Tenerezza della cistifellea

introduzione Il segno di Murphy si riferisce al paziente che giace sulla schiena e sulle ginocchia.Il medico appoggia il palmo sinistro sulla parte inferiore della costola destra del paziente.In primo luogo, usa la pressione moderata sul pollice sinistro per premere il punto biliare inferiore della costola destra.Il paziente inspira lentamente. Nella cistifellea infiammata quando l'inalazione profonda, il dolore è causato dal pollice premuto dalla forza.Il fenomeno che il paziente respira improvvisamente a causa del dolore è chiamato segno positivo di Murphy, noto anche come segno di tenerezza della cistifellea, che si trova nella colecistite acuta. La colecistite acuta è un'infiammazione della cistifellea causata dall'ostruzione del dotto cistico e dall'invasione batterica.Le sue caratteristiche cliniche tipiche sono i crampi parossistici nel quadrante superiore destro, accompagnati da ovvia tenerezza e rigidità addominale. Circa il 95% dei pazienti ha calcoli biliari, chiamati colecistite calcula; il 5% dei pazienti non ha calcoli biliari, chiamati colecistite acalcolata.

Causa della malattia

(1) Cause della malattia

La cistifellea è un sacco cieco che comunica con il dotto biliare attraverso un dotto cistico curvo e allungato. La causa principale di questa malattia è l'ostruzione del dotto cistico, la ritenzione biliare e la conseguente infezione batterica o colecistite chimica dovuta a vari fattori. In alcuni casi, non vi era alcuna evidente ritenzione di bile nella cistifellea e l'infezione batterica sembrava essere l'unica causa di colecistite acuta.

1. Conservazione della bile: questo è un fattore pionieristico e di base nel causare colecistite acuta.I motivi possono essere ampiamente suddivisi in due categorie:

(1) Ostruzione meccanica: si ritiene generalmente che oltre il 90% dei pazienti con colecistite acuta abbia calcoli incarcerati nel collo della cistifellea o nel dotto cistico, con conseguente ritenzione della bile.Alcuni autori ritengono che anche se non vi sono calcoli nella cistifellea durante l'intervento chirurgico o l'autopsia, non può essere provato. Non ci sono pietre nella fase iniziale della lesione e le pietre potrebbero essere state scaricate nel dotto biliare comune. Oltre alle pietre, la connessione tra il dotto cistico e il dotto biliare comune può anche essere dovuta a un piccolo angolo, il dotto cistico stesso è troppo tortuoso, deformato o vasi sanguigni anormali, aderenze infiammatorie periferiche, perforazione di afidi e gonfiore dei linfonodi causano ostruzione e ritenzione biliare. Gli studi sui disturbi funzionali hanno confermato che i muscoli biliari, i disturbi neurologici e il normale svuotamento della cistifellea sono bloccati, causando ritenzione biliare temporanea. Quando ci sono lesioni negli organi addominali, come stomaco, ulcera duodenale, appendicite cronica o periarterite, il nervo viscerale viene trasmesso alla corteccia cerebrale mediante stimolazione patologica, causando disfunzione della corteccia, causando in tal modo il dotto cistico in modo riflessivo. Lo sfintere e la disfunzione dello sfintere papillare duodenale causano la paralisi, con conseguente ritenzione della bile in tutto il sistema biliare. La ritenzione biliare a lungo termine e la concentrazione nella cistifellea possono stimolare la mucosa della colecisti, causando lesioni infiammatorie e l'infezione batterica può formare colecistite acuta.

2. Infezione batterica: circa il 70% dei batteri che causano la colecistite acuta sono Escherichia coli, altri includono Klebsiella, Clostridium, Staphylococcus, Salmonella typhi, Paratyphoid, Streptococcus e Pneumococci e così via. Circa il 50% dei pazienti con colecistite acuta ha una cultura biliare positiva. Il percorso di invasione batterica è di solito attraverso i vasi biliare o linfatico, e talvolta può essere retrogrado nel tratto biliare o disseminazione ematica attraverso l'intestino. In breve, ci sono molti percorsi per i batteri per raggiungere la cistifellea.

3. Altre cause: ci sono alcuni casi nella clinica che non hanno ritenzione biliare o infezione batterica per altri motivi. Principalmente visto nel trauma e nel reflusso pancreatico. Il trauma, inclusi interventi chirurgici, ustioni, ecc., Può portare a colecistite acuta. In caso di trauma, la viscosità biliare aumenta a causa di dolore, febbre, disidratazione, stress emotivo, ecc. E rallenta lo svuotamento. Inoltre, quando i dotti pancreatici e biliare sono ostruiti, la tripsina nel succo pancreatico reflusso viene attivata dalla bile, che si lega agli acidi biliari e attiva anche la fosfolipasi per convertire la lecitina in lisolecitina, che agiscono entrambe sulla parete della cistifellea. , causando danni.

(due) patogenesi

Quando il dotto cistico o il collo della cistifellea viene ostruito a causa di un'improvvisa incarcerazione di calcoli o di altri motivi, poiché la cistifellea è un "sacco cieco, che fa sì che la bile rimanga o si concentri, i sali biliari concentrati stimolano e danneggiano la cistifellea per causare colecistite chimica acuta. Allo stesso tempo, la ritenzione biliare e / o l'incarcerazione di calcoli possono rilasciare fosfolipasi A dall'epitelio della mucosa della cistifellea danneggiata e idrolizzare la lecitina nella bile in lisolecitina, cambiando così la struttura del biofilm delle cellule e portando a colecistite acuta. Un altro autore ha scoperto che alte concentrazioni di prostaglandine nella parete infiammatoria della cistifellea sono considerate un mezzo per causare colecistite acuta. Se l'ostruzione del dotto cistico non viene rilasciata in tempo, la pressione nella cavità della cistifellea viene continuamente aumentata, la parete della cistifellea viene bloccata dal sangue e dal reflusso linfatico e la congestione e l'edema causano ischemia. , eventualmente complicato dalla cancrena della cistifellea o dalla perforazione. Per gli anziani, i pazienti con diabete e arteriosclerosi hanno maggiori probabilità di sviluppare necrosi ischemica della cistifellea. Ischemia della cistifellea, aumento dell'infiammazione, cancrena nella parte inferiore della cistifellea, clinicamente più comune nella seconda settimana di insorgenza, se non trattata in tempo, sarà presto complicata da perforazione e peritonite. Come semplice ostruzione del dotto cistico senza barriera dell'apporto di sangue e infezione batterica della parete della colecisti, si sviluppa in versamento della colecisti.

A seconda della gravità dell'infiammazione e della lunghezza della malattia, le manifestazioni patologiche della colecistite acuta possono variare notevolmente.

1. Colecistite semplice: appartiene al tipo più leggero. È caratterizzato da lieve ingrossamento della cistifellea, congestione della parete della cisti, edema della mucosa e un leggero ispessimento della parete della cisti. L'osservazione visiva della bile era più viscosa, leggermente torbida o nessuna evidente anomalia: al microscopio si osservava infiltrazione dei leucociti e si liberava l'epitelio della mucosa, ma la coltura batterica era spesso negativa.

2. Colecistite suppurativa: la cistifellea è ovviamente ingrandita a causa dell'ostruzione del dotto cistico, che mostra un colore blu-verde o grigio-rosso La parete della parete cistica è estremamente ipertrofica e lo strato vascolare della sierosa è dilatato. C'è spesso un deposito di cellulosa purulenta sulla superficie della cistifellea, un'ulcera può formarsi sulla mucosa e l'intera cistifellea è piena di pus. L'essudazione infiammatoria della parete della cistifellea può causare aderenze peritoneali adiacenti e linfoadenopatia. In questo momento, la coltura batterica della bile è per lo più positiva. Microscopicamente, un gran numero di cellule mononucleate si sono infiltrate, la bilirubina è precipitata e il colesterolo si è cristallizzato.

3. Colecistite cancrenosa: quando la condizione è grave, a volte la cistifellea è troppo gonfia, l'afflusso di sangue del muro viene bloccato, causando la cancrena ischemica del muro. Le pietre nella cistifellea possono essere invase nel collo della cistifellea, causando compressione e necrosi del muro della capsula.

Questi cambiamenti possono infine portare alla perforazione della cistifellea e persino alla formazione di emorroidi interne tra la cistifellea e il duodeno. Oltre all'infiltrazione di cellule infiammatorie, si possono vedere edema della parete cistica, trasudazione, necrosi localizzata o estesa, ischemia e persino perforazione; a volte piccola arteriosclerosi con stenosi luminale.

ispezione

Ispezione correlata

Esame RM di fegato, cistifellea, pancreas e milza

Diagnosi di colecistite acuta:

Dolore improvviso nel quadrante superiore destro e radiazione alla spalla destra e alla schiena, accompagnati da febbre, nausea, vomito, esame fisico della tenerezza del quadrante superiore destro e salute muscolare, segno di Murphy positivo, aumento della conta dei globuli bianchi, ecografia B ha mostrato edema della parete della cistifellea, è possibile confermare la diagnosi Questa malattia. Se c'è una storia di colica biliare in passato, la diagnosi è più certa.

Va sottolineato che dal 15% al ​​20% dei casi presenta lievi manifestazioni cliniche o che alcuni sintomi sono alleviati immediatamente dopo l'insorgenza dei sintomi, ma le condizioni reali continuano a progredire, il che può aumentare la difficoltà della diagnosi.

Il test di drenaggio duodenale non aiuta la diagnosi di colecistite acuta, ma promuoverà la contrazione della colecisti e aggraverà il dolore addominale, causando l'incarcerazione del calcoli biliari. Pertanto, nella fase acuta della malattia, il drenaggio duodenale deve essere considerato come controindicazione.

Diagnosi differenziale

Manifestazioni cliniche di colecistite acuta:

1. Insorgenza improvvisa dell'addome superiore destro persistente, radiazione nella regione scapolare destra, accompagnata da nausea e vomito.

2. brividi, febbre, anoressia e gonfiore.

Il 3,10% dei pazienti può presentare lieve ittero.

4. In passato, c'era una storia medica simile e la dieta a base di pasti grassi era facile da indurre. Causato da calcoli biliari, l'insorgenza notturna è una caratteristica.

5. Tensione del muscolo addominale superiore destro, tenerezza o tenerezza di rimbalzo, segno di Murphy positivo. Quando viene esaminato il segno del Murphy, il medico chiede al paziente di distendersi, il medico si trova sul lato destro del paziente, il pollice sinistro viene posizionato sulla cistifellea e le altre quattro dita vengono posizionate davanti al petto destro. Al paziente viene chiesto di eseguire un'azione di respirazione profonda. Quando la cistifellea infiammata è in contatto con il pollice, il paziente può essere diagnosticato positivo per il segno di Murphy se il paziente avverte dolore e respira improvvisamente. Il 30% -50% dei pazienti può raggiungere il gonfiore della cistifellea con tenerezza.

Diagnosi differenziale:

1. Perforazione dell'ulcera duodenale: la maggior parte dei pazienti ha una storia di ulcere. Il grado di dolore addominale è grave, mostrando un dolore continuo al coltello, che a volte fa sì che il paziente si trovi in ​​uno stato di shock. La rigidità della parete addominale è significativa, spesso "a placche", la tenerezza, la tenerezza di rimbalzo, i suoni intestinali scompaiono, l'esame a raggi X addominale può essere trovato sotto le ascelle con gas libero. In alcuni casi, non c'è storia di ulcere tipiche e la perforazione è piccola o la perforazione cronica è atipica, il che può causare difficoltà diagnostiche.

2. Pancreatite acuta: il dolore addominale è principalmente nella metà o a sinistra dell'addome superiore, i segni non sono così evidenti come la colecistite acuta, il segno di Murphy è negativo, l'amilasi sierica aumenta in modo significativo, l'ecografia B mostra un allargamento del pancreas, un confine poco chiaro, ecc. Senza cistifellea acuta L'infiammazione, l'esame TC è più affidabile per la diagnosi di pancreatite acuta rispetto all'ecografia B, poiché l'ecografia B è spesso poco chiara a causa della flatulenza addominale.

3. Appendicite acuta alta: dolore addominale metastatico, dolorabilità della parete addominale, rigidità del muscolo addominale possono essere confinati all'addome superiore destro, facilmente diagnosticati come colecistite acuta. Tuttavia, l'ecografia B non ha segni di colecistite acuta e il segno di Rovsing (Ruosing Benzene) è positivo (secondo l'addome inferiore sinistro può causare dolore all'appendice). Inoltre, la storia di episodi ricorrenti di colecistite e le caratteristiche del dolore sono utili anche per la diagnosi differenziale.

4. Ostruzione intestinale acuta: la colica dell'ostruzione intestinale si trova principalmente nell'addome inferiore, spesso accompagnata da suoni intestinali, "suono metallico" o gas sull'acqua, dolore addominale senza radioattività, i muscoli addominali non sono nervosi. L'esame radiografico ha mostrato che l'addome aveva un livello fluido.

5. Calcoli renali di destra: la febbre è rara, pazienti con lombalgia, radiazioni al perineo, area renale con dolore espettorato, ematuria grave o ematuria microscopica. I film normali addominali a raggi X possono mostrare pietre positive. B calcoli renali super visibili o con espansione del bacino renale.

6. Polmonite lobare destra e pleurite: i pazienti possono anche avere dolore al quadrante superiore destro, dolorabilità e spasmo muscolare e mescolarsi con colecistite acuta. Tuttavia, nella fase iniziale della malattia, ci sono molti sintomi come febbre alta, tosse, dolore toracico, polmoni toracici, suoni polmonari e attrito vocale o pleurico. La radiografia del torace è utile per la diagnosi.

7. Malattia coronarica: il dolore nell'angina spesso coinvolge la metà dell'addome superiore o dell'addome superiore destro.Se viene diagnosticato erroneamente come colecistite acuta e anestesia o chirurgia, a volte può portare alla morte. Pertanto, i pazienti di età superiore ai 50 anni che presentano sintomi di dolore addominale e presentano tachicardia, aritmia o ipertensione, devono essere sottoposti a esame elettrocardiografico per identificare.

8. Epatite virale acuta: l'epatite acuta di ittero acuto può presentare dolore addominale in alto a destra e spasmo muscolare simili a colecistite, febbre, aumento del numero dei globuli bianchi e ittero. Tuttavia, i pazienti con epatite hanno spesso sintomi proattivi come perdita di appetito, affaticamento e febbre bassa.L'esame fisico spesso rivela che l'area del fegato è generalmente tenera, i globuli bianchi generalmente non aumentano, la funzione epatica è ovviamente anormale ed è generalmente difficile da identificare.

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