絨毛性腫瘍

栄養膜腫瘍の紹介 「栄養膜疾患」としても知られる栄養芽細胞腫瘍は、胚性栄養芽細胞の悪性形質転換によって形成される腫瘍です。 最初に2つのタイプに分けられました。1つは良性の「胞状奇形」ともう1つは「絨毛上皮腫」と呼ばれる悪性です。 栄養膜細胞によって産生される絨毛性ゴナドトロピン（HCG）は、栄養膜腫瘍の理想的な腫瘍マーカーであり、そのような腫瘍の診断と治療に特別な重要性を持っています。 胞状奇胎後の悪性形質転換を防ぐための鍵は、早期発見、早期診断、早期治療が悪性形質転換によって引き起こされる害を依然として減らすことができるため、フォローアップ作業を適切に行うことです。 基礎知識 病気の割合：0.001％ 感受性のある人々：女性 感染モード：非感染性 合併症：腹膜炎敗血症肺塞栓症ネフローゼ症候群脾腫

絨毛腫瘍の原因

栄養失調の要因（15％）：

実験動物における葉酸の欠乏は、胚死を引き起こす可能性があります。母親における葉酸の欠乏は、栄養素における葉酸およびヒスチジンの欠乏など、特に胚血管新生（受胎後13〜21日）の間の栄養膜腫瘍の発生に関連している可能性があると推測されています。チミンの合成に影響を及ぼし、胎盤絨毛の血管の欠如と胚壊死を引き起こします。胞状奇胎の絨毛の基本的な病理学的変化もこの点に適合します。胞状奇胎の地理的分布から、胞状奇胎と栄養芽腫は米と野菜に多く含まれています。主食の居住者の間では、食物があまりにも長く調理され、多くのタンパク質、ビタミン、葉酸を破壊し、失うため、外国の学者は栄養芽細胞疾患患者の血清葉酸活性が非常に低いことも確認しており、胎児のクレアチニン濃度は対照群よりも明白です。血漿アルブミンと総タンパク質の上昇は有意に減少し、上記の発見は不適切な食事と異常な異化が原因であると考えられました。

ウイルス感染（10％）：

胞状奇胎はウイルス感染に関連していることが報告されています。1950年代、Ruyckは、胞状奇胎および絨毛癌組織から「プロフロッキングウイルス」と呼ばれるフィルターウイルスが分離され、栄養が原因であると報告しました。細胞腫瘍の原因は、30年以上にわたって誰もこのウイルスの存在を確認していません。1960年代に、著者らは電子顕微鏡で栄養膜腫瘍標本を検査し、実験的白血病と同様に細胞質にいくつかの封入体を見ました。見られたウイルス粒子は、したがって、絨毛腫瘍がウイルスウイルスによって誘導されることを示唆しているが、反対もある。

内分泌障害（5％）：

WHOの包括的なレポートによると、15-20歳のグループの胞状奇胎の発生率は20-35歳のグループのそれよりも高く、40歳以上の病気を発症するリスクが増加します。50歳以上の妊娠後の胞状奇胎の発生のリスクは20〜35歳です。 200回、この期間は卵巣機能が完全に安定していないか、徐々に低下していることが特徴であるため、栄養芽細胞腫瘍が卵巣内分泌機能と密接に関連しているかどうか、卵巣機能障害が異常な産卵に関連しているかどうか、動物実験により妊娠が証明されています早期卵巣摘出は胎盤の小胞変性を引き起こす可能性があるため、エストロゲン欠乏が胞状奇胎の原因の1つであると考えられています。臨床的には、経口避妊薬の服用をやめた女性は、妊娠の短い期間後に流産した場合、しばしば絨毛には小胞変性があることがわかり、絨毛変性は卵巣内分泌の不均衡と関連していることが示唆されます。

人種的要因（2％）：

胞状奇胎は、アジア諸国、特に東南アジアでより一般的です。人種に関連していると考える人もいますが、民族の問題は環境、気候、食習慣、水、感染症、動物媒体などの要因に関連しています。絨毛性疾患の発生率は、東洋人（日本、中国、フィリピンを含む）が地域の居住者の49％を占めましたが、この地域の栄養芽細胞腫瘍の数の72％を占め、人口の30％の人口は、ハワイ人は14％で人口の20％未満を占めており、この病気の9％を占めています。

細胞遺伝学的異常因子（3％）：

胞状奇胎の細胞遺伝学的研究は大量のデータを蓄積しており、それはその発生を探索するための重要な臨床的価値と理論的意義を持っています。クロマチンと染色体の研究では、胞状奇胎の栄養膜のほとんどがクロマチンに陽性であることがわかりました。クロマチンは、ヒト胚の11日目の栄養膜に出現し、ヒトの生命に存在する可能性があります。これは、分裂中に染色される可能性があるヒト女性間葉細胞の2つの性染色体の1つを示しているため、低倍率の顕微鏡で1957年には、パーク陽性クロマチンが優勢であり、ほくろのほとんどが雌として示されていたことがわかります。後に、多くの著者は、陽性と陰性の割合は異なるが、常にクロマチンが陽性であることを確認しました。アドバンテージ。

免疫係数（5％）：

HLAについて：妊娠中の女性にとって、胎盤は拒絶されない同種移植であり、胚および妊娠性絨毛腫瘍の一部は親成分に由来するため、理論的には同種移植のように母親で成長します。母の免疫拒絶を引き起こし、胚は撃退されません。絨毛の外層は、移植片抗原が母に侵入するのを防ぐ緩衝物質を持っているため、母リンパ球反応を引き起こしません。正常な胎盤はリンパ球抗原（HLA）を持っていることが知られています。つまり、無傷の胎盤に含まれる細胞はすべてHLA抗原を示している可能性があります。トロホブラスト細胞がHLAを発現するかどうかについては、意見がまだ一致していません。トロホブラスト、絨毛間質細胞、または間質血管の胎児リンパ球のどれか、胞状奇胎には父のHLA抗原に対する特異的抗体が含まれています。胞状奇胎の絨毛には間質血管がないため、胎児リンパ球は抗HLA抗体の形成を引き起こしますが、間質絨毛は胎盤によって直接破壊されます。接触、それはまだ抗体産生を引き起こす可能性があるので、それがモルであるかどうかを結論付けることはまだ不可能です マトリックス中で培養した間葉系細胞または免疫原性。

病因

1.通常の絨毛および栄養芽層栄養芽層は胚の外側の栄養芽層から発生し、栄養膜細胞は急速に成長し、「嚢」と呼ばれる胚嚢の表面に多くの毛状突起を形成します。

絨毛が形成されると、この細胞層は徐々に2層に分化します。以前は「Lang Hansi細胞」と呼ばれていた内層と間質の接触は「細胞栄養芽層」と呼ばれています。 「以前は「合成細胞」と呼ばれていた外層と子宮の脱落膜の接触は、現在は「合胞体栄養芽細胞」と呼ばれています。

さらに、正常な栄養芽層細胞は、正常組織より悪性腫瘍に近い特定の生物学的特性を有し、胚嚢の周囲の部分から子宮内膜、子宮筋層およびらせん動脈に偏心的に侵入することが理解されています。子宮胎盤循環を確立し、血管の浸潤による栄養芽層細胞は、主に肺への血液中の正常な妊娠全体に広く広がり、分娩後に消失しました。

絨毛膜絨毛に覆われた栄養芽層細胞は「小麦粉栄養芽層」と呼ばれます。子宮の他の部分の栄養芽層は「体外栄養芽細胞」と呼ばれます。絨毛外栄養膜細胞は絨毛アンカーの基部から絨毛ギャップを横断する栄養膜細胞列を形成します。浸潤は胚盤胞の基底腱膜を包み込み、栄養膜細胞シェルを形成します。これは、滑らかな絨毛上皮層、胎盤床に侵入するらせん状動脈、および移植部位の下の浸潤筋層に部分的に進化します。

栄養膜細胞は不均一な細胞集団で構成されており、形態には3つの異なるタイプがあります。

1細胞栄養膜（CT）;

2個の合胞体栄養芽層（ST）;

3つの中間型栄養芽層（IT）。

細胞栄養芽層（CT）は、均一で多角形から卵形の上皮細胞で構成され、単一の丸い核、わずかな細胞質、透明または顆粒状の透明な細胞境界、および活発な核分裂を伴います。

シンシチウム栄養芽層（ST）は、妊娠の最初の2週間にさまざまなサイズの液胞を含む多核細胞質、二重染色または好酸球性細胞で構成され、その一部は欠損を形成し、シンシチウム栄養芽細胞は核分裂を欠いています。それは栄養細胞の最も分化したタイプだからです。

中間栄養膜（IT）のほとんどは、単球細胞で構成されていますが、これは細胞栄養膜よりも大きいですが、多核細胞も見えます。中間栄養膜は円形または多角形であり、絨毛の外側で紡錘状であり、細胞質は透明です。豊かな二重染色または好酸球性、核は丸くて葉が多く、楕円形、不規則なクロマチン分布、核分裂はまれであり、中間栄養膜および細胞栄養芽層、合胞体栄養芽細胞にはいくつかの共通の特徴がありますが、光学顕微鏡、超微細構造、生化学および機能特性は、細胞栄養芽層および合胞体栄養芽細胞とは異なります。

絨毛栄養芽層は、主に細胞栄養芽層とシンシチウム栄養芽層であり、中間栄養芽層は、上記2つの細胞の形態的および機能的特性をカバーする独立栄養芽層細胞型であり、絨毛外栄養芽層の主要成分です。

3つの栄養芽層は、異なる光学顕微鏡法、超微細構造および免疫組織化学的特徴を持っています。

絨毛が形成されると、「外胚性中胚葉」と呼ばれる胚嚢で解放される別の細胞も急速に絨毛に発達し、絨毛の中軸または間質を形成し、それによって絨毛の血管などの組織が生成されます。

絨毛切片の病理学的検査により、絨毛の外層は複数の核を含む栄養膜細胞間で不明瞭であり、核染色体は厚くて深く、細胞質の好酸球は強く、ピンク紫色がかった茶色であり、内部細胞の栄養芽細胞核が存在していたことが示されました。円形または楕円形、微細なクロマチン、透明な細胞境界、厚く透明な細胞質、一部の粘着性物質に散在する絨毛の間質腔内の弱い好塩基性、紡錘状または星状細胞（ウォートンコロイドと呼ばれる）中央では、「ホフブール細胞」と呼ばれる丸い細胞のいくつかの細胞様の有核液胞が貪食細胞であり、その機能はまだ不明ですが、免疫または内分泌に関係している可能性があります。関連して、間質性絨毛にも小さな血管が見られ、内腔の胎児血液に有核赤血球があります。絨毛と絨毛の間には、栄養膜細胞塊があり、これは「栄養膜細胞塊」と呼ばれます。

syncytiotrophoblastsの3つの主な機能があります。

1は、母体から栄養素を吸収し、老廃物を母に排出することです。

2は、胚のニーズを満たすために吸収された材料を選択、分解、または合成することです。

3は様々な糖タンパク質ホルモンと性ホルモンを産生することができ、細胞栄養芽層はそのような機能を持たず、一般に合胞栄養芽細胞を産生する幹細胞であると考えられ、細胞栄養芽細胞は何度も分裂しますが、娘細胞は分離して合胞栄養芽細胞を形成しません核分裂はしばしば細胞栄養芽細胞で見られます。

過去には、細胞栄養芽層のみが潜在的に悪性であると考えられていました。現在、合胞栄養芽細胞を理解することも非常にびらんです。妊娠卵が脱落膜に入ると、合胞栄養芽細胞が最前部にあり、細胞体が細く長くなり、内膜細胞に圧搾されることがよくあります。そして、他の細胞や組織の破片を貪食することができます。

2.妊娠性絨毛性疾患の組織学的分類WHOの妊娠性絨毛性疾患に関する科学グループおよび国際産科婦人科学会は、分類表を改訂しました（括弧内の用語は以前の名前で、廃止されました）。

胞状奇胎（バブルブロック）：完全な胞状奇胎;部分的な胞状奇胎（移行性奇胎）

侵攻性胞状奇胎（破壊的絨毛癌）

絨毛がん（絨毛上皮がん）

胎盤部位の絨毛腫瘍（絨毛偽腫瘍）

類上皮栄養芽腫

混合栄養膜疾患

誇張された胎盤部位

胎盤の結節およびペスト

未分類の絨毛性疾患

（1）胞状奇胎：胞状奇胎は、子宮に限局する良性絨毛病変であり、絨毛の浮腫の変化を特徴とし、絨毛の各枝はふわふわの毛がつながった小さな水疱になります。たとえば、未熟なブドウ、したがってブリスターのようなブロックとしても知られる名前、ブリスターのサイズは小さく、米粒のように小さく、直径は1〜2cmです。

胞状奇胎は、完全な胞状奇胎と部分的な胞状奇胎に分けることができます。完全な胞状奇胎はすべて胎盤絨毛変性であり、腫脹は通常の絨毛、胚、臍帯、羊膜および他の胎児付属器のないブドウのようなものです;部分的な胞状奇胎胎盤の一部は変性しており、腫れはブドウのようなもので、直径は通常5mm未満、最大20mmであり、妊娠が中期まで続くことがあり、正常な絨毛の一部が見え、胚または胎児、臍帯および/または羊膜を伴う場合があります。

胞状奇胎の微視的特徴は、間質性浮腫および腫脹、間質性血管の疎または消失、栄養芽層細胞の過形成の程度は異なり、増殖性栄養芽層はすべてタイプ3栄養芽層（細胞栄養芽層、合胞体栄養芽層、さまざまな割合で構成された中間栄養芽層、栄養芽層の非定型的発現は、核の拡大、多形性、および深すぎるクロマチンです。

栄養膜の増殖と分化の程度に応じて、ほくろは3つのレベルに分けられます。

1栄養芽細胞性軽度の過形成（過形成なしを含む）：ほとんどの絨毛は、多くの場合2層のトロホブラスト細胞の薄い層で覆われています。分解すると、シンシチウム細胞の層が1つだけ残ります。 、分化不良または低分化、わずかに拡大した核、わずかに暗いクロマチンなし。

絨毛間質トロホブラスト細胞クラスターを適度に増殖する2つのトロホブラスト、肥大性トロホブラスト細胞クラスターの広い領域（20層以上）、軽度または中程度に低い分化、大きな核、より深いクロマチン、核異型明らかに、核分裂が見えます。

3トロホブラストは非常に増殖しており、肥大性トロホブラストの領域は絨毛の全領域を超えることがよくあります。細胞は軽度かつ高度に分化しており、異常な核または腫瘍巨細胞があり、核小体が明らかであり、核分裂は見つけやすいです

組織病理学において、完全および部分的胞状奇胎の最も重要なものは、部分的胞状絨毛の機能的循環です。主な証拠は、絨毛に赤血球が存在し、有核赤血球の割合が通常と同じであることです。区別。

胞状奇胎における細胞栄養芽層と合胞体栄養芽細胞の増殖の程度、2つの細胞の割合と悪性形質転換の関係、水疱の大きさと悪性形質転換の関係などについて、北京ユニオン医科大学病院は特別な研究を行った。病理学セクションとフォローアップ結果を通して細胞増殖と分化の程度を確認することは難しい2種類の細胞と悪性形質転換の間に関係があります.2つの細胞の割合は悪性形質転換とは関係がありません。小胞小胞は浮腫と変性を持ち始めている可能性があり、栄養芽細胞の過形成が強く、子宮壁の洞に侵入しやすいため、悪性形質転換の可能性が高くなります。

胞状奇胎の別の病理学的変化は、卵巣黄体化嚢胞であり、これは、多数の絨毛性ゴナドトロピン（HCG）の長期刺激であり、顆粒膜細胞および卵巣濾胞細胞のフラビン化を引き起こします。卵巣黄体化嚢胞は、しばしば両側性です。小さな嚢胞は顕微鏡下でのみ見ることができますが、大きな嚢胞は頭が大きくまたは大きく、外観が滑らかで、心房が薄く、壁が薄く、胞状奇胎の排出後に徐々に縮小することがあります（一時的に増加します）。 2〜3ヶ月は徐々に正常に戻りますが、半年以上続くものもあります。黄体化嚢胞の嚢胞液はしばしば淡黄色であり、大量のHCGが保存されているため、胞状奇胎が排出された直後に血液または尿HCGはしばしば回転しません。陰嚢嚢胞はまた、ねじれ破裂を起こしやすく、腹膜を刺激して症状と腹水を引き起こします。

胞状奇胎が除去された直後に子宮が除去されます。病理学的セクションでは、脱落膜および表在筋層に散在する脳梁がしばしば見られ、さまざまな量の炎症細胞と混合されています。この状態は、通常の分娩および流産後の正常な子宮切片でも見られます。一般に、これは悪性症状ではなく、胎盤の反応であり、「合胞性子宮内膜炎」と呼ばれますが、スライスする必要があります。栄養芽細胞が深部筋肉を侵食することはありません。胎盤の絨毛腫瘍とは区別されます。

部分的な胞状奇胎は完全な胞状奇胎と異なり、その水腫脹は局所的です。プールの形成はそれほど明白ではなく、より限定的であり、絨毛膜絨毛はしばしば完全な奇胎の丸い形状とは異なる扇形の輪郭を持っています。腫脹した形態では、いくつかの胞状奇胎の間質性線維症はしばしば線維症であり、間質性浮腫および完全な胞状奇胎のプールの形成とは異なります。いくつかの胞状奇胎の絨毛の毛細血管はしばしば有核赤血球を含みます。絨毛で覆われた栄養芽層は、しばしば軽度の限局性過形成のみを有します。細胞型は細胞栄養芽層と合胞体栄養芽層で構成されます。中間栄養芽層細胞が見られることもあります。 、XXY、時には69、XXX、少なくとも69、XYY、通常の卵と2つの減数分裂精子受精は、しばしば胎児および胎児の膜に見えますが、一般的な胎児は非常に早く死んだので、調べるために慎重に調べる必要があります（月経の8〜9週目に、胞状奇胎の一部が後期に拡大すると、胎盤肥大、大面積、過剰な羊水、胎児奇形などと組み合わせることができます。

部分的な胞状奇胎は、完全な奇胎よりも持続性絨毛性疾患のリスクが低くなります。

（2）侵襲性胞状奇胎（悪性胞状奇胎）病理学：侵攻性胞状奇胎は、水疱性絨毛が子宮筋層またはその血管に現れる水疱のようなブロックです。通常、絨毛は腫れていますが、子宮腔ほど完全ではありません。胞状奇胎の大きさは非常に大きいため、栄養膜過形成の程度は不明である。薬物の保存的治療のため、子宮標本はしばしば得られないため、筋肉層または血管への浸潤は見られないが、子宮外にある病変の胎児子宮内では、浸潤は隣接組織に侵入するのではなく、血管内のブロック絨毛の発生として現れることがよくあります。侵襲性胞状奇胎の診断は掻爬に基づくことはできません。筋肉層の破片がときどき削られたとしても、侵襲性ブロックを含む絨毛は深部筋肉層の浸潤を示すことができません。

侵襲性胞状奇胎の病理学的特徴は、胞状奇胎が子宮筋層または他の組織に侵入し、浸潤の程度が数ミリメートルから深部漿膜表面まで及ぶことです。侵食部が漿膜表面に達すると、子宮の表面は紫青色の結び目を持ちます。セクション、切断面は子宮筋層に見られ、欠陥があるか、異なる量のブドウのような組織および血餅、水疱のような組織、出血、血餅および壊死組織が無期限に含まれ、顕微鏡で見える絨毛構造または影、栄養細胞が異なる過形成の程度。

侵食性胞状奇胎は、肺または膣への転移、時折脳への転移、肝臓および脾臓およびその他の臓器への転移を起こしやすくなります。転移の病理学的所見は、原発性子宮病変、ならびに小胞組織、出血性壊死などと類似しています。毛羽の構造または影は顕微鏡下で見ることができます。

場合によっては、原発巣はびらん性胞状奇胎であり、転移病変は絨毛の病理学的所見と一致していたか、原発腫瘍は絨毛癌であり、病変が何らかの部分にある限り、びらん性胞状奇胎の病理学的経路にまだ転移病変が見られます。それでも絨毛が見られる場合は、攻撃的なほくろとして診断する必要があります。

（3）絨毛癌：絨毛構造を欠く2種類の栄養芽層からなる浸潤性腫瘍癌は、妊娠および妊娠のあらゆる形態で発生する可能性があり、隣接する組織に侵入し、血管腔に侵入することを特徴とする。通常、腫瘍は拡張し、異常に成長し、しばしば広範囲の出血と壊死を伴います。生きている腫瘍細胞は筋肉層の界面にのみ存在し、中心部の出血と壊死の周りに薄い層を形成し、血管浸潤が明らかです。本質的な間質血管はありません。典型的な成長モードは絨毛の前に栄養芽層の形成を再現することですが、他の成長モードが発生する可能性があります。細胞栄養芽層と合胞体栄養芽層は、中間栄養膜と合胞体栄養芽層の組み合わせの形で腫瘍領域に存在します。

掻爬標本のトロホブラスト、特に小さな標本は診断が難しい場合があります。診断特性を不明確にする出血および絨毛癌の壊死の傾向に重点を置く必要があります。一方、妊娠初期のトロホブラストは異常です。したがって、絨毛癌を疑うことは容易であり、胎盤部位栄養芽細胞腫瘍（PSTT）にのみ適している掻爬標本で絨毛癌を診断する必要があります。

絨毛癌は栄養膜の過形成であり、子宮筋層および血管の大きな浸潤であり、明らかな広範囲の出血性壊死を伴い、しばしば遠隔転移を伴う。妊娠絨毛癌は子宮から始まり、子宮は不規則に肥大し、軟らかい。表面は青紫色の結節状突起で見られます。子宮と病変は子宮に見られます。局所部分は出血、壊死、感染を伴う暗赤色です。組織は柔らかくもろいです。手術前に化学療法の複数のコースがある場合、子宮の病変は限られています。病変と周囲の境界がはっきりしており、切断面が茶色または黄白色に劣化している顕微鏡的には、肥厚および分化不良の栄養膜細胞があり、シート状に配置され、子宮組織に侵入し、腫瘍組織は無秩序に配置され、毛羽立ち構造はなく、過形成絨毛癌組織が血管または正常組織に浸潤すると、最前部は組織内に伸長して伸びる合胞体細胞のクラスターであるか、またはトロフィブラスト細胞は正常なトロホブラスト細胞よりも2〜3倍大きく、核小体を有します。セルギャップ、出血や壊死を引き起こし、細胞塊が細胞栄養芽層である場合、異なる絨毛癌の場合、2つの細胞の組織の割合は異なります。

絨毛癌の組織学に関する研究も増えており、腫瘍の発生、発生、免疫を理解することも有益です。

絨毛癌症例の転移の発生率は高く、転移には主に3つのタイプがあります。

1部分静脈塞栓術、子宮静脈、膣静脈または他の骨盤静脈逆行性塞栓による塞栓術;

2血液ラインの遠隔転送;

3リンパ転移ですが、あまり一般的ではありませんが、今日では、悪性絨毛腫瘍が人体のさまざまな臓器に血液を移し、髪と爪のがんを除くすべての部分を胎児に移すことが報告されています。

（4）胎盤性絨毛腫瘍：

1肉眼的形態：胎盤の絨毛腫瘍は多様であり、子宮内膜腔への突出の有無にかかわらず、筋肉壁の不明瞭な塊または明確な結節を特徴とする。限局性壊死、通常は明らかな出血の欠如、子宮内腫瘍はポリープ状、結節性、または子宮壁を厚くするびまん性の浸潤であり、子宮腔内にしこりはなく、ほとんどの症例が掻爬を受けているため、切除子宮は腫瘍が残っているのを見るのは簡単ではありませんが、多くの標本では固い塊が見られます子宮腔はポリープ状で、子宮腔全体を埋めるか、子宮筋層、または子宮壁にさえ埋め込まれます。筋肉層では、浸潤および浸潤も可能です。また、びまん性浸潤も可能です。前者の子宮は制限され、子宮は不規則で、後者は子宮の均一性があり、切断面は白または黄色の組織として見られ、柔らかく、小さな出血があります。病巣、絨毛癌様のびまん性出血なし。

2顕微鏡検査：腫瘍は主に中間型トロホブラスト細胞で構成されているため、腫瘍細胞はより複雑な形状、円形、多角形または紡錘状、細胞質に富み、異質であり、前者の2つは脱落膜に似ています。細胞ですが、細胞質はよりアルカリ性です;後者は平滑筋細胞で特定するのが難しい場合がありますが、細胞質エオシンはより軽く、細胞質に大きな空胞が含まれていても、腫瘍細胞のほとんどは単核で、いくつかの目に見える多核、核サイズ、形状、染色はさまざまです。一部の核は小さくて丸く、淡くて核小体であり、他の核は大きくて歪んでおり、深く染色でき、有糸分裂像はまれです。細胞が豊富な領域では、50の高出力フィールドが連続しています。有糸分裂像は、1から5/10の高精細視野の範囲で数えられ、平均2/10の高倍率視野である。異質な有糸分裂像はめったに見られず、腫瘍細胞は個々の筋肉繊維へのコードまたはパッチの形で個々に分散または小さい。または、間質浸潤または筋線維束間のびまん性過形成、平滑筋線維はほとんど無傷であり、一部は軽度の変性、目に見える小さな限局性出血、広範な出血はなく、大きな凝固壊死は、掻爬標本または子宮全体に関係なく 内膜および筋肉層では、腫瘍細胞の浸潤、特に筋肉層の特徴的な浸潤を見ることができます。浸潤筋層はわずか約0.5cm浅く、深部は筋肉層全体を漿膜に直接巻き込むことができます腫瘍細胞浸潤は、主病変から遠く離れた領域で発生する可能性があります。

さまざまな程度の血管浸潤もあり、しばしば小から中程度の動き、静脈、腫瘍細胞による血管内皮細胞の浸潤を伴います。最も一般的な特徴は、血管に個別に侵入または横断できる豊富な好酸球性細胞外筋腫の存在です。壁では、単一の散乱または凝集した侵入細胞が血管の内腔に出現し、侵入細胞は血管内皮細胞を立てるだけでなく、内皮細胞を置換することもあり、時には部分的または血管壁全体が細胞または赤く染まった繊維状に侵入する物質に置き換えられます。

子宮内膜は脱落膜様の反応を示し、少数のアリアス星現象が観察され、絨毛膜絨毛構造または変性影は観察されず、卵巣に卵巣嚢胞が見られた。

3つの胎盤部位栄養芽細胞腫瘍の特徴は以下のとおりです：

A.単一モードの中間栄養膜過形成。腫瘍を形成します。腫瘍は、子宮腔に向かって凸状のポリープ状であり、筋肉束間、または漿膜と子宮傍組織に浸潤しています。

B.腫瘍細胞の形態は多様で、円形または紡錘状、細胞質好酸球性であり、血管型に浸潤する腫瘍細胞がより一般的です。

C.生物学的行動は、良性、悪性の可能性、悪性、有糸分裂の減少は良性、有糸分裂は5以上/ HPFはほとんど悪性、1〜4 / HPFは悪性の可能性があります。

4超微細構造：胎盤の絨毛腫瘍は、栄養膜と線維芽細胞で構成されています。前者の細胞径は20〜30μmです。細胞は大きく、核は明らかです。細胞の周りに非細胞構造材料の層があります。微絨毛突起、主に中間トロホブラスト、中間マイクロフィラメントに囲まれた単一の丸い核、核小体ネットワーク、多くの遊離リボソームを含む細胞質、グリコーゲンと脂肪滴、粗い表面の列があります小胞体は拡張した小胞に関連しており、綿状物質、よく発達したゴルジ体、層状のミトコンドリアを含んでいます。

核には多数の常染色体が含まれ、時には核小体が明らかであるか、核の周りに多くのマイクロフィラメントがあるか、またはマイクロフィラメントが弾性繊維のような束に束ねられ、粗い小胞体、ミトコンドリア、リボソーム、液胞、粗い小胞体が最も顕著で、ゴルジ体の発達が不十分な脂肪滴などのオルガネラ。一般に、単球には多くのマイクロフィラメントがありますが、多核細胞のオルガネラは豊富で、顆粒も細胞質に見えます。隣接する単核の多核細胞が豊富です。

5免疫組織化学：胎盤の絨毛腫瘍の免疫組織化学は、HCG、HPL、およびHCGとHPLの典型的な症例が腫瘍細胞でより陽性であることを確認し、HPLが胎盤絨毛腫瘍のより敏感な腫瘍マーカーであることを示唆しています。腫瘍発生の同定は重要であり、細胞形態および強いHPLおよび弱いHCG免疫応答はPSTTを強く支持し、間葉系絨毛腫瘍です。

Z江医科大学付属産婦人科病院は、上皮膜抗原（EMA）、ケラチン、妊娠特異的グロブリン（SP1）および胎盤アルカリホスファターゼ（PLAP）にSPおよびABCメソッドを使用しました。 ）、ヒト胎盤性ラクトゲン（HPL）、ヒト絨毛性ゴナドトロピン（HCG）、プロラクチン（PRL）アクチンおよびビメンチン、9抗体マーカー、陽性染色部位、EMA細胞膜陽性、Ker、SP1、PLAP、HPL、HCG、PRLは細胞質陽性、EMA、Ker、HPLは陽性、Act、Vimは陰性、SP1、PLAP、HCG、PRL陽性および陰性、上記免疫グループ化学療法は、胎盤の絨毛腫瘍を診断するためのシンプルで簡単な方法であり、この病気を診断するための臨床的および軽い組織学的特徴を支援できます。主な特徴的な変化は、HPLがHCG、EMA、Ker、およびVimなしよりも強いことです。免疫組織化学的研究によるアクト発現は、この疾患が絨毛腫瘍に由来することを示唆していますが、絨毛癌や侵攻性胞状奇胎とは異なり、この疾患のモニタリングでは血清HPLがHCGよりも敏感です。

6細胞増殖動態：胎盤の絨毛腫瘍の細胞増殖と病理学的臨床的特徴との関係を細胞増殖の観点から調査し、PSSTの性質を別の観点から調査しました。主な内容は、50連続の高倍率視野における核分裂カウントです。核小体オーガナイザー領域の核小体オーガナイザー領域（AgNOR）染色およびフローサイトメトリーDNA分析と胞状奇胎および絨毛癌との比較により、胎盤の栄養芽腫の有糸分裂区分の数は1.3 / 10HPFであり、胞状奇胎および絨毛癌は0.8 / 10HPFおよび2.2 / 10HPF、PSTTのAgNORの数は（2.70±0.055）細胞/細胞でしたが、胞状奇胎および絨毛癌は（1.96±0.38）細胞/(4.50±0.73）細胞/細胞、胎盤部位でした。絨毛性腫瘍のDNA指数（DI）は1.10で、ほぼ2倍体であり、増殖指数（PI）は26.6％です。上記のすべては、胎盤の絨毛性腫瘍の細胞増殖能が低く、その良性の臨床経過と悪性ではないことを示しています病理学的特徴は、二倍体DNAおよび胎盤の絨毛性腫瘍の低細胞増殖能に関連している可能性があります。また、PSTTは絨毛癌と比較してほとんど良性であり、予後は良好であることを説明します。病理学的に、筋肉浸潤などがあります。 それは悪性であるように見えるが、出血性壊死および血管破壊を欠いている。

光学顕微鏡法、免疫化学的方法、および超微細構造研究により、PSTT細胞は正常な胎盤細胞に類似しており、浸潤細胞は正常胎盤栄養芽層、特に初期胎盤の絨毛栄養芽層に類似しており、病変を支えていることが示されています。細胞に栄養を与えるというアイデアから生まれました。

3.トロホブラスト腫瘍の超微細構造1960年代以降、トロホブラスト腫瘍の超微細構造に関する外国の研究が行われましたが、いくつかの報告では、超微細構造の記述に一貫性がありませんでした。形態学的変化、異なる部位または観察者のエラーがありますが、ほとんどの研究者は、胞状奇胎、絨毛癌および正常な初期絨毛の胞状細胞は超微細構造において類似していると考えています。

（1）細胞栄養（腫瘍）細胞：各細胞には透明な原形質膜があり、基底層の片側に波状であり、シンシチウム細胞層の片側に短くて少ない細胞突起とデスモソームがあります。基底層の厚さは一定で、100nm以下です;びらん性胞状奇胎または絨毛癌の細胞栄養芽層の間に基底層はなく、小胞体はまれであり、ゴルジ複合体は十分に発達せず、核は正常より大きく、核は均一です。攻撃的な胞状奇胎または絨毛癌の場合、核の形状は不規則で、密度は不均一です。

（2）移行（中間）栄養（腫瘍）細胞：胞状奇胎および絨毛癌の増殖性栄養芽細胞のほとんどは移行細胞であり、電子顕微鏡下では、細胞サイズ、形態、電子密度、細胞小器官の組成はすべて2つの栄養膜の間には、原形質膜とデスモソームがまだ存在しますが、オルガネラは豊富で、小胞体はしばしば平行に配置され、ゴルジ複合体はよく発達しており、ミトコンドリアは大きくなっています。

（3）相乗的栄養（腫瘍）細胞：中間細胞が典型的な合胞体細胞に徐々に移行すると、細胞の核および細胞質の比率は徐々に低下し、細胞表面に特徴的な微絨毛があり、合胞体細胞にはデスモソームはありませんが、豊富です。多数の円形または楕円形の小胞体は、成熟度の低い細胞では、小胞体が平行な管状に配置されるか、または板状に密に統合されます。成熟細胞では、小胞体が形成され、ミトコンドリアの数が増加します。びらん性胞状奇胎および絨毛癌では、ミトコンドリアは浮腫および豊富な好塩基性粒子を有し、ゴルジ複合体およびミトコンドリアの周囲にしばしば集積します。絨毛癌の核は不規則にギザギザまたは小葉化し、核小体密度が異なります。

（4）萎縮および劣化したトロホブラスト：劣化した領域では、合胞体細胞層が薄くなり、微絨毛が純粋または消失し、ミトコンドリアマトリックスが最初に縮退し、次にミトコンドリアの隆起が縮退し、小胞体が拡大し、最終的に断片となって消滅します。分泌顆粒と頂端分泌小滴は取るに足らないものになり、食細胞性赤血球やその他の細胞破片が細胞質に見えます。

（5）最終分化したトロホブラスト細胞：細胞質の均一性、高分化した粗面小胞体およびゴルジ複合体の欠如、ミトコンドリアは疎、楕円形、楕円形、透明、および大きいことを特徴とする。全体的に細胞栄養芽細胞に近い。

超微細構造の観察と研究は、栄養膜疾患の生化学的特性、免疫学的挙動、腫瘍形成および発達の研究に貢献し、光学顕微鏡下でのいくつかの推測を確認し、いくつかの以前のエラーを修正しました。 ：

1個の合胞体細胞が細胞栄養芽層に由来するという推測は、電子顕微鏡検査によって確認された。

2 HCGは主に合胞体栄養芽細胞によって分泌されることが証明されています。これには多数の粗面小胞体とゴルジ複合体が含まれているため、分泌機能と合成外因性タンパク質に密接に関連しています。HCGの2つのサブユニットは粗面小胞体上にあります。合成。

3免疫学的特徴：栄養膜と母体腱膜の間に存在する線維性物質は障壁を形成する可能性があり、胎盤組織が母親の排除を生き延びているという推測は電子顕微鏡によって確認され、栄養細胞のいくつかが明らかになります。免疫学的特徴。

4胞状奇胎と悪性絨毛腫瘍を区別するための組織構成、細胞構造、食作用などのさまざまな超微細構造による。

栄養膜腫瘍の原因に関する5つの研究。

4.絨毛性腫瘍絨毛性腫瘍のその他の病理学的研究は、基礎的および臨床的応用を含む多くの分野にも関与しており、栄養芽細胞性腫瘍の発生および発生の探索、ならびに臨床診断と治療の組み合わせに有益です。

（1）絨毛性腫瘍の子宮血管構造の研究：絨毛性腫瘍は、胎盤絨毛の栄養芽層に由来し、ヒトの他の固形腫瘍とは異なる特性を持っています。固有の血管はありませんが、浸潤と破壊に依存します。栄養は隣接する血管から得られています。このため、国内外の学者は血管に関する基礎的および臨床的研究を行っていますが、栄養芽細胞腫瘍の子宮血管の研究はイメージング（血管造影、カラードップラー血管）に限定されています。抵抗指数、脈拍指数などの間接的な観察は、一定の制限がありますが、子宮全体の血管構造を直接、正確かつ包括的に表示することはできず、深部の小さな血管を観察することはできません、Wan Xiaoyun et al（1993）走査型電子顕微鏡法と組み合わせた血管キャスティング法を使用して、子宮血管ギプスを観察し、小さな血管を含む複雑な三次元構造の詳細な研究を行うことで、妊娠性絨毛腫瘍の子宮血管構造が通常の子宮と比較して変化しました。

①血管层次消失，走向紊乱，妊娠滋养细胞肿瘤子宫壁血管外纵，中横和内纵3个层次消失，病灶周围血管常以病灶部位为中心，呈辐射状排列。

②血管数目，形态改变，小血管数目增多，分支多而杂乱，扫描电镜下见小动脉不经激动脉直接发出毛细血管前微动脉，后者起始部可见环形缩窄，在部分微小动脉铸型表面尚可见球形隆起，子宫壁静脉管径增粗，存在多种形态的静脉扩张和膨大如球形，静脉间吻合非常丰富。

③子宫壁动-静脉吻合存在，数目不多，但耐药者子宫壁病灶部位存在丰富的动-静脉吻合，化疗1，2个疗程者子宫血管构筑变化与未化疗者一致。

(2)核仁组成区嗜银蛋白检测：近年来，对肿瘤细胞核仁区嗜银蛋白(AgNORs)的研究日见增多，有关滋养细胞疾病(肿瘤)细胞中Ag-NOR的分布情况，形态学改变以及化疗对AgNOR的影响，探索AgNORs测定在滋养细胞疾病(肿瘤)的诊断及预后判断方面也有报道，葡萄胎滋养细胞核中AgNOR颗粒数及每个细胞核中AgNOR平均数较侵蚀性葡萄胎及绒癌明显为低，而以绒癌为最高;AgNORs与两种滋养细胞的比例无关，与滋养细胞的增生程度呈正相关，Ag-NOR计数高者其恶变率也高，化疗后AgNOR也明显降低，因为核仁组成区(NORs)位于某些染色体的特殊部位，NORs数目和结构改变的主要原因是转录活性增强，携带NORs染色体的多倍体，以及与肿瘤细胞的相关分化有关，滋养细胞肿瘤是以滋养细胞不同程度增生为主要特征，不仅细胞增生活跃，而且染色体畸变率增高，所以AgNORs可以反映其在病理和遗传方面的改变。

(3)妊娠滋养细胞组织中白细胞介素-6的检测：白细胞介素-6(IL-6)与肿瘤的发生，发展，以及在肿瘤免疫中起作用，体外实验表明IL-6对肿瘤有双重作用，对某些肿瘤有促进其增殖，生长作用，而对另一些肿瘤细胞则具有明显的抑制生长作用，IL-6还与肿瘤的浸润和转移，细胞程序死亡，对化疗药物的反应有关，采用免疫组织化学方法(SP法)研究发现早孕，葡萄胎，侵葡和绒癌中滋养细胞均可分泌产生IL-6，IL-6阳性反应颗粒定位于滋养细胞浆，但胞核和胞膜不着色，且大多位于合体滋养细胞，少数细胞滋养细胞中亦见阳性反应，间质细胞不着色。

早孕绒毛滋养层细胞及葡萄胎组织中，IL-6均呈中，强阳性，分别为92.8%和91.6%，而侵蚀性葡萄胎组织中无强阳性表达，中等强度阳性为23%，余均为弱阳性和阴性，绒癌中无强阳性表达，中等程度阳性为17%，其余也为弱阳性和阴性，所以侵葡和绒癌组织中IL-6均显著低于葡萄胎，恶性滋养细胞肿瘤中IL-6表达明显减弱，提示IL-6在妊娠滋养细胞肿瘤的发生过程中起一定作用，IL-6可能与一些细胞因子共同以自分泌方式抑制恶性滋养细胞的生长和增殖，化疗后组织中产生IL-6明显减少，可能系化疗对恶性滋养细胞杀伤而影响其IL-6的分泌。

(4)绒癌细胞凋亡的研究：对绒癌细胞凋亡进行研究，采用紫杉醇(300nmol/L)处理JAR绒癌细胞，DNA琼脂凝胶电泳出现典型的梯状条带，说明细胞内DNA被激活的核酸内切酶在核小体间断裂为180～200bp整倍数的DNA片段，应用Feulgen核酸染色及透射电镜观察，在光镜下见JAR绒癌细胞体积变小，变圆，核染色由均一状态固缩成高度凝集的点状结构，电镜下细胞胞质密度增高，核染色质浓集，紧靠核膜，核膜内陷，并出现外被完整包膜的凋亡个体，以上说明某些抗癌药物，如紫杉醇对JAR细胞杀伤是一种诱导凋亡过程。

5.滋养细胞肿瘤其他免疫组化的研究通过免疫组织化学检查，可检测妊娠滋养细胞肿瘤nm23H，增殖细胞核抗原(PCNA)，P糖蛋白(P-gp)，谷胱甘肽S转移酶(GST-π)，野生型和突变型p21蛋白的存在，对滋养细胞肿瘤基础研究，临床分期，化疗方案选择，预后及耐药问题等均有参考意义。

nm23H1 在葡萄胎的绒毛结构中阳性细胞分布均匀，细胞滋养细胞和合体滋养细胞均可呈阳性，侵葡的绒毛结构中阳性细胞分布如较均匀，绒癌细胞团中，阳性细胞较少。

PCNA阳性表现为细胞核显色，在绒毛结构中的PC-NA阳性细胞以靠近绒毛间质的细胞滋养细胞为主，妊娠滋养细胞肿瘤PCNA阳性细胞百分率较正常绒毛为高(P<0.05)。

P-gP在妊娠滋养细胞肿瘤中表达较弱，耐药病例P-gp高表达，正常早孕绒毛，葡萄胎，侵萄和绒癌的P-gp表达逐渐降低，P-gp表达与滋养细胞分化以及恶性程度有关，P-gp的检测有助明确妊娠滋养细胞肿瘤的病理诊断。

化疗后可诱导妊娠滋养细胞肿瘤中GST-π表达增强，耐药病例GST-π的染色强度高于化疗敏感病例，提示GST-π为介导妊娠滋养细胞肿瘤化疗获得耐药的重要机制之一。

妊娠滋养细胞疾病中野生型p21存在着不同程度的表达，在早孕绒毛和完全性葡萄胎中表达最强，侵蚀性葡萄胎中呈中等程度表达，绒癌中表达较弱，并有显著性差异(P<0.001)，突变型p21在妊娠滋养细胞肿瘤中未见表达。

金属蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)及其抑制物(tissue inhibitor of metalloprateinase，TIMP)对肿瘤的发生与转移起重要作用，因为滋养细胞肿瘤有很强的亲血管性，葡萄胎转变为侵蚀性葡萄胎，进一步可转变为绒癌的一系列过程中，均必须多次溶解血管内皮基底膜，MMP能降解基底膜底Ⅳ型胶原，促进恶变及转移的发生，正常情况下MMP以酶原的形式与TIMP结合，TIMP活性受抑制，故MMP过度表达可作为预测葡萄胎恶变及早期诊断的重要指标之一。

端粒酶在滋养细胞疾病中的国内首先由浙江大学医学院郑伟和石一复研究(1994)，在妊娠滋养细胞增殖及生长过程中，具有不同程度的端粒酶活性的表达，端粒酶的活性与滋养细胞增殖的活性密切相关，在滋养细胞肿瘤的发生，发展过程中起重要作用，端粒酶活性检测对判断恶性滋养细胞是一项有用的诊断指标。

此外，黑色素瘤细胞黏附因子(Mel-CAM)可在各种滋养细胞及组织中表达;合体滋养细胞内存在抑制素;葡萄胎中调节蛋白酶Cathepsin D的雌激素呈强表达;癌基因和抑癌基因的表达在调节细胞生长方面，DNA测序研究也均有相应报道，上述也均与病理学研究有关。

滋养细胞肿瘤预防

滋养细胞肿瘤(疾病)至今由于真正的病因不清楚，故迄今尚无预防葡萄胎发生的有效措施。

1.实行计划生育一般来说我国实行计划生育，控制人口增长，采取了一系列的避孕措施，积极开展优生优育工作，对减少和降低葡萄胎的发生及其恶变也起到积极作用。

2.预防性子宫切除因为恶性滋养细胞肿瘤除局部浸润外，主要通过血行播散，所以对子宫切除方法也并不能完全防止恶变，国外也有报道采用剖宫或子宫切除以后恶变机会增多，1989年第四届世界滋养细胞疾病会议上菲律宾报告1619例葡萄胎，其中预防性子宫切除，化疗加子宫切除共404例，子宫标本病检为恶性及随访后恶变仅35例，恶变率占总数的2.2%，比1976～1982年报告的恶变率7%为低，认为采用上述两措施，可降低葡萄胎后滋养细胞肿瘤的发生率。

3.预防性化疗预防性化疗药物均有一定毒性，需要住院进行，费用较大，为预防15%左右的病人发生恶变而对所有患葡萄胎者均进行化疗，需费很大力量，承担一定风险，是否合理值得慎重考虑，不宜将预防性化疗列为常规，根据北京协和医院的经验，只对一些恶变机会较大的病例进行预防性化疗，如年龄>40岁，吸宫前子宫大于停经月份，HCG值异常高者，葡萄胎排除后仍有症状，HCG一度下降又持续上升者或来自偏僻地区又无定期随访可能者，则可予考虑，目前多数均不主张对所有葡萄胎病人给予预防性化疗，而主张在HCG监护下，根据葡萄胎排出后的HCG水平，子宫的大小，有无黄素囊肿，病人的年龄等决定是否给予预防性化疗。

4.随访工作预防葡萄胎后恶变，目前的关键是做好随访工作，因为通过随访能对发生恶变的病例做到早期发现，早期诊断和早期治疗，仍可以做到减少恶变造成的危害性。

滋养细胞肿瘤并发症 并发症 腹膜炎败血症肺栓塞肾病综合征脾大

①难以控制的大出血;

②严重感染引起的腹膜炎或败血症;

③子宫穿孔合并出血，感染和内脏损伤;

④急性肺栓塞(acute pulmonary embolization)，大量小葡萄珠侵入肺动脉，可致病人迅速死亡;

⑤急性肺源性右心衰竭(acuteo Dnpulmonale)。

部分胎盘部位滋养细胞肿瘤可合并肾病综合征，红细胞增多症，脾大或蜘蛛痣。

滋养细胞肿瘤症状 常见症状 停经阴道出血妊娠期高血压阴道不规则出血妊娠反应先兆流产阴道转移纸样胎儿失血过多后贫血子宫出血

1.葡萄胎 是一种良性的滋养细胞肿瘤，故又称“良性葡萄胎(benignmole)”，如前所述，葡萄胎有完全性和部分性两种;临床所见以完全性葡萄胎为多，部分性较少见，过去认为，部分性葡萄胎继续发展即成为完全性葡萄胎，两者是发展程度上的差异，近代细胞染色体研究证实，两者是不同性质的疾病。

(1)临床症状：良性葡萄胎的症状常和妊娠相似，有闭经和妊娠反应，但妊娠反应常比正常妊娠早而明显，闭经6～8周即开始出现不规则阴道流血，最初出血量少，呈暗红色，时出时止，逐渐增多，连绵不断，因而病人常出现不同程度的贫血，当葡萄胎要自行排出时(常在妊娠4个月左右)，可发生大出血，处理不及时，可导致病人休克，甚至死亡，在排出血液中，有时可见杂有透明的葡萄样物，如有发现则对诊断帮助很大。

在约10%病人中，除妊娠剧吐外，还可出现蛋白尿，水肿，高血压等妊娠期高血压疾病，甚至可出现子痫症状，发生抽搐和昏迷，也有发生心功衰竭，因正常妊娠很少在妊娠20周前出现妊娠期高血压疾病，如有发生应即怀疑为葡萄胎，有时病人也可有心慌气短，过去认为是合并心脏病，近年来知道是由于HCG增加导致甲状腺功能亢进，在葡萄胎中腹痛并不常见，即使有也属急性腹痛，主要发生于初孕妇子宫异常增大者，但葡萄胎将排出时，可因子宫收缩而有阵发性腹痛，此时常伴有出血增多现象，不在排出时有急性腹痛，应考虑并发症发生，葡萄胎病人肺无明显转移，但有咯血，葡萄胎排出后咯血立即消失，过去认为无重要意义，但长期随访结果具有咯血史者，将来恶变机会增加很多，应予重视，由于长期阴道流血，子宫内常有轻度感染，因而病人可出现低热和白细胞升高。

部分性葡萄胎的临床症状和早期流产相似。

(2)临床体征：在妇科检查时，葡萄胎子宫常比相应月份子宫为大(约占50%)，但葡萄胎在早期时，往往增大不明显，为此，不能单纯以子宫是否异常增大作为诊断葡萄胎的依据，如有异常增大，有助于葡萄胎的诊断，反之，不能除外葡萄胎的可能，除子宫增大，检查时还可发现子宫比正常妊娠子宫下段宽而软，易因激惹而收缩，同时子宫即使已有4～5个月妊娠大小，仍不能听到胎心，胎动或摸到胎肢，近来，由于A，B超声设备的更新技术人员检查经验的积累，病人就诊时间提前等因素，使确诊葡萄胎的时间大大提前，大多数患者于妊娠早期(8～10周)就能明确诊断。

在子宫一侧或两侧常可摸卵巢黄素化囊肿(lutinizcng cyct of ovany)，但如黄素化囊肿较小或隐藏在子宫后则不易摸到，黄素化囊肿易发生扭转，破溃时也可引起腹内出血，或导致腹水。

部分性葡萄胎子宫常不见明显增大，黄素化囊肿也较少见。

(3)胎儿情况：在完全性葡萄胎中，一般找不到胚胎或胎儿和胎盘等组织，在部分性葡萄胎中，则可见到发育不良的胚胎及胎盘等组织，在双胎妊娠中，偶可见一胎已变为葡萄胎，而另一胎为正常胎儿或死亡胎儿受压而成一纸样胎儿(fetus papyraceus)，正常胎儿也有出生存活的。

(4)残余葡萄胎：葡萄胎排出不净，部分葡萄胎组织残存宫内，可使子宫持续少量出血，子宫复归欠佳，血或尿内HCG测定持续阳性，但如再次刮宫，将残存葡萄胎组织刮净，所有症状和体征均迅速消失，HCG即转正常，这种情况称“残存葡萄胎(residualmole)”，一般无严重后果，但由于长期流血，也易发生宫内感染，处理也应极为小心。

(5)持续性葡萄胎和恶变：如上述情况经再次刮宫，仍未见症状和体征好转，血或尿内HCG持续3个月仍阳性，不降，则称为“持续性葡萄胎(persistent mole)”，部分持续性葡萄胎虽过一定时期，可自行转为正常，但我国情况多数在不久后即出现血或尿内HCG含量上升或出肺或阴道转移，则明确已发生恶变，应及时处理，根据北京协和医院统计，良性葡萄胎恶变率为14.5%，和国外报道恶变率相近，40岁以上妇女恶变机会将更高。

(6)转移问题：有人认为，良性葡萄胎也能发生阴道或肺转移，部分病人在葡萄胎排出后转移可自行消失，但这种情况比较少见，论证依据也不足，有的病例转移暂时“消失”不久又复出现，就成为侵蚀性葡萄胎，这些情况事前很难预料，因之，如有转移应按恶性处理，似对病人较为有利。

(7)重复性葡萄胎：一次葡萄胎之后，再次妊娠又为葡萄胎并不少见，称“重复性葡萄胎(repeat mole或recurrent mole)”，文献报道发病率为葡萄胎病人的2%～4%，国外报道最多有连续达10多次者，但资料不可靠，根据北京协和医院统计，葡萄胎病人发生率为3.7%其中3例连续3次，7例连续2次，另外笔者在院外曾见到4例连续5次，其中有的中间有足月分娩或流产，再次葡萄胎恶变机会并不增加，甚至还较少，原因不明，山东省临沂地区报道一家姊妹3人均连续有3～4次葡萄胎，国外也报道2例，家谱分析，葡萄胎的发生有家族性，问题可能在女方。

(8)死亡率：自输血术和抗生素药物发明以及刮宫时改用吸宫术后，上述前3项的并发症已显见减少，但仍偶见急性肺栓塞和肺源性心脏衰竭的报道，前者发生主要是用了缩宫素(催产素)或前列腺素引产或为减少刮宫时出血，在刮宫时宫口未开，过早应用上述两素以加强子宫收缩，迫使小葡萄珠进入子宫壁血窦中去，引流而至肺，阻断在肺小动脉中，应引以为戒。

2.侵蚀性葡萄胎 多继发于葡萄胎之后，也有报道在葡萄胎排出之前，已有侵蚀子宫肌层或发生远处转移，同时，认为这是原发的侵蚀性葡萄胎，事实上，这些病例多发生于未及时清宫的晚期葡萄胎，仍属葡萄胎发生恶变，侵蚀性葡萄胎原发于子宫的病灶切除后，有时转移灶可自行消失，但不多见，有的暂时消失后，在一定时间又再出现，这些变化事前很难预测，因此，凡出现转移者均应及时治疗，不要等待自然消失，将贻误治疗的机会，有时子宫原发灶亦可自行消失，但转移灶继续发展仍可导致病人死亡。

侵蚀性葡萄胎虽有一定恶性，但恶性程度不高，在应用有效化疗药物治疗前，单纯子宫切除，死亡率均为25%，采用化疗后，可以做到无死亡。

(1)临床症状：侵蚀性葡萄胎主要临床表现常是在葡萄胎排出后，阴道持续不规则出血，血或尿内HCG含量持续不正常或一度正常又转不正常，胸部X线摄片或肺CT可见肺内有小圆形阴影，如有阴道转移，则可见有紫蓝色结节。

自葡萄胎恶变为侵蚀性葡萄胎，相隔时间不一，有如上述的在葡萄胎排出前已变恶性，也有如前节所述的葡萄胎排出后只是血或尿内HCG，持续不下降，所谓“持续性葡萄胎”，经过一定时候再出现转移的，有的病例在葡萄胎排出后可先有几次正常月经，然后出现闭经，再发生阴道出血和(或)转移，临床上常误把这次闭经认为是再次妊娠，也有在葡萄胎排出后，月经转正常并再流产或甚至足月产1次，以后出现恶性变(常是绒癌)，这时很难区分这恶变是继发于葡萄胎或最近的这次流产或足月产，总之，葡萄胎发生恶变时间是长短不一，潜伏期是多变多样的。

侵蚀性葡萄胎侵蚀子宫肌层，穿破浆膜，可引起腹内出血，发生急性腹痛，但更多见的是葡萄胎在即将穿破浆膜时，大网膜常先移行过来，黏附于出血处，出血缓慢，只在大网膜中形成血肿，病人只有感觉轻微腹痛，如侵蚀性葡萄胎侵入阔韧带内，则在阔韧带可形成巨大肿物。

侵蚀性葡萄胎如绒癌一样，很早就可以发生转移，但常见于阴道和肺，偶见于脑，其他脏器转移则少见，原因不明，阴道转移如破溃可出现阴道大出血，肺转移也可使病人有咯血，但转移一般并不广泛，很少出现胸痛或气短，如有出现，应注意心脏是否有右心衰竭问题，发生脑转移病人可出现一些神经性症状，甚至抽搐或昏迷，因此，侵蚀性葡萄胎临床表现，比良性葡萄胎更为复杂。

(2)妇科检查：侵蚀性葡萄胎病人子宫常有增大，其大小常和宫壁病变大小有关，但也有子宫内病变不大，而子宫异常增大的，这可能是由于大量雌激素刺激，子宫肌层增厚所致，子宫上病灶如已接近于浆膜面达一定大小时，可触到该处子宫向外突出，质软且有压痛，检查不慎可导致急性破溃出血，故宜慎行。

滋养细胞肿瘤的检查

1.绒毛膜促性腺激素测定 滋养细胞所产生的绒毛膜促性腺激素(HCG)是滋养细胞肿瘤理想的肿瘤标记物，对该类肿瘤的诊断和治疗都具有特殊意义，近年来由于生物化学，分子生物学，放射免疫测定，放射受体测定，单克隆抗体制备，激素免疫荧光测定以及电子显微镜技术等科学和技术的发展，对HCG的分泌部位，分子结构，氨基酸排列和生物学及免疫学功能有了进一步的认识，现知HCG是一种精蛋白，极易溶解，受热不凝固，HCG的α-亚单位与促卵泡激素(FSH)，促黄体生成素(LH)及促甲状腺激素(TSH)的α-亚单位相同，因此可以产生交叉免疫反应，而β-亚单位结构为HCG所持有，血，尿和脑脊液中HCG的含量与体内滋养细胞数量及其活性有关，因此测定HCG含量有助于正常和异常妊娠的诊断和治疗，特别在滋养细胞肿瘤的诊治中应用价值更大，可视为滋养细胞肿瘤的特异性肿瘤标志物。

2.妊娠特异蛋白检测 滋养细胞肿瘤产生的妊娠特异蛋白中，除了HCG外，还有胎盘催乳素(HPL)，妊娠特异糖蛋白(SP)，胎盘蛋白5(PP5)和妊娠相关蛋白A(PAPPA)，HCG在滋养细胞肿瘤诊治中最为重要，临床应用最广泛，已于前叙述，不予赘述，现分别介绍其他几种妊娠特异蛋白，对滋养细胞肿瘤的进一步研究均有裨益。

3.细胞因子检测 细胞因子是由免活性细胞和间质细胞分泌的可溶性的小肽和糖蛋白，它们组成复杂的网络系统传导细胞间的信号，除了参加必要的免疫功能外，还作为自分泌及旁分泌生长因子，对滋养细胞肿瘤的发生及生长有重要作用。

4.流式细胞计数(FCM)肿瘤组织制成单细胞悬液，用DNA特异荧光色素染色，利用荧光强度与DNA含量成正比的原理，显示检测结果，每秒可检查至少1000个以上细胞，大多实体瘤细胞群为DNA二倍体，当具有另外一个G1峰时则为非整倍体，非整倍体的不同程度用DNA指数(DI)表示，DI 1相当于二倍体肿瘤，DI 1.5表示三倍体，DI高表示肿瘤增殖力强。

5.聚合酶链反应(PCR)技术 英国Fisher等报道采用DNA聚合酶链反应(PCR)技术，通过检测夫妇血淋巴细胞和葡萄胎组织中的DNA可将葡萄胎正确地分为部分性，单精子完全性和双精子完全性3种不同类型。

6.荧光原位杂交法(FISH)美国匹兹堡大学应用荧光原位杂交技术(简称FISH法)，在绒癌细胞株中检出第1，7，12，13和21号染色体有异常，第12号染色体部分片段DNA扩增。

7.细胞遗传学检查 用基因微矩阵芯片技术筛选表达基因。

8.B型超声检查 超声检查法的临床应用表明，B型超声检查可以清楚显示软组织图像，目前国内外应用B超在滋养细胞肿瘤的诊断，治疗效果观察及随访已十分普遍，配合HCG测定可提高早期诊断率。

9.X线检查 X线检查是滋养细胞肿瘤诊断中的一项重要手段，主要用于肺部检查，其他如子宫，骨，心脏，胃肠道，泌尿系等转移也需采用X线诊断。

10.电子计算机横断 体层摄影 (CT)肺部是滋养细胞肿瘤最常见的转移部位，脑转移继发于肺转移，早期诊断肺，脑转移时对改善预后极为重要，以往常用普通X线摄片诊断肺转移，但难以显示微小和隐蔽的病灶，对临床造成错误导向，脑转移一般均靠临床判断，发现较晚，延误治疗，采用CT对肺，脑转移早期诊断有价值。

11.磁共振成像(MRI) 磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是近10年发展起来的影像新技术，具有无创，软组织对比度好及多断面成像等优点，对妇科疾病，尤其是肿瘤定位，定性诊断均较其他技术优越，MRI可三维成像，以显示盆腔的复杂解剖结构，盆腔成像至少需要3个断面，横断面是必要的，其他断面可根据病情需要选择，冠状面显示附件病变较好，而矢状面对检查子宫，子宫颈，阴道及局限于膀胱前后壁的病变最佳，检查常规采用10mm层厚，根据情况可间隔0～10mm。

12.正电子发射 断层显像 (PET) 正电子发射断层显像 (positron emission tomography，PET)是现代影像医学的尖端技术，也将是21世纪人类研究生命现象的最先进的手段之一，它是利用11碳(11C)，13氮(13N)，15氧(15O)，18氟(18F)等发射正电子的短寿命核素，PET可以从体外无创，定量，动态的观察人体内的生理，生化变化，从分子水平洞察标记的药物在正常人或病人体内的活动，因此，PET也被称为“活体生化显像”。

13.腹腔镜检查 腹腔镜可用于滋养细胞疾病的诊断和治疗，且有独特之处。

滋养细胞肿瘤诊断鉴别

診断基準

典型滋养细胞疾病者诊断并无困难，主要根据病史，体征等临床表现予以诊断。

1.典型葡萄胎诊断常根据停经后有不规则阴道出血，子宫异常增大，质软;子宫如孕5个月大小时听不到胎心，摸不到胎体胎肢，患者自己无胎动感，即应考虑为葡萄胎，如伴有重度妊娠反应及孕早期伴有妊娠期高血压疾病则更有助于诊断，若阴道有水泡样物排出则确诊更属无疑。

部分性葡萄胎临床上常难以诊断，常表现为过期流产，但临床上部分性葡萄胎与完全性葡萄胎有差异，部分性葡萄胎半数临床表现为自然流产，43%为过期流产，意大利和巴西等国分析：完全性葡萄胎患者的年龄较部分性者为大;阴道出血完全性葡萄胎较部分性者多;部分性葡萄胎很少子宫大于停经月份;妊娠反应也以部分性葡萄胎为轻;持续性滋养细胞疾病以完全性者多;以往有葡萄胎史者完全性葡萄胎多;HCG值以完全性葡萄胎升高明显，部分患者升高不明显。

有关滋养细胞疾病的确诊还须依靠病理检查，尤其在症状，体征不典型时确诊尚有一定困难，须采用有关辅助诊断，以利于早期确诊及治疗，有关辅助诊断方法甚多，价值各异，可根据病情，设备条件等综合考虑和运用。

2.侵蚀性葡萄胎诊断一般也不困难，葡萄胎排出后，阴道不规则出血持续不断，HCG在葡萄胎排出后8周仍持续阳性或一度阴性又转阳性;排除葡萄胎未刮净，排除有较大卵巢黄素化囊肿存在，子宫增大，柔软，具有阴道转移结节或咯血等，应考虑有侵蚀性葡萄胎可能。

3.绒毛膜癌凡是流产后，产后及葡萄胎后，子宫有持续不规则出血，子宫复旧不佳，增大而柔软，HCG测定值升高或有阴道或肺部等转移证据，应考虑本病，根据北京协和医院经验，葡萄胎后1年以内恶变者基本临床诊断为侵蚀性葡萄胎，葡萄胎1年以后恶变者，基本为绒癌。

病理诊断：滋养细胞肿瘤明确诊断主要依据大体标本病检，尤在区分侵蚀性葡萄胎和绒癌时，更需要病理检查，刮宫取得内膜标本以及阴道结节的活检均不足以证明是侵蚀性葡萄胎或绒癌。

根据1954年Novak提出的区分方法，凡大体标本或显微镜下见到有绒毛或葡萄胎样组织均属侵蚀性葡萄胎，反之，标本中不见有绒毛或葡萄胎样组织而只见散在的滋养细胞侵入子宫肌层或转移至其他脏器则属绒癌，我们同意这观点，但按Novak的意见如标本见有已退化坏死的绒毛(称绒毛“鬼影”，ghost villi)仍可诊为绒癌，而我们认为，侵蚀性葡萄胎经过化疗，绒毛或葡萄样组织均可发生坏死和退化，故凡化疗后病人出现绒毛鬼影，仍应诊为侵蚀性葡萄胎。

4.胎盘部位滋养细胞肿瘤诊断主要依赖于病理学检查，其特点：

(1)为单一类型中间型滋养细胞，无绒毛。

(2)缺乏典型的细胞滋养细胞和合体细胞。

(3)出血坏死较少，如有也较局限。

(4)免疫组化染色大多数瘤细胞HPL阳性，仅少数细胞HCG阳性。

虽然许多PSTT可通过刮宫标本作出诊断，但要全面，准确判断PSTT侵蚀子宫肌层的深度和范围必须靠子宫切除标本。

鑑別診断

由于单纯化疗均能取得较好治疗效果，无需再加手术，故常无大体标本可供病检，在这种情况下，只有依据临床资料区分侵蚀性葡萄胎和绒癌。

在早期或症状不典型者，应与先兆流产，双胎妊娠等鉴别，有时水肿性流产(枯萎卵)与部分性胎块难以鉴别，与完全性或部分性葡萄胎不同之处为水肿性流产中无肉眼可见的绒毛肿胀，池的形成也少见，葡萄胎与水肿性流产的区别是流产的肿胀绒毛通常包绕的是薄层滋养细胞，后者的滋养细胞增生，是规则的，有离心性和极性，这些不是葡萄胎的特征，滋养细胞的非典型性并不是水肿性流产的特点，若出现则提示是葡萄胎，根据北京协和医院资料总结，以下两点对鉴别诊断有一定帮助：

1.前次妊娠性质根据300余例手术切除标本病检，凡前次妊娠性质为流产(包括人工流产，宫外孕和稽留流产等)或足月产(包括早产)的，基本均可诊断为绒癌，如前次妊娠为葡萄胎，则可以是侵蚀性葡萄胎，也可以是绒癌，需依据葡萄胎排出时间再进行区分。

2.葡萄胎排出时间根据170例前次妊娠为葡萄胎且经手术标本病检者分析：凡葡萄胎排出后已经超过1年者69例中62例为绒癌，如葡萄胎排出时间在半年以内，则73例中72例病检为侵蚀性葡萄胎，至于葡萄胎在0.5～1年，则两者均有可能，进行区分还有困难，一般说来间隔时间愈长，绒癌可能愈大，但在统计治疗效果时，为严格起见，这些病例均列入侵蚀性葡萄胎中，根据上述总结在以后病例作进一步验证，证明这种区分是基本上可行的。

部分性葡萄胎与伴有绒毛水样变性的流产的区别是一个棘手的问题，后者显示绒毛水肿并具有葡萄胎样妊娠的某些特征，如绒毛水样肿胀，血管消失，伴有葡萄胎胎儿组织或在葡萄胎块血管内出现胎儿红细胞，但这不足以将其分类为部分性葡萄胎，它可能是一个孪生的完全性葡萄胎，在水泡状胎块内胎儿发育，或可能是第3型(即完全性和部分性以外的)水泡状胎块，总之，这仍是一个需深入研究的问题之一。

侵蚀性葡萄胎如发生在葡萄胎排出后不久妇检中也可摸到一侧或双侧黄素化囊肿，但不如葡萄胎病人中常见，黄素化囊肿发生扭转或破裂也可出现腹痛，需和其他腹内出血相鉴别。

胎盘部位滋养细胞肿瘤须与稽留流产(宫腔刮出物有绒毛及胎囊)，绒癌(有典型的细胞滋养细胞，合体滋养细胞和大量的出血坏死)以及合体细胞子宫内膜炎(胎盘部位浅肌层有合体滋养细胞浸润，并混有不等量的炎性细胞)相鉴别，同时形态上也需和平滑肌肉瘤，内膜间质肉瘤和透明细胞癌相区分，当瘤细胞呈梭形，类似平滑肌细胞时易与平滑肌肉瘤相混淆，但本病核分裂象少，无退变的平滑肌束，其临床经过及预后与平滑肌肉瘤也不相同，绒癌通常具有细胞滋养细胞和合体细胞滋养细胞的双相反应，细胞核分裂象多，有广泛的出血坏死，破坏母体组织，而本病缺乏上述特点，肿瘤细胞只沿组织间隙浸润，对母体组织亦不产生破坏及溶解作用，本病与合体细胞子宫内膜炎相比，肌层浸润程度较后者为深，是胎盘着床部位对抗滋养细胞浸润的局部防御机制遭到破坏所致，故认为是夸大形式的合体细胞子宫内膜炎。

有关胎盘部位滋养细胞肿瘤与绒癌也可从多方面予以鉴别。

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