的な臨床症状はネフローゼ症候群です。浮腫、尿タンパク質は1〜30g / dである可能性があり、患者の約50％が血尿、顕微鏡的血尿が一般的、時には肉眼的血尿、軽度の持続性高血圧またはパフォーマンスを有する成人の30％〜50％慢性腎炎症候群の場合、患者の24時間尿タンパク質<3.5g / d、浮腫は明らかではなく、しばしば血尿、高血圧、腎不全、および50％以上が腎症候群の症状である可能性があり、明らかな「3つの高値と1つの低値」臨床症状、明らかな症状のない少数の患者、定期的な尿検査タンパク尿で時々見られる、このタイプの無症候性タンパク尿は長期間続くことがあり、予後は良好であり、少数の患者は徐々に末期腎不全に発展することもあります、ほとんどのタンパク尿は非選択的ですが、初期段階では高度または中程度に選択的である可能性があり、血清C3濃度は正常であり、IgGレベルは低下し、近位尿細管機能はしばしば損なわれます。上気道感染またはアレルギーは上記の症状を引き起こす可能性があります。プラス 。

この病気のさまざまな病理学的タイプの臨床症状はわずかに異なります。糸球体肥大を伴う典型的なFSGS、尿タンパク質の減少;細胞タイプFSGSはしばしば大量のタンパク尿（> 10g / d）を有し、腎不全になりやすいです。細胞タイプFSGSの患者の60％が2mg / dlを超える血清クレアチニンを有することが報告されていますが、典型的なFSGSの患者の10％のみが血清クレアチニンを上昇させました。このタイプはより深刻で、高血圧は比較的少なく、タイプは急性疾患であり、急速に進行し、通常、発症後1〜2年で末期腎不全（ESRF）に入ります。

小児の臨床症状は、ほとんどがネフローゼ症候群である成人の症状と類似しており、高血圧および腎不全の発生率は成人のそれよりも低くなっています。ほとんど（40％-60％）のFSGSは慢性的に発症し、最終的に腎不全に至ります。少数の患者（10％〜15％）がより速く進行し、腎不全が早期に発生しました。

限局性糸球体硬化症の検査

尿ルーチン検査

顕微鏡的血尿、タンパク尿、しばしば無菌白血球尿、ブドウ糖尿、腎尿細管機能不全はアミノ酸尿とリン酸尿を有し、発生率は他のタイプのNSよりも高くなっています。

2.血液検査

有意な低アルブミン血症があり、血漿アルブミンは通常25g / L未満、少数は10g / L未満、糸球体濾過率（GFR）の減少、血中尿素窒素、クレアチニンの増加、ほとんどの患者は高脂肪血液、血清C3は正常、IgGレベルは低下、C1qはほぼ正常、患者の10％から30％は循環免疫複合体が陽性、血液量は減少、ヘマトクリットは増加、白血球および分類は正常、血小板はわずかに増加水分保持は、血中ナトリウム濃度の低下、長期ナトリウムまたは後天性副腎不全の原因となり、血中ナトリウム濃度の低下につながる可能性があります。したがって、脊椎症も偽高カリウム血症を引き起こす可能性があります。

3.腎臓生検光学顕微鏡

典型的なFSGS病変は、糸球体の限局性分節性病変を特徴とし、病変は、ガラス様硬化の糸球体および糸球体セグメントの少数を含み、病変はしばしば、深部または髄質に近い皮質の糸球体から始まります。腎皮質に拡大し、罹患糸球体は分節性硬化症、非罹患糸球体は正常またはメサンギウムマトリックスが増加し、損傷を受けた毛細血管攣縮の内皮細胞の下に透明な物質が沈着し、硬化領域に泡沫細胞が形成されます。一般的な限局性上皮細胞過形成、初期病変は基底膜から剥離した局所上皮細胞のみを有する場合があり、上皮細胞は腫脹し、液胞変性、細胞質は好塩基性であり、硬化した毛細血管攣縮はカプセル壁に付着することがある、それぞれ糸球体の部分的な損傷の程度は異なります。病気が進行すると、全体的な硬化を引き起こす可能性があります。病変が完全に発達した場合は、「非特異的」慢性硬化性糸球体腎炎と間違えられます。病変はしばしば、基底膜の限局性肥厚および萎縮として現れる（例、限局性尿細管損傷と軽度の糸球体変化が共存する）。 糸球体硬化症の出現は、高度なFSGSの発現であることが多く、重度の尿細管間質性病変、小児では最大30％、成人では典型的なホルモン感受性小病変、少数の硬化性腎臓を伴う原発性FSGSに加えて、FSGSの変化は多くの疾患の腎組織で見られ、FSGSは原発性糸球体疾患と重複する可能性もあります。

4.電子顕微鏡

大量のタンパク尿がある場合、糸球体の大部分またはすべてがびまん性または分節性の足突起を示し、毛細血管壁および/またはメサンギウム領域の泡沫細胞の初期出現により、メサンギウム基質および部分的な毛細血管崩壊が増加した。内皮下およびメサンギウム領域に電子密度の高い沈着物、メサンギウム細胞増殖、光学顕微鏡検査および免疫蛍光IgMおよびC3沈着下でのガラス様変化に対応する大き​​な電子密度、傍細胞メサンギウム領域および内皮細胞がある微粒子の電子密度の高い堆積物も下に見られます。

5.免疫蛍光

硬化または壊死領域では、C3またはIgMおよびC1qは不規則、顆粒状または結節状であることがわかり、病変の糸球体は陰性です。時折、メサンギウム領域にはIgMおよびC3分布があり、IgGおよびIgAはまれです。

限局性分節性糸球体硬化症の診断と診断

診断基準

この病気の診断のための信頼できる指標はありません。FSGSの診断では、腎生検に頼る必要があり、HIV感染、薬物乱用などのすべての考えられる二次的要因を除外する必要があり、病歴と身体検査が慎重に求められます。鑑別診断を支援します。

たとえば、ネフローゼ症候群または単純タンパク尿の患者は、近位尿細管機能障害、高血圧、顕微鏡的血尿、非選択性タンパク尿を伴う持続性ネフローゼ症候群に関連しています。ホルモンに敏感ではない患者は、疑われるFSGS、腎生検は診断に役立ちます。

典型的な限局性糸球体硬化症（FSGS）は、近位髄質から始まる少数の糸球体（限局性）および限局性糸球体（分節）に影響を及ぼす限局性病変を特徴とするボールが関与し、光は毛細血管仙骨部のいくつかにのみ影響を与え、重度のものはほとんどの糸球体に影響を及ぼします。バルーンの接着、内臓上皮細胞の増殖による「帽子のような」構造、さらには「臍」病変の形成、その他は限局性糸球体硬化、腎尿細管上皮細胞の萎縮、周囲の電子顕微鏡検査では、糸球体の大部分またはすべての糸球体の足の突起が融合し、上皮細胞とその足の突起が基底膜から分離し、内皮細胞およびメサンギウム細胞に電子密度の高い沈着物が沈着したことが示された。硬化領域では、IgMおよびC3は不規則で、塊状の結節性沈着物であることがわかり、病変のない糸球体は陰性またはびまん性IgM、C3沈着、IgA、IgGはまれでした。

疾患は最小限の病理学的腎症と容易に誤診されるため、臨床症状、腎組織学、ホルモン療法への反応、および自然寛解または薬物誘発性寛解があるかどうかを組み合わせる必要があり、FSGSおよびMCDの鑑別診断に役立ちます。 FSGSに加えて、限局性分節性硬化症は、閉塞性腎症、逆流性腎症、AIDS患者、ジアセチルモルヒネ常習者など、さまざまな腎疾患の慢性発症にも見られます。したがって、肥満の人々は、正しい診断を下すために包括的な診断を下す必要があります。

鑑別診断

非崩壊限局性糸球体硬化症

CGとFSGSの関係は今でも議論の余地がありますが、一部の学者はCGは独立した病気であると考えています。違いは、臨床CG患者の尿タンパク量が10g / dを超える人の数がNC-FSGSのそれよりも有意に高いことです;腎不全の割合が高く、腎機能が急速に悪化します。

1CGは糸球体毛細血管の崩壊であり、マトリックスは明らかに拡張し、病変部は糸球体嚢にめったに付着しませんが、NC-FSGSは反対です。

2CG上皮細胞は肥大しており、細胞内顆粒を持っています。

3CGの病変セグメントは、小さなボールの血管極にまれに位置することはほとんどなく、この変化はNC-FSGSで一般的です。

4CG尿細管間質性炎症、萎縮および線維症はNC-FSGSよりも明白であった。免疫学により、CG糸球体細管はNC-FSGSよりも増殖したことが確認された。特発性限局性糸球体硬化症として分類されていますが、特別なサブタイプとして、その臨床症状と形態変化は特発性FSGSとは異なります。

2.ヒト免疫不全ウイルス関連腎症（AIDS）

ヒト免疫不全ウイルス関連腎症（HIV-AN）は、AIDS患者の腎合併症であり、HIV感染の初期段階でより一般的です。他の深刻な感染症、その臨床症状、光学顕微鏡検査、免疫蛍光、病理学的特徴および特発性虚脱の前に糸球体症のパフォーマンスは類似しており、区別することは困難です。ICGとHIV-ANの病理の違いは、電子顕微鏡の外観にあります。電子顕微鏡下では、HIV-ANの糸球体内皮細胞と間質性白血球には多数の管網封入体があります。 ）、主に小胞体拡張プール、核プール、ゴルジプールでTRI、HIV-AN患者の80％から90％が糸球体内皮細胞にTRIを持っているのに対し、CG患者の10％だけがTRIを発見したため、 HIV感受性因子（静脈内薬物乱用、同性愛、HIVが起こりやすい地域、高リスク集団など）、HIVの早期臨床検査および検出、HIVの他の臨床症状（無症候性感染、持続性リンパ節など）腫れた二次腫瘍は、CGおよびHIV-ANを特定できます。

3.限局性および分節性増殖性糸球体腎炎

この病変は、IgA腎症、限局性増殖性ループス腎炎、紫斑病腎炎、小血管炎などでもよく見られ、病的変化は限局性のセグメント内皮細胞であり、三日月形成の局所的および分節的分布を伴うメサンギウム細胞過形成は、その対応する臨床症状および特徴的な免疫蛍光に従って特定することができます。

4.巣状糸球体線維症

病変の糸球体収縮はコラーゲン線維で染色され、銀とPASの染色は陰性です。

5.最小病変腎症

現在、ほとんどの学者はMCDとFSGSは2つの異なるタイプの腎病変であると考えています.FSGSの初期段階では、病変は主に皮膚と骨髄の接合部に限定されています。したがって、腎生検は着用できないためMCDと混同されることが多いため、両方に注意を払う必要があります。グルココルチコイド非感受性などの同定は早期FSGSである場合があり、必要に応じて腎生検を繰り返し、連続切片により診断率が改善される場合があり、MCD光学顕微鏡では形態学的変化はまれであり、尿細管二重脂肪脂肪滴が上皮細胞で観察され、液胞様変化が近位回旋尿細管の上皮細胞で観察され、上皮細胞が電子顕微鏡下で腫れ、葉がラメラに形成され、フィルター孔の凝固、上皮細胞の液胞変性、微絨毛形態、タンパク質の吸収が低下し、リソソームが増加し、免疫蛍光はほとんど陰性であり、IgGおよび/またはIgM、IgA、C3沈着が見られました。

さらに、40歳以上の正常な集団では、嚢下皮質に肝硬変糸球体がある場合がありますが、これはこの疾患と区別されるべきです。

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