尿細管アシドーシス

尿細管性アシドーシスの紹介 腎尿細管性アシドーシス（RTA）は、先天性の遺伝的欠損および重炭酸ナトリウムの近位尿細管吸収または/および遠位腎尿細管機能障害につながるさまざまな二次的要因によって引き起こされる代謝性アシドーシスです。 基礎知識 病気の割合：0.002％-0.003％ 感受性のある人：特別な人はいません 感染モード：非感染性 合併症：くる病、腎臓結石、難聴、血尿

尿細管性アシドーシスの原因

（1）病気の原因

タイプ1.1（遠位）尿細管性アシドーシス

（1）原発性：腎尿細管機能には多くの先天性欠損があり、散発性である可能性がありますが、そのほとんどは常染色体劣性です。

（2）二次：腎lone腎炎は最も一般的です。

1自己免疫疾患：シェーグレン症候群、全身性エリテマトーデス、甲状腺炎、慢性活動性肝炎、特発性高ガンマグロブリン血症、クリオグロブリン血症、関節リウマチ、肺線維症、オリジナル胆汁性肝硬変、血管炎など

腎石灰化に関連する2つの疾患：副甲状腺機能亢進症、甲状腺機能亢進症、ビタミンD中毒、ミルクアルカリ症候群、特発性高カルシウム尿症、遺伝性フルクトース不耐症、ファブリー病、ウィルソン病気など。

3薬物または中毒性腎症：アンホテリシンB（アムフォルテリシンB）、鎮痛剤、リチウム（リチウム）、ゴシポール、粗綿実油、トルエンシクラメート（トルエンシクラメート）。

4遺伝性全身疾患：エーレンスダンロス症候群（皮膚過伸展症候群）、鎌状赤血球貧血、遺伝性楕円赤血球増加症、マルファン症候群、炭酸脱水酵素II欠乏症を伴う骨硬化症、髄質スポンジ腎臓、髄嚢胞病など

5その他：慢性腎lone腎炎、閉塞性腎症、腎移植、高シュウ酸尿症、ハンセン病など

タイプ2.2（近位）尿細管性アシドーシス単純なHCO3再吸収障害（炭酸デヒドロゲナーゼ欠損など）はまれであり、複数物質複合体再吸収障害がより一般的です。

（1）原発性：腎臓のNa-HCO3-cotransporter遺伝子のSLC4A4変異など、主に常染色体優性または散発性であるため、眼疾患を伴う永久的な近位RTAを引き起こす可能性があります。

（2）一時的（一時的）：ほとんどが赤ちゃんに発生します。

（3）炭酸脱水酵素活性の変化または欠損：骨硬化症、RTA、脳石灰化およびナトリウム貯留を引き起こすCAII遺伝子突然変異など。

（4）セカンダリ：

1薬：変成テトラサイクリン（テトラサイクリン）、ゲンタマイシン（ゲンタマイシン）、アセタゾラミド（ダイアモックス）、p-アミノベンゼンスルホンアミド、アルファアミノ-メチルスルホンアミドアセテートおよびその他のスルホンアミド、鎖星（ストレプトゾトシン）など。

2中毒：カドミウム、鉛、アルミニウム、水銀など

3遺伝性疾患：シスチン尿症、チロシン尿症、ロウ症候群、ウィルソン病、ガラクトース、遺伝性フルクトース不耐症、ピルビン酸キナーゼ欠乏症など。

4多発性骨髄腫：多数の軽鎖が近位尿細管から再吸収され、そこに沈み込み、その結果、尿細管上皮細胞でのイオン輸送の機能不全を引き起こします。

5ビタミンDの不足または耐性、または二次性副甲状腺機能亢進症を引き起こす可能性のある他の条件は、Na-K-ATPase活性の低下に関連している可能性があります。

6尿細管間質性疾患、ネフローゼ症候群、腎アミロイドーシス、腎移植など

タイプ3.4腎尿細管性アシドーシス

（1）アルドステロン分泌の減少：

1原発性アルドステロン欠乏症：アジソン病、両側副腎摘出術、21-ヒドロキシラーゼ欠乏症、炭素鎖リアーゼ欠乏症などの副腎ミネラルコルチコイドを合成するさまざまな酵素、コルチコステロンのメチル化を触媒するメチル基18オキシダーゼ欠乏症など。

2ヘパリンの長期投与は、アルドステロンの合成を阻害する可能性があります。

3つの低レベルのレニンがアルドステロン分泌を刺激します：糖尿病性腎症、尿細管間質性疾患、薬物（ベータ遮断薬、ACEIまたはAT1遮断薬など）は、レニン血管新生を遮断または阻害しますプライムシステムの役割、非ステロイド系解熱鎮痛薬の役割。

（2）遠位腎尿細管によるアルドステロンの減衰（アルドステロン耐性）：

1疑似低アルドステロン症：

A.ナトリウム貯留タイプ：タイプII偽アルドステロン減少に代表される、多くの場合、慢性腎間質性疾患（間質性腎炎、腎移植、閉塞性腎症、腎lone腎炎、腎静脈血栓症など）に続発する、腎髄質壊死など、常染色体優性遺伝性疾患は非常に少なく、一部の学者は、Cl-再吸収短絡（シャント）が病因にある可能性があると疑っており、その結果、遠い曲がった尿細管Cl-再吸収が増加し、したがって内腔負の電位が低下し、K、H排泄が阻害され、尿細管性アシドーシスが形成されたと同時に、Naの再吸収により、Cl-の増加により、ナトリウム貯留が生じ、血液量が増加し、このタイプのRTA外因性ミネラルコルチコイドを補充する効果は明ら​​かではなく、サイアザイド系利尿薬は塩素の再吸収を阻害することで症状をさまざまな程度緩和することができます。

B.塩分喪失タイプ：I型偽アルドステロン症（チークペリー症候群）に典型的で、ほとんどが常染色体優性または劣性遺伝性疾患、腎近位尿細管上皮細胞またはI型塩皮質の高親和性ホルモン（アルドステロン）受容体の欠乏、細胞性Na-K-ATPase活性の低下または欠如、尿中Na排泄の増加およびHおよびK排泄の減少をもたらし、尿細管酸の低ナトリウム血症、血液量減少および高カリウム血症を引き起こす中毒、外因性ナトリウム塩を補充したこのタイプの患者は、臨床的異常を修正できます。

2つの薬物または金属毒はアルドステロンを阻害します：典型的な薬物はスピロノラクトン、他のシクロスポリンA、トリアムテレン、アミロライド、トリメトプリム、リチウム塩です待って

3その他：鎌状赤血球貧血など。

（2）病因

タイプ1.1 RTAは主に遠位尿細管上皮細胞の低レベルの水素分泌のためであり、内腔の内外で正常なH濃度勾配を確立または維持できないため、勾配欠損RTAとも呼ばれます。主な異常は次のとおりです。1水素ポンプ障害または故障理論。 2受動的拡散増加ポンプ理論：H機能の小管分泌は正常であるが、小管上皮細胞透過性障害があり、管腔に分泌されたHは上皮細胞に急速に戻る; 3 Cl--HCO3-基底膜上の交換障壁、4レートの欠陥：水素ポンプの輸送状態は最適ではなく、分泌速度が低下します。

少数の後天性遠位RTAにおけるH-ATPase障害の存在について利用可能なデータがあり、常染色体優性遠位RTA患者の一部は、基底膜にCl-HCO3-の障害を持っています。

最近、シェーグレン症候群および古典的な遠位RTAの患者における炭酸脱水酵素IIに対する自己抗体の存在がその病因の1つであることが報告されています。

アシドーシスは腎臓の緩衝機構を活性化し、尿中カルシウムを増加させます。同時に、近位尿細管はナイアシンの再吸収を増加させ、尿中クエン酸塩含有量を減少させ、尿石を容易に形成します。

タイプ2.2 RTAは、水素分泌、HCO3生成、または血液への戻りに影響することにより、HCO3再吸収プロセスに直接または間接的に影響し、1鼻側Na-H逆輸送体機能異常は、Na-H交換障害、分泌を引き起こします水素を実行することはできません.2 HCO3--基底膜側のNa共輸送異常により、細胞に再生成され、細胞内に新たに再生されたHCO3-は、血液循環に戻ることができません; 3管腔側または細胞内炭酸脱水酵素活性が低下または阻害されます十分なHCO3-を生成できない; 4Na透過性バリア、HはNa-Hイオン交換によって放出できない; 5細胞極性障害; 6Na-K-ATPase活性の低下、機能の欠如、または細胞内ATPの生成減少;管腔側の7つの広範な機能障害は、広範囲の酸性化機能障害を引き起こした。

それらのうち、RTAの最初の6つのメカニズムは、選択的近位尿細管RTAと呼ばれる単純な腎酸性化機能障害を特徴とする臨床症状ではまれであり、最後のメカニズムはFanconiで非選択的近位尿細管RTAを生成します症候群の症状は、腎尿細管性アシドーシスに加えて、しばしば低血中リン、低尿酸血症、高尿リン、高尿カルシウム、高尿酸尿、ブドウ糖尿、アミノ酸尿、タンパク尿などがあります。

通常の状況では、近位尿細管でのHCO3-の再吸収はろ過の増加とともに増加します。血液HCO3-レベルがある程度、つまり最大再吸収閾値（通常の値は約27mmol / L）に上昇すると、飽和に達します。 RTAの時点で、閾値は18-20 mmol / Lに低下しました。過剰なHCO3-は再吸収されず、尿細管の遠位尿細管に到達し、尿のpHがアルカリ性になりました。ほとんどのHCO3-は再吸収され、遠位尿細管は通常の水素分泌機能を持っているため、尿は酸性化され、尿のpHは酸性になります。

3.混合腎尿細管性アシドーシスの病因は、タイプ1およびタイプ2 RTAにより特徴付けられます。遠位尿細管酸性化障害はタイプ1より重く、尿から排出されるHCO3-もより多くなります（ろ過過剰の5％から10％）。 ％）、アシドーシスの程度は最初の2つのタイプよりも重く、発生率も高くなります。

タイプ4.4 RTAは、アルドステロンの不足、または腎尿細管のアルドステロンへの排泄が失敗して、遠位尿細管HおよびKの排泄を減少させるためです。アルドステロンの遠位尿細管の尿酸性化に対する効果は次のとおりです。1α細胞水素分泌の直接刺激2は、主細胞の管腔側のナトリウムチャンネルと基底膜のNa-K-ATPaseに作用してNaの再吸収を促進し、管腔側の負電位を増加させることにより間接的にHの排泄を刺激します;代謝、後者は水素分泌に直接影響を与えるか、アルドステロンの作用を介して間接的に影響する可能性があります。低カリウムなどは、水素分泌を直接刺激できますが、アルドステロン分泌を阻害するため、最終的なパフォーマンスは2つの結合効果に依存します;一方、カリウム腎臓でのNH4の代謝と輸送に影響し、Hの排泄にも影響します。

アルドステロンの過剰分泌または遠位尿細管病変は、アルドステロンに対する反応を弱め、水素分泌を低下させ、代謝性アシドーシスを引き起こします。さらに、アルドステロンは、血中カリウムを弱め、腎間質におけるNH3産生を阻害します。尿中NH4排出量の削減も重要なメカニズムの1つです。

尿細管性アシドーシスの予防

この症候群は、近位および/または遠位腎尿細管機能不全によって引き起こされる代謝性アシドーシスによって引き起こされます。臨床診療では珍しくありません。臨床症状は異なります。軽度の症状は無症候性であり、重度の症状は多尿および迷惑です。のどが渇いて、多飲、骨と筋肉の痛み、検査、高塩化物アシドーシス（しかし高窒素血症はありません）、尿酸度の増加およびその他の症状、原因不明の二重腎結石または腎石灰化もあり、早期治療は予後良好です合併症が発生した後期段階では、予後はまだ楽観的ではありません。現在、この疾患の対症療法は依然として緩和されており、通常の生活と仕事は通常通りです。 。

要するに、骨疾患または重度のカルシウム欠乏が発生した場合、カルシウムや活性ビタミンD製剤などの原発性疾患および合併症を積極的に治療する必要があります。

尿細管性アシドーシスの合併症 合併症、腎臓結石、難聴、血尿

すぐに治療しない場合、腎くる病または骨軟化症、骨石灰化および/または腎結石など、少数の難聴患者、突然の骨折、血尿を伴う腎coli痛、緩い歯。

尿細管性アシドーシスの 症状 一般的な 症状尿中リン酸排泄の増加多尿性悪心および嘔吐骨痛吐き気腎臓領域鈍痛脱水食欲不振

腎尿細管損傷の位置と重症度によって異なりますが、一般的なパフォーマンスには代謝性アシドーシスの程度が異なります。

タイプ1.1

2型のように、遺伝性の人は乳児や子供に発達し、また成人期初期に見られることもあります。二次動物でより一般的です。子供は歩行不安定性のためにしばしば発見されます。それは患者の骨軟化症に関連しています。成人患者の最も一般的な臨床症状は再発性低カリウム血症であり、通常は夜間または運動後に発生する可能性が高くなります。エピソードの場合、手足だけが弱く、サポートは手で支えられます。頭と首に加えて、手足は自律的に動く能力を完全に失い、呼吸筋のけいれんを引き起こし、呼吸困難にさえなります。エピソードは数時間または1〜2日間続き、光は自然に回復します;重症の場合は、塩化カリウムを点滴する必要があります。回復可能な低カリウム血症のメカニズムは、細胞内および細胞外のカリウムイオン勾配に直接関係しており、血漿中のカリウムの絶対レベルに依存せず、尿中カルシウム排泄量の増加と二次性副甲状腺機能亢進症による腎石灰化の傾向があります。そして、尿路結石、後者は腎have痛があり、骨石灰化障害のために再発性腎ye腎炎を起こしやすい可能性があり、子供はくる病や不完全な骨折を起こしやすく、成人では骨軟化症が発生します。 小児患者にも成長遅延があり、これは軟骨のIGF-1受容体の欠損を引き起こすアシドーシスによって引き起こされる可能性があります。

タイプ2.2

遺伝性の人は主に子供に発生し、家族歴があり、常染色体優性であり、二次は成人にも発生し、散発性および続発性は家族性および遺伝性の代謝の臨床症状よりも一般的ですアシドーシス、低カリウム血症、ミオパシーが主な原因であり、子供は尿中の糖分、アミノ酸、リン酸などの栄養素を失うため、発育遅延、栄養失調、くる病を起こします。疲労感、心電図上の低カリウム血症の画像、低カリウム血症の発生はまれですが、このタイプの「限られた」腎尿細管性アシドーシスに関連している可能性があります。

タイプ3.3（混合タイプ）

このタイプの患者の臨床症状は主に代謝性アシドーシス、正常なカリウムであるため、筋力低下と低カリウム血症はなく、1型および2型患者の臨床症状が発生する可能性があります。

タイプ4.4

高塩素代謝性アシドーシスに加えて、主な臨床的特徴は、高カリウム血症、血中ナトリウムの減少、患者の血液量の減少であり、一部の患者は起立性低血圧を有する場合があります。

上記の臨床症状に加えて、様々なタイプの腎尿細管性アシドーシスには、二次患者の原発性疾患の臨床症状があります。

尿細管性アシドーシスの検査

尿検査

タイプ1の患者の尿pHは5.5を超えることが多く、しばしば7に増加しますが（血液中に著しいアシドーシスがあります）、塩化アンモニウム負荷試験後に不完全性が発生します。尿のpH値は増加します。アシドーシスが深刻でない場合、尿のpH値は5.5未満になります。タイプ3およびタイプ4の患者の尿pH値は5.5未満です。タイプ1を除き、他のタイプの尿の滴定酸と尿中アンモニウムは減少します。タイプ3尿中カリウム排泄量は増加せず、他のタイプの尿ナトリウム、カリウム、カルシウム、リンは増加しました。ただし、尿糖とアミノ酸が増加したタイプ2患者を除き、他のタイプの尿糖と尿アミノ酸は増加しませんでした1タイプ2糸球体濾過率は正常であり、タイプ3およびタイプ4は減少します。

2.血液生化学

すべての患者は血中pH低下を起こし、不完全なタイプ1の患者の血中pHのみが正常範囲になり、血中CO2結合力と血中pH値、タイプ1、2血中カリウムが低下し、タイプ3は正常、タイプ4増加し、重度の遠位腎尿細管性アシドーシスで血中アンモニアが二次的に増加する可能性があると、Millerらは、重度の遠位腎尿細管性アシドーシスの場合、腎臓でアンモニア合成が増加したが尿から排出されず、その結果、アンモニアは血液循環に広がり、血中アンモニアが増加します。

3.負荷テスト

不完全な1型腎尿細管性アシドーシスの場合、診断の確認に塩化アンモニウム負荷試験を使用できます。酸性または塩基性薬物の絶食後、経口塩化アンモニウム2g、3回/日、さらには5日間使用できます。血液のpH値が低下すると、尿のpH値を5.5未満に下げることはできず、その後、不完全な1型腎尿細管性アシドーシスと診断することができます。経口塩化カルシウム0.2g /kg。5時間後、尿のpH値を5.5未満に下げることはできません。つまり、尿酸に障害があり、不完全な1型腎尿細管性アシドーシスと診断され、2時間以内に重炭酸ナトリウム400mlの静脈内注入、尿中の高濃度のHCO3-が2型腎尿細管性アシドーシスの診断をサポートします。

4. ECG検査

低カリウム血症の患者では、STセグメントが下に移動し、T波が反転し、U波が現れます。

5. X線骨検査

骨粗鬆症、軟化は明らかで、下肢と骨盤は重く、一部は骨折しています放射性核種の骨スキャンは、核種の吸収がまばらで不均一であることを示しています。

6.その他

完全または不完全な1型腎尿細管性アシドーシス患者の尿中クエン酸塩/クレアチニン比は2.5より低く、尿および血液中のCO2勾配は測定された（尿および血液CO2勾配<14mmHg）;塩分は89mEq / Lと高く、炭酸塩と中性リン酸塩に注意を払った後、尿と血液のCO2勾配は20mmHgにしか増加せず、収集管の中性子ポンプが不完全であることを示唆しています。

尿細管性アシドーシスの診断と診断

診断

臨床診断、タイピング診断、病因診断が含まれます。

臨床診断

臨床的には、1型腎尿細管性アシドーシスが最も一般的であり、臨床診断は次の点に基づいて行うことができます：発症年齢1歳、発症年齢は主に乳児および小児で遺伝性、成人で発生し、ほとんどが2家族病歴、遺伝者には家族歴がある場合があり、家族歴がないと遺伝性腎尿細管性アシドーシスを否定できない、再発性低カリウム血症の3つの臨床症状、アシドーシスの血液検査、アニオンギャップ正常、および尿pH値サブアッセイではアルカリ性が増加し、筋肉の衰弱、血中カリウムの持続性、歩行不安定性、頭の大きさ、rib骨のビーディング、下肢の骨格変形などのくる病の臨床徴候、骨軟化症の成人X線写真過去には、腎疾患の病歴があり、現在、持続的な低または高カリウムレベルの高齢者がいました;現在、二次性腎尿細管性アシドーシス、代謝性アシドーシスおよび低カリウムレベルの臨床検査を引き起こす可能性のある疾患があります。小児、尿検査では尿糖が持続し、尿のpHは高く、血糖値は高くありませんので、病気の診断を除外できます。

疑わしい患者については、主に尿ルーチン、特に尿pH、尿糖、尿タンパク質および顕微鏡検査をチェックし、尿生化学検査にはナトリウム、カリウム、カルシウム、リン、滴定可能な酸および重炭酸塩、血液を含む血液検査を含める必要がありますpH、CO2結合、血清電解質、特に血中カリウムは、必要に応じて、塩化アンモニウム負荷試験を行います。

2.分類診断

タイピング診断は、臨床成績と臨床検査に基づいて行うことができます。

3.病因診断

遺伝性1型および2型腎尿細管性アシドーシスは、それぞれ炭酸脱水酵素II調節領域およびAEI変異により確認でき、分子生物学的手法により明確に診断できるが、腎尿細管尿酸機能は複雑であり、H-ATPについては前述した。一部の酵素は腎遠位尿細管細胞の免疫組織化学によって検出されていないが、この酵素を発現する遺伝子は決定されていないため、尿酸機能に関連する遺伝子をさらに調査する必要がある。尿細管性アシドーシスには多くの原因があり、疑わしい疾患に応じて診断を確認する必要があります。

鑑別診断

1.低カリウム血症の患者は、家族性末梢性麻痺、中毒、低カリウム血症、甲状腺機能亢進症（グレーブス病）、ゴシポール中毒による低カリウム血症および低カリウム血症を特定する必要があります。ねえ。

2.尿細管性アシドーシスを伴うくる病の子供は、ビタミンD欠乏症、抗ビタミンDくる病、または骨軟化症とビタミンD依存性くる病を確認する必要があります。

3.次の疾患には代謝性アシドーシスおよび低カリウム血症はなく、尿は酸性であり、4型腎尿細管性アシドーシスは血中カリウムを上昇させ、腎機能障害のある患者は慢性腎不全と区別される腎障害がありますが、尿毒症を起こすほど深刻ではありません。

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